1. Ingeniería

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Cómo citar este documento
Blanca Gutiérrez, Joaquín Jesús; Parejo Montes, Rocío; Alférez Reyes,
Aurora. Los resultados en salud de la enfermera gerontológica en el hospital.
Biblioteca
Lascasas,
2009;
5(3).
Disponible
en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0442.php
LOS RESULTADOS EN SALUD DE LA ENFERMERA GERONTOLÓGICA
EN EL HOSPITAL
Autores:
Joaquín Jesús Blanca Gutiérrez 1
Rocío Parejo Montes 2
Aurora María Alférez Reyes 3
1 Estudiante del Postgrado en Gerontología Social de la Universidad de Jaén.
Supervisor Unidad Especial-Urgencias del Hospital de Montilla.
2 Enfermera de la residencia de ancianos de San Juan de Dios (Montilla).
3 Trabajadora Social. Directora de la residencia de personas mayores de San
Juan de Dios (Montilla).
Dirección electrónica
Joaquín Jesús Blanca Gutiérrez
[email protected]
[email protected]
Resumen:
En España, la tasa de utilización hospitalaria de las personas ancianas
hospitalizadas en los últimos doce meses (según datos del año 2006) está
alrededor de un 9%. Se trata del grupo de edad (65 o más años) con mayor
uso de la hospitalización. Las estancias hospitalarias de las personas mayores
suelen ser más amplias que las del resto de grupos de población, debido a que
a veces se trata de situaciones complejas que requieren la atención de
diversas especialidades sanitarias. ¿Existen intervenciones que podamos
realizar las enfermeras gerontológicas que puedan frenar el proceso de
deterioro físico y cognitivo de las personas mayores hospitalizadas? ¿Cómo
son de eficaces estas intervenciones? ¿En qué medida pueden mejorar otros
resultados de salud de este tipo de pacientes?
Objetivo general del Proyecto: Determinar la influencia de las
intervenciones de una enfermera gerontológica hospitalaria en los resultados
de salud de los pacientes médicos ingresados mayores de 65 años, así como
en diversos resultados del Hospital.
El tipo de estudio consistirá en una investigación de tipo experimental en
la que se analizará el efecto de un programa de ejercicios (variable
independiente) sobre los resultados en salud (variables dependientes) de los
pacientes ancianos hospitalizados dentro de procesos de tipo médico.
Este proyecto ha sido realizado dentro del programa de postgrado en
Gerontología Social (Longevidad, Salud y Calidad) impartido por la
Universidad de Jaén (España)
1. Problema de investigación
El proceso de deterioro físico y cognitivo del anciano hospitalizado
En España, la tasa de utilización hospitalaria de las personas ancianas
hospitalizadas en los últimos doce meses (según datos del año 2006) está
alrededor de un 9%. Se trata del grupo de edad (65 o más años) con mayor
uso de la hospitalización. Las estancias hospitalarias de las personas mayores
suelen ser más amplias que las del resto de grupos de población, debido a que
a veces se trata de situaciones complejas que requieren la atención de
diversas especialidades sanitarias. Son las enfermedades cardiovasculares las
que causan mayor número de ingresos en las personas mayores, seguidas de
las respiratorias, los tumores y las enfermedades digestivas. (Sancho Castiello
y cols, 2006).
En los Estados Unidos, las personas mayores de 65 años representan
un 13% de la población y dentro de este grupo, más del 85% poseen al menos
una enfermedad crónica. En el año 2002, las personas mayores de 65 años
representaban el 45% de los días de estancia hospitalaria. (de Morton, Keating
y Jeffs, 2008)
Precisamente, el ingreso en un Hospital puede colocar a las personas
ancianas en una situación de especial vulnerabilidad, que produzca un
descenso de la funcionalidad física y cognitiva del anciano (Inouye y cols,
2000).
La causa del deterioro físico no es sólo atribuíble a la enfermedad médica
motivo del ingreso, sino a las consecuencias del reposo en cama prolongado.
La pérdida de fuerza muscular, sobre todo en los miembros inferiores es
estimada en un 5% por día de reposo en cama. La respuesta cardiovascular al
ejercicio también se ve alterada. Mahoney, Sager y Jalaluddin (1998) indicaron
que el 17% de los pacientes que ambulaban independientemente dos semanas
antes de un ingreso hospitalario, necesitaron ayuda para caminar tras un
período de ingreso hospitalario. Identificaron 6 factores que aumentaban el
riesgo de deterioro funcional en el anciano hospitalizado: edad>85 años,
deterioro funcional previo a la hospitalización, raza caucásica, uso de andador
o silla antes del ingreso, más de cuatro afecciones concomitantes y diagnóstico
de cáncer. A pesar de la variedad en los diseños de las investigaciones, la
prevalencia de disminución funcional en ancianos hospitalizados es alta y hay
pocos estudios sobre como el ejercicio podrá limitar este declive. (de Morton,
Keating y Jeffs, 2008; Caruana, 2008).
La presencia del anciano en un hospital, supone para él vivir en un
ambiente desconocido con una serie de tareas y rutinas totalmente nuevas que
puede propiciar también un deterioro cognitivo (Pérez Fonollá y García Castillo,
2006). El porcentaje de ancianos hospitalizados que pueden sufrir un episodio
de síndrome confusional agudo o delirium oscila entre un 20 y un 40%. La
incidencia es mayor en las unidades quirúrgicas (entre un 5 y un 11%) y
ortopédicas (entre un 10 y un 52%), siendo más frecuente en los hombres y en
aquellos pacientes que han tenido algún episodio confusional previo. (Abellán
Van Kan y cols, 2006).
¿Existen
intervenciones
que
podamos
realizar
las
enfermeras
gerontológicas que puedan frenar este proceso de deterioro físico y cognitivo
de las personas mayores hospitalizadas? ¿Cómo son de eficaces estas
intervenciones? ¿En qué medida pueden mejorar otros resultados de salud de
este tipo de pacientes?
2. Objetivos
Objetivo general:
Determinar la influencia de las intervenciones de una enfermera
gerontológica hospitalaria en los resultados de salud de los pacientes médicos
ingresados mayores de 65 años, así como en diversos resultados del Hospital.
Objetivos específicos:
Analizar si hay diferencias respecto a los posibles niveles de deterioro
funcional secundarios a la estancia hospitalaria, entre los pacientes médicos
que realizan un programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos
y en la ambulación temprana frente a los pacientes médicos sometidos a los
cuidados habituales.
Estudiar si hay diferencias respecto a los posibles niveles de deterioro
cognitivo secundarios a la estancia hospitalaria, entre los pacientes médicos
que realizan un programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos
y en la ambulación temprana frente a los pacientes médicos sometidos a los
cuidados habituales.
Conocer si hay diferencias respecto a los eventos adversos (caídas,
úlceras por presión, infecciones yatrogénicas, reingresos hospitalarios)
secundarios a la estancia hospitalaria, entre los pacientes médicos que realizan
un programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos y en la
ambulación temprana frente a los pacientes médicos sometidos a los cuidados
habituales.
Identificar si hay diferencias respecto a la duración de la estancia
hospitalaria, entre los pacientes médicos que realizan un programa de
ejercicios basados en la amplitud de movimientos y en la ambulación temprana
frente a los pacientes médicos sometidos a los cuidados habituales.
3. Justificación y delimitación.
Aumentar el nivel de independencia de los pacientes a nuestro cargo, es
una premisa constante en la ejecución de nuestros cuidados y además ha
servido de fundamento para algunas de las teorías que han dado forma al
marco conceptual de nuestra profesión enfermera. De hecho, conseguir el
menor grado de dependencia posible de las poblaciones, es un objetivo que
compartimos las enfermeras con otras disciplinas científicas, ya que podemos
considerar que la dependencia lleva asociada una pérdida de calidad de vida.
Con el actual trabajo testaremos la eficacia de una intervención física
programada sobre la independencia funcional, el nivel de deterioro cognitivo
asociado en ocasiones a la hospitalización y sobre otros resultados de salud de
los pacientes como los eventos adversos y la duración de la estancia
hospitalaria.
Los resultados de este estudio los podemos aplicar a los pacientes
médicos hospitalizados de muy diversos ámbitos y contribuirá a justificar el
desarrollo de nuevas unidades de atención gerontológica formadas por
personal experto en el tema, en aquellos hospitales dónde los pacientes
ancianos no cuentan todavía con un soporte específico de este tipo de
asistencia.
El trabajo de investigación será realizado en el Hospital de Montilla
(Córdoba). Con el objetivo de acercar la asistencia especializada hospitalaria a
los habitantes de la Campiña Sur de Córdoba, la Consejería de Salud de la
Junta de Andalucía decidió la construcción de un centro hospitalario en la
ciudad de Montilla (Córdoba).
El 13 de Noviembre del año 2003 se determina que dicho Hospital se
adscriba como centro periférico de la Empresa Pública Hospital Alto
Guadalquivir (Andujar-Jaén). El 24 de Febrero de 2004 se inicia la actividad en
el área de Consultas Externas y el 4 de Octubre de 2004 se ponen en marcha
los servicios de Urgencias, Hospitalización y la Unidad Especial.
El Hospital se inserta dentro de la red de servicios especializados de la
provincia de Córdoba, proporcionando cuidados de salud a las zonas básicas
de:
Aguilar de la Frontera.......................................................... 13.393 hab.
Fernán Núñez ..................................................................... 9.497 hab.
Montalbán de Córdoba........................................................ 4.558 hab.
Montemayor ........................................................................ 3.813 hab.
Montilla................................................................................ 22.973 hab.
La Rambla….……………………………………………………7.299 hab.
Total……...............................................................................61.533hab.
El Hospital cuenta con las siguientes áreas funcionales:
Área de Hospitalización. Consta de:
Hospitalización: con 50 camas en habitaciones de uso individual o doble.
El mobiliario y su dotación ofrecen confort y comodidad tanto a los pacientes
ingresados como a sus familiares.
-Unidad Neonatal.
-Hospital de día: para intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria.
Dotada con 5 camas y 5 sillones.
-Unidad Especial: con 18 habitaciones individuales, monitorizadas,
dotadas de la tecnología más avanzada, con capacidad para atender a
pacientes con procesos críticos o cualquier otro proceso, sea cual fuere su
requerimiento de cuidados.
Área de Urgencias:
Su situación permite el acceso fácil a las áreas de diagnóstico y
tratamiento principales del Hospital: Quirófanos, Paritorio, Diagnóstico por
imagen, etc., lo que hace más eficiente y rápida la atención que recibe cada
paciente.
Área de Consultas Externas:
El Hospital dispone de 24 salas de Consulta Externa, dotadas con
tecnología e instrumentos de apoyo al diagnóstico como ecógrafos,
espirometría, Holter, etc. para facilitar la alta resolución y la "consulta única".
Área Quirúrgica:
Consta de 3 quirófanos, una zona de paritorio, una zona de reanimación
anestésica y la zona de esterilización del material.
Área técnico-administrativa:
Admisión, informática, atención al usuario, recursos humanos, área
económico-financiera y hostelería, son sus principales componentes.
4. Tipo de estudio
El tipo de estudio consistirá en una investigación de tipo
experimental en la que se analizará el efecto de un programa de ejercicios
(variable independiente) sobre los resultados en salud (variables dependientes)
de los pacientes ancianos hospitalizados dentro de procesos de tipo médico.
5. Marco de referencia
La investigación de resultados en salud
La investigación de resultados en salud consiste en el estudio de los
resultados finales de las intervenciones realizadas por los servicios sanitarios,
teniendo en cuenta la experiencia del profesional, las preferencias y valores de
los pacientes y proporcionando de evidencia científica para la toma de
decisiones sanitarias. (Clancy y Eisnberg, 1997).
La investigación de resultados en salud tiene como objetivo evaluar si
determinadas acciones o servicios sanitarios mantienen o aumentan la salud
de las personas, utilizando para ello diversas fuentes de información relevante
en la toma de decisiones clínicas. Está basada genéricamente en los dos
resultados finales más importantes para nuestras poblaciones: la calidad y la
cantidad de vida (Badía Llach y Lizán Tudela, 2002). Desde el punto de vista
de la provisión de cuidados la investigación de los resultados se usa para
cuantificar el impacto de los cuidados en las vidas de los pacientes, mejorar la
base científica del conocimiento en cuidados de salud, establecer referencias
para las decisiones clínicas, evaluar la efectividad del cuidado y para identificar
las áreas para la mejora en el cuidado. (Kleinpell-Nowell, 2000).
El concepto de resultado es un efecto consecuente a una intervención o a
su ausencia, tomando como base un estado de salud previo (Mc Callum, 1993;
Morales Asencio, 2004). Los resultados poseen las siguientes características:
(Nies y cols, 1999; Morales Asencio, 2004).
Se trata de estadios finales.
Se necesita de alguna intervención para producirlos.
Debe existir alguna relación temporal a través del cual, la
intervención precede al resultado.
Podemos encontrar diversos tipos de resultados en salud: Individuales
(clínicos, calidad de vida, económicos, satisfacción…), poblacionales
(morbilidad, mortalidad, incidencia y prevalencia…), resultados clínicos (signos
y síntomas, valores de pruebas de laboratorio…), resultados económicos
(utilización de servicios, coste por case mix, consultas realizadas…)… (Morales
Asencio, 2004) (Blanca Gutiérrez y cols, 2008).
La influencia de las actuaciones sanitarias en la salud de nuestros
pacientes es en realidad el reflejo del trabajo de diversas disciplinas científicas.
No obstante, cada disciplina debe identificar los resultados de los pacientes
más influenciados por su práctica específica. De esta manera, cada profesión
sanitaria, asegura la elaboración de conocimiento propio que repercuta en el
mantenimiento de los mejores estándares de calidad posibles, contribuyendo a
la evaluación de la efectividad de la atención global. (Jonson, Maas y
Moorhead, 2005).
La medición de resultados ha estado muy centrada en la mortalidad de
los pacientes, en la duración de las estancias hospitalarias y en los costes
derivados de la atención. Una consideración más integral de nuestros
pacientes y en concreto de nuestros pacientes ancianos requiere que
prestemos atención a otros parámetros como el estatus funcional, la calidad de
vida, la calidad de los cuidados recibidos y la satisfacción de los pacientes con
respecto a esas intervenciones. Múltiples instrumentos de medida de
resultados han demostrado su validez y fiabilidad a la hora de estudiar estos
indicadores de salud, pero en numerosos casos, estas herramientas han sido
validadas a través de estándares basados en poblaciones de edad joven. No
obstante, también contamos con instrumentos que han demostrado su validez y
fiabilidad para medir resultados específicamente en la población de personas
mayores, referidos precisamente al estatus funcional, al desempeño de las
actividades de la vida diaria o a la calidad de vida. (Kleinpell-Nowell, 2000).
La enfermera geriátrica-gerontológica en el Hospital.
En la literatura científica se usa tanto el término de “enfermera geriátrica”
como el de “enfermera gerontológica”. En ocasiones se usa “enfermería
gerontológica” para designar a los cuidados preventivos y de promoción de la
salud de las personas mayores y “enfermería geriátrica” para designar los
cuidados de ancianos enfermos o institucionalizados. Otras veces se usan uno
y otro como término global para designar el conjunto de cuidados
especializados dirigidos a los ancianos (Ballesteros Pérez y cols, 2000). En
nuestro actual trabajo, usaremos una u otra denominación según lo hayan
empleado en sus estudios los diversos autores, si bien para referirnos a
nuestras propias intervenciones nos designaremos como “enfermera
gerontológica”, debido al componente multidisciplinar y transdisciplinar que
implica el término de “Gerontología”.
A continuación citaremos brevemente algunos de los programas que se
han desarrollado en el Hospital para mejorar la atención específica de los
ancianos y que han tenido como protagonistas a las enfermeras:
“The Hospital Elder Life Program” (programa de vida del anciano en el
hospital) consiste en un modelo de atención diseñado para prevenir el deterioro
funcional y cognitivo de las personas mayores hospitalizadas. Desde la
admisión en el Hospital, los ancianos son evaluados conforme a seis factores
de riesgo: deterioro cognitivo, alteraciones en el sueño, inmovilidad,
deshidratación, deterioro visual y deterioro auditivo. Las intervenciones del
programa son llevadas a cabo por un equipo multidisciplinar constituído por
enfermeras geriátricas especialitas, médicos geriatras y voluntarios entrenados;
también se realizan consultas semanales a diversos expertos. (Inouye y cols,
2000; Fitzpatrick y cols, 2004).
“The Yale Geriatric Care Program” (programa de cuidados geriátricos de
Yale) también está desarrollado por un equipo multidisciplinar de enfermeras
de las unidades implicadas, enfermeras especialistas en geriatría y médicos
geriatras. Las intervenciones incluyen detección de los pacientes frágiles de
edad avanzada, programas de educación para las enfermeras de las unidades,
formación específica para las enfermeras especialistas y visitas del equipo de
cuidados geriátricos con una periodicidad de dos veces por semana. (Inouye y
cols, 1993; Fitzpatrick y cols, 2004).
El modelo GRN (Geriatric Resource Nursing: enfermera geriátrica de
recurso) se inició en Boston, Estados Unidos, a partir de 1981. En cada unidad
hay una enfermera experta en cuidados geriátricos que proporciona apoyo
específico al resto de profesionales sanitarios. Este modelo de cuidados tiene
como foco de atención tanto al paciente anciano como a su familia (Fulmer,
1991; Fulmer, 1991; Fitzpatrick y cols, 2004). Se trata de un sistema que
proporciona cuidados de enfermería geriátricos basados en la mejor evidencia
disponible a través de enfermeras clínicas expertas en geriatría que sirven de
consulta y asesoramiento al resto de compañeros (Francis, Fletcher y Simon
1998). El GRN forma parte de los programas de atención geriátrica hospitalaria
ya comentados anteriormente “the Yale Geriatric Care Program” y “the Hospital
Elder Life Program”. (Fitzpatrick y cols, 2004).
El programa NICHE (Nurses Improving Care to Hospitalized Elderly:
enfermeras mejorando el cuidado de los ancianos hospitalizados) incluye
cuatro intervenciones clínicas diferentes: el modelo de cuidados GRN, el plan
de alta hospitalaria, cuidados agudos al anciano hospitalizado por parte de la
unidad de intervención e intervenciones específicas ante los síndromes clínicos
del anciano. Cuenta con más de 100 hospitales estadounidenses participando
en proyectos de educación continua y de intervenciones clínicas. (Fulmer y
cols, 2002; Fitzpatrick y cols, 2004).
El programa NCQI (Nursing Care Quality Initiative: Iniciativa para la
calidad de los cuidados de enfermería) tiene como objetivo mejorar la calidad
de los cuidados prestados a los ancianos hospitalizados. Está basado en el
programa NICHE y es de carácter multidimensional, incluye educación, práctica
clínica e investigación. El programa de formación del NCQI incluye cuidados
cuyo centro de atención es el paciente y su familia. De este proyecto formaron
parte enfermeras de 18 unidades de 10 hospitales distintos, las cuales
recibieron formación sobre: valoración funcional, síndromes geriátricos,
implicación de la familia y cuidadores, plan de alta. También participaron en
rondas de consulta con enfermeras geriátricas de práctica avanzada y
posteriormente fueron formadas en el modelo GRN. (Smith and cols, 2002;
Fitzpatrick y cols, 2004).
El ejercicio físico para el anciano hospitalizado
Diversos estudios de investigación diseñados como ensayos clínicos
controlados han testado la influencia del ejercicio físico sobre los resultados en
salud del anciano hospitalizado. A continuación se citan los ejercicios
empleados en algunos de estos trabajos.
Mudge y cols. (2008): revisión temprana por parte de un fisioterapeuta,
el cual prescribía un programa individualizado y gradual de ejercicios basados
en las actividades diarias. Los pacientes eran alentados en la realización de los
mismos por las enfermeras y por el resto de miembros del equipo. También se
incluyeron sesiones de estimulación cognitiva.
De Morton, Keating y Jeffs (2008), realizaron una revisión sistemática con
meta-análisis en la que estudiaron el efecto del ejercicio en los ancianos
hospitalizados en su estado funcional, eventos adversos y en los resultados del
Hospital. Los siguientes trabajos están incluídos en esta revisión.
Asplund y cols (2000): los ejercicios estaban proporcionados por un
equipo multidisciplinar formado por un geriatra, un fisioterapeuta y un terapeuta
ocupacional. Estaban basados en la fisioterapia y en la terapia ocupacional,
aplicadas desde un momento temprano.
Collard, Bachean y Beatrice (1985): los pacientes participaban en un
programa de ejercicios grupal en un área común del hospital, supervisados por
el personal de enfermería y sus propios familiares.
Collard y cols (1985): mismo tipo de ejercicios que en el estudio anterior,
únicamente se cambió el tamaño de la muestra.
Counsell y cols (2000): 3 veces al día los pacientes participantes
andaban o se ponían de pie. Ambulación diaria y ejercicios en la habitación.
Eran alentados por el personal sanitario.
Covinsky y cols (1997): 3 veces al día los pacientes participantes
andaban o se ponían de pie. Ambulación diaria y ejercicios en la habitación.
Eran alentados por el personal sanitario.
Jones y cols (2006): Programa de ejercicios diseñados individualmente
para cada anciano hospitalizado. Distribuídos en 4 niveles de intensidad. Eran
prescritos por un fisioterapeuta y supervisados por un fisioterapeuta asistente.
Dos veces al día durante 30 minutos.
Landelfeld y cols (1995): 3 veces al día los pacientes participantes
andaban o se ponían de pie. Ambulación diaria y ejercicios en la habitación.
Eran alentados por el personal sanitario.
Siebens y cols (2000): 12 ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento más
un programa de ambulación. Los ejercicios se realizaban dos veces por día en
el hospital. Los paseos durante un período de tiempo de 5 a 30 minutos y
realizados a un 60-80% de la frecuencia cardíaca máxima y además los
ancianos debían de ser capaces de hablar mientras caminaban.
Slaets y cols (1997): tratamiento específico para prevenir el declive
funcional y terapia de rehabilitación. Supervisado y evaluado por un
fisioterapeuta.
De Morton y cols (2006): programa de ejercicios diseñados
individualmente por un fisioterapeuta y supervisados por un asistente sanitario.
4 niveles de intensidad de ejercicios. Se llegaba a un máximo de 10
repeticiones por ejercicio, con una duración de 20 a 30 minutos. También se
realizaba ambulación dos veces al día.
Los autores de la revisión indican que se sabe poco acerca de los tipos
concretos de ejercicios que podrían limitar la dependencia funcional de los
ancianos hospitalizados. Según ellos es necesaria una descripción exhaustiva
de los programas de ejercicios que se realicen en las futuras investigaciones, lo
cual permitiría en el futuro realizar recomendaciones de las intervenciones
físicas más eficaces para los ancianos hospitalizados.
La intervención de nuestra investigación: un programa de ejercicios de amplitud
de movimientos para el anciano hospitalizado.
Para diseñar nuestra intervención, nos hemos basado en los ejercicios
expuestos en el capítulo de “la rehabilitación en el anciano” del manual de
Enfermería Geriátrica de García Hernández, Torres Egea y Ballesteros Pérez
(2000). También hemos seguido las recomendaciones de Párraga Montilla
(2007) con respecto a la actividad física de la población anciana.
Frecuencia: 2 veces al día (mañana y tarde). Todos los días de la
semana.
Intensidad. Se estimulará la fase aeróbica del entrenamiento.
Trabajaremos con unas frecuencias cardíacas de entre un 60 a un 80%
respecto a la frecuencia cardíaca máxima. Utilizaremos la fórmula:
FCmáx.= 217 - (0,85 x edad). Ejemplo para una persona de 70 años:
FCmáx.= 217 - (0,85 x 70)= 157,5 ppm. Por lo tanto su frecuencia cardíaca
durante los ejercicios debe oscilar entre 94,5 ppm (60% de la FCmáx) y 126
ppm (80% de la FCmáx).
Duración del ejercicio: 30 minutos por sesión.
Progresión: Cada movimiento se hará 3 veces. Cada día el paciente
aumentará una repetición por ejercicio hasta llegar a un máximo de 10
repeticiones.
Tipo de ejercicios: el programa está basado en la realización de forma
individual de una serie de actividades basadas en el desarrollo de la amplitud
de movimientos. Se utilizarán actividades de bajo impacto y que mantengan el
esfuerzo del organismo dentro de la fase aeróbica. Las actividades se
acompañaran de asistencia y estimulación para que los pacientes inicien y
mantengan la ambulación de forma temprana. Los motivos de elegir esta
tipología concreta de ejercicios son:
Se trata de ejercicios simples y fáciles de realizar.
No se necesitan recursos materiales complejos.
Pueden ser realizados de forma independiente por los pacientes
hospitalizados sin excesiva supervisión.
Pueden ser realizados por ancianos con una funcionalidad física
escasa o por ancianos con mayores niveles de actividad.
El riesgo que entrañan es mínimo.
Los ejercicios son muy similares a los que el anciano desempeña
en la realización de las actividades de la vida diaria.
Individualización del programa de ejercicios: En primer lugar realizamos
una clasificación de los pacientes basándonos en los 4 niveles de
funcionamiento físico establecidos por Jones y cols (2006):
Nivel 1. Paciente incapaz de salir de la cama sin una intervención máxima
por parte de los cuidadores.
Nivel 2. Paciente capaz de salir de la cama con asistencia mínima. Es
incapaz de andar sin asistencia.
Nivel 3. Paciente capaz de salir de la cama independientemente o
solamente
con
supervisión.
Puede
andar
bajo
supervisión
o
independientemente pero es incapaz de subir-bajar escaleras.
Nivel 4. Paciente puede subir-bajar escaleras simplemente con
supervisión.
Cada grupo de ejercicios corresponde a distinta secciones del cuerpo. Se
trata de movimientos de extensión, flexión y rotación. Es importante mantener
el ritmo y realizar pausas de dos a tres segundos entre ejercicios.
Inicio de la sesión: cinco respiraciones profundas en cuatro tiempos
1. Inspirar profundamente por la nariz y al mismo tiempo se elevan los
brazos en cruz.
2. Retener la respiración como mínimo durante dos segundos.
3. Espirar el aire al máximo y descender los brazos a la vez.
4. Hacer una pausa de dos segundas y volver a inspirar de nuevo.
Ejercicios para el cuello.
Consisten en rotar y en flexionar la cabeza.
1. La posición inicial es con la cabeza erguida y mirando al frente.
2. Extender la cabeza mirando al techo. Realizar una pequeña pausa y
flexionar la cabeza tocando el pecho con el mentón.
3. Flexionar la cabeza hacia el hombro izquierdo y volver a la posición
inicial. Realizar una pequeña pausa, y flexionarla ahora hacia el hombro
derecho.
4. Girar la cabeza hacia la izquierda, mirando por encima del hombro y
volver a la posición inicial. Pequeña pausa y rotarla hacia la derecha.
Ejercicios para hombros y brazos.
Los ejercicios de este grupo se pueden realizar con los dos brazos al mismo
tiempo o alternándolos.
1. Encoger los hombros hacia arriba, dejando la cabeza como hundida,
volver a la posición alineada y bajarlos lentamente hasta donde se
pueda. Elevar el brazo en abducción hasta llegar a la posición vertical
por encima de la cabeza. Iniciar la aducción hasta la posición inicial pero
continuar el movimiento cruzando el brazo por delante del cuerpo
llevando la mano hasta el hombro contrario. Volver a la posición inicial.
2. Entrelazar las manos y estirar los brazos al frente, sin doblar los codos;
ahora elevar los brazos juntos por encima de la cabeza. Volver a la
posición inicial. Este ejercicio se puede hacer también sin las manos
entrelazadas y se puede prolongar el movimiento superando la posición
inicial para hacer una hiperextensión y tratar de alcanzar el plano más
posterior posible.
3. Elevar un brazo para tocarse la nuca. Continuamos bajando por la
espalda hasta tocar la parte más baja posible.
4. Pasar el brazo por la parte inferior de la espalda con el dorso de la mano
intentando elevarla al máximo
Ejercicios para las muñecas y las manos.
1. Mantener el antebrazo inmovilizado apoyándolo en el borde de una
mesa, cerrar el puño y moverlo dos veces como mínimo a la derecha y a
la izquierda (desviación cubital y radial), y seguir con movimientos de
arriba y abajo, repitiendo; ahora se inicia otra vez pero con la palma de
la mano hacia arriba y los dedos doblados y juntos.
2. Cerrar el puño y apretar muy fuerte, luego abrirla estirando los dedos
todo lo que se pueda.
3. Con el puño cerrado, extender y flexionar, de uno en uno, cada dedo de
la mano.
4. Con la mano extendida, oponer el dedo pulgar a cada dedo de la mano,
presionando las yemas.
Ejercicios para la espalda.
1. Iniciar el ejercicio con los brazos apoyados a lo largo del cuerpo.
Flexionar el tronco, tanto como se pueda, a la derecha y a la izquierda.
Después se flexiona el cuerpo hacia delante y a continuación de hace
hiperextensión del tronco.
2. Colocar las manos en las caderas, sin mover los pies. Girar el cuerpo a
derecha e izquierda, mirando por encima del hombro. Si se hace
sentado, los brazos se extenderán al frente y se girarán 90º.
3. Con los brazos flexionados y las manos entrelazadas a la altura del
pecho y las palmas hacia abajo. Rotar el tronco alternando derecha e
izquierda.
4. Colocar una mano en la cintura y otra por encima de la cabeza y al
mismo tiempo se flexiona el cuerpo hacia el lado en que se apoya la
mano en la cadera. Volver a la posición inicial y flexionar hacia el otro
lado.
5. Entrelazar las manos en la espalda, estirar los brazos al mismo tiempo
que se mueven los hombros hacia atrás con fuerza.
6. Sentado, extender las piernas separándolas. Subir los brazos elevando
las manos por encima de la cabeza, hasta completar la inspiración.
Flexionar el cuerpo para que las manos desciendan y lleguen a tocar el
pie derecho. Se hace una pausa y se completa una espiración. Volver a
la posición inicial y continuar con el pie contrario.
7. Acostado, con las rodillas dobladas y las plantas de los pies apoyadas
en la superficie. Los brazos estirados a lo largo del cuerpo. Balancear
las rodillas a ambos lados intentando tocar la superficie con el lateral de
la pierna. Se debe procurar no mover los hombros.
Ejercicios para las piernas.
1. Tumbado boca abajo con la cabeza de lado, sin doblar las rodillas,
elevar una pierna y describir dos círculos con el pie. Volver a la posición
inicial y hacerlo con la otra pierna.
2. Tumbado boca arriba, doblar la pierna y levantarla como queriendo tocar
el techo, pero sin mover la otra pierna. Volver a la posición inicial y
repetir con la otra pierna.
3. Tumbado boca arriba, hacer movimiento de abducción con una pierna,
volver a la posición inicial y tras una pequeña pausa, realizar el ejercicio
con la otra pierna.
Estos ejercicios también se pueden hacer de pie pero en este caso es
recomendable realizarlos apoyándose en una superficie.
Ejercicios para los pies.
Se pueden practicar sentado o acostado.
1. Con las piernas estiradas, flexionar el pie hacia arriba (dorsiflexión) y
hacia abajo (flexión plantar).
2. Con las piernas estiradas, girar ambos pies hacia dentro (inversión) y
después hacia fuera (eversión).
3. Sin mover los tobillos, doblar y estirar los dedos. También se pueden
realizar movimientos de abducción y aducción de los dedos, abriéndolos
lo más posible y después juntándolos.
4. Apoyando los pies en la superficie de la cama o del suelo, elevarlos
como si nos estuviéramos poniendo de puntillas y pasando por la
posición inicial, poner a los pies sobre los talones.
6. Hipótesis
Las intervenciones de una enfermera gerontológica en el Hospital
producirán un beneficio en los resultados de salud de los pacientes ancianos,
así como una mejora de diversos resultados del Hospital.
La realización de un programa de ejercicios de amplitud de
movimientos y ambulación temprana por parte de los pacientes ancianos
ingresados en el Hospital dentro de los procesos asistenciales de tipo médico
disminuirá sus niveles de deterioro físico y cognitivo secundarios a la
hospitalización, con respecto a los que sólo reciban los cuidados habituales.
La realización de un programa de ejercicios de amplitud de
movimientos y ambulación temprana por parte de los pacientes ancianos
ingresados en el Hospital dentro de los procesos asistenciales de tipo médico
reducirá la duración de su estancia hospitalaria, con respecto a los que sólo
reciban los cuidados habituales.
La realización de un programa de ejercicios de amplitud de movimientos y
ambulación temprana por parte de los pacientes ancianos ingresados en el
Hospital dentro de los procesos asistenciales de tipo médico evitará la
aparición de efectos adversos (caídas, ulceras por presión, infecciones
yatrogénicas, reingresos).
7. Diseño experimental. Variables de estudio
Se trata de un ensayo controlado y aleatorizado prospectivo con diseño
entre-grupos (dos grupos). En el grupo intervención se realizará un
programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos más un
programa de ambulación. El grupo control recibirá los cuidados asistenciales
habituales.
Clasificación de las variables
Variables sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, cuidador principal.
Variable independiente: programa de ejercicios y ambulación temprana.
Variables dependientes: funcionalidad física, funcionalidad mental,
diferencia de funcionalidad física entre el ingreso y el alta, diferencia de
funcionalidad mental entre el ingreso y el alta, duración de la estancia
hospitalaria, caídas, úlceras por presión, infecciones yatrogénicas, reingresos
en tres meses posteriores al alta.
Descripción de las variables
-Edad: cuantitativa discreta (edad cronológica en años)
-Sexo: cualitativa nominal (hombre, mujer)
-Estado civil: cualitativa nominal (casado, viudo, soltero, divorciado)
-Cuidador principal: cualitativa nominal (pareja, hijos, otros familiares, sin
cuidador, residencia geriátrica, otros)
-Programa de ejercicios: cualitativa nominal (se realiza, no se realiza)
-Funcionalidad física: cuantitativa discreta (puntuación en el índice de
Barthel)
-Funcionalidad mental: cuantitativa discreta (puntuación en el test de
Pfeiffer)
-Estancia hospitalaria: cuantitativa discreta (días de ingreso)
-Caídas: cualitativa nominal (sufre caídas durante el ingreso, no sufre
caídas durante el ingreso)
-Úlceras por presión: cualitativa nominal (desarrolla UPP durante el
ingreso, no desarrolla UPP durante el ingreso)
-Infecciones yatrogénicas: cualitativa nominal (desarrolla infección
yatrogénica durante el ingreso, no desarrolla infección yatrogénica durante
el ingreso)
-Reingresos: cualitativa nominal (sufre algún reingreso en los tres meses
posteriores al alta, no sufre reingreso en los tres meses posteriores al
alta).
8. Población y muestra
Población de estudio
Pacientes ancianos (mayores de 65 años) ingresados en el Hospital de
Montilla incluídos en los procesos asistenciales de tipo médico.
Criterios de inclusión y exclusión en el estudio
Criterios de inclusión:
-Pacientes mayores de 65 años que ingresan en el Hospital de Montilla
dentro de los procesos asistenciales de tipo médico, a partir del mes de
septiembre de 2009 y hasta completar el tamaño requerido de muestra.
Criterios de exclusión:
-Pacientes cuya enfermedad orgánica obligue a mantener una situación
de reposo absoluto.
-Pacientes con un nivel de deterioro cognitivo extremo que les impida la
comprensión y la realización de los ejercicios.
-Pacientes terminales.
-Pacientes con una estancia hospitalaria inferior a las 72 h.
Muestra y cálculo del tamaño mínimo de muestra
Se utilizará un muestreo de tipo aleatorio simple. Se incluirán en el
estudio a los pacientes mayores de 65 años no incluídos en los criterios de
exclusión que consecutivamente ingresen en el Hospital de Montilla dentro de
los procesos asistenciales de tipo médico desde el mes de septiembre de 2009
hasta completar el tamaño requerido de muestra. Los pacientes son incluídos
en el grupo intervención o control según el número de historia clínica: impares
en el grupo intervención, pares en el grupo control.
Para calcular el tamaño de muestra hemos usado el software de libre
difusión GRANMO. Los algoritmos que incluye este programa informático están
incluídos en un artículo de Marrugat y cols (1998). Utilizamos la desviación
típica de la diferencia obtenida para el índice de Barthel al ingreso y al alta de
los pacientes del estudio de Blanca Gutiérrez (2009).
Por lo tanto, aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.20 en
un contraste bilateral, se precisan 20 sujetos en el primer grupo (intervención) y
20 en el segundo (control) para detectar una diferencia igual o superior a 10
unidades. Se asume que la desviación estándar común es de 10,697. Se ha
estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 0.1. (10% de los pacientes).
9. Recolección y procesamiento de la información
Técnicas de recogida de datos.
Funcionalidad física: Índice de Barthel. (Mahoney y Barthel, 1965; Cid
Ruzafa y Damián Moreno, 1997) (Anexo 1)
Funcionalidad cognitiva: Test de pfeiffer versión española (Pfeiffer, 1975;
Martínez de la Iglesia y cols, 2001) (Anexo 2)
Análisis de datos.
Para los cálculos estadísticos utilizaremos el programa estadístico SPSS
v 11.5.
Estadística descriptiva. Medida de tendencia central (media) y de
dispersión (desviación típica) de las variables cuantitativas: puntuación en el
índice de barthel, puntuación en el test de Pfeiffer, edad, duración de la
estancia hospitalaria. Frecuencias de las variables cualitativas: caídas, úlceras
por presión, infecciones yatrogénicas, reingresos en tres meses posteriores al
alta (las vamos a considerar como variables dicotómicas: aparecen o no
aprecen), sexo, estado civil, cuidador principal.
Estadística analítica.
Variables cuantitativas. Realizaremos contraste de hipótesis para verificar
si en la población de referencia el deterioro físico y cognitivo sería menor en los
pacientes sometidos al programa de ejercicios; también si para los pacientes
con la intervención la estancia hospitalaria sería menor. En primer lugar
comprobaremos para cada variable si los datos siguen una distribución normal
o no, a través de la prueba de Shapiro-Wilk. Cuando la distribución sea normal
utilizaremos la prueba paramétrica de la t de Student. Asumiremos que las
varianzas son homogéneas o no según los resultados de la prueba de Levene.
En las variables donde la distribución no sea normal utilizaremos la prueba no
paramétrica de la U de Mann-Whitney.
Variables cualitativas. Mediante la prueba de chi-cuadrado
determinaremos si el programa de ejercicios está asociado con la no aparición
de eventos adversos (caídas, úlceras por presión, infecciones yatrogénicas,
reingresos en tres meses posteriores al alta).
10. Cronograma de actividades.
1
2
3
4
5
6
Actividad
Presentación del proyecto
Petición de permisos
Recogida de información
Análisis de la información
Elaboración de informe final
Elaboración de artículo para
revista
Duración en meses (inicio en julio
de 2009)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
11. Presupuesto
Concepto
Material
inventariable
informático
Material fungible informático y
de oficina
Becario estadística
Traducción del artículo final
Exposición en Congresos
Total
Dotación
1.000 €
500 €
500 €
250 €
1.000 €
3.250 €
12. Aspectos éticos.
Los pacientes participantes en el estudio firmarán un documento de
consentimiento informado. (Anexo 3)
El proyecto de esta investigación será sometido a evaluación por parte
del Comité de Ética e Investigación de la Empresa Pública Hospital Alto
Guadalquivir (EPHAG).
13. Bibliografía.
La búsqueda bibliográfica de los artículos primarios y de las revisiones
sistemáticas incluidas ha sido realizada en las bases de datos: MEDLINE,
CINAHL, EMBASE, COCHRANE Library Plus, CUIDEN Plus, ISI Web of
Knowledge (WOK).
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14.Anexos
Anexo 1. Índice de Barthel.
Anexo 2. Test de Pfeiffer-versión española.
Anexo 3. Consentimiento informado.
Estimado/ estimada paciente:
Como profesionales sanitarios estamos trabajando para mejorar día a
día los cuidados que les ofrecemos. Por ello queremos solicitar su participación
en un estudio de investigación, en el que usted realizaría una serie de
ejercicios de baja intensidad para que nosotros podamos comprobar que
beneficios le producen durante su período de hospitalización.
Por supuesto, su participación es totalmente voluntaria y anónima, es
decir, que ningún dato personal sobre usted entrará a formar parte del estudio,
ni en ningún momento su contenido será usado fuera de nuestro ámbito
sanitario. También le recordamos que en cualquier momento del desarrollo del
mismo, no dude en abandonar el programa si no desea seguir participando.
Con esta carta lo que deseamos es que usted nos dé su
CONSENTIMIENTO INFORMADO si se decide a colaborar con nosotros en la
realización de estos ejercicios.
No dude en preguntarnos todo aquello que considere oportuno y reciba
nuestro agradecimiento por anticipado.
Hospital de Montilla (Córdoba)
Don/Doña _______________________________________________
DNI _____________________
N.H.C.______________________
Considero que se me ha explicado satisfactoriamente la naturaleza de
este proyecto y consiento en colaborar en él participando en el programa de
ejercicios.
Firmado: