Manejo de la Sífilis en Atención Primaria OLIVER TOSTE-BELLO DORTA R1 MFYC TUTORA: MARIA JOSE MONEDERO MIRA C.S. RAFALAFENA ENERO 2015 ¿Qué es la Sífilis? ETS Enfermedad sistémica Espiroqueta (Treponema pallidum) E.D.O. Epidemiología Tabla 2. Sífilis Casos declarados y tasas por 100.000 habitantes. España.1995-2009 Años En el año 2009 se notificaron al sistema EDO 2.496 casos de sífilis (tasas por 100.000 habitantes en el conjunto de la población española de 5,53). Los datos de sífilis a lo largo de estos años muestran un ascenso en las tasas de incidencia desde 2,57 por 100.000 habitantes en 1995 hasta 5,33 por 100.000 en 2009. Transmisión Vía sexual. Diversos factores: numero de relaciones, tipo de actividad sexual, morfología y distribución de las lesiones en la pareja afectada. Estadio • Primario • Secundario (el más contagioso) Estadios de la Sífilis Estadios de la Sífilis Esquema evolutivo de la Sífilis Precoz Diagnostico y tratamiento del paciente con sifilis. Diana Carolina Peña. Lanzarote 2013 Historia natural de la Sífilis no tratada Diagnostico y tratamiento del paciente con sifilis. Diana Carolina Peña. Lanzarote 2013 Sífilis Primaria (Chancro sifilítico) Periodo de Incubación 15-20 días Nº de lesiones Única / múltiple Induración No Dolor Si ++ Base Excavada Bordes Bien delimitados Secreción Exudado purulento – hemorrágico Adenopatía Unilateral, dolorosa, puede abscesificar y fistulizar Paciente tipo: Varón, bajo nivel sociocultural, zonas urbanas. Sífilis Secundaria Sintomática Cuadro Pseudogripal + • Periodo de Incubación 1- 6 meses. A partir de 8 - 10 semanas tras contagio pueden aparecer síntomas. • Enantema: lengua en pradera segada (erosiones superficiales y circunscritas) • Puede terminar de forma espontánea a los 2- 3 meses. • Condilomas planos en zonas húmedas (muy contagiosos) • Evolución en brotes con espacios entre ellos de hasta 1- 2 años. • Trastornos de pigmentación: hipohipercromia. • Exantema NO pruriginoso - Maculoso - Roseola - Papuloso- Sifílides - Descamativo • Alopecia en parches. (en el 4%) •Adenopatías Generalizadas Lesiones maculopapulares de distribución palmar Fotografia tomada de http://cursodepatologiab2014.blogspot.com.es/ Lesiones maculopapulares de distribución plantar. Fotografía tomada de: SAPD Lesiones papulosas localizadas en región dorsolumbar. Fotografía tomada de Elselvier. Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica. Vol. 21. Núm. 02. Febrero 2003 Alopecia en parches Fotografia tomada de Actasdermo.org. Sífilis Secundaria Latente Período asintomático de duración variable, sólo diagnosticable por serología. Precoz, menos de 1 (CDC)- 2 (OMS) años desde el inicio. Tardía, más de 2 años desde el inicio, o de duración desconocida. Sífilis Terciaria O etapa final, fase más destructiva. De 2 a 30 años después de la primo infección. Afecta a distintos órganos: Neurosífilis: parálisis, disminución de sensibilidad, sordera Sífilis cardiovascular, aneurisma Goma Diagnóstico Demostración de T. pallidum en campo oscuro Pruebas Serológicas No treponémicas (inespecíficas) Treponémicas (específicas) Pruebas No Treponémicas (reagínicas, cardiolipínicas o indirectas) VDRL y RPR + en 75% de sífilis primarias, sífilis latente y tardía + en casi el 100% de las secundarias sintomáticas. Los sueros positivos deben cuantificarse, la titulación se modifica con la respuesta al tratamiento. Se considera limite entre normal / patológico 1/8 Pruebas Treponémicas FTA-ABS y THPA Se positiviza al mes de contagio y se mantienen positivas tras tto correcto Permite trabajar con IgG e IgM (posibilita valorar la actividad de la enfermedad). Es + en un 90 % de los casos en cualquier estadio Confirman diagnóstico. Nuevas: PCR ELISA Interpretación Diagnóstica TR TT - - Ausencia de Sífilis Sífilis primaria muy precoz Si sospecha muy clara volver a repetir al mes + - Sífilis Primaria Posible falso positivo Repetir a los 15-20 días + Sífilis no tratada o mal tratada Sífilis tratada reciente Reinfección Contacto: < 1 año: S. precoz > 1 año: S. tardía + Sífilis primaria precoz Sífilis tratada Sífilis no tratada, latente o tardía + - Interpretación Actitud TR: Test Reagínicos; TT: Test Treponémicos En nuestro laboratorio: VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. RPR : Rapid Plasma Reagin. FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorption. ELISA:Enzyme-Linked lmmunoabsorbent Assay IgG IgM Tratamiento FASE -Incubación -Primaria -Secundaria -Latente precoz -Latente tardía -Terciaria/gomas -Desconocida -Neurosifilis -Sífilis Cardiovasc. -Afectación ocular TTO. DE ELECCION ALTERNATIVO Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U en dosis única im. -Doxicilina 100mg/12 h x 14 d -Eritromicina 500mg/6 h x 14 d -Azitromicina. 1g de inicio + 0,5 g al día 10 d ó 2g dosis única. Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U im/semana x 3 semanas -Doxicilina 100mg/12 h o 200mg/24 h 21-28 días -Eritromicina 500mg/6 h x 28 días. Penicilina G. Cristalina 18-24 mill U iv /día x 10-14 dias + Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U im /semana x 3 semanas -Doxicilina 200mg/12 h x 28 días. -Ceftriaxona 2g iv o im al día x 14 días Criterios de fallo terapéutico NY 2009 - Desarrollo de nuevos signos o síntomas relacionados con la Sífilis: rash, goma, úlceras… - Incremento de las pruebas no treponémicas x 4 (ej: RPR 1/4 aumenta a 1/16 ) - No disminución en 4 veces de las pruebas no treponémicas durante 2 años de seguimiento. ¿Cuándo sospecharlo? “Ojo clínico”. Ulcera genital (diagnostico diferencial). Exantema generalizado. Alopecia, trastornos de pigmentación cutánea. Personal de riesgo Inmunodeprimidos ITS previas Trabajadores del sexo ADVP Anamnesis Exploración Física Serología • Datos generales sobre la historia medica del paciente. •Antecedente de Sífilis. •Existencia de test VIH previo. Anamnesis •Vacunación de VHB y Hepatitis A en colectivo homosexual. •Fecha ultima preservativo. relación sin •Relaciones sexuales fuera de las habituales y/o de riesgo. Debe incluir: • Cavidad oral, zona genital y zona anal (buscando el chancro sifilítico). Exploración Física •Palpación de adenopatías regionales. • Observación de palmas y plantas, así como del tronco (para descartar lesiones sugestivas de secundarismo). • Exploración neurológica (si se sospecha de Neurosífilis). • Batería de pruebas al paciente y pareja •Sífilis Serología •Hepatitis •VHB •VHC •VIH ¿Cuando derivar? Cuando diagnostiquemos una sífilis latente de duración desconocida. VIH + con RPR/VRDL > 1/32 o con CD4 < 350 cél/ul. Sospecha de Neurosífilis. Ante la No regresión de los títulos serológicos al año de seguimiento. Tratamiento y seguimiento FASE -Incubación -Primaria -Secundaria -Latente precoz -Latente tardía -Terciaria/gomas -Desconocida -Neurosifilis -Sífilis Cardiovasc. -Afectación ocular TTO. DE ELECCION ALTERNATIVO Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U en dosis única im. -Doxicilina 100mg/12 h x 14 d -Eritromicina 500mg/6 h x 14 d -Azitromicina. 1g de inicio + 0,5 g al día 10 d ó 2g dosis única. Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U im/semana x 3 semanas -Doxicilina 100mg/12 h o 200mg/24 h 21-28 días -Eritromicina 500mg/6 h x 28 días. Penicilina G. Cristalina 18-24 mill U iv /día x 10-14 dias + Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U im /semana x 3 semanas -Doxicilina 200mg/12 h x 28 días. -Ceftriaxona 2g iv o im al día x 14 días • Puede existir fracaso terapéutico •Control a los 6 y 12 meses (pruebas no treponémicas, RPR) •Si VIH control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. RETRATAMIENTO: Penicilina G. Benzatina 2,4 millones de unidades im/semana x 3 semanas • Reacción de Jarisch-Herxheimer : Cuadro febril acompañado de cefalea y mialgias que pueden aparecer en las primeras 24 horas posteriores al tratamiento. • Se recomienda vacunación de la hepatitis B, a paciente diagnosticado de sífilis (grado de recomendación A). Bibliografía: Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SEMFYC. 3º edición. AMF-SEMFYC 2010;6(6):330-337 40. http://www.fisterra.com, guia Sifilis. Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 1995-2009. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología; 2011. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [Internet]. Sexually Transmitted Diseases (STDs). Diagnostico y tratamiento del paciente con sífilis. Diana Carolina Peña. Lanzarote 2013 .
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