1. Educación

2014-2015
A
Solicitud De Niños Multiples Para Comidas
Escolares Gratuitas O A Precio Bajo
Quiere procesar su aplicación mas rápido?
Entre su información en
www.katyisdfoodservices.com
Aceptamos aplicaciones todo el año escolar.
Parte 1. Miembros de la familia: Por favor use una sola aplicación para todos los
estudiantes viviendo en su hogar. Marque la caja apropiada si alguno de los niños por los que
está aplicando está sin hogar, es emigrante o ha huido de su casa y llame a la oficina
administrativa de su escuela al 281-396-2612.
Homeless
No tiene hogar
Migrant
Runaway
Head Start
Emigrante
Han huido de su casa
2
3
El programa de Head Start
4
1
Anote a todos los miembros de su hogar.
Por favor no use apodos.
Apellido, Nombre, Inicial
Recibe esta
persona algún
ingreso? Circule
Si o No para cada
persona.
Ejemplo: Smith, Jane D.
SI / NO
1
SI / NO
2
SI / NO
3
SI / NO
4
SI / NO
5
SI / NO
6
SI / NO
7
SI / NO
8
SI / NO
9
SI / NO
10
Parte 2. Beneficios - Liste (EDG) el número de la
determinación de elegibilidad o TANF# o FDPIR#
(si lo tiene). El número de caso o número de la
tarjeta no es valido.
EDG# ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
5
6
Miembros de la familia e ingresos antes de las deducciones.
(Por cada persona que recibe ingresos, escriba la cantidad
que recibe y cada cuando la recibe.)
A=Anual M=Mensuales T=Dos Veces al Mes
E=Cada Dos Semanas W=Semanales
Ganancias del
trabajo antes de las
deducciones
$ 199.00 / E
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
Asistencia social,
manutención de los
hijos/ex-esposa
$ 149.00 / M
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
Pensión, jubilación,
Seguro Social
$ 99.00 / M
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
7
DATE RECEIVED
FOR OFFICE
USE ONLY
FOR OFFICE
USE ONLY
App # :
Eligibility:
Initials:
8
9
Escriba el grado de
Sólo anote la fecha de
Escriba el nombre
cada estudiante. Si no
nacimiento de los
de la escuela para
va a ninguna escuela
estudiantes que viven
cada estudiante.
de Katy, anote
en el hogar.
ninguno.
10
Está el/la estudiante
bajo la custodia de
una agencia del
bienestar social o
corte? Si o No?
Otros Ingresos
$ 50.00 / T
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
$
/
11/10/2001
SI / NO
___/____/___
___/____/___
___/____/___
___/____/___
___/____/___
___/____/___
___/____/___
___/____/___
___/____/___
___/____/___
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
Parte 3. Firma y los últimos cuatro números del Seguro Social( Un adulto debe firmar). Yo certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que se ha reportado todos los ingresos. Yo entiendo que la escuela
recibirá fondos federales basados en la información que yo doy. Yo entiendo que los representantes de la escuela pueden verificar (revisar) la información. Yo entiendo que si doy información falsa, sabiéndolo, mis hijos podrían perder sus
beneficios de comida, y yo podría ser procesado. (Número de Seguro Social del adulto firmando la forma no es requerido si el aplicante está bajo la responsabilidad de una agencia de bienestar social o una corte, o si el número de TANF/SNAP
(Cupones de alimentos) está anotado para cualquier estudiante).
Un adulto de la casa debe firmar aquí: _________________________________________________________________
Fecha: _________ Nombre en letra de imprenta:_________________________________
La aplicación no se procesa sin el número del Seguro Social, al menos que marque el cuadro indicando que no tiene seguro social.
Los últimos cuatro números del Seguro Social del que firma : XXX-XX- ___ ___ ___ ___
NINGUNO
Correo electrónico __________________
Dirección de calle: _______________________________Ciudad/Edo: ____________Código postal:___________Teléfono de Casa: ________________ Trabajo: ________________ Celular:__________
Declaración del Acta de Privacidad: Esto explica cómo usaremos la información que usted nos da. La Ley Nacional de Almuerzo Escolar, Richard B. Russell, exige la información en esta solicitud. No tiene que dar la información, pero si no lo
hace, nosotros no podemos autorizar que sus hijos reciban comidas gratis o a precio reducido. Debe escribir los últimos cuatro dígitos del número de seguro social de la persona adulta del hogar quien firma la solicitud. No se requieren los últimos
cuatro dígitos del número de seguro social cuando se presenta la solicitud en nombre de un niño de crianza o usted anota el número de caso de Cupones para Alimentos Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en
ingles) o el Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR, por sus siglas en ingles ) asignados a los niños para los cuales está solicitando. Tampoco es necesario proveer el número de Seguro Social si usted indica
que el miembro adulto del hogar que firmó la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Nosotros usaremos su información para evaluar si sus hijos califican para las comidas gratis o a precio reducido, para desarrollar el programa , y para
hacer cumplir con las reglas del programa. PODRÍAMOS compartir su información de elegibilidad con programas de educación, salud y nutrición para ayudar a esos programas a evaluar, financiar o determinar beneficios; con auditores que revisan
programas; y con personal de justicia para ayudarles a investigar violaciones a las reglas de estos programas.
Declaración de No-Discriminación; El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (por sus siglas en ingles "USDA") prohibe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo por raza, color, origen nacional, edad,
discapacidad, sexo, identidad de genero, religión, represalias y, según corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un
programa de asistencia publica, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicaran a todos los programas y/o actividades
laborales). Si desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el USDA Program Discriminación Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA), que puede encontrar en
internet en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filling_cust.html, o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos
su formulario de queja completo o carta por correo postal a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 o por correo electrónico a
[email protected]. Las personas sordas, con dificultades auditivas , o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisión ) al (800) 877-8339 o (800) 845-6136 (en
español ). EL USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.
*Conversiones para determinar el ingreso: Semanales X 52 / Cada Dos Semanas x 26 / Dos Veces al Mes x 24 / Mensuales x 12