1. Educación

Cómo funciona el seguro de salud
Todos podemos necesitar cuidados de salud en cualquier momento. A nadie le gusta
enfermarse o lastimarse. Tener seguro médico le permitirá pagar el costo de los servicios de
atención preventiva y parte de los gastos médicos (a veces, una gran parte de los mismos)
cuando usted se enferma o se lastima.
INFORMACIÓN BÁSICA
Acuerdo de seguro
Cobertura de seguro
El seguro de salud es un
acuerdo entre usted y su
compañía de seguros que le
protege contra lo inesperado,
por ejemplo, cuando se
enferma o tiene que ir al hospital
porque está lesionado.
Protección financiera
Cuando usted compra, o se afilia a, un plan
de salud, la compañía de seguros acepta
pagar una parte de los gastos médicos por
servicios cubiertos como por ejemplo: visitas
al médico o al hospital, medicinas recetadas,
pruebas, cuidados de maternidad y otros
servicios médicos que pueda necesitar. Esto
se llama cobertura.
Servicios preventivos
Le ayuda a evitar los altos costos
cuando necesita atención médica, en
especial para el tratamiento de
afecciones médicas crónicas o
enfermedades y lesiones inesperadas
como consecuencia de un accidente.
La mayoría de los planes de salud
también incluyen servicios de atención
preventiva para mantenerse saludable,
como revisiones médicas anuales,
mamografías y vacunas sin costo
adicional.
¿CÓMO FUNCIONA EXACTAMENTE?
Su solicitud de seguro incluirá un pago provisional que usted hará como compromiso
de cobertura temporal hasta que su póliza se emita formalmente. Despues de afiliarse,
usted paga una cantidad mensual para conservar su plan de salud. Ese pago mensual se
llama prima. Usted puede calificar para obtener ayuda del gobierno con el pago de su
prima mensual. Eso se conoce como subsidio. El gobierno enviará el subsidio directamente a la compañía de seguros de salud. Eso reducirá el costo de su prima mensual.
Es posible que usted deba pagar parte de los costos cuando recibe servicios de
atención médica. Esto se llama su costo compartido.
Podemos
ayudarle.
La mayoría de las compañías de seguro médico tienen una lista de médicos, hospitales
y otros proveedores de atención médica de donde escoger; los cuales se conocen
como proveedores de atención médica dentro de la red. Por lo general, ahorra más
dinero cuando obtiene servicios a través de estos proveedores de atención médica.
Algunos planes, como la cobertura HMO, solo cubren los servicios que se reciben
dentro de la red y hay otros planes con los que debe usar proveedores exclusivos para
obtener ciertos servicios, como medicinas recetadas y equipo médico. Hay cosas que
debe preguntar antes de escoger un nuevo plan.
Florida Blue, la compañía Blue Cross and Blue Shield de la Florida. Florida Blue es un Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
78542S-0614R
Cómo funciona el seguro de salud
COSTO COMPARTIDO PARA EL ASEGURADO
La ventaja de la red
Su costo
Otros servicios cubiertos pueden tener
un deducible que usted paga primero.
Después que alcanza el deducible,
pagará un monto más bajo por los
mismos servicios cubiertos, que puede
ser un coaseguro (un porcentaje) o un
copago (una tarifa fija).
Algunos servicios de atención
médica cubiertos pueden tener un
costo compartido de $0 cuando los
recibe a través de proveedores de
salud dentro de la red.
Tarifa fija
Un límite en los pagos
Ciertos servicios médicos cubiertos
pueden tener un copago, lo que
significa que deberá pagar una tarifa
fija cada vez que los reciba.
$$
$
$$$
Su plan tendrá un nivel máximo
anual de gastos a su cargo. Es lo
máximo que usted paga cada año
por los servicios cubiertos por su
plan de salud. Después su seguro
paga el 100% de los gastos médicos cubiertos por el resto del año.
¿Cómo funciona un copago?
Un copago es una tarifa fija que usted puede pagar por servicios médicos cubiertos cuando acude a un proveedor dentro de la red.
Por ejemplo, si su plan tiene un copago de $25 para las visitas al consultorio de su médico de cabecera, esa será la tarifa que
deberá pagar por cada visita a este médico. Algunos planes requieren que primero se pague un deducible. Pueden aplicar
copagos diferentes según el lugar al que acude o el tipo de atención que necesita, pero sabrá inmediatamente cuánto deberá pagar.
¿Cómo funciona un deducible?
¿Cómo funciona el coaseguro?
Cuando los servicios cubiertos están sujetos a un deducible,
usted debe pagar ese monto cada año antes que su plan de
salud empiece a pagar.
Una vez que alcanza el deducible, puede pagar un
porcentaje (%) de coaseguro para recibir ciertos servicios.
Esto es un ejemplo de cómo funciona un coaseguro del 20%.
La cantidad máxima que su plan pagará por un servicio cubierto se basa en la Cantidad permitida que ha sido negociada
con los proveedores dentro de la red.
Cuenta para el
máximo de gastos
a su cargo
Este es un ejemplo de cómo funciona la cantidad compartida
antes de que alcance el deducible cuando visita a un proveedor dentro de la red.
Cargo completo del
médico
$155
Cantidad permitida:
$95
USTED PAGARÍA:
$95
Cuenta para su
deducible y máximo
de gastos a su cargo
Cargo completo del médico:
$155
Cantidad permitida:
$95
USTED PAGARÍA UN 20%
$19
Importante: Los ejemplos anteriores asumen que
usted acude a un proveedor para el cuidado de la
salud dentro de la red. Los proveedores fuera de la red
pueden cobrar más de la cantidad permitida y facturarle
la diferencia.
Cómo le ayuda Florida Blue
Florida Blue está junto a usted en todo momento. Antes, durante o después de recibir el servicio puede llamarnos, visitarnos por Internet
en floridablue.com o en persona en un Centro Florida Blue. Le ayudaremos a entender todos los aspectos de la atención médica y las
formas de obtener los servicios que necesita para mantenerse saludable. Si tiene alguna pregunta, le recomendamos que llame al número
de teléfono que aparece en este sitio de Internet, haga clic en Conversar Ahora, o puede visitar un Centro Florida Blue cercano.
Florida Blue, la compañía Blue Cross and Blue Shield de la Florida. Florida Blue es un Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
78542S-0614R
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.