1. Educación

Maltrato infantil. Conocimientos
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médico-social-legal vigente
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Arturo Loredo Abdalá, MD
Coordinador e investigador
Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención
Instituto Nacional de Pediatría (México)
Abigaíl Casas Muñoz, MD
Investigadora
Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención
Daniella Alejandra Monroy Llaguno, MD
Pasante del servicio social
Facultad de Medicina
UNAM
Resumen
Actualmente, los pediatras, los médicos
familiares y generales, así como los internos y
los pasantes en servicio social de las facultades
de medicina, se enfrentan a un cambio en la
epidemiología de las enfermedades en pediatría
y a la disponibilidad de exámenes de laboratorio
y gabinete.
Un problema médico que afrontarán cotidianamente es el maltrato infantil (MI). En este
ensayo, se enfatiza la necesidad de entenderlo
como un problema médico-social-legal. Se
presenta la definición empleada en el Instituto Nacional de Pediatría de México (INP), la
denominación actual del MI de acuerdo con el
46  Precop SCP
CIE-10; las diversas modalidades de este y el
diagnóstico diferencial; las características de los
tres elementos básicos para su desarrollo, así
como las estrategias requeridas para su atención
integral, y algunas conclusiones básicas.
Palabras clave: maltrato infantil, abuso
físico, abuso sexual, abuso psicológico, atención
integral.
Abstract
Currently, pediatricians, family and general practitioners as well as interns and physisians doing their
social service in the Faculty of Medicine are facing
a change in the epidemiology of pediatric diseases
and the availability of laboratory and imagin tests.
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
A medical problem they will face daily, is child
abuse (ChA). This article emphasizes the need to
understand it as a medical, social and legal problem. We present a definition used in the National
Institute of Pediatrics, the current name of ChA
according to ICD-10, the variants of this problem,
the differential diagnosis, the characteristics of the
three basic elements for its development as well as
the strategies required to comprehensive care and
basic conclusions.
Key words: child abuse, fisical abuse, sexual
abuse, psichologycal abuse, comprehensive care.
Introducción
El accionar social, económico, cultural y
profesional que se observa en este siglo XXI en
la mayoría de los países latinoamericanos es tan
vertiginoso que ha ocasionado la generación de
acciones que funcionan en pro de la humanidad,
así como otras que se han convertido en serias
amenazas de ella.
Dentro del campo médico, los pediatras, los
médicos familiares y los futuros médicos de casi
todo el mundo se enfrentan a un buen número
de situaciones clínicas relativamente novedosas.
Estos cambios se caracterizan por la disminución de una gran cantidad de enfermedades
pediátricas, por un aumento en la sobrevida
de este grupo etario y por la exposición de
esta población a nuevas experiencias, lo que
conlleva a la emergencia de nuevos problemas,
habitualmente médico-sociales1.
Evidentemente, estos cambios se deben al
éxito que ha tenido la humanidad al lograr un
gran número de estrategias de sanidad para
beneficio de la población, como son el disponer
de agua potable entubada, drenaje, luz eléctrica
y vías de comunicación.
Así mismo, dispone de la medicina preventiva, actividad ejemplificada por la vacunación de
la población pediátrica, con indiscutible éxito
en todo el mundo. Ello ha permitido erradicar
y/o controlar enfermedades como la poliomielitis, el sarampión, la tos ferina, la parotiditis,
enfermedades diarreicas causadas por el rotavirus y las meningoencefalitis secundarias al
Haemophilus influenzae2.
Todos estos fenómenos han provocado
un descenso notable de la tasa de mortalidad
infantil; sin embargo, ahora este grupo etario es
actor principal de otras situaciones que ocupan
los primeros lugares de morbimortalidad, como
son los accidentes, los diversos tipos de cáncer,
las adicciones lícitas e ilícitas, el embarazo adolescente, el sobrepeso y la obesidad infantil, la
adquisición de enfermedades por transmisión
sexual y las diferentes formas de violencia
infantil que ocurren en el hogar, en la escuela,
en la comunidad y en la sociedad en general.
Como contraparte y casi simultáneamente
a estas variaciones en el campo pediátrico, el
médico tiene la posibilidad de considerar y
disponer de avances notables en el laboratorio,
como son el tamiz metabólico ampliado, la PCR,
los medios de cultivo bacteriano y viral más
sofisticados; los estudios en genética, en medicina genómica y proteómica; y los de gabinete,
como la tomografía, la resonancia magnética y
la tomografía por emisión de positrones.
La casi totalidad de estas modificaciones
obligan a un cambio de paradigma en el accionar del futuro médico. Es decir, este tendrá que
reenfocar sus objetivos en el servicio social, en
el internado y, posteriormente, en su quehacer
como médico general y como pediatra. Para ello,
deberá prepararse mejor en las patologías arriba
señaladas, con el objetivo de sospechar, diagnosticar y canalizar a los pacientes, en tiempo
y forma, adecuadamente. Pero también deberá
intervenir en las estrategias de prevención, y
todo ello es porque alrededor del 40% de la
población es menor de 18 años3-4.
Una de las grandes calamidades de la humanidad es la reemergencia de la violencia contra
las niñas, niños y adolescentes, situación que en
CCAP  Volumen 13 Número 1 
47
Maltrato infantil. Conocimientos básicos de una patología médico-social-legal vigente
el ambiente médico pediátrico se conoce como
maltrato infantil (MI)5-10.
Esta patología ha sido aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un
problema de salud pública mundial, debido al
daño físico y emocional que genera en la víctima; al económico y emocional, en la familia;
y al social y económico, en la comunidad11.
Así mismo, también debe ser entendido como
un problema médico-social-legal. Esta última
consideración es básica para todo médico, ya
que, durante su intervención en estos casos,
debe conocer y aplicar los lineamientos legales
que esta patología demanda.
Un grave problema para el entendimiento y
aceptación del MI es que en casi todos los países del mundo existe un subregistro de casos.
Ello debido a diversas razones, como porque
no se sospecha el problema, no se diagnostica
correctamente, no se denuncia, no se le da un
seguimiento parcial y no se registra adecuadamente. Todo como consecuencia de que el
médico, entre otros profesionales, no conoce sus
diferentes modalidades, no utiliza los criterios
internacionales para su registro y no cuenta con
centros de atención integral de esta patología,
por señalar algunas dificultades.
Para poder resolver la mayoría de estas
situaciones, en el Instituto Nacional de Pediatría de México se fundó la Clínica de Atención
Integral al Niño Maltratado (CAINM-INP), que,
a través de casi 16 años continuos, ha estudiado
los aspectos clínicos, sociales, epidemiológicos
y básicos de este problema12-14.
De esta manera y considerando que seguramente los futuros médicos, al igual que
los médicos generales y un buen número de
pediatras, no han tenido la oportunidad de ver,
atender o canalizar algún niño víctima de esta
problemática, queremos presentar las siguientes
consideraciones clínicas, sociales y jurídicas, que
son el resultado de un accionar interdisciplinario
e interinstitucional continuo, durante 16 años.
48  Precop SCP
Para fines didácticos de este ensayo, se hará
una descripción numerada de las consideraciones
más importantes y útiles para el médico y el
personal paramédico que enfrenta este problema
médico-social-legal.
1. El término adecuado para la denominación
y registro correcto del maltrato infantil, de
acuerdo con la clasificación internacional de
las enfermedades (CIE-10) es MALTRATO
INFANTIL15.
2. Existen cuatro modalidades básicas, las
cuales se deben registrar como:
a) Abuso físico
b) Abuso sexual
c) Abuso psicológico
d)Negligencia
3. Hay otras formas poco conocidas, tales
como:
a)
b)
c)
d)
Síndrome de Munchausen por poder
Abuso fetal
Ritualismo satánico
Maltrato étnico
4. Hay otras formas poco consideradas, como:
a) Niños trabajadores
b) Niños migrantes
c) Bullying
d) Síndrome de alienación parental
e) Niños en situación de guerra
f)Otros
5. De la información anterior, se desprende la
noción de que:
a) Aproximadamente el 10% de cualquier
población pediátrica puede ser víctima de
alguna forma de maltrato.
b) Uno de cada 100 niños maltratados es
atendido.
c) El 55-85% de los adultos maltratadores
fueron agredidos durante su niñez14.
6. Un grave problema es poder precisar, entender y aplicar una definición que sea clara y
corta. En CAINM-INP, se ha desarrollado
una que abarca nueve aspectos fundamentales del problema:
“Toda agresión u omisión intencional física,
sexual, psicológica o negligente, dentro o fuera
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
del hogar contra una persona de la menor
edad, antes o después de nacer, que afecte su
integridad biopsicosocial. Realizada habitual
u ocasionalmente por una persona, institución
o sociedad, en función de su superioridad
física, intelectual o económica”16.
7. El profesional o el grupo especializado en el
tema que atiende a un niño con la sospecha
de ser víctima de alguna forma de MI debe
descartar las siguientes condiciones, las que,
en un momento dado, pueden ocasionar o
probablemente explicar algunos signos y
síntomas compatibles con MI, a saber:
a)Accidentes
b) Estrategia disciplinaria
c) Estrategia educativa
d)Pobreza
e)Ignorancia
f) ‘Usos y costumbres de la población’
g) Algunas enfermedades pediátricas
Un diagnóstico erróneo puede ocasionar que
una persona inocente quede detenida legalmente
y que ella y su familia sufran estigmatización
social y/o familiar.
8. Tenemos la firme convicción de que el diagnóstico preciso lo debe establecer un grupo
de profesionales enterados y preparados en
esta problemática:
a) Por tal razón, hemos propuesto que dicho
equipo sea coordinado por un médico
pediatra especializado en el tema. El
trabajador social, el profesional de salud
mental (psiquiatra o psicólogo), el abogado
y otros profesionales del área paramédica,
como enfermeras, nutriólogos, odontopediatras, deben ser parte de este. De esta
manera, se garantiza que la intervención
será INTERDISCIPLINARIA.
b) Al mismo tiempo, este grupo de profesionales deberá desarrollar una acción
INTERINSTITUCIONAL; es decir, debe
interactuar con otros profesionales que
representan instituciones gubernamentales,
como la agencia del ministerio público, la
procuraduría de cada entidad federativa, el
DIF nacional o estatal, o sus equivalentes
en otros países latinoamericanos, así como
con algunas ONG.
9. Para que exista MI, se requiere la concatenación de tres elementos básicos, a saber:
un menor ‘especial’, ‘un adulto agresor’ y
un factor ‘detonante’9,10,14.
La existencia de uno o dos de los elementos
antes mencionados pone al menor en situación
de riesgo o de alto riesgo para ser víctima de
MI. Para que se hable de esta patología, es indispensable que los tres elementos señalados
estén presentes ante un niño con un cuadro
clínico compatible.
Ello nos obliga a conocer las características
básicas de cada uno de los tres elementos.
1. Los aspectos básicos del niño son los
siguientes:
a) Edad. Cualquier niño puede ser víctima de
cualquier forma de MI. Sin embargo, entre
mas pequeño, la agresión predominante
es el AF, podrá ser más frecuente y más
grave. Un ejemplo es el síndrome del niño
sacudido17.
b) Género. En términos generales, no existe
un sexo predominantemente agredido; no
obstante, cuando se habla de abuso sexual,
este se observa más frecuentemente en
mujeres.
c) Lugar en la progenie. Se ha podido observar
en CAINM-INP que, si el niño agredido es
el primer hijo, habitualmente es varón; si
es el tercero, generalmente es mujer.
d) La existencia de una malformación congénita, un padecimiento pediátrico crónico o
un daño neurológico de severidad variable
son condiciones que tienen un riesgo del
12-14% para que el niño sea víctima de
alguna forma de maltrato. Sin embargo,
este porcentaje disminuye cuando se ha
establecido un vínculo o apego adecuado
entre el niño y su familia con el médico o
la institución hospitalaria.
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Maltrato infantil. Conocimientos básicos de una patología médico-social-legal vigente
e) Se debe investigar si, durante el embarazo
o al nacimiento, el producto fue no deseado, planeado o aceptado por uno o ambos
progenitores. Ello conlleva un riesgo no
especificado, para ser maltratado, cuando
llegue a su hogar.
2. Del agresor se pueden establecer los siguientes hechos:
a) Cualquier miembro de la familia puede ser
el agresor. La madre habitualmente causa
abuso físico.
b) El padre, el abuelo, un hermano mayor o
un primo pueden agredir sexualmente a
una niña.
c) El padrastro habitualmente abusa sexualmente; la madrastra, físicamente.
3. El factor detonante es variable y puede ser:
a) El agresor está o queda desempleado, súbita
o crónicamente.
b) Puede tener el antecedente de haber sufrido
alguna modalidad de maltrato, en algún
momento de su niñez.
c) El adulto agresor puede tener adicción de
alguna sustancia lícita (alcohol, tabaco) o
ilícita (cocaína, marihuana, anfetaminas,
otras).
Como ya se mencionó, el médico o el equipo
especializado para la atención integral del MI
debe considerar el mayor número de elementos
para precisar correctamente el diagnóstico. De
no hacerlo, se corre el riego de pasar por alto
esta patología, que en un inicio pudo haber
causado alguna lesión física, discapacidad de
grado y severidad variable o alguna alteración
emocional, pero, al persistir, puede llevar al
menor a la muerte.
50  Precop SCP
Finalmente, como ya se señaló, es pertinente
recordar que, si se establece incorrectamente el
diagnóstico de MI, tenemos que aceptar que el
niño, la familia y el posible adulto maltratador
pueden ser víctimas de estigmatización, cuyas
consecuencias emocionales, laborales y legales
pueden ser muy serias.
Conclusiones
Actualmente, el médico se enfrenta a un
sinnúmero de cambios en su quehacer profesional. Estos giran alrededor de la modificación
sustancial que ha ocurrido sobre las enfermedades y padecimientos que se presentan en la
niñez y en la adolescencia.
La sobrevida de este grupo etario, los avances
en la ciencia, la tecnología y la economía han
propiciado una modificación importante del
paradigma profesional tradicional.
Estos cambios no solo deben interesar a los
pediatras, también a los médicos generales, los
médicos familiares y a los futuros médicos que
se encuentran en el servicio social o en el internado, quienes deben considerarlos, tomando en
cuenta que el 40% de la población nacional es
menor de 18 años.
El MI es una patología que está incrementándose en todo el mundo. Para establecer la
sospecha diagnóstica y el tratamiento integral
de MI, se requiere un trabajo interdisciplinario
e interinstitucional de alto nivel y con un compromiso profesional y ético de todos los integrantes de este equipo de trabajo, sin ninguna
restricción profesional y ética18-20.
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
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