1. Healthcare

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA
ASINTOMATICOS
¿Qué hacer ?
¿Cómo evaluarla ?
Prof Dr Ricardo E Ronderos FASE FACC
Director Instituto de Cardiologia La Plata
Jefe Serv de Diagnostico por Imágenes Cardiovasculares
ICBA
Director Magister US en Cardiologia
Universidad Nacional de La Plata
Argentina
[email protected]
[email protected]
ESTENOSIS VALVULAR AORTICA
ETIOLOGIA
ESTENOSIS AORTICA
Válvulas reumática y degenerativa
calcificada
Aortic Sclerosis
• Aortic sclerosis and aortic stenosis most likely
represent different stages in the same disease
process
Olsen MH... Devereaux RB; LIFE substudy. Am J Cardiol 2005;95:132-6.
Evolución de la estenosis aórtica
Cuadro: Ross J Jr, Braunwald Aortic Stenosis
Circulation 1968
ESTENOSIS AORTICA
Calculo de gradientes
GRADIENTE MAXIMO
GRADIENTE MEDIO
www.manbit.com/ERS/images%5CPressureRecovery.jpg
• Important when the ascending aorta is small (< 3
cm diameter)
ESTENOSIS VALVULAR AORTICA
AREA POR PLANIMETRIA
ESTENOSIS AORTICA
ECO 3D
Diástole
Sístol
e
AREA VALVULAR AORTICA
ECUACION DE LA CONTINUIDAD
Q1
Q2
A1 x V1
A2 x V2
A3 x V3
A4 x V4
Q 1 = Q2
A1
V1
V2
Volumen Sistólico
VTI
TSVI
VS = 70 -130 ml
Thomas J. EchoSAP. 1998
Gutierrez Chico, Zamorano, Prieto Moriche et al Eur Heart Journal (2008) 29, 1296
Evaluación de la EAo 1998
* AAo  1 cm2
Evolución de la Estenosis Aórtica
Asintomática (n =123)
Otto C. Circulation 1997
Evolución de la
E Ao Asintomática
V Max > 4 m/seg
Grad Medio > 45 mm Hg
Bermejo. JACC 2003
Evolución de la Estenosis Aórtica
Asintomática
NO HAY DIFERENCIAS ENTRE AVA < 1 cm2 y < 0,75 cm2
Bermejo. JACC 2003
Clasificación de la
Gravedad de la EAo
Indicador
Leve
Moderada
Severa
Velocidad del jet
(m/s)
< 3.0
3.0-4.0
> 4.0
Gradiente medio
(mm Hg)
< 25
25-40
> 40
Area valvular
(cm2)
> 1.5
1.0-1.5
< 1.0
Area valvular
indexada
(cm2 /m2)
< 0.6
BONOW ET AL CIRCULATION 2008 :1;18
CRITERIOS DE SEVERIDAD
EAE/ASE RECOMENDACIONES EN E AO
Baumgartner et al. European Journal of Echocardiography (2009) 10, 1–25
• ACC/AHA guidelines
(2006) defined degrees of
AS (largely based on cath
studies):
– Mild: AVA 1.5-2.0cm²
– Moderate: 1.01.5cm²
– Severe: <1.0cm² and
mean gradient
>40mmHg
Carabello BA. NEJM 2002;346:677-682
A Parisian Shoemaker named Carolus
Rayger died suddenly (1672)
- reported by Bonetus in 1679
- “Sepulchretum” – aortic valves of “bone”
• 622 patients with severe AS
– Peak velocity ≥ 4 m/sec
– Mean Age = 72 ±11 yrs
– Mean FU = 5.4 ± 4.0 yrs
• Sudden death without preceding
symptoms occurred in 1%/year
of unoperated pts
Circulation 2005;111:3290-3295
ESTENOSIS AORTICA SEVERA
ASINTOMATICOS
PARAMETROS DE RIESGO
Muerte subita 1-3 % por año
Aumento de riesgo de muerte subita en
ptes con:
Gradiente maximo > 100 mmHg
Disminucion del area > 0.15 cm2/ año
Severo aumento de la masa miocardica
del V Izquierdo
OTTO C et al Circulation 2002
Kaplan-Meier Life Table Analysis for Probability of Event-Free Survival
Over 60 Months for Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis,
According to Aortic Valve Area <0.7 cm2 or 0.7 cm2
1.0
0.7 cm2 (23 patients)
0.8
Probability 0.6
of eventfree survival
0.4
<0.7 cm2 (43 patients)
0.2
P=0.0021
0.0
0
10
20
30
Months
40
Amato et al: Heart 86:381, 2001
50
60
Kaplan-Meier Survival Curves Comparing
Asymptomatic Severe Aortic Stenosis Patients
with and without Aortic Valve Replacement
1,0
0,8
AVR (n=99)
P<0.0001
Cum
survival
0,6
0,4
No AVR (n=239)
Survival
AVR
No AVR
0,2
1 yr
94%
67%
2 yr
93%
56%
5 yr
90%
38%
0,0
0
2
4
6
8
10
12
11
6
(AVR)
(no AVR)
Years
No. at risk
99 87 78 71
239 140 104 86
64
68
55
57
46
38
35
28
25 20
18 14
Pai et al: Ann Thorac Surg 82:2116, 2006
Survival in Asymptomatic Severe AS
n = 622
Survival (%)
No Symptoms: AVR
Symptoms : AVR 
No Symptoms:
ØAVR
Symptoms: ØAVR 
Time (yrs) after Dx asymptomatic severe AS
Brown ML, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2008
ESTENOSIS AORTICA
ASINTOMATICA
• Las E Ao severas tiene mayor mortalidad que
las de menor severidad Independientemente
de los sintomas
• La cirugia de RVAo se acompana de mejor
sobrevida que el tratamiento medico en E Ao
severa asintomatica
• La muerte subita esta presente en severas
1%/ ano
• DEBEMOS ENTONCES OPERAR A LOS
ASINTOMATICOS?
Survival Free of Symptoms of Severe AS
Censored at AV Surgery
100
• AS is Progressive
• Average peak velocity
80
Survival
free of 60
symptoms
(%)
40
•
increases 0.3 m/sec per
year
Average AVA decreases
0.1 cm2 per year
 Otto et al Circulation. 1997;95:2262
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
47
25
15
9
6
Years
No. at risk
397
265
185
128
80
Pellikka, Circulation 111:2005: 3290-5
Calcific Aortic Stenosis
Courtesy of William Edwards, M D
Event-free survival (%)
NEJM 343(9):611, Aug 2000
92%
100
No or mild Ca++
84%
75%
75
50
Mod or severe Ca++
(same outcome)
60%
47%
25
P<0.001
20%
0
0
1
2
3
4
25
101
23
48
20
38
17
21
9
7
5
CALCIFICACION Y EVENTOS EN ESTENOSIS AORTICA
SEVERA Y LEVE A MODERADA
Rosenhek R et al New Eng J of Med 2000
Eur Heart J 2004
Late event-free survival by AVC
n= 100 patients
Messika-Zeitoun D…Sarano ME. Circulation 2004;110:356-362
ESTENOSIS AORTICA
CONTROVERSIAS
• Pacientes sintomáticos con estenosis
aórtica moderada de acuerdo a los
parámetros hemodinámicos
• Asintomáticos con baja capacidad
funcional ? Ejercicio!
BAUMGARTNER, OTTO : JACC: 2009: 54; 11; 1012
PRUEBA DE ESFUERZO
STRESS TEST
1. Stress testing in
asymptomatic severe aortic
stenosis
2. Dobutamine stress testing
in low gradient-low EF
aortic stenosis
Heart 2001; 86:381-386
Patients (N = 66)
Asymptomatic
Severe (AVA≤1.0)
EKG interpretable
for treadmill
CAD excluded by
angio
No comorbidity
limiting treadmill
Positive stress test
• CP or presyncope
• EKG ∆
• ∆SBP ≤20 mmHg
Probability of Event-Free Survival
•In multivariate analysis, a hazard ratio of 7.43 was calculated for
patients with a positive versus a negative exercise stress test.
Although asymptomatic in daily life, 6% of the patients (4/66)
experienced sudden death; all these had a positive exercise test
and an aortic valve area of < 0.6 cm2.
n = 50
n = 50
Circulation. 2005;112[suppl I]: I-377–I-382
Patients (n=69)
• Asymptomatic
• Severe (AVA ≤ 1 cm2)
• Normal LV EF
Positive Stress Test
• CP or dyspnea
• EKG ∆
• ∆SBP ≤20 mmHg
Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382
Abnormal Stress Test
Mean Pressure Gradient
with Exercise
Incremental Value of Exercise
Echocardiography
Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382
Sudden Cardiac Death
• 0/179 patients with normal stress test had SCD
• 9/183 patients with abnormal stress test had SCD
Rafique et al. Am J Cardiol 2009;104:972–977
•No signficant complications with stress testing
Am J Cardiol 2009;104:972–977
ACC/AHA Surgical Indications in
Aortic Stenosis
Circulation 2006; 114: 84-231
ACC/AHA Valve Guidelines
• Combined risk of surgery and late complications
of a prosthesis (2-3% per year)
• Risk of Death (1% per year)
Circulation 2006; 114: 84-231
REFLEXIONES
• La cuantificación de la severidad de la
estenosis aórtica presenta inconsistencias y
deberian revisarse las Guias ( < 0,7 cm2 ?)
• Las características anatómicas deben se
tenidas en cuenta al momento de interpretar
datos inconsistentes
• El cálculo de las variables utilizadas en la
cuantificación debe ser cuidadoso
metodológicamente
ESTENOSIS AORTICA
CONCLUSIONES
• El cálculo del área valvular es la medida mas confiable
para determinar la severidad de la estenosis aórtica
• Las diferentes técnicas de medición deben ser
aplicadas cuando existen dudas, pero la ecuación de
continuidad parece la más sólida
• La coincidencia con magnitud de los gradientes es
frecuente, pero su ausencia NO debe excluir el
diagnóstico. Altos gradientes en válvulas con escaso
deterioro, es posible en aortas pequeñas
ESTENOSIS AORTICA
CONCLUSIONES
• Las condiciones hemodinámicas y la función
ventricular deben ser consideradas aunque no se
calculen parámetros como impedancia vascular
• Los sintomáticos deben someterse a RVAO. La
ausencia de síntomas debe corroborarse con ejercicio,
observando tiempo libre de disnea y P Arterial
• La edad es un factor de riesgo para el RVAO, pero NO
CONTRAINDICACION !. Cirugía y Reemplazo
percutáneo alternativas posibles
ESTENOSIS AORTICA SEVERA
ASINTOMATICOS
PARAMETROS DE RIESGO
Menos de 6 minutos libres de disnea en
treadmill protocolo Naughthon
Caida de la Presion arterial sistolica > 15
mmHg durante esfuerzo en treadmill
 Arritmias ventriculares inducidas por el
esfuerzo y/ o severa depresion del
segmento ST
INDICACIONES DE CIRUGIA
• EAO SINTOMATICA
• ESTENOSIS AORTICA CRITICA
• EAO ASINTOMATICA CON TEST FUNCIONAL
+ ( caida TA en max, angina y/o disnea en el
max esfuerzo)