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Enfermera comunitaria de enlace: a
propósito de un caso.
Ayoze Adrian Correa Falcon ( Enfermero especialista en enfermería familiar y comuniaria (EFyC)) , Karina López Pérez ( Enfermera EFyC) , David Gomariz
Bolarin (Enfermero EFyC) , Irati izaguirre Palacios ( EIR EFyC) , Saray Jiménez Betancort (EIR EFyC) , José David López Luis (EIR EFyC)
El envejecimiento de nuestra sociedad supone un reto importante para cualquier organización sanitaria. Esta evolución de la población
genera la necesidad de que exista una adecuada gestión del paciente crónico precisándose de nuevos modelos para la estratificación de
los mismos. Uno de los modelos más extendidos es el “Modelo de la Pirámide de Riesgo” que estratifica la población en tres niveles.
Atendiendo a este modelo los pacientes crónicos complejos con pluripatología, comorbilidad, dependencia y gran consumo de recursos son
susceptibles de ser incluidos en modelos de gestión de casos.
Se propone un caso clínico donde se pretende ejemplificar el trabajo de un gestor de casos.
Introducción:
El caso clínico a estudio es una mujer de 77 años con probable deterioro cognitivo, cuya consulta y revisión es solicitada por una vecina. Como
veremos en la valoración que se expone a continuación se trata de una persona en riesgo social, dependiente y con un cuidador familiar
también dependiente.
Para la revisión de los datos clínicos relevantes se dispone de la historia de salud electrónica del Servicio Canario de la Salud DRAGO AP5. La
entrevista y valoración del paciente se realiza a domicilio, mediante entrevista semiestructurada siguiendo los patrones funcionales de salud.6
Valoración de enfermería de salud Patrones funcionales de salud (M. Gordon) y
diagnostico:
En la tabla 1 se expone los datos clínicos relevantes por cada patrón y los
posibles diagnósticos a los que pueden dar lugar. Se utiliza para ello la
taxonomía NANDA, NOC y NIC 7. Para ello se han tenido en cuenta las
características definitorias, o los factores de riesgo para las etiquetas de este
tipo.
Tabla 1: Patrones Funcionales de Salud (6) y Diagnósticos NANDA (7)
Fuente: elaboración propia
Patrones
Polimedicada, baja adherencia.
Déficit de soporte social.
P1.
P2.
Diagnósticos
00078 Gestión ineficaz de la propia salud
El análisis para la priorización de los diagnósticos se realiza
a través del modelo Área , representado en el Gráfico 1.
Gráfica 1: Priorización de diagnósticos por modelo área.
Fuente: elaboración propia
Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las necesidades
Riesgo de caídas
Gestión ineficaz de la salud
R. de infección
R. de déficit
volumen de líquidos
Afrontamiento familiar
comprometido
Det. integridad cutánea
Interrupción procesos
familiares
Det. dentición
Historia de caídas
Entorno desordenado
Dificultad en la marcha
Uso de diuréticos
Factores económicos
Incapacidad para preparar los alimentos
IMC= 18
00155
Riesgo de caídas
Alteración de las defensas primarias (lesiones en piel)
Desnutrición
00004 Riesgo de infección
R. soledad
Estreñimiento
Ansiedad
00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades
Incontinencia urinaria
de esfuerzo
Baja autoestima
situacional
Det. ambulación
Confusión
crónica
Det. mant. del hogar
Uso de diuréticos
Ingesta < 1l. diario
00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Factores mecánicos (traumatismo)
00046 Deterioro de la integridad cutánea
Higiene oral inadecuada
00048 Deterioro de la dentición
Déficit de actividades
recreativas
Trastorno perc. sensorial:
(visual, auditiva)
Déficits de Autocuidado
P3.
P4.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
P5.
P6.
•
•
•
P7 y P10.
P8.
•
•
Aporte insuficiente de fibras alimenticias
Aporte insuficiente de líquidos
00011 Estreñimiento
Goteo de orina al aumentar la presión abdominal
00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo
Fuerza muscular insuficiente
Resistencia limitada
Deterioro de la función cognitiva.
Entorno desordenado
Entorno desprovisto de actividades recreativas
Deterioro de la ambulación
Barreras ambientales
Debilidad
Deterioro cognitivo
Incapacidad para entrar y salir del baño
Katz D
Deterioro cognitivo
Debilidad
Deterioro de la capacidad para abrocharse la ropa
Dificultad para ponerse y quitarse la ropa
Katz D
Deterioro cognitivo
Barreras ambientales
Debilidad
Katz D
Cambios frecuentes del horario de sueño vigilia
Pensamientos repetitivos antes del sueño (
preocupaciones por robos)
Problemas para conciliar y mantener el sueño
•
•
•
00097 Déficit de actividades recreativas
00108 Déficit del Autocuidado: baño
00109 Déficit del Autocuidado: vestido
Resultados esperados e intervenciones:
La tabla 2 describe los resultados e intervenciones en
formato NANDA, NOC y NIC, para los diagnósticos
seleccionados.
Tabla 2: Plan de cuidados, interrelación NANDA-NOC-NIC.
Fuente: elaboración propia
DIAGNOSTICO (NANDA)
RESULTADOS
INTERVENCIONES (NIC)
(NOC)
000 78 Gestión ineficaz de la
1601 Conducta de
7140 Apoyo a la familia
propia salud
cumplimiento
5246 Asesoramiento nutricional
2300 Nivel de
glucemia
00110 Déficit del Autocuidado: uso del inodoro
2006 Estado de salud
personal
RESULTADOS (NOC)
1403 Autocontrol del
pensamiento
distorsionado
6654 Vigilancia: seguridad
4035 Muestra de sangre capilar
2317 Administración de medicación:
subcutánea
0905 Concentración
6460 Manejo de la demencia
2380 Manejo de la medicación
0908 Memoria
7320 Gestión de casos
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
Deterioro funcional (perdida de autonomía)
00120 Baja autoestima situacional
00146 Ansiedad
1804 Ayuda con los autocuidados:
aseo
DIAGNOSTICO (NANDA)
RESULTADOS (NOC)
00 108 – 00 110 Déficit del 0300 Autocuidados:
Autocuidado: baño, vestido, actividades de la vida
uso del inodoro.
diaria (AVD)
INTERVENCIONES (NIC)
1801 Ayuda con los autocuidados:
baño/ higiene
4760 Entrenamiento de la memoria
4920 Escucha activa
5520 Facilitar el aprendizaje
7110 Fomentar la implicación familiar
1802 Ayuda con los autocuidados:
vestir/ arreglo personal
Desorganización familiar temporal
00074 Afrontamiento familiar comprometido
Prolongación de la enfermedad que agota la capacidad
de apoyo de las personas de referencia ( francisco –
marido)
•
Cambio familiar temporal de roles ( Su marido pasa a
ser cuidador )
Nada que destacar en este patrón.
Nada que destacar en este patrón.
7110 Fomentar la implicación familiar
6420 Restricción de zonas de
movimiento
2380 Manejo de la medicación
00129 Confusión crónica
00060 Interrupción de los procesos familiares
4720 Estimulación cognoscitiva
5616 Enseñanza: medicamentos
prescritos
1504 Soporte social
00054 Riesgo de soledad
4820 Orientación de la realidad
8100 Derivación
0901 Orientación
cognitiva
5510 Educación sanitaria
00095 Insomnio
INTERVENCIONES (NIC)
6460 Manejo de la demencia
5820 Disminución de la ansiedad
4360 Modificación de la conducta
2120 Manejo de la hiperglucemia
Deterioro cognitivo
Pfeiffer = 5
MEC = 20
Cambios en el estado de salud (perdida de autonomía,
perdidas de memoria)
Goldberg 7 (ansiedad probable)
Aislamiento físico
Aislamiento social
DIAGNOSTICO
(NANDA)
00 129 Confusión crónica
5230 Aumentar el afrontamiento
00122 Trastorno de la percepción sensorial: (visual, auditiva)
•
•
•
00098 Deterioro en el mantenimiento del hogar
= Diagnósticos priorizados
Déficit sensorial
Uso de dispositivos de ayuda ( gafas / audífono)
Situaciones de crisis (conflictos con familiares cercanos)
P9.
P11.
00088 Deterioro de la ambulación
Insomnio
DIAGNOSTICO (NANDA)
000 74 Afrontamiento
familiar comprometido
RESULTADOS (NOC)
2204 Relación entre el
cuidador familiar y el
paciente
INTERVENCIONES (NIC)
7180 Asistencia en el mantenimiento
del hogar
5440 Aumentar los sistemas de apoyo/
Estimulación del sistema de apoyo
8020 Reunión multidisciplinar sobre
cuidados
2210 Resistencia del
papel del cuidador
7040 Apoyo al cuidador principal
6485 Manejo ambiental: Preparación
del hogar
Evaluación de resultados:
Se realizaron tres visitas en seis meses al paciente, y una
reunión cada dos meses con el equipo de profesionales
implicado, en total cinco consultas para gestionar el caso
en seis meses. A lo largo de las mismas se propuso el
plan de cuidados por parte de la enfermera gestora de
casos y de la enfermera de familia, apoyada y continuada
con los cuidados del cuidador.
La evolución de la paciente fue satisfactoria. Los problemas enunciados y priorizados anteriormente evolucionaron de la siguiente manera:
00078 Gestión ineficaz de la propia salud: Este diagnóstico se basa en la baja adherencia al régimen terapéutico así como al déficit de soporte
social. Ha mejorado en todos los aspectos existiendo una mayor adherencia a los tratamientos y una mejora importante de las cifras de
glucemia. Además en el soporte social hemos conseguido una implicación total de los diferentes recursos en los cuidados.
00019 Confusión crónica: Este diagnóstico ha mejorado en cuanto a orientación temporo-espacial de la paciente. Los cuidadores refieren que
se producen menos despistes, gracias a la estimulación por parte del servicio de ayuda domiciliaria y las visitas más frecuentes de los
profesionales del equipo.
00108-00110 Déficits de Autocuidado: Baño, uso del retrete y vestido: La paciente sigue necesitando ayuda para las diferentes tareas y
colabora activamente en ellas con el soporte de ayuda domiciliaria.
00074 Afrontamiento familiar comprometido: Este diagnóstico se mantiene porque su marido no puede hacerse cargo del cuidado. Él
también es subsidiario de ser cuidado por lo que no ha desarrollado estrategias de afrontamiento adecuadas. No obstante ambos permanecen
en un equilibrio estable gracias a la aportación del cuidado de los servicios de ayuda domiciliarios y la vigilancia y control por parte de la
enfermera de familia y la enfermera gestora de casos.
Los autores declaran no haber ningún conflicto de intereses