. ¿Cómo mueren los niños en los servicios de cuidados intensivos? Mesa redonda. 28 de junio Dr. Agustín Silberberg. Universidad Austral. Médico. Doctor en Bioética 9 Brindar un concepto teórico de la proporcionalidad terapéutica 9Evidenciar los componentes esenciales y particulares de la proporcionalidad terapéutica en neonatos 9Establecer un contexto internacional de aplicación 9Aplicar el concepto al caso de niños discapacitados y de prematuros extremos 9Señalar algunas afirmaciones conclusivas ¾ Componentes esenciales de la proporcionalidad ¾Componentes particulares de la proporcionalidad en neonatos ¾ Alcance ético y aplicación al caso de neonatos prematuros extremos y de discapacitados ¾ Verhagen E, Sauer P. The Groningen Protocol. Euthanasia in severely ill newborns. N Engl J Med 2005; 352:959‐962 ¾Cuttini M, Casotto V, et al. Ethical issues in neonatal intensive care and physician’s practices: a European perspective. Acta Paediatr 2006; 95:42‐46 ¾ Samaan MC, Cuttini M, Casotto V, Ryan CA. Doctor’s and nurse’s attitudes towards neonatal ethical decision making in Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2008; 93:F217‐221 ¾Peerzada JM, Richardson DK, Burns JP. Delivery room decision‐making at the threshold of viability. J Pediatr 2004; 145:492‐498 Neonatologists’ behaviour regarding a neonate who could survive with life-supporting therapy, but would most probably develop severe sequelae Agree Disagree (%) (%) Life-sustaining treatment is not started 10 (17) 48 (83) 4 Cardiopulmonary resuscitation or similar manoeuvres are not performed after initial treatment, even if necessary 17 (30) 40 (70) 4 When the clinical condition gets worse, no new treatment is added, but current treatment is continued 40 (69) 18 (31) 4 Life-sustaining drugs withdrawn 7 (13) 45 (87) 8 Mechanical ventilation withdrawn 6 (11) 50 (89) 3 Sedation administered, even at the risk of respiratory depression and death 37 (67) 18 (33) 5 Nutrition and hydration discontinued 3 (5) 53 (95) 4 Drugs administered with the purpose of ending life 1 (2) 56 (98) 4 RESULTADOS DEL CUESTIONARIO (n= 61 neonatólogos) No reply Silberberg, A., Gallo J., Managing end‐of‐life decisions in critical infants: a survey of neonatologists in Cordoba, Argentina, Acta paediatrica, 2013. In press Neonatologists’ decisions regarding a neonate with fair or good brain prognosis, but who would most probably would die despite all therapeutic efforts RESULTADOS DEL CUESTIONARIO (n= 61 neonatólogos) Agree Disagree (%) (%) 7 (12) 50 (88) 3 Cardiopulmonary resuscitation or similar manoeuvres are not performed after initial treatment, even if necessary 18 (32) 39 (68) 4 When the clinical condition gets worse, no new treatment is added, but current treatment is continued 38 (67) 19 (33) 3 Life-sustaining drugs withdrawn 7 (13) 46 (87) 9 Mechanical ventilation withdrawn 2 (3) 56 (97) 5 41 (73) 15 (27) 6 3 (5) 54 (95) 5 1 (2) 56 (98) 4 Life-sustaining treatment is not started Sedation administered, even at the risk of respiratory depression and death Nutrition and hydration discontinued Drugs administered with the purpose of ending life No reply Silberberg, A., Gallo J., Managing end‐of‐life decisions in critical infants: a survey of neonatologists in Cordoba, Argentina, Acta paediatrica, 2013. In press 9Las condiciones físicas y morales del enfermo 9El tipo de terapia 9Las dificultades y riesgos que comporta dicha terapia 9Los costos económicos 9Las posibilidades de aplicación Ámbito Clínico Contexto 1 Contexto 2 Niños Enfermo terminal Ancianos Paciente de alto riesgo Componentes particulares La calidad de vida (futura) CAMPBELL, AG, Quality of life as a decision‐making, Oxford Medical Publications, New York 1995, pp. 82‐103 La vitalidad incierta ZEITLIN, J AND AL., Differences in rates and short‐term outcomes of live births before 32 weeks of gestation in Europe in 2003: results from the MOSAIC cohort, en «Pediatrics», 121 (2008), pp. e936‐944 La inviolabilidad de la vida: vitalismo vs inviolabilidad objetiva El ensañamiento terapéutico Existen aspectos médicos objetivos para definir futilidad Iceta Gavicagogeascoa, M., El concepto médico de futilidad y su aplicación clínica, Universidad de Navarra, Pamplona 1995, pp. 76‐97 La eutanasia neonatal Duff y Campbell: vidas no llena de sentido (DUFF, R., CAMPBELL, A., On deciding the care of severely handicapped or dying persons: with particular reference to infants, en «Pediatrics», 57 (1976), p. 492) Verhagen y Sauer: neonatos con mal pronóstico (VERGAHEN, E., SAUER, P., The Groningen Protocol. Euthanasia in severy ill newborns, en «New England Journal of Medicine», 352 (2005), pp. 959‐962) Dificultades para entender la proporcionalidad terapéutica Claves para entender la proporcionalidad terapéutica Medios ordinarios Medios extraordinarios Obligatorio Facultativo Treatment Decisions in Critical Neonates Contexto internacional de las decisiones de los neonatólogos Contexto internacional de las decisiones de los neonatólogos Contexto internacional de las decisiones de los neonatólogos Afirmaciones conclusivas Teniendo en cuenta la predicción futura en morbimortalidad, los tratamientos neonatales deben basarse en las condiciones clínicas actuales. Los protocolos de tratamiento son sólo un criterio de máxima. Deben ser enriquecidos con una estrategia de pronóstico individual. Los datos epidemiológicos describen resultados clínicos, pero no son suficientes para normativizar acciones terapéuticas. Afirmaciones conclusivas La prevención de las causas que desencadenan el nacimiento de niños prematuros es importante. La prevención de esas causas es una medida de alto contenido ético. Siendo notoria la eficacia de las terapias neonatales especializadas, conviene preguntarse si las políticas sanitarias contribuyen a lograr que un mayor número de partos de alto riesgo tengan lugar en ellas. Afirmaciones conclusivas La causa de la suspensión de la terapia de soporte vital no puede ser la vitalidad incierta. Para retirar lícitamente un tratamiento es necesario comprobar que ya no produce beneficios clínicos al enfermo. La incerteza vital se traduce, en el plano ético, en la regla general de iniciar el tratamiento a todos los neonatos con el fin de salvaguardar sus vidas, salvo que se demuestre la futilidad de una determinada terapia. Afirmaciones conclusivas En síntesis, en neonatos con vitalidad incierta conviene darles tratamiento según sus condiciones clínicas actuales, aplicando una cierta insistencia terapéutica y reevaluando continuamente el estado del niño, para no caer en el extremo de la obstinación terapéutica.
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