1. Healthcare

Ponencias
necesidad de accesos venosos centrales, además de ajustar el consumo
de forma que en los pasos 1 y 2 el consumo de factor es similar al de
los regímenes de dosis intermedias, mientras que en el paso 3 el consumo es equiparable al esquema sueco de altas dosis. Con una media
de 10 años de seguimiento, el 9% de los pacientes de 15 años sigue
recibiendo una sola dosis de factor a la semana21. Sin embrago, a los
8,8 años de media la resonancia de tobillos, rodillas y codos mostró
que el 50% de los pacientes tenía evidencia de lesión ósea subcondral y
pérdida de cartílago y en todos los casos las lesiones osteocondrales se
produjeron en articulaciones que habían presentado sangrado durante
el periodo de estudio22.
Es poco probable que un esquema único sea el apropiado para
todos los pacientes. Collins et al. proponen que cada hemofílico debería tener un régimen “personalizado” según un acuerdo entre él o su
familia y el centro de tratamiento, teniendo presentes el acceso venoso,
el patrón de sangrado y el nivel de actividad física. El nivel de factor
a mantener durante la profilaxis es objeto de debate ya que sabemos
que pacientes con dosificaciones por encima del 1% van a presentar
episodios hemorrágicos mientras otros no tendrán este tipo de complicaciones, incluso con niveles de factor indetectables.
Como ya se ha comentado es una práctica habitual infundir el factor lunes, miércoles y viernes en hemofilia A, y dos veces por semana
en hemofilia B. Administrar una dosis mayor los viernes e incluso una
dosis extra durante el fin de semana si se prevé una actividad física más
intensa va a reducir los periodos “valle” y con ello el potencial riesgo de sangrado. Los estudios farmacocinéticos contribuyen a diseñar
estrategias de profilaxis individualizada, que no debería considerarse
fija sino modificable en función de los cambios inevitables de las circunstancias personales23.
La vida media del FVIII es aproximadamente de 8-16 horas, aunque puede variar hasta dos veces en pacientes con hemofilia grave.
Pacientes con menor vida media pueden requerir dosis más frecuentes
para prevenir hemorragias. Por el contrario, los cambios fisiológicos
propios de la edad, que aumentan la vida media del FVIII, pueden
permitir una reducción del régimen profiláctico en niños mayores y
adultos24.
En cualquier caso, la profilaxis se administrará preferentemente
por la mañana con el objetivo de cubrir los periodos de mayor actividad, y siempre será recomendable antes de participar en actividades
que supongan un riesgo de lesión aumentado. Aunque la vía periférica
será de elección, los accesos venosos centrales son con frecuencia
necesarios especialmente en niños de corta edad con un acceso venoso difícil. En estos casos serán preferibles los catéteres totalmente
implantables tipo Port-a-Cath por su menor tasa de complicaciones
trombóticas e infecciosas25. También se ha utilizado la opción de una
fístula arteriovenosa como posibilidad en pacientes con acceso difícil26.
Una vez iniciada la profilaxis primaria el estudio de inhibidor debe
investigarse cada 5 exposiciones hasta la número 20; posteriormente,
entre la 21 y 50 exposiciones se recomienda hacerlo cada 10 infusiones
y al menos dos veces al año hasta la 150 exposición12.
Hay gran interés en los nuevos concentrados de FVIII/FIX de vida
media prolongada y su potencial para modificar las pautas actuales de
profilaxis al aumentar los intervalos entre infusiones. Por otro lado,
se puede especular si los niveles bajos de factor durante más tiempo
(incluidos los periodos diurnos) supondrán un mayor riesgo de hemorragias subclínicas y de daño articular secundario, comparado con el
mayor número de administraciones y niveles pico de la profilaxis con-
• Profilaxis secundaria B: tratamiento regular intermitente debido
a frecuentes sangrados.
En base a que el daño articular puede ocurrir después de muy
pocos sangrados o incluso secundariamente a episodios subclínicos,
algunos autores consideran apropiado definir la profilaxis primaria
como la infusión de concentrados de factor que se inicia antes de la
existencia de daño articular y con la intención de administrarla de
forma regular durante 45 semanas al año como mínimo16.
Recientemente Valentino ha definido la profilaxis primaria como
el tratamiento continuo regular iniciado antes de la edad de 3 años y
del segundo evento hemorrágico articular clínicamente evidente en una
gran articulación, en ausencia de alteración osteocondral documentada
por el examen físico o estudios radiológicos de imagen17.
Si la profilaxis debería iniciarse antes del primer hemartros, generalmente en torno a los 2 años de edad, o un poco después continúa
siendo objeto de debate. En todo caso, está claramente establecida la
importancia de no retrasar el inicio del tratamiento después de unos
pocos eventos articulares, especialmente después del primero.
¿Cómo?
La profilaxis en pacientes con hemofilia se ha aplicado siguiendo
diversos esquemas. Entre ellos, encontramos el modelo sueco de
“dosis altas”, en el que se administra FVIII o FIX a 25-40 UI/kg de
peso en días alternos, con un mínimo de tres veces a la semana para
hemofilia A y dos veces a la semana en casos de hemofilia B, iniciada
generalmente antes de los 2 años de edad o en el momento del primer
hemartros si se produce antes de los 2 años. El objetivo es alcanzar
concentraciones de factor superiores al 1% de forma continua para
evitar hemorragias intercurrentes18.
En el conocido como modelo holandés de “dosis intermedias”
las dosis administradas son de 15-25 UI/kg de FVIII 2-3 veces por
semana en hemofilia A y 30-50 UI/kg de FIX 1-2 veces por semana en
hemofilia B. La intensidad de la profilaxis se ajusta según los eventos
hemorrágicos espontáneos y no solo por el peso corporal19.
Se ha realizado la comparación entre ambos regímenes profilácticos empleados en Suecia y Holanda entre 1970 y 1990, con las limitaciones de un estudio observacional retrospectivo20. Cuarenta y dos
pacientes con dosis altas fueron comparados con 86 pacientes con
dosis intermedias. De forma global la profilaxis se inició antes en
la cohorte sueca de dosis altas (2 años vs 5 años). Los pacientes que
recibieron dosis altas presentaron 0,2 sangrados articulares anuales
comparados con los 3,7 en los pacientes adscritos a las dosis intermedias. En este grupo también se constató una mayor proporción de
pacientes sin sangrados y con una puntuación cero en la escala radiológica de Petterson18.
Como alternativa a estos regímenes de dosis completas, el estudio
canadiense “Hemophilia-Dose-Escalation Prophylaxis Trial” persigue
ofrecer a los niños hemofílicos una profilaxis con un ajuste individual del intervalo de infusión en función de la frecuencia de episodios
hemorrágicos. En un primer paso los pacientes inician la profilaxis
con una dosis de 50 UI/kg de FVIII semanal. En un segundo paso los
pacientes que han presentado sangrados articulares aumentan a 30
UI/kg dos veces a la semana y en un tercer paso a 25 UI/kg cada 48
horas si continúa la sintomatología. Esta estrategia permite al niño y a
los padres familiarizarse con las inyecciones intravenosas y reducir la
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