1. Internet

Plan Aetna Medicare Advantage
Formulario de inscripción individual 2015
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)
Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
Cómo inscribirse
Usted puede inscribirse en el Plan Aetna Medicare Advantage* de una de las siguientes maneras:
•
•
•
•
•
Complete este formulario y envíenoslo.
Llámenos al 1-855-338-9533 (TTY: 711).
Envíenos el formulario por fax al número 1-888-665-6296.
Ingrese en http://www.aetnamedicare.com o http://www.medicare.gov.
Llame a 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 (TTY: 1-877-486-2048) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Asegúrese de leer las instrucciones al comenzar cada sección y completar el formulario en su totalidad. Por favor, completar con letra de imprenta legible. Si no lo hace o si nos proporciona información incorrecta, puede que sus beneficios de Medicare no estén disponibles cuando los necesite.
¿Tiene preguntas?
Llámenos al 1-855-338-9533 (TTY: 711) si:
•
•
Tiene alguna pregunta
Necesita información en un idioma que no sea inglés o en otro formato
Estamos de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Cuando haya terminado
Cuando haya terminado de completar el formulario:
1. Separe las páginas marcadas como Copia para el solicitante y consérvelas. Es posible que las necesite en el
futuro.
2. Para enviarlo por correo, coloque el resto del formulario (las páginas marcadas como Copia para Aetna) en el sobre
que le dimos. Envíelo a la dirección que figura más abajo. (No necesita estampillar el sobre. Nosotros pagamos el
franqueo por usted).
Aetna Medicare
PO Box 14088
Lexington, KY 40512-4088
O envíe el formulario por fax al 1-888-665-6296
¿Qué ocurre después?
Una vez que hayamos recibido su solicitud de inscripción y Medicare apruebe la inscripción, le enviaremos una carta de
aceptación. También le enviaremos la Evidencia de cobertura (EOC) y el formulario de medicamentos (si corresponde). La
EOC es una descripción completa de la cobertura que le proporciona el plan Aetna Medicare y de sus derechos como
miembro.
También recibirá el manual de propietario de su plan. Este incluye todo lo que necesita saber sobre cómo utilizar su plan,
incluido el directorio de proveedores y farmacias (si tiene cobertura de medicamentos).
* Los planes son ofrecidos por Aetna Health Inc., Aetna Health of California Inc. o Aetna Life Insurance Company. Aetna
Medicare es un plan HMO y PPO que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Aetna Medicare depende de la
renovación del contrato. No todos los servicios de salud están cubiertos. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una
descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Las características y
la disponibilidad de los planes pueden variar de acuerdo con el lugar.
Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con Servicios al Cliente al
1-855-338-9533, (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Disponemos de esta información gratis en otros
idiomas. Para más información, comunίquese con el nύmero de Servicio al Cliente al 1-855-338-9533, (Las personas que
utilizan dispositivos TTY deberán llamar al 711). Las horas de operación son de 8 a. m. a 8 p. m., los siete dίas en la semana.
Y0001_1070_3482sp approved 8/2014 GR-68398 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 1: Elija su plan
Complete con el nombre de su plan si ya es miembro de Aetna. Actualmente soy miembro de un plan Aetna
y quisiera cambiar de plan. Entiendo que este plan puede tener beneficios de salud y primas mensuales diferentes.
Marque la casilla que está al lado del plan de salud en el que desea inscribirse. Luego escriba la prima (lo que tiene
que pagar cada mes) de ese plan. Encontrará esta información en el Resumen de beneficios. Debe continuar pagando su
prima de Medicare Parte B.
Planes Aetna MedicareSM (PPO)
Planes Aetna MedicareSM (HMO)
Value (HMO)
NNJ Prime (HMO)
Premier (PPO)
Prime (PPO)
Select (HMO) PinnacleHealth Prime (HMO)
Standard (PPO)
Value (PPO)
Prime (HMO)
Innovation Prime (HMO)
Select (PPO)
Essential (PPO)
Standard (HMO)
Select Plus (HMO) Innovation Choice (PPO)
Syracuse Prime (PPO)
Basic (HMO) Elite (HMO)
Choice (PPO)
Select Plus (PPO)
$
por mes
$
por mes
Premier (HMO)
Puede inscribirse en un Plan de Beneficios Opcionales Complementarios si se le ofrece junto con el plan de salud
HMO y está disponible donde usted vive. Debe pagar un monto extra todos los meses por estos planes. Para saber
cuánto, súmele la prima de su plan de salud a la prima del Plan de Beneficios Opcionales Complementarios. Consulte el
Resumen de beneficios de su plan de salud para obtener más información. Marque la casilla que está al lado del plan en
el que desea inscribirse.
Plan Aetna Medicare Advantage Dental
Plan Aetna Medicare Advantage Dental + audífonos
Plan Aetna Medicare Advantage Dental + audífonos y accesorios para la visión
Sección 2: Complete su información personal
Apellido Nombre
Inicial del segundo nombre
Sr.
Sra.
Sra./Srta.
Fecha de nacimiento
Sexo Número de teléfono principal
Residencia
Celular
M
___ ___ /___ ___ /___ ___ ___ ___
M M D D A A A A
(
)
-­
F
Dirección (no se acepta una casilla postal) Ciudad
Dirección de correo electrónico
Condado
Dirección postal (solo si es diferente de la de la residencia permanente)
Ciudad
Persona de contacto en caso de emergencia (opcional)
Nombre
Apto./Suite/Unidad
Estado
Código postal
Estado
Código postal
Relación con usted
Número de teléfono de la persona de contacto en caso Dirección de correo electrónico de la persona de contacto
en caso de emergencia (opcional)
de emergencia
Residencia
Celular
(
)
-­
Raza/grupo étnico (Marcar uno. No está obligado a proporcionar esta información, pero si lo hace, no la compartiremos. No
afectará su cobertura, ni lo que usted paga ni la manera en que pagamos sus reclamos. No obstante, nos ayuda a desarrollar
programas de salud y bienestar para satisfacer sus necesidades).
Nativo americano
Afroamericano/asiático
Asiático/nativo de una isla del
Pacífico Nativo de una isla del Pacífico
Afroamericano/negro
Caucásico/afroamericano
Blanco/caucásico
Afroamericano/hispano
Caucásico/hispano
Blanco/caucásico/asiático
Afroamericano/nativo americano Blanco/caucásico/nativo de una isla
Afroamericano/nativo de una isla del Caucásico/nativo americano
del Pacífico Pacífico
Hispano/latino
Hispano/nativo de una isla del
Otro
Asiático
Pacífico Asiático/nativo americano Nativo americano/nativo de una isla del Pacífico Y0001_1070_3482sp approved 8/2014
2 de 6 GR-68398 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 3: Complete la información de su seguro Medicare
Utilice su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para
completar la información a la derecha.
• Complete los espacios de modo tal que coincidan
SOLO PARA MUESTRA
con la información de su tarjeta.
Nombre
–O–
Número de reclamos para Medicare
Sexo
• Adjunte una copia de la tarjeta o de la carta del
__
__
__
__
__
__
__
__
__
___
Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.
Le corresponde
Fecha de vigencia
Debe tener Medicare Parte A y Parte B para inscribirse en
HOSPITAL (Parte A)
un plan Medicare Advantage.
SERVICIOS MÉDICOS (Parte B)
Sección 4: Elija cómo pagar su prima mensual y la multa por inscripción tardía
Marque la casilla al lado de la manera en que desea pagar su prima y la multa por inscripción tardía todos los meses.
(No realice el pago con este formulario). Si no selecciona una opción de pago, le enviaremos la factura por correo
todos los meses:
Quiero que me envíen por correo la factura de la prima y la multa por inscripción tardía todos los meses. (Puede
enviarnos su pago por correo o pagar su factura en línea) (Llámenos al 1-800-282-5366 (TTY: 711) si desea pagar la
prima con tarjeta de crédito o a través de un descuento de su cuenta bancaria todos los meses. Puede pagar la prima de
cualquier manera después de recibir la factura).
Deseo que descuenten la prima y la multa por inscripción tardía de mi cheque de beneficios del Seguro Social o
de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) todos los meses. (El Seguro Social o RRB deben
aprobar su solicitud. Pueden transcurrir dos meses o más antes de que las primas se descuenten del cheque.
Normalmente, el monto que se descuenta del cheque la primera vez incluye todas las primas que adeuda. Esto es, las
primas desde que comienza la inscripción hasta que comenzamos a descontarlas del cheque. Si el Seguro Social o RRB
no aprueban la solicitud, le enviaremos una factura por las primas mensuales).
Es importante que sepa lo siguiente:
• Si debe pagar una multa por inscripción tardía, puede pagarla por correo o mediante un descuento de su cheque de
beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés).
• El Seguro Social se pondrá en contacto con usted si tiene que pagar los IRMAA (Income Related Monthly Adjustment
Amount, ajuste del monto mensual relacionado con los ingresos) correspondientes a la Parte D. Deberá pagar este
monto extra y la prima del plan. Puede pedir que se lo descuenten del cheque de beneficios del Seguro Social u obtener
una factura de Medicare o RRB. No nos envíe el pago de los IRMAA correspondientes a la Parte D.
• Si tiene ingresos limitados, puede calificar para el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta.
Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75 por ciento o más de los costos de sus medicamentos, incluidas
las primas mensuales, los deducibles anuales y el coseguro de los medicamentos con receta. Además, no estará sujeto a
un lapso sin cobertura o a una multa por inscripción tardía. Para obtener más información, comuníquese con su oficina
local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778), o ingrese en
http://www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Medicare puede pagar la totalidad de la prima de su plan o parte de ella. Si Medicare paga solo parte de la prima de su
plan de medicamentos con receta, nosotros le facturaremos el monto restante.
Sección 5: Lea y responda estas preguntas importantes
Lea y responda las preguntas importantes de esta sección Sus respuestas nos ayudarán a asegurarnos de que sus
reclamos se paguen correctamente. Si se está inscribiendo en un plan de salud HMO, debe escribir el nombre del
médico de cuidado primario que ha elegido. Si se está inscribiendo en un Plan de Beneficios Opcionales
Complementarios, debe además escribir el nombre de su dentista de cuidado primario. Puede obtener la lista de
médicos y dentistas ingresando en http://www.aetnamedicaredocfind.com o llamando al 1-855-338-9533 (TTY: 711) de
8 a. m. a 8 p. m., los siete días a la semana.
¿Quién es su médico de cuidado primario (PCP)?
Número de identificación del ¿Es paciente actual?
consultorio médico
Sí
No
___ ___ ___ ___ ___ ___
¿Quién es su dentista de cuidado primario?
Número de identificación (ID) del consultorio dental
primario de Aetna
Sí
No
1. ¿Padece enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Si le han
trasplantado un riñón con éxito, o usted ya no necesita diálisis, adjunte una nota o los registros de su
médico que muestren que el trasplante ha salido bien o que no necesita diálisis. Si no lo hace, es posible
que debamos comunicarnos con usted para pedirle más información.
Y0001_1070_3482sp approved 8/2014
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GR-68398 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sí
No 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE,
cobertura de beneficios de salud para empleados federales, programas de beneficios del VA
(Department of Veterans Affairs, Departamento de Asuntos de Veteranos) o programas estatales de
asistencia farmacéutica.
¿Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta, además del plan Aetna Medicare Advantage?
Si marcó "Sí", indique su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación:
Nombre de la otra cobertura:
Número de identificación de la cobertura:
Número de grupo de la cobertura:
Sí
No
3. ¿Vive en un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos? Si marcó “Sí”,
complete la información a continuación:
Nombre del centro:
Número de teléfono: (
)
Dirección completa:
Sí
No
4. ¿Está inscrito en el programa Medicaid estatal? Si la respuesta es “Sí”, escriba su número de
Medicaid:
Sí
No 5. ¿Usted o su cónyuge trabajan?
Marque la casilla si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea español o en otro formato (por
ejemplo, en braille).
No
Sí
Sección 6: Confirme el período de inscripción
Si se inscribe fuera del período de inscripción anual (desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre), complete esta
sección.
Algunas personas pueden inscribirse en otras épocas del año. Si se inscribe en Medicare fuera del período de
inscripción anual, lea las siguientes afirmaciones detenidamente. Marque la(s) casilla(es) al lado de la afirmación
que se le aplique. (Podemos llamarlo si necesitamos más información). Tan solo recuerde, si marca cualquiera de las
casillas, dará a entender que reúne los requisitos para inscribirse en Medicare fuera del período de inscripción anual. Si nos
brinda información incorrecta, puede perder la cobertura que le brinda el plan.
Si ninguna de estas afirmaciones corresponde a su caso o tiene dudas al respecto, llámenos al 1-855-338-9533 (TTY: 711)
para averiguar si es elegible para inscribirse. Estamos de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Me estoy por mudar a un centro de atención a largo
Soy nuevo en Medicare.
plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos), o estoy viviendo
Acabo de mudarme fuera del área de servicio de mi
en él, o acabo de abandonarlo. Me mudé/me
plan actual o acabo de mudarme y este plan es una
mudaré/abandonaré el centro el __ __/__ __/__ __ (fecha).
opción nueva para mí. Me mudé el __ __/__ __/__ __
Dejé de pertenecer al programa PACE el ____/____/____
(fecha).
(fecha).
Acabo de regresar a los EE. UU. después de vivir
Recientemente, perdí mi cobertura de medicamentos con
receta comprobable (la cobertura es tan buena como la de
de forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a
Medicare) de manera involuntaria. Perdí mi cobertura de
los EE. UU. el __ __/__ __/__ __ (fecha).
medicamentos el __ __/__ __/__ __ (fecha).
Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a
Dejaré de recibir la cobertura de mi empleador o sindicato el
pagar las primas de Medicare.
__ __/__ __/__ __ (fecha).
Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de
Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que
medicamentos con receta de Medicare.
ofrece mi estado.
Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional
Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare
finalizará su contrato con mi plan.
para pagar mis medicamentos con receta de Medicare.
Dejé de recibir ayuda adicional el __ __/__ __/__ __
Estaba inscrito en un Plan para Necesidades Especiales
(SNP, por sus siglas en inglés) pero ya no reúno los
(fecha).
requisitos relativos a las necesidades especiales para
permanecer en ese plan. Me dieron de baja del SNP
el __ __/__ __/__ __ (fecha)
Y0001_1070_3482sp approved 8/2014
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GR-68398 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 7: Lea esta información importante
Si en la actualidad tiene cobertura de salud de un empleador o de un sindicato, inscribirse en el plan Aetna
Medicare Advantage podría afectar esos beneficios. Usted podría perder la cobertura de salud de su empleador o
del sindicato si se inscribe en el plan Aetna Medicare Advantage. Lea los comunicados que le envían su empleador o el
sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio en Internet o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicados. Si no
hay información de contacto, puede pedir ayuda a su administrador de beneficios o a la oficina que se encarga de las
preguntas sobre la cobertura.
Sección 8: Lea esta información importante y firme el formulario
Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente:
El plan Aetna MedicareSM (HMO) y el plan Aetna MedicareSM (PPO) son planes Medicare Advantage que han celebrado un
contrato con el gobierno federal. Deberé mantener las Partes A y B de Medicare, y seguir pagando la prima de Medicare Parte B.
Puedo inscribirme en un solo plan Medicare Advantage por vez. Además, comprendo que mi inscripción en este plan anulará en
forma automática mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos con receta de Medicare. Debo informar toda cobertura
de medicamentos con receta que tenga o pueda tener en el futuro. Entiendo que, si no tengo cobertura de medicamentos con
receta de Medicare o una cobertura de medicamentos con receta comprobable (tan buena como la de Medicare), es posible que
deba pagar una multa por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare en el futuro.
En general, la inscripción en este plan es por todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar el plan o modificarlo solo en
determinados momentos del año, cuando haya un período de inscripción disponible (por ejemplo, desde el 15 de octubre −hasta
el 7 de diciembre de cada año) o en ciertas circunstancias especiales.
El plan Aetna Medicare Advantage presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área donde el plan Aetna
Medicare Advantage presta servicios, debo notificar al plan para poder darme de baja y encontrar otro plan en la nueva área. Una
vez que sea miembro del plan Aetna Medicare Advantage, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan con respecto a los
pagos de los beneficios o a la cobertura de los servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré la Evidencia de cobertura del
plan Aetna Medicare Advantage cuando me la envíen para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan
Medicare Advantage. Entiendo que, en general, Medicare no cubre a sus beneficiarios cuando estos están fuera del país, excepto
determinada cobertura cerca de la frontera de los Estados Unidos.
Entiendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura del plan Aetna Medicare Advantage, dicho plan debe brindarme
todos los beneficios de mi atención de salud. Los servicios de emergencia o urgencia o los servicios de diálisis fuera del área están
cubiertos, aun fuera de la red.
(Para los planes PPO) Entiendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura del plan, el uso de los servicios dentro
de la red puede ser menos costoso que el uso de servicios fuera de la red, excepto los servicios de emergencia o urgencia
o los servicios de diálisis fuera del área.
En caso de ser médicamente necesario, el plan otorga reembolsos por todos los beneficios cubiertos, incluso si recibo
servicios fuera de la red.
Se cubrirán los servicios autorizados por el plan Aetna Medicare Advantage y otros servicios incluidos en la Evidencia de
cobertura del plan Aetna Medicare Advantage (también conocida como “contrato del miembro” o “contrato de suscriptor”). Sin
autorización, NI MEDICARE NI EL PLAN AETNA MEDICARE ADVANTAGE PAGARÁN LOS SERVICIOS.
Entiendo que, si recibo ayuda de un agente de ventas, un agente de seguros u otra persona empleada o contratada por el
plan Aetna Medicare Advantage, es posible que a estos se les pague según mi inscripción en el plan Aetna Medicare
Advantage.
Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que el plan Aetna Medicare Advantage
divulgará mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de
atención de salud. También acepto que el plan Aetna Medicare Advantage divulgará mi información, incluidos datos sobre
medicamentos con receta, a Medicare. A su vez, Medicare puede divulgarla con fines de investigación y de otro tipo, de
acuerdo con los estatutos y las reglamentaciones federales. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi
leal saber y entender. Entiendo que, si brindo información falsa en este formulario de manera intencional, seré dado de baja del
plan.
Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre según las leyes del estado en el que vivo) en
esta solicitud significa que he leído y entiendo su contenido. Si firma una persona autorizada (como se describe arriba), la firma
certifica lo siguiente: 1) esta persona está autorizada según las leyes estatales a completar este formulario de inscripción y 2) se
pondrá a disposición de Medicare la documentación que certifique esta autorización.
Firma
Fecha de hoy
Si usted es un representante autorizado para ayudar a completar este formulario, debe firmar el formulario y completar la siguiente
información.
Nombre
Dirección
Número de contacto preferido
Y0001_1070_3482sp approved 8/2014
Relación con el solicitante
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GR-68398 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 9: Complete esta sección si es un agente, un corredor de seguros o un representante de Aetna
¿El solicitante es un miembro actual de Aetna?
Sí
No
Si la respuesta es “Sí”, escriba el n.° de identificación (ID) de miembro de Aetna:
Fecha de vigencia de la cobertura solicitada: __ __/__ __/__ __
Códigos de los períodos de elección* (marcar uno)
E
(IEP): Período de elección inicial cuando se es
elegible por primera vez para la Parte D.
S
(SEP): Explique la circunstancia:
F
(IEP2): Segundo período de elección inicial para los
miembros de Medicare que están por
cumplir 65 años de edad
W
(SEP): U/EGHP (Plan de salud de grupo del empleador o
del sindicato)
__ __/__ __/__ __ (fecha de finalización, si corresponde)
I
(IEP): Período de elección inicial cuando se es
elegible por primera sin optar por la Parte D.
A
(AEP): Período de elección anual
U
(SEP): Doble Elegibilidad
T
(OEPI): Período de inscripción abierta para personas
internadas
V
(SEP): Cambio del lugar de residencia
__ __/__ __/__ __ (fecha de mudanza, si
corresponde)
Si usted es agente/productor/corredor, debe proporcionar la siguiente información y presentarla junto con la
solicitud completa:
¿Fue necesario un formulario de temas? (El formulario de temas debe contar con la conformidad del beneficiario de
Medicare antes de cualquier cita de ventas individual).
Sí
No
Si contestó “No”, indique el motivo.
¿El formulario de temas se capturó electrónicamente o por teléfono?
En caso afirmativo, indique el número de confirmación:
Adjunte el formulario de temas o indique por qué no está disponible.
Sí
No
Información sobre el agente/productor/corredor
Nombre del agente/productor/corredor (en letra de imprenta):
Número Nacional del Productor (NPN):
Número de teléfono del agente:
NOTA: Si el agente/productor/corredor recibe esta solicitud, deberá firmarla y fecharla abajo:
Firma del agente/productor/corredor
Fecha de recepción por parte del agente del formulario de solicitud de inscripción individual
La solicitud debe presentarse ante Aetna dentro de los 2 días calendario a partir de esta fecha
Representante de ventas de campo de Aetna
Fecha:
/
/
Nombre
Número de teléfono
(debe presentarse ante Aetna dentro de las 48 horas de esta fecha)
Número de identificación del agente:
Correo electrónico:
Agente/productor/corredor: asegúrese de copiar y mantener esta y todas las páginas de la solicitud completas para
sus registros.
Envíe por correo o por fax el formulario de inscripción completo a la siguiente dirección:
Aetna Medicare
PO Box 14088
Lexington, KY 40512-4088
Fax: 1-866-441-2341
Si no completa este formulario con datos exactos, puede que no reciba su comisión.
GR-68398 SP (7-14) 2015
Y0001_1070_3482sp approved 8/2014
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