1. Educación

Cómo disminuir el Costo de los
Medicamentos: El ejemplo de Sri Lanka *
V. T. Herat Gunaratne **
Si bien es verdad que los medicamentos no bastan
para prestar una atención médica adecuada, no es
menos cierto que desempeñan un importante papel
en la protección, el mantenimiento y la restauración
de la salud. En los últimos años se ha registrado un
considerable aumento del número de productos farmacéuticos lanzados al mercado, sin que el nivel de
salud haya mejorado en la misma proporción.
En nuestra época, el desarrollo de la industria
farmacéutica ha dado lugar a la aparición de enormes
sociedades multinacionales en el mundo occidental.
Durante los últimos decenios esas sociedades han
vendido sus productos en los países en desarrollo,
sin prestar atención a las necesidades reales y a las
prioridades de esos países en materia de salud. Cabe
hacerse una idea de la índole y magnitud del problema examinando objetivamente unos cuantos hechos
y cifras.
En primer lugar es preciso tener en cuenta el
papel que desempeña la promoción comercial de los
medicamentos entre los médicos y el personal paramédico, deformando la demanda de productos farmacéuticos en los países en desarrollo. Mediante métodos tan eficaces como son los regalos, los libros y los
viajes a congresos internacionales, e inclusive recurriendo a veces a la práctica desleal de la “comisión”,
consistente en el pago a los médicos de un porcentaje del precio de los medicamentos recetados, algunas
de las compañías multinacionales están explotando a
los países en desarrollo. Mientras en Gran Bretaña
existe un viajante de productos farmacéuticos por
cada veinte médicos y otros miembros del personal
de salud visitados, en un país en desarrollo como
Tanzania se cuentan alrededor de 150 viajantes de
productos farmacéuticos para un total de 600 médicos, o sea una proporción de 1 por 4. Según un informe recientemente preparado por un médico británico
que ejerce en Dar es Salaam, se estima en
*
**
£1.070.000 anuales la suma que desembolsan las
empresas comerciales en Tanzania para la promoción de medicamentos. Dicha cantidad supera en
más de £100.000 el presupuesto total de la Facultad
de Medicina.
El valor total, en la venta al por menor, de todos
los productos farmacéuticos que se vendieron en el
mundo en 1977 asciende a US$75.000 millones. Para
tener una idea de lo que representa esa cifra colosal,
baste decir que con ella se podría comprar mucho
más de la mitad de todo el arroz, el trigo y el maíz que
se produjeron en el mundo en ese mismo año.
Las diferencias que existen, en la demanda
económica efectiva de fármacos, entre los países
desarrollados y los países en desarrollo son pasmosas. Por ejemplo, la República Federal de Alemania
gasta U$S53,40 por persona y por año, el Japón
U$S38,50 y los Estados Unidos $35,10 en tanto que
Nigeria gasta U$S1,20 por persona y por año, la India
U$S0,75 y Sri Lanka U$S0,58.
No obstante, son muchos los países donde el
presupuesto farmacéutico sigue representando una
proporción importante del total de los gastos de
salud. En los países desarrollados, representa entre
el 10 y el 30 % del costo total de la atención de salud.
Pero, paradójicamente, en algunos países en desarrollo los porcentajes son mucho más elevados, y
alcanzan del 30 al 50 % o más, debido sobre todo a
que las actividades de promoción de ventas que efectúan los fabricantes crean una demanda que supera
las necesidades reales. De hecho, el problema se
agudiza considerablemente en los países en desarrollo a consecuencia, por un lado, del lanzamiento de
programas a escala nacional para la erradicación o la
lucha contra las enfermedades transmisibles y, por
otro, de la aplicación de programas de atención primaria de salud que parten de cero y abarcan extensas zonas y poblaciones. Expresado en porcentajes
Extraído de Foro Mundial de la Salud. V. (1 y 2) 137-141. 1980.
Ex Director Regional de la OMS para Asia Sudoriental. Nueva Delhi. India.
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de las sumas totales invertidas para la salud en varios
países de la Región de Asia Sudoriental, el nivel de
los gastos farmacéuticos presenta interesantes variaciones: es de 63,8 % en Bangladesh, de 44,3 % en el
Nepal, de 30,5 % en Tailandia, de 24,5 % en Birmania
y de 18,8 % en la India, mientras que en Sri Lanka
asciende solamente al 7,5 %. El exiguo porcentaje de
este último país se debe a la aplicación de una política racional de compra, producción, suministro y utilización de los productos farmacéuticos.
A fines de los años cincuenta existía en Sri
Lanka, al igual que en otros países, una asombrosa
variedad de marcas comerciales de medicamentos,
cuya venta era promovida por las empresas farmacéuticas mediante una enérgica campaña publicitaria.
El Gobierno emprendió la difícil tarea de poner un
poco de orden en el caos reinante y publicó el Ceylan
Hospitals Formulary, pequeño libro rojo que se ha
convertido en guía indispensable de los médicos en
ejercicio. Al mismo tiempo con ello se inició el proceso de racionalización de compra y utilización de los
medicamentos en Sri Lanka.
Una de las maneras de reducir el presupuesto
farmacéutico a la vez que se aumenta la cantidad de
medicamentos útiles puestos a la disposición de la
comunidad es la instauración de un buen sistema de
compra en el mercado internacional. Un notable
ejemplo de esto es la adquisición por parte de Sri
Lanka de diazepam a un precio equivalente al 2 % de
lo que anteriormente venía pagando por ese producto. De lo dicho se deduce, como es natural, la necesidad de sacar el mayor partido posible de los recursos disponibles. La industria farmacéutica de un país
debe, por lo tanto, orientar su crecimiento teniendo en
cuenta las necesidades y aspiraciones de amplios
sectores de la población nacional. Los tónicos, que
son en su totalidad o en gran parte preparaciones
pasadas de moda a base de alcohol, tienen el único
mérito de resultar agradables al paladar, pero aportan
enormes beneficios para sus fabricantes. Las preparaciones de este tipo constituyen la mayor parte de
los productos que fabrican y venden las empresas
farmacéuticas de los países en desarrollo. Por consiguiente es esencial ejercer una vigilancia sobre la
naturaleza, el género y la gama de los medicamentos
fabricados, de modo que respondan a necesidades
sociales auténticas y no a una demanda comercial
artificialmente creada. Es preciso examinar a fondo
las combinaciones irracionales y las dosificaciones
excesivas de los preparados vitamínicos, así como
las declaraciones publicitarias que a ellos se refieren.
Los precios de los medicamentos se han convertido en una pesadilla para el hombre de la calle de
los países un desarrollo. Cuando ha de comprar un
fármaco, el enfermo no tiene la posibilidad de elegir el
producto de acuerdo con sus recursos económicos,
como sucede con otros artículos. No tiene más remedio que comprar los medicamentos recetados por el
médico. Con frecuencia una intensa propaganda, respaldada por un ejército de vendedores, logra influir en
lo que el médico receta. Además, en los países en
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 20 - ABRIL DE 1982
desarrollo amplios sectores de la población reciben la
asistencia médica a través de instituciones gubernamentales o semigubernamentales. Si los precios de
los medicamentos son elevados, esas instituciones,
debido a lo limitado de sus presupuestos, sólo podrán
adquirir cantidades necesariamente insuficientes.
En su informe para el año 1976, la Empresa
Farmacéutica Estatal (State Pharmaceutical
Corporation) de Sri Lanka ha publicado interesantes
datos sobre las economías de divisas —por encima
de U$S112.000— realizadas en la compra de sólo
diez medicamentos, gracias a la aplicación de una
política adquisitiva a escala mundial en lugar de limitarse al mercado local, como venía haciéndose. Por
su parte, el gobierno de la India ha logrado obtener,
mediante un sistema de control de los precios, una
disminución del costo de gran número de medicamentos, ahorrando de este modo a la comunidad más
de 200 millones de rupias.
La industria farmacéutica internacional está
fuertemente dominada por cerca de un centenar de
grandes empresas multinacionales que ejercen un
monopolio sobre una serie de medicamentos a granel
que se utilizan en las preparaciones. Incluso los países desarrollados se preocupan seriamente del costo
excesivo de los medicamentos a que dan lugar los
gastos excesivos en actividades de promoción, la
proliferación de fármacos similares, los elevados precios de las sustancias de base y la importancia de
ciertos gastos generales que se pueden evitar, tales
como los originados por el empleo de embalajes
atractivos pero inútilmente costosos. Es importante,
por lo tanto, que las naciones del tercer mundo adopten una “política farmacéutica nacional” que permita
un aprovisionamiento, en cantidades suficientes y a
precios económicos, de medicamentos eficaces y
esenciales. Sri Lanka ha introducido un sistema que
garantiza la utilización racional y económica de los
medicamentos, liberándose de este modo, sin inconvenientes mayores, del dominio ejercido por las
empresas multinacionales.
Al examinar el problema del costo y los precios
de los medicamentos, puede ser interesante considerar la influencia de las marcas registradas en la práctica médica y en la determinación de los precios de
los fármacos. La costumbre de vender los medicamentos bajo tales nombres comerciales en lugar de
con nombres genéricos, deriva de múltiples y complejos aspectos de la industria farmacéutica, tales como
las patentes, cierta irracional idea de la práctica médica, influencias corruptoras que afectan a la profesión
médica, combinaciones insuficientemente fundadas
de sustancias farmacéuticas, y el empleo abusivo de
ingredientes en los cada vez más numerosos preparados compuestos. Resulta curioso observar cómo el
estudiante de medicina, que ha aprendido a utilizar
los fármacos con sus nombres genéricos, comienza a
utilizar las denominaciones comerciales tan pronto
empieza a ejercer su profesión. A menudo se tiene la
impresión de que el médico receta una determinada
marca de medicamento sin conocer con exactitud la
Cómo disminuir el Costo de los Medicamentos: El ejemplo de Sri Lanka
composición y las dosis de los ingredientes que
entran en la fórmula del producto.
La analogía fonética de muchas marcas de
productos farmacéuticos puede dar lugar a confusiones: tal es el caso de Digenol y el Dianabol, el
Codogen y el Codopen, etc. Con el fin de facilitar la
normalización de la terminología, la OMS publica
periódicamente una lista de denominaciones comunes, recomendando que las organizaciones nacionales las adopten para evitar confusiones en las recetas
médicas. Se ha observado que en la mayoría de los
países los productos de marca son mucho más caros
que los vendidos con sus nombres genéricos. Una
simple tableta de aspirina es invariablemente más
barata que cualquiera de los numerosos productos de
marca que contienen aspirina. A veces, curiosamente, diferentes empresas venden el mismo medicamento con nombres comerciales diferentes y con
variaciones de precio que oscilan entre el 10 y el 100
por 100.
En el caso de las preparaciones en las que
entran varios ingredientes la situación es particularmente caótica. Con frecuencia se lanzan al mercado
preparaciones innecesarias e ilógicas que engañan
tanto al médico crédulo como al pobre paciente. De
hecho, son los productos de ese tipo, lanzados con
su nombre comercial mediante una publicidad llamativa, los que invaden la mayor parte del mercado multinacional o del sector organizado de la industria farmacéutica. La Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos de América ha
nombrado una comisión compuesta de expertos del
Consejo Nacional de Investigaciones y de la
Academia Nacional de Ciencias para evaluar la eficacia de más de 3.000 preparaciones que se venden en
los Estados Unidos. En su informe, la comisión ha
señalado que un gran número de esos productos
carecen de valor terapéutico demostrado, y ha pedido que varios sean retirados del mercado. Muchos
países occidentales han abogado por la abolición de
las marcas registradas. Es probable que esta medida
por sí sola acarreará una disminución sustancial del
precio de los medicamentos.
En Sri Lanka, la mayoría de los medicamentos
llevan nombres genéricos, y en unos cuantos el nombre comercial puede figurar en la etiqueta a condición
de que el tamaño de los caracteres de imprenta no
rebase la mitad de los del nombre genérico. Una de
las razones más importantes que aducen los fabricantes en contra de la abolición de las marcas registradas es el temor de que disminuya la cantidad de
los medicamentos. Pero el razonamiento resulta
prácticamente insostenible si se ejerce una inspección eficaz de la calidad.
Un problema íntimamente vinculado al anterior
es el de los medicamentos nuevos. La mayoría de
estos últimos se presentan al cuerpo médico con el
nombre comercial mediante anuncios publicitarios
insertados en revistas internacionales. Cuando estos
medicamentos llegan por primera vez al mercado de
un país en desarrollo, se suelen vender a un precio
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excesivo e invariablemente se recetan con el nombre
de su marca registrada. Por otra parte, casi todos los
médicos ceden a la tentación de recetar medicamentos que estén “de moda” en lugar de otros más antiguos, de propiedades bien conocidas y que suelen
costar poco. Sin embargo, la mayor parte de los nuevos fármacos no son auténticas “novedades”, sino el
resultado de simples manipulaciones químicas de
medicamentos ya conocidos y ampliamente utilizados. Las ventajas de tales fármacos con respecto a
los medicamentos existentes son meramente marginales, pero se las exagera con el fin de aumentar las
ventas y sacar partido de las debilidades humanas.
La popularidad de tales medicamentos según
se refleja en las recetas de los médicos, sigue una
curva interesante. Se produce inicialmente una rápida subida, seguida de un brusco descenso y, después, de una lenta elevación hasta alcanzar un nivel
estable. Este estado de cosas se manifiesta claramente en el caso de los medicamentos pertenecientes al grupo de los antiinflamatorios no esteroides.
Existe una fuerte competencia entre las diversas
empresas farmacéuticas por lanzar un antirreumático, atribuyendo a cada nuevo producto una eficacia
exagerada, cuando, de hecho, ninguno de los medicamentos nuevos ha resultado realmente mejor que
la vieja aspirina. La mayor parte de los fármacos nuevos están destinadas al tratamiento de la hipertensión, las diabetes, la aterosclerosis, la lipemia y la
neurosis, pero existen relativamente pocos para el
tratamiento de las enfermedades que causan estragos en los países tropicales. No hay ningún medicamento nuevo y eficaz para tratar la filariasis o la leishmaniasis. La rifampicina es muy activa y sin duda ha
aportado una importante contribución al tratamiento
de la tuberculosis y de la lepra, pero actualmente
resulta tan costosa que su introducción apenas ha
repercutido en los servicios de salud pública de los
países en desarrollo.
La mayoría de las grandes multinacionales
gastan grandes cantidades de dinero en la investigación farmacéutica, pero las prioridades que se han
fijado no corresponden en absoluto al tipo de enfermedades que asolan los países en desarrollo.
Mientras que estos últimos siguen luchando contra
las enfermedades infecciosas, la investigación practicada por los países occidentales se concentra principalmente en la quimioterapia contra el cáncer, en los
trastornos derivados del exceso de prosperidad y en
la geriatría.
La investigación farmacéutica es hoy en día
sumamente costosa. Ningún país en desarrollo
puede aportar por sí solo los fondos necesarios para
las investigaciones sobre las enfermedades tropicales. Debería ser posible sin embargo organizar, en el
plano regional y bajo los auspicios de la Organización
Mundial de la Salud, investigaciones en colaboración
para preparar medicamentos nuevos, lo que permitiría poner en común los recursos disponibles y orientar los trabajos de investigación hacia los problemas
verdaderamente prioritarios.
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Los países en desarrollo están tomando también cada vez mayor conciencia de las dimensiones
sociales del suministro de productos farmacéuticos.
Adoptando métodos racionales de gestión, esos países pueden sacar mucho mayor partido de los recursos financieros, por lo general limitados, de que disponen sus servicios de salud, haciendo a la vez más
asequibles a los pobres los medicamentos esenciales. Los países en desarrollo se han dado cuenta de
que no es posible considerar los fármacos desde un
punto de vista puramente científico o técnico, sino
que es preciso situarlos en la más amplia perspectiva
de las prioridades de salud, y tomar las medidas
necesarias para poner la atención sanitaria al alcance de toda la población.
Desde su creación, la OMS no ha dejado de
interesarse por los productos farmacéuticos, reconociendo que desempeñan un papel fundamental tanto
para la prevención y curación de las enfermedades
como para el alivio de los sufrimientos. No obstante,
justo es reconocer que, hasta la fecha reciente, la
Organización se ha ocupado principalmente de los
aspectos técnicos y científicos más usuales de esos
productos, tales como la colaboración de especificaciones para la pureza y actividad de los fármacos, las
normas y criterios para la inspección de la calidad de
los medicamentos y de los productos biológicos, la
adopción de criterios para comprobar la inocuidad y
la eficacia de los medicamentos destinados al ser
humano, etc. Algunas de sus publicaciones, tales
como la Farmacopea Internacional y las Listas de
Denominaciones Comunes Internacionales se han
convertido en instrumentos de trabajo cotidiano.
Por otra parte, la Organización Mundial de la
Salud se ha ocupado igualmente de los aspectos más
generales de la política y de la gestión farmacéuticas
en tanto que elementos esenciales de la planificación
y de la programación nacional de salud. En 1975, la
28ª Asamblea Mundial de la Salud examinó un detallado informe del Director General en el que se analizaba el concepto de política farmacéutica no solamente en función de sus implicaciones para el sector
de la salud, sino asimismo desde una perspectiva
multisectorial teniendo debidamente en cuenta el
papel que desempeñan la industria, el comercio y las
finanzas.
Desde entonces la OMS no ha cesado de
intensificar sus esfuerzos en ese sentido, tanto en el
plano mundial como en el regional. Así, en 1978, la
31ª Asamblea Mundial de la Salud eligió como tema
de sus discusiones técnicas: “Criterios y prácticas
nacionales en materia de productos medicinales y
problemas internacionales conexos”. En el plano
regional, los participantes de ocho de los diez países
que forman la Región de Asia Sudoriental celebraron
en marzo de 1978, en Colombo, un seminario interpaíses para deliberar acerca de la política y la gestión
farmacéuticas.
Una política farmacéutica, particularmente en
los países en desarrollo, no puede ser completa si no
tiene en cuenta la medicina tradicional. La mayor
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 20 - ABRIL DE 1982
parte de los remedios utilizados por esta última, sobre
todo cuando ha alcanzado la categoría de un “sistema”, como sucede con las medicinas china, ayurvédica o unani (avicénica), gozan de gran aceptación
entre los pacientes. Resultan muy útiles para el tratamiento de afecciones corrientes y no contagiosas, de
los trastornos psicosomáticos y de ciertas enfermedades crónicas ante las cuales la medicina moderna se
encuentra aún prácticamente impotente. Esos remedios, que se preparan sobre todo con plantas y gozan
de la confianza de la gente, que los conoce desde
muy antiguo, representan un importante recurso para
la atención de salud, ya que suelen ser baratos y se
fabrican con productos locales. Es preciso velar por la
preservación del rico patrimonio cultural que constituye la medicina tradicional, y fomentar las investigaciones sobre las preparaciones tradicionales, utilizando
métodos científicos válidos. Es tal la importancia que
atribuyen a este asunto los países de la Región del
Asia Sudoriental, que seleccionaron el tema titulado
“La política farmacéutica, inclusive la medicina tradicional, en el contexto de la atención primaria de
salud” para las discusiones técnicas de la 32ª reunión
del Comité Regional de la OMS para Asia
Sudoriental, que se celebró en Nueva Delhi en septiembre de 1979.
Es preciso elaborar una política farmacéutica
nacional en el marco de la política nacional de salud.
En términos generales, esa política debería tener en
cuenta varios factores:
—
Los medicamentos esenciales deben guardar
relación con el cuadro general de la morbilidad;
—
esos medicamentos deben existir en cantidad
suficiente para responder a las necesidades
médicas de la población;
—
debe ejercerse una estricta vigilancia para
garantizar la calidad de los fármacos e impedir
las adulteraciones y otras prácticas fraudulentas;
—
conviene tender hacia la autorresponsabilidad
en materia de producción de medicamentos,
con el fin de depender en menor medida de las
importaciones;
—
es preciso alentar las actividades de investigación y la preparación de medicamentos nuevos.
Cada país debe establecer una lista de los productos farmacéuticos que su población necesita con
carácter prioritario. La selección puede basarse en
diversos criterios, entre ellos:
—
datos relativos a la morbilidad;
—
enfermedades importantes desde el punto de
vista de la salud pública;
—
medicamentos en los que entra un solo ingrediente en lugar de una combinación de sustancias (si contienen combinaciones de diversas
sustancias en proporciones fijas, la composición debe estar justificada por consideraciones
farmacológicas y químicas);
—
medicamentos que ofrecen las mayores ventajas con el menor riesgo;
Cómo disminuir el Costo de los Medicamentos: El ejemplo de Sri Lanka
—
medicamentos económicos, fáciles de fabricar
en el país y no patentados.
La mayoría de los países en desarrollo poseen
su propio formulario nacional, pero es preciso revisarlo de manera que contenga una lista de los medicamentos más esenciales para su utilización en masa,
por ejemplo, en el programa nacional de salud, y
sobre todo para que puedan utilizarla los agentes de
salud de la comunidad encargados de dispensar la
atención primaria de salud. Esa lista puede limitarse
a 20 ó 30 medicamentos. En una segunda lista, más
completa, deberían incluirse los productos necesarios
para el tratamiento de los pacientes enviados a los
hospitales de distrito. Para uso de los establecimientos especializados y de confirmación de diagnóstico
se establecería una tercera lista que abarque de 200
a 400 fármacos de eficacia comprobada, entre ellos
todos los medicamentos esenciales. Un Comité de
Expertos de la OMS ha hecho una selección de 177
medicamentos esenciales y 32 complementarios
“para atender las necesidades de salud, teniendo en
cuenta la situación de los países en desarrollo”.
Ahora bien, se trata simplemente de una lista modelo
que a veces habrá que adaptar a las necesidades de
un país determinado. Es más, una lista como ésta no
puede ser inmutable. Será necesario modificarla para
ajustarla, por una parte, a las prioridades de salud y
las consideraciones epidemiológicas, y, por otra, a la
evolución
de
la
tecnología
farmacéutica.
Naturalmente, la lista variará de un país a otro, en
función de factores tales como la prevalencia de ciertas enfermedades, la infraestructura sanitaria, los
recursos económicos y el grado de desarrollo de la
industria farmacéutica.
Tales son, pues, algunos de los problemas técnicos y administrativos más urgentes con que se
enfrentan los Estados Miembros y la OMS. Ahora
bien, si falta el imprescindible ingrediente de la
voluntad política será imposible realizar verdaderos
progresos como bien ha quedado demostrado en el
caso de Sri Lanka. Ese es el sentido de la intervención del Dr. Halfdan Mahler, Director General de la
OMS, ante la 32ª Asamblea Mundial de la Salud reunida en mayo de 1979.
Pero no debemos engañarnos... Hay excesivos
intereses creados para que una acción técnica sea
por sí sola suficiente; ésta ha de ir acompañada de
una acción política y económica para que los medicamentos estén disponibles a precios razonables, de
una acción social que haga aceptable esa política
para la profesión médica y el público en general, y de
una acción administrativa que entrañe sistemas logísticos para hacer llegar oportunamente los medicamentos a quienes los necesiten. Las actividades de
los países no alineados y la participación de otros
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organismos de las Naciones Unidas, como la UNCTAD, el UNICEF, el PNUD y la ONUDI son, pues,
especialmente apreciables en esta empresa común.
Pero esas actividades han de considerarse sólo como
el comienzo de lo que debe ser un mosaico de cooperación económica entre los países en desarrollo y
entre éstos y los países desarrollados, con el pleno
apoyo del sistema de las Naciones Unidas. Todo ello
es indispensable para que los pueblos, sin excepción,
dispongan realmente de los medicamentos esenciales que han de ayudarles a recobrar la salud.
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