1. Healthcare

Acceso abierto a punto de servicio de Silver Standard POS CSR 94%
Este es un breve resumen de los beneficios. Para obtener detalles completos sobre beneficios, condiciones, limitaciones y exclusiones, consulte la
Póliza de ConnectiCare Benefits, Inc. Todos los beneficios que se describen a continuación son por miembro y por año calendario. No se requiere
una remisión de su proveedor de atención médica primaria.
El deducible individual se aplica si tiene una cobertura únicamente para usted y no para ningún dependiente. El deducible familiar se aplica si tiene
una cobertura para usted y para uno o más dependientes elegibles. Si tiene cobertura familiar, cada miembro de la familia cubierto debe pagar su
deducible individual, no el deducible de la familia completa, antes de recibir los beneficios que están sujetos al deducible.
Personalizado para: Intercambio de Seguro Médico (Health Insurance Exchange, HIX) individual
Beneficios
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
$0 por miembro
$0 por familia
$6,000 por miembro
$12,000 por familia
$0 por miembro
$0 por familia
$350 por miembro
$700 por familia
$600 por miembro
$1,200 por familia
$12,500 por miembro
$25,000 por familia
Visitas al consultorio del proveedor
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Examen físico preventivo para adultos
Sin costo
40 % de coseguro por visita
Examen físico preventivo para
pacientes pediátricos/bebés
Sin costo
40 % de coseguro por visita
Visitas al consultorio del proveedor de
atención médica primaria
(incluye servicios por enfermedad, lesión,
cuidado de seguimiento y consultas)
$20 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Visitas al consultorio del especialista
$35 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Visita al consultorio para servicios de
salud mental y abuso de sustancias
$20 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Deducible del plan
Individual
Familiar
Deducible por medicamentos de venta
bajo receta separado
Individual
Familiar
Máximo de costos de bolsillo
(Incluye deducible, copagos y coseguro)
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1
Servicios de diagnóstico para pacientes
externos
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Radiología avanzada
(tomografía computarizada [Computerized
Tomography, CT]/tomografía por emisión de
positrones [Positron Emission Tomography,
PET], resonancia magnética [Magnetic
Resonance Imaging, MRI])
$75 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Servicios de análisis clínicos
$20 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Radiología no avanzada
(radiografía, diagnóstico)
$45 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Ecografía mamaria
$20 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Medicamentos de venta bajo receta –
Farmacia minorista
(suministro para 30 días por receta)
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Medicamentos de venta bajo receta del
nivel 1
(medicamentos genéricos)
$5 de copago por receta
40 % de coseguro por receta luego de
pagar el deducible fuera de la red
Medicamentos de venta bajo receta del
nivel 2
(medicamentos de marca preferidos)
$20 de copago por receta
40 % de coseguro por receta luego de
pagar el deducible fuera de la red
Medicamentos de venta bajo receta del
nivel 3
(medicamentos de marca no preferidos)
$35 de copago por receta
40 % de coseguro por receta luego de
pagar el deducible fuera de la red
Medicamentos de venta bajo receta del
nivel 4
(medicamentos especializados)
$50 de copago por receta
40 % de coseguro por receta luego de
pagar el deducible fuera de la red
Los copagos para resonancias magnéticas
(MRI) y tomografías computarizadas (CT)
realizadas por proveedores dentro de la red se
limitan a $375 por año. Los copagos para
tomografías por emisión de positrones (PET)
realizadas por proveedores dentro de la red se
limitan a $400 por año.
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Medicamentos de venta bajo receta Pedido por correo o farmacia minorista
(suministro para 90 días por receta)
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Medicamentos de venta bajo receta del
nivel 1
(medicamentos genéricos)
$10 de copago por receta
No están cubiertos
Medicamentos de venta bajo receta del
nivel 2
(medicamentos de marca preferidos)
$40 de copago por receta
No están cubiertos
Medicamentos de venta bajo receta del
nivel 3
(medicamentos de marca no preferidos)
$70 de copago por receta
No están cubiertos
Medicamentos de venta bajo receta del
nivel 4
(medicamentos especializados)
$100 de copago por receta
No están cubiertos
Servicios de habilitación y
rehabilitación para pacientes externos
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Terapia del habla
(hasta 40 visitas por año calendario
combinadas para terapia física, del habla y
ocupacional)
$20 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Terapia física y ocupacional
(hasta 40 visitas por año calendario
combinadas para terapia física, del habla y
ocupacional)
$20 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Otros servicios
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Servicios quiroprácticos
(hasta 20 visitas por año calendario)
$30 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Equipos y suministros para diabetes
40 % de coseguro por equipo/suministro
40 % de coseguro por equipo/suministro
luego de pagar el deducible fuera de la
red
Equipo médico duradero (Durable
Medical Equipment, DME)
40 % de coseguro por equipo/suministro
40 % de coseguro por equipo/suministro
luego de pagar el deducible fuera de la
red
Servicios de atención de la salud en el
hogar
(hasta 100 visitas por año calendario)
Sin costo
25 % de coseguro por visita luego de
pagar $50 de deducible
Servicios para pacientes externos
(en un hospital o centro ambulatorio)
$100 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
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Servicios hospitalarios para pacientes
internados
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Servicios hospitalarios para pacientes
internados
(incluidos los servicios de salud mental, abuso
de sustancias, maternidad, cuidados paliativos
y centros de enfermería especializada*)
*(la estadía en los centros de enfermería
especializada se limita a 90 días por año
calendario)
$100 de copago por día hasta $400 por
admisión
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Urgencias y emergencias
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Servicios de ambulancia
Sin costo
Sin costo
Sala de emergencias
$75 de copago por visita
$75 de copago por visita
Centros de urgencias
$50 de copago por visita
40 % de coseguro por visita luego de
pagar el deducible fuera de la red
Atención odontológica pediátrica
(para menores de 19 años)
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Diagnóstica y preventiva
Sin costo
40 % de coseguro luego de pagar el
deducible fuera de la red
Servicios básicos
40 % de coseguro
40 % de coseguro luego de pagar el
deducible fuera de la red
Servicios complejos
50 % de coseguro
50 % de coseguro luego de pagar el
deducible fuera de la red
Servicios de ortodoncia
(solo médicamente necesarios)
50 % de coseguro
50 % de coseguro luego de pagar el
deducible fuera de la red
Atención de la visión para pacientes
pediátricos
(para menores de 19 años)
PAGOS DEL MIEMBRO
DENTRO DE LA RED
PAGOS DEL MIEMBRO
FUERA DE LA RED
Anteojos recetados
(un par de marcos y lentes por año calendario)
Lentes: $0
Marco de colección: $0
Marco que no sea de colección: Los
miembros que elijan pasar de un marco de
colección a un marco que no sea de
colección recibirán un crédito
sustancialmente igual al costo del marco de
colección y tendrán derecho a los
descuentos negociados por la compañía de
seguros con el minorista
No están cubiertos
Examen oftalmológico de rutina por un
especialista
(un examen por año calendario)
$35 de copago por visita
40 % de coseguro
CBI/POS HIX/Silver/IND BS 01 (01/2015) Fecha de entrada en vigencia: 1/2015
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Silver Standard POS CSR 94% 55511697
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Información importante
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Si tiene preguntas sobre su plan, visite nuestro sitio web en www.connecticare.com o llámenos al (860) 674-5757 o al 1-800-251-7722.
Muchos servicios requieren que obtenga nuestra certificación o autorización previas antes de recibir atención prescrita o prestada por
proveedores no participantes, o se aplicará una reducción de los beneficios. Para servicios de salud mental y abuso de drogas y alcohol,
llame al 1-888-946-4658 a fin de obtener autorización previa.
El reembolso fuera de la red se basa en la cantidad máxima permitida. Los miembros son responsables de pagar cualquier cargo en exceso
de esa cantidad. Para obtener más información, consulte la Póliza de ConnectiCare Benefits, Inc.
Si es residente de Massachusetts y desea obtener detalles adicionales sobre sus beneficios, consulte el anexo modificado para los beneficios
exigidos por la ley de Massachusetts.
Su plan está asegurado por ConnectiCare Benefits, Inc.
Según este programa, los suministros y medicamentos de venta bajo receta cubiertos se agrupan en categorías (es decir, niveles) para
designar cómo están cubiertos y los costos compartidos del miembro. El Departamento de Servicios de Farmacia de ConnectiCare
determina la inclusión de un medicamento o suministro dentro de uno de los niveles, y el Comité de Farmacia y Terapéutica de
ConnectiCare la aprueba según el costo y la efectividad clínica de los suministros o medicamentos, y no según si es un suministro o
medicamento genérico o de marca comercial.
Los medicamentos genéricos pueden reducir sus costos de bolsillo por medicamentos de venta bajo receta. Los genéricos tienen los mismos
principios activos que los medicamentos de marcas comerciales, pero generalmente cuestan mucho menos. Por lo tanto, pregunte a su
médico o farmacéutico si se encuentra disponible una alternativa genérica para su medicamento de venta bajo receta. Además, recuerde usar
una farmacia participante. La mayoría de las farmacias de los Estados Unidos forman parte de nuestra red. Para encontrar una, visite
nuestro sitio web en www.connecticare.com o llame a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros al 1-800-251-7722.
Algunos suministros y medicamentos de venta bajo receta requieren nuestra autorización previa antes de que sean cubiertos en virtud de la
póliza. Para averiguar si un suministro o medicamento de venta bajo receta requiere autorización previa, debe consultar la Póliza de
ConnectiCare Benefits, Inc., visitar nuestro sitio web en www.connecticare.com o llamar a nuestro Departamento de Servicios para los
Miembros al 1-800-251-7722.
Recuerde llevar siempre su tarjeta de identificación de ConnectiCare.
Pendiente de la aprobación del Departamento de Seguros
CBI/POS HIX/Silver/IND BS 01 (01/2015) Fecha de entrada en vigencia: 1/2015
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