1. Ingeniería

Maltrato infantil.
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Expresión clínica predominante
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Instituto Nacional de Pediatría
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(México)
(
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Arturo Loredo Abdalá, MD
Coordinador e investigador
Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención
Instituto Nacional de Pediatría (México)
Abigaíl Casas Muñoz, MD
Investigadora
Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención
Daniella Alejandra Monroy Llaguno, MD
Pasante del Servicio Social
Facultad de Medicina, UNAM
Resumen
El propósito de este ensayo es presentar las
expresiones clínicas que son consecuencia de
las diferentes modalidades del maltrato Infantil
(MI) con base en la experiencia de la Clínica
de Atención Integral al Niño Maltratado del
Instituto Nacional de Pediatría (CAINM-INP).
Las manifestaciones clínicas las hemos clasificado arbitrariamente como ‘visibles’, ‘invisibles’
40  Precop SCP
y combinadas, con el objetivo de simplificar la
tarea de diagnóstico para el médico que atiende
niños en una clínica de primer nivel.
También se analizan brevemente las manifestaciones graves del niño víctima del ‘síndrome del niño sacudido’ (SNS), considerado como
una forma extrema del abuso físico (AF), y se
insiste en la necesidad de prevenirlo ante un
niño que presenta crisis de llanto inconsolable,
irritabilidad constante y rechazo al alimento.
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
Palabras clave: maltrato infantil, expresiones
‘visibles’, ‘invisibles’ y combinadas, síndrome
del niño sacudido.
Nacional de Pediatría de México (CAINM-INP),
pero que no tiene la pretensión de ser una guía
diagnóstica clásica.
Abstract
Aunque hemos insistido reiteradamente
en que, para desarrollar exitosamente las
acciones de diagnóstico y atención integral de
los casos de MI, es necesario contar con un
equipo interdisciplinario, si esto no es factible,
es indispensable que los profesionales de los
servicios arriba mencionados cuenten con una
orientación clínica básica de lo que es el MI.
The purpose of this essay is to present the clinical manifestations that are consequences of the
different modalities of child abuse (ChA) based on
the experience of the Comprehensive Care Clinic
of Abused Children at the National Institute of
Pediatrics (CAINM-INP). We’ve done an arbitrary
classification of these manifestations as visible,
invisible or one and the other, with the objective to
simplify the task of diagnosis for the physician that
attends minors in a first level clinic.
It is also briefly analyzed the severe picture of the
child victim of ‘shaken baby syndrome’ considered
as an extreme form of physical abuse, and we insist
in the need to prevent it in time in a child that has
inconsolable crying spells, constant irritability and
refusal to eat.
Key words: child abuse, visible, invisible manifestations, shaken baby syndrome.
Introducción
El médico que está en contacto con niños y
adolescentes, en cualquiera de sus disciplinas
clínicas, deberá estar muy atento para sospechar maltrato infantil (MI) y, de acuerdo con
su preparación en este campo de la pediatría
social, establecer un diagnóstico de probabilidad lo más tempranamente posible para hacer
un manejo integral o, en su defecto, canalizar
correctamente cada caso.
Con el propósito de hacer esta labor más
asequible a los médicos que están en los servicios de medicina crítica en pediatría (urgencias,
terapia intensiva) y de otra especialidades, como
ortopedia, dermatología, odontología pediátrica,
principalmente, presentamos este ensayo que
es fruto de 16 años de trabajo ininterrumpido
en la Clínica de Atención Integral del Instituto
Evidentemente, la función de un equipo
interdisciplinario, como la CAINM-INP, permitirá establecer un diagnóstico definitivo de
MI con un mayor índice de certeza y, además,
podrá contactar con las diversas instituciones
gubernamentales implicadas en el manejo
integral de estos pacientes. En México, esta
labor corresponde a la Agencia del Ministerio
Público de cada entidad estatal o municipal;
a la Procuraduría General de Justicia de la
República o del Estado específico; al Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
(DIF) nacional, estatal o municipal, o de alguna
organización no gubernamental (ONG) que
atienda alguna o varias modalidades del MI,
con el objetivo primordial de dar seguimiento
a cada caso y evitar mayor daño a la víctima.
Si bien es cierto cada país latinoamericano
cuenta con las organizaciones equivalentes a
las mencionadas.
Expresiones clínicas
Hemos clasificado las manifestaciones
clínicas que pueden tener los niños cuando
son víctimas de sufrir alguna de las diversas
modalidades del MI, con fines didácticos, en
tres grupos: ‘visibles’, ‘invisibles’ y combinadas.
El objetivo fundamental es que el médico y/o
el personal paramédico (enfermera, trabajadora
social, psicóloga) sospechen MI ante un niño
que las presenta y, sobre todo, cuando los padres
u otras personas que solicitan atención médica
CCAP  Volumen 13 Número 2 
41
Maltrato infantil. Expresión clínica predominante de pacientes
para el menor manifiestan versiones que no
explican el cuadro clínico del niño.
Expresiones ‘visibles’
Las manifestaciones ‘visibles’ se observan
principalmente en los niños víctimas de abuso
físico (AF) y en menor frecuencia en los casos
de abuso sexual agudo (AS). Habitualmente
son consecuencia de un traumatismo directo o
indirecto, ocasionado por el puño del agresor,
una patada, el azote directo del menor contra
una superficie dura, como la pared, el suelo
o un mueble; o por un objeto contundente o
punzocortante, un alambre, un cordón o una
mordedura humana, etc.
Dichas agresiones afectan la piel o las mucosas
y ocasionan equimosis, rasguños, desgarros, principalmente. Las lesiones pueden estar localizadas
en diferentes partes del cuerpo, primordialmente
en la cara, cuello, tronco y extremidades.
Considerando la severidad del traumatismo,
además de la expresión visible en la piel y en
mucosas, puede existir una lesión ósea en cráneo
o en otros huesos del cuerpo, especialmente de
las extremidades, costillas y vértebras, así como
afectación del contenido craneal, en la cavidad
torácica, de alguna víscera abdominal o en el
área genitoanal.
Cuando se ha causado una lesión ósea, la
expresión habitual es la presencia de fracturas
de grado, severidad y localización variable. En
estos casos, la radiografía respectiva se puede
convertir en la ‘voz del niño maltratado’8.
Una característica agregada, cuando existe
una fractura, es que el trazo de esta habitualmente no se explica por el mecanismo que plantea
el familiar o la persona encargada del menor.
Así, el médico no solamente debe localizar la
lesión, también le debe quedar claro el mecanismo probable de la agresión. Por ejemplo, una
fractura helicoidal en un hueso largo de una
extremidad se explica por la torsión de este y
42  Precop SCP
no por una caída del menor de su altura, como
frecuentemente lo plantea el adulto. Una fractura
del fémur por lo general es consecuencia de un
traumatismo directo sobre él, ya que este es un
hueso muy resistente y, entre más pequeño es
el niño, es más probable que sea secundario a
una agresión intencional. Una o varias lesiones
localizadas en las apófisis espinosas, en las
costillas o la clavícula, principalmente, pueden
ser el resultado de un puntapié, de compresión
extrema de la caja torácica o bien de un golpe
directo contra una superficie dura, como la
pared, el suelo o un mueble.
Otro grupo de lesiones ‘visibles’ son las
quemaduras. Estas son causadas por cigarrillos prendidos y generalmente se localizan
en la espalda, cara o en las extremidades; por
contacto con un objeto caliente (plancha, olla,
cubierto) o por cualquier líquido hirviendo. La
inmersión de una extremidad en agua hirviendo,
el contacto directo con la flama de la estufa,
un anafre, poner un objeto muy caliente en la
boca, etc., son los mecanismos habituales en
este tipo de daño.
Las lesiones por contacto, con un líquido
hirviendo, ocasionan en las manos las que se
denominan en ‘guante’ y en los pies en ‘calcetín’.
Se caracterizan por su extensión, delimitación
y simetría, así como por la ausencia de lesiones
‘satélites’, las que ocurren por la salpicadura del
líquido causante de la quemadura9,10.
En todos los pacientes con sospecha de AF,
se debe buscar intencionadamente lesiones en
la mucosa bucal y en las piezas dentarias. Con
relativa frecuencia, el daño en esta parte del
cuerpo puede ser una expresión de MI, aunque
los familiares no señalen o acepten que el daño
de estas estructuras sea consecuencia de este11.
Dentro del rubro de daño ‘visible’ pero como
expresión de abuso sexual (AS), tenemos el
embarazo en niñas menores de 12 años y/o la
existencia de una enfermedad por transmisión
sexual (ETS) en una edad no esperada.
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
Recordar que en la mayoría de los casos de
AS es muy difícil encontrar una lesión física,
puesto que con frecuencia en estos pacientes
la agresión es por tocamientos; sin embargo,
cuando hay penetración vaginal o anal, la
búsqueda de daño físico tiene que darse antes
de 48-72 horas, porque, después de ese lapso,
la mucosa o la piel se recuperan12.
Manifestaciones combinadas
(‘visibles’ e ‘invisibles’)
cual se expresa por crisis convulsivas, pérdida
de la conciencia, disfunción cardiorrespiratoria
severa o la muerte del niño.
Casi todos estos pacientes presentan hemorragia retiniana o desprendimiento de esta,
lesiones que deben ser buscadas intencionadamente, explorando el fondo de ambos ojos.
Inicialmente, esta acción debe ser hecha por el
médico de primer contacto y, posteriormente, el
oftalmólogo pediatra precisará el daño ocular.
a) Localización abdominal. Cuando existe sufrimiento o daño de una víscera abdominal, ya sea
por perforación o estallamiento, condiciones que
habitualmente se expresan como vientre agudo,
por lo general tienen el diagnóstico inicial de
probable apendicitis; no obstante, los hallazgos
quirúrgicos pueden demostrar que el cuadro
clínico es consecuencia de una perforación de
la segunda porción del duodeno, del apéndice o
bien el estallamiento del bazo o la vejiga, principalmente. En estos pacientes, también puede
observarse equimosis o hematomas en número
y localización diversa en la pared abdominal.
De esta manera, pueden estar presentes las dos
modalidades clínicas13,14.
b) Localización craneal. En niños menores de dos
años, el sufrimiento súbito y grave del sistema
nervioso central (SNC) y/o de la función cardiorrespiratoria es posible observarlo en el ‘síndrome del niño sacudido’ (SNS). Esta forma extrema de AF es la consecuencia del sacudimiento
severo del cráneo y su contenido.
La modalidad menos frecuente de este
síndrome es el SNSa, cuya gravedad es similar
a su otra forma. Se observa cuando el menor,
además de sufrir sacudimiento de la cabeza,
presenta lesiones en la piel y, frecuentemente, en
algunos huesos. Estas lesiones ocurren porque
el menor fue azotado contra el suelo, la pared
o un mueble, ocasionando lesión de la bóveda
craneana y/o en uno o varios huesos largos. En
las dos formas, pueden existir fracturas de los
arcos posteriores de las costillas15.
Esta modalidad de MI tiene dos variedades:
1. El niño que únicamente es sacudido (SNS).
2. El niño que es sacudido y azotado contra una
superficie dura (SNSa).
Todos los pacientes que presenten alguno
de estos cuadros clínicos deben ser estudiados
profunda y cuidadosamente para descartar una
posible causa orgánica o social y, de esta forma,
poder llegar al diagnóstico de MI.
El SNS es la forma más frecuente y se observa
en dos terceras partes de estos casos. Lo característico en esta modalidad de AF es que los niños
no presentan una expresión visible de la agresión
física, únicamente se da el sufrimiento súbito
y agudo del sistema nervioso central (SNC), el
a) Desnutrición severa. Ante esta expresión clínica,
el médico siempre investigará la etiología del
proceso. Debe ser muy cuidadoso y no considerar que habitualmente la pobreza o la ignorancia
de la familia son la explicación del fenómeno.
Obviamente, tiene que descartar cualquier pa-
Expresiones ‘invisibles’
Para ejemplificar las alteraciones ‘invisibles’
del MI, se pueden considerar cuatro condiciones patológicas: desnutrición severa, talla
baja, sobrepeso u obesidad infanto-juvenil y
manifestaciones cognitivas. Estas expresiones
habitualmente solo están presentes en un solo
miembro de la familia, es decir, en la víctima
de MI16,17.
CCAP  Volumen 13 Número 2 
43
Maltrato infantil. Expresión clínica predominante de pacientes
decimiento orgánico que pueda llevar a un niño
a esta condición biológica. El diagnóstico de MI
en su variedad de negligencia o abuso psicológico obliga a una investigación exhaustiva para
poder establecerlo. En estos casos, la labor del
trabajador social y/o del profesional de salud
mental puede ser muy importante para el médico responsable del caso.
b) Talla baja. Ante un niño con talla baja, el médico debe aplicar un algoritmo diagnóstico para
poder excluir cualquier patología orgánica. La
evidencia científica y nuestra experiencia señalan
que esta expresión clínica es la consecuencia de
AF o de negligencia18,19.
c) Sobrepeso u obesidad. Actualmente, en casi todos los países del mundo, los pediatras y otros
especialistas que atienden niños se encuentran
en la necesidad de atender a menores con sobrepeso u obesidad. Aunque un buen porcentaje de
estos casos se explica por un inadecuado manejo
alimentario y de ejercicio físico insuficiente, cada
vez es más evidente que puede ser explicado
por alguna modalidad de MI. Por ejemplo, las
jóvenes obesas que han sido víctimas de abuso
sexual (AS) se encuentran en depresión. La existencia de esta condición psicológica hace que la
niña o la joven coma compulsivamente y, por
ello, aumenta de peso. Por otro lado, también
ellas utilizan esta estrategia para aumentar de
peso y, de esta manera, ser poco atractivas para
el agresor. Nuevamente, la acuciosidad clínica
del médico es fundamental para poder precisar
esta etiología16.
d) Alteraciones cognitivas. Estas manifestaciones
son tan comunes en otras patologías que siempre
se debe considerar en el diagnóstico diferencial la posibilidad de que el niño sea víctima
de alguna forma de MI. Según la experiencia
adquirida en la CAINM-INP, podemos señalar
las siguientes:
1.Alteraciones en el sueño. Las manifestaciones habituales son que el niño súbitamente no se quiere ir a
dormir y/o estar solo en su recámara; refiere tener
pesadillas, su sueño es muy superficial, por lo que
no descansa y, con frecuencia, se pasa a la cama de
los papás.
44  Precop SCP
2.Problemas en la conducta alimentaria del menor. Esta condición se caracteriza porque el niño no quiere
comer y, cuando quiere, lo hace a deshoras o prefiere
ingerir productos ‘chatarra’. Ello favorece el desarrollo de un grado variable de desnutrición o talla baja.
En contraste a la situación anterior, en ocasiones los
padres obligan al niño a comer exageradamente y
ello puede ser una causa de sobrepeso u obesidad20.
3.Control de esfínteres. La pérdida de esta habilidad
en la noche y en ocasiones en el día debe ser motivo
de un análisis cuidadoso por parte de los familiares y
del médico. Una vez descartada cualquier organicidad, se debe investigar cuál es la situación emocional
y/o conductual en el interior de la familia o en la
escuela.
4.Súbito bajo rendimiento escolar. La presentación
inesperada de esta situación debe alertar a los profesores, a los familiares y al médico, y motivarlos para
realizar una investigación profunda con la finalidad
de encontrar la etiología de dicho comportamiento.
En estos casos, se debe escuchar al menor y se debe
tratar de encontrar una explicación lógica y convincente. Prácticamente debe ser un accionar obligado
del médico pediatra tratante, del profesor y de los
padres.
Conclusiones
a) En algunos casos, las manifestaciones clínicas
‘visibles’, ‘invisibles’ o combinadas que se han
analizado pueden ser explicadas por la existencia
de alguna modalidad básica del MI.
b) Se debe considerar que las manifestaciones físicas, aunque no son las más frecuentes, son las
que inicialmente pueden ser vistas por el médico, el profesor, un familiar o un vecino como un
signo de AF.
c) Aunque los casos muy severos de AF generalmente son atendidos en centros hospitalarios
pediátricos de tercer nivel de atención, los médicos en servicio social, en el internado o en
la residencia rotatoria también pueden ser los
primeros en enfrentarlos. De su capacidad para
sospechar cualquier forma de MI y de canalizarlo
adecuadamente, depende que se pueda evitar
que la agresión se repita y ello cause más daño
físico o emocional al menor.
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
d) Se debe poner especial atención en aquellos casos
en donde aparentemente los familiares no relacionan las manifestaciones clínicas del paciente
con el problema que estamos presentando. Sin
embargo, esta patología médico-social-legal, por
su elevada frecuencia en el mundo y, por ende, en
los países latinoamericanos, debe ser considerada
en todos aquellos casos en que no se ha podido
establecer un diagnóstico etiológico exacto. Ello
ayudará a disminuir el subregistro de los casos
y, lo más importante, evitará que el menor siga
sufriendo diversos tipos de maltrato20.
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