1. Healthcare

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dr. Enrique Courselles
CURSO DE POST GRADO
2009
Dr. Enrique Courcelles
SI SOSPECHAMOS UNA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (DVT)
•Diagnóstico dif. y factores de riesgo de DVT
•Cómo diagnosticar o excluir la DVT
•Tx inicial para DVT Internación?
•Duración del Tx
•Cuando investigar estados hipercoagulables
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DVT
•CELULITIS
•TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
•INSUFICIENCIA VALVULAR VENOSA
•LINFEDEMA
•QUISTE POPLÍTEO (BAKER)
•DESPRENDIMIENTO INTERNO DE RODILLA
•EDEMA SECUNDARIO A MEDICACIÓN
•RUPTURA MUSCULAR DE LA PANTORRILLA
EMBOLISMO PULMONAR
FUENTES
FISIOPATOLOGIA DEL TEP
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS DE LA
TROMBOSIS
VENOSA
Signos de Homans
Pratt
Lowenberg
ESCINTIGRAFÍA DEL
FIBRINÓGENO EN LA
TROMBOSIS
FLEBOGRAFÍA
ULTRASONOGRAFÍA Y
PLETISMOGRAFÍA
ULTRASONOGRAFÍA Y
PLETISMOGRAFÍA
EMBOLISMO PULMONAR
(1)
FACTORES PREDISPONENTES
(2)
(3)
Embolia pulmonar de acuerdo a la distancia de viaje aéreo
NEJM 2001,345, 779
PRODUCTOS DE
DEGRADACIÓN DE LA
FIBRINA: DÍMERO D
CAUSAS DE AUMENTO DEL DIMERO-D
•Enf. Tromboemólica arterial: IAM, AVC, isquemia aguda periférica, FA, trombo intracardíaco
•Enf. Tromboembólica venosa: trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar
•DIC (alta sensibilidad aunque menos especificidad)
•Eclampsia, Preeclampsia
•Fibrinolisis anormal, uso de trombolíticos
•Enf. Cardiovasculares, Insuficiencia Cardíaca
•Inflamación severa, infección o sepsis
•Cirugía, Trauma (isquemia o necrosis)
•Respuesta inflamatoria sistémica
•Episodio venooclusivo de “Siccle cell disease”
•Enf. hepática severa (clearance disminuído)
•Neoplasias
•Enf. renal (Sind. nefrótico con trombosis vena renal), IRA, IRC con enf. card.vasc. de fondo
•Embarazo
MICROEMBOLISMO PULMONAR
EMBOLISMO PULMONAR MASIVO
INFARTO DE PULMON
EMBOLISMO PULMONAR
CRÓNICO
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL TEP
ANGIOTAC EN EL DX. DE TEP
Embolias
VD dilatado
ANGIOTOMOGRAFÍA EN EL TEP
ANGIOTOMOGRAFÍA EN EL TEP
TROMBOLISIS EN EL EMBOLISMO PULMONAR MASIVO
Embolos multiples
24 hs después de rtPA
desaparicion de émbolos
TNEJM 2002,347, 15, 1161
TROMBOLISIS EN EL TROMBOEMOLISMO PULMONAR
VD dilatado con hipokinesia
Post alteplase, recuperación
de tamaño y contractilidad
MANEJO DIAGNÓSTICO ANTE LA POSIBILIDAD DE TEP
EN UN PACIENTE CON HIPOTENSIÓN O SHOCK
CT
TNEJM 2008,359,26
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN EL TEP
EN PACIENTE SIN HIPOTENSIÓN O SHOCK
DD
TNEJM 2008, 359, 26
CLÍNICA DEL TEP AGUDO
SÍNTOMAS
SIGNOS
Disnea
73%
taquipnea
70%
Dolor pleurítico
66%
rales
51%
Tos
37%
taquicardia
30%
Hemoptisis
13%
S4
24%
↑ P2
23%
colapso circulat.
8%
VALOR PREDICTIVO EN EL TEP
TEP. CRITERIOS DE WELL MODIFICADOS
•Sx clínicos de DVT
3.0
•Otros diagnósticos menos evidentes de TEP
3.0
•Frecuencia cardíaca > 100
1.5
•Inmobilización o cirugia previa 4 sem antes
1.5
•Antecedente de TEP/DVT
1.5
•Hemóptisis
1.0
•Neoplasia
1.0
Probabilidad
Criterios clínicos
alta
> 6.0
moderada
2 - 6.0
baja
< 2.0
probable
> 4.0
improbable
± 4.0
Variación estacional del TEP / DVT
Variación de TEP en admisión hospitalaria en Francia,
más frecuente en invierno y menos en el verano
BMJ 2001, 323, 601
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE LA SOSPECHA DEL TEP
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE LA SOSPECHA DEL TEP
SCAN
DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Sospecha DVT
ECO-DOPPLER
Ultrasonidos venoso
Negativo
Sospecha baja o
Ambiguo
Sospecha alta
moderada
Fin de estudio
Venograma o
MRI o Scan nuclear
Venograma o
MRI o scan nuclear
Positivo
tratamiento
TRATAMIENTO DEL TEP
TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR. GENERALIDADES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL EMBOLISMO PULMONAR
TROMBOLISIS EN EL EMBOLISMO PULMONAR MASIVO
A 52-year-old man with bilateral proximal deep venous thrombosis developed multiple episodes of arterial desaturation and increasing oxygen
requirements despite anticoagulation with heparin. A computed tomographic angiogram shows a large saddle embolus at the bifurcation of the main
pulmonary artery, with extension into the right and left pulmonary arteries (arrow in Panel A). Following treatment with intravenous tissue
plasminogen activator, the patient's respiratory status dramatically improved over a period of several hours. Computed tomography obtained
approximately 24 hours later demonstrates resolution of the saddle embolus (Panel B). Reproduced with permission from: Thrombolysis of a massive
pulmonary embolism. N Engl J Med, 2002; 347:1161. Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society.
INDICACIONES DEL FILTRO DE LA VCI EN EL TEP
•Contraindicación absoluta de anticoagulantes
•TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada
•Complicación de anticoagulantes (hemorragias)
•Persistencia de DVT con compromiso hemodinámico o
•respiratorio que ponga en peligro la vida del paciente
•Se asocia con secuelas (Sind.post trombosis, TVprof.)
•Puede ser removido cuando hay seguridad o la anticoa•gulación está controlada
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
CONFIRMADO DVT
Hemorragia que requiere
transfusión
Enoxaparine 1 mg/kp bid
como puente a Warfarina
Trombo masivo de brazos o
ileofemoral
con INR 2.0 - 3.0
Filtro VCI
Trombolisis con cateter o
trombectomía mecánica
Enoxaparine 1 mg/kp bid
como puente a Warfarina
con INR 2.0 – 3.0
TROMBOLITICOS APROBADOS POR FDA PARA EMBOLIA PULMONAR
STREPTOKINASA: 250.000 IU en dosis de carga en infusión de 30 m, seguido de
100.000 IU en 24 hs
UROKINASA: 4.400 IU/kg en dosis de carga en 10 m, seguido de 4.400 IU/kg por
12 a 24 hs
rt-PA : 100 mg en infusión contínua periférica en 2 hs
INDICACION DE TROMBOLÍTICOS EN EL EMBOLISMO PULMONAR
•Hipotensión relacionado al TEP (<90 o ±40 sobre base)
•Hipoxemia severa
•Defectos de perfusión pulmonar por scan
•Disfunción del VD relacionado al TEP
•Trombo flotante en el VD o AD
•Foramen ovale
CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLÍTICOS EN EL TEP
ABSOLUTAS: h/o AVC hemorrágico < 6 m
neoplasia intracerebral activa
cirugía o trauma intracraneal de < 2 m
hemorragia interna activa reciente de < 6 m
RELATIVAS: diátesis hemorrágica
hipertensión arterial no controlada (>200/>110)
ACV reciente, TIA < 2m
cirugía de < 10 d
trombocitopenia, endocarditis, úlcera péptica activa
GUÍAS PARA EL TX. TROMBOLÍTICO EN LA ENF. TROMBOEMBÓLICA
•Clara documentación de TEP o DVT
•Revisión cuidadosa de las contraindicaciones potenciales
•Infusión por vía periférica
•Iniciar o continuar otra terapia de soporte
•Suspender la heparina durante la infusión con trombolíticos
AGENTES TROMBOLÍTICOS EN EL TEP
TNEJM 2008, 359, 26
TNEJM 2008, 359, 26
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE MUERTE EN EL TEP
Y TRATAMIENTO AJUSTADO A LA SEVERIDAD
TNEJM 2008, 359, 26
CAUSA DE MORTALIDAD EN EL TEP
35
30
34.7%
25
20
22.1%
16.8%
15
10.5%
10
5
5.3%
5.3%
5.3%
0
neoplasia
infección
cardíaco
pulmonar
emb. pulm.
otros
AVC
EMBOLECTOMÍA EN EL TEP
•Trombolisis fallida o contraindicada
•Trombo flotante en AD o VD (considerar cirugía)
•Embolismo paradojal con FO (considerar cirugía)
ESTADOS HIPERCOAGULABLES
Trastornos hereditarios Factor V Leiden
Mutación genética de la Protrombina
Deficiencia de Prot. C, S, Antitrombina III
Disfibrinogenemia
Trastornos adquiridos
Neoplasias
Trastornos mieloproliferativos
Cateter para PVC
Policitemia Vera
Cirugías > ortopédicas
Trombocitosis esencial
Traumatismo
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Embarazo
Enf. Inflamatoria intestinal
Anticonceptivos orales
Terapia reemplazo hormonal
Tamoxifeno
Inmobilización
Insufic. Cardíaca
Sind. Antifosfolipídico
Sind. Nefrótico
Hiperviscosidad
Macroglobulinemia Waldestrom
Mieloma múltiple
Leucemia aguda con leucocitosis marcada
Sickle cell anemia (Hb S anormal)