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Estenosis arterial de MMII.
Patrones espectrales normales y anormales.
Dra. Julieta Crosta
MMII ????
EEUU?
RRHH?
RRPP?
Estados Unidos
Recursos Humanos
Relaciones Públicas
Entonces?
Miembros Inferiores
Utilidad del Doppler en la
evaluación arterial de MMII
Eficiente como primer acercamiento
diagnóstico.
Permite la detección de estenosis u oclusión
de las arterias o seguimiento de los by-pass.
Método repetible y económico, no invasivo y
de bajo riesgo.
Objetivos del Doppler Arterial de MMII
Identificar y localizar la región anatómica de la
obstrucción. Determinar extensión y gradación
de la lesión.
Identificar la causa de la lesión (embolia,
ateroesclerosis, disección, etc…)
Evaluar la circulación colateral y el lecho distal.
Otros objetivos
Buscar aneurismas, pseudoaneurismas o
fístulas AV.
Evaluación de los By pass
Seguimiento y monitorización de la
progresión de la enfermedad, terapéutica,
cirugía o procedimientos intervencionistas.
Limitaciones del doppler
Obesidad
Presencia de incisiones quirúrgicas, suturas,
clips metálicos, heridas abiertas.
Calcificación parietal con sombra acústica
posterior.
Hematomas, celulitis, edema.
Obstrucción vs Oclusión
Obstrucción
Parcial
Oclusión
Total
% variable
100%
Aliasing
Ocurre cuando la velocidad del vaso es mayor
que el umbral de velocidad impuesto por el límite
de Nyquist o Escala.
Se observa en doppler color o pulsado.
Permite detectar sitios de altas velocidades.
Escala color o límite de Nyquist
Elección del modo doppler
 El doppler color resulta muy efectivo para explorar
arterias de gran longitud.
Ahorra tiempo!
 El doppler pulsado puede utilizarse selectivamente para
algunos segmentos.
 Combinación de ambos. Modo triplex.
Sitios más frecuentes de estenosis
 Arteria femoral superficial distal.
(canal de los aductores)
 Origen de las arterias femorales
superficial y profunda.
 Eje Aorto-Ilíaco
 Arteria poplítea proximal.
 Arterias tibiales y peroneas en diabéticos
Frecuentemente coexisten segmentos
obstruídos con segmentos sanos.
Estenosis en tandem.
Las mujeres tienen
arterias más
pequeñas.
No obstante, las
velocidades
máximas no difieren
significativamente
entre los sexos.
Doppler General. Zwiebel Pellerito 2008
Velocidades distales.
 Las velocidades sistólicas disminuyen progresivamente
desde las arterias proximales hacia las distales.
 Este descenso normal en las velocidades sistólicas
tiene lugar a pesar de la disminución del calibre arterial.
 Esta reducción parece paradójica, ya que a menor
calibre debería haber mayor velocidad.
 Pero, la gran cantidad de ramas distales que existen
hacen que en conjunto produzcan una caída de
velocidades, ya que su calibre total sería mayor al de la
arteria troncal que las nutre.
Patrones espectrales
Monofásico
de baja
resistencia
Trifásico
Bifásico
Monofásico
de alta
resistencia
Patrón normal en MMII:
Trifásico
Alta resistencia
Consecuencia de la
resistencia arteriolar
segunda fase inversa
Patrón bifásico
= Normal
En realidad, arterias endurecidas con pérdida de elasticidad
Patrón bifásico
Suelen observarse en
ancianos o en arterias < 2 mm
(ej: tibiales distales).
También en diabéticos e
insuficientes renales crónicos.
Patrón monofásico = vasodilatación
El flujo reverso
primero disminuye y
luego desaparece
cuando cae la
resistencia periférica
(vasodilatación
distal).
Doppler General. Zwiebel Pellerito 2008
Patrones monofásicos (de baja resistencia)
CAUSAS
 Post-ejercicio
 Calentamiento de la extremidad.
 Inflamación.
 Isquemia: vasodilatación distal para
aumentar el aporte de O2.
 Asociados a revascularización y
fístulas.
Tardus post-obstructivo
Respuesta al ejercicio o isquemia
Patrón monofásico,
con flujo
anterógrado en toda
la diástole
Isquemia
Se han estudiado los
tiempos de aceleración
sistólica en los
miembros inferiores con
exactitud > 95% para
estenosis > 50%
Patrón inflamatorio
Observado en celulitis distales
Temperatura corporal
La temperatura de la
extremidad influye en el
espectro encontrado.
Mano a
temperatura
ambiente
Mano en agua fría
Calor = vasodilatación
Frío = vasoconstricción
Hipodinamias Hiperdinamias
Extrasístoles
Luego de la extrasístole se produce una
pausa compensadora.
El latido siguiente tiene una VPS mayor.
Las arritmias
influencian la
medición del pico
sistólico. En la
práctica no
representa un
problema real,
siempre que el
operador trate de
evitar tomar la
velocidad máxima
o mínima.
Tensión arterial
 Aumenta las velocidades en forma difusa.
VPS 180 cm/s
TA sistólica 150 mmHg
VPS 167 cm/s
Drogas vasoconstrictoras
Compresión exagerada
Patrones de flujo anormales
En los sitios de
estenosis, se produce
la desaparición del
patrón normal trifásico
que se suplanta por
patrones espectrales
de tipo estenóticos.
¿A qué llamamos estenosis
hemodinámicamente significativa?
 Es el grado de estenosis a
partir del cual se produce
distalmente, una caída de
presión y volumen de flujo.
 Experimentalmente,
corresponde a un área del
vaso del 75% o un diámetro
del 50% (Spencer).
Quantitation of carotid stenosis with continuous-wave (C-W) Doppler ultrasound.
Spencer & Reid 1979 Stroke 10(3):326–330
Zona estenótica
 El aumento de velocidad es
directamente proporcional a
la severidad del
estrechamiento.
 Por ello, el hallazgo más
valioso de nuestro estudio es
el valor máximo de velocidad
dentro de la estenosis.
Patrón estenótico
Aumento de velocidad sistólica y ensanchamiento espectral.
Pérdida del patrón laminar
Flujo turbulento
A la salida de una estenosis,
el flujo puede ser turbulento
debido a la formación de
vórtices.
Resultan en energía
transmitida a la pared del
vaso, la cual vibra y genera
un soplo.
Si hay soplo, la estenosis es
hemodinamicamente
significativa.
Arteria Poplítea
Signos directos de estenosis
Flujo turbulento.
Aumento de velocidades.
V max > 180 cm/s
Duplicación abrupta de la velocidad
sistólica.
Soplo y vibración perivascular.
Cálculo del grado de estenosis
 Se compara la VPS del
sitio de estenosis con la
de un sector previo
normal
(2 a 4 cm proximal)
S/S
 Tambien considerar VPS > 400 cm/s
= estenosis > 75%
<2
30-50%
2a4
50-75%
>4
75-99%
tomado de Polak. Doppler periférico
Estos cálculos sirven para arterias de gran calibre. No se puede sacar el ratio
entre la arteria Tibial posterior en el origen con la arteria Poplítea!
<2
2a4
>4
69 cm/s
S/S 5,05
349 cm/s
Estenosis severa 75-99%
30-50%
50-75%
75-99%
De cuánto es esta
estenosis?
Ratio S/S?
S/S de 3.7
<2
2a4
>4
30-50%
50-75%
75-99%
Estenosis 50-75%
Vps: 40 cm/s
Ratio S/S: 9.17
Estenosis 75-99%
Vps: 367 cm/s
Componente diastólico
El componente diastólico
en la estenosis es muy
variable.
Depende del número de
colaterales. Si no hay
muchas, la diástole es
baja, y sin existe buena
colateralización la diástole
es alta.
Por ello, no se utiliza el
ratio D/D.
Sub o sobreestimaciones.
 Como dijimos, la podemos detectar visualmente con doppler color, con
el aliasing.
 También resulta útil percibir a ojo (eye bulling) la disminución de la luz
arterial, es decir que ya el flujo no rellena de pared a pared.
 Este fenómeno probablemente subestima o sobreestima la extensión y
el grado de la estenosis.
 Se subestima a la estenosis con el color, cuando las velocidades son
muy elevadas, ya que hay un exceso de color mas allá de los límites
del vaso.
 También podemos subestimar, en estenosis muy largas, donde las
velocidades de flujo suelen estar disminuidas.
 Podemos sobre-estimar a las estenosis, cuando comparamos a la
velocidad en el sitio de la estenosis con un sector previo, demasiado
cercano a la estenosis. De esta manera el ratio dará muy alto.
Patrones de flujo anormales
Las estenosis
también se pueden
intuir en forma
indirecta, por la
presencia de flujos
pre y postestenóticos.
Patrones pre y post-estenóticos
Patrón normal trifásico
Flujo pre-obstructivo
Flujo estenótico
Flujo post-obstructivo
Estenosis en tandem o secuenciales
 El cálculo del porcentaje de
estenosis, pierde precisión en las
estenosis secuenciales.
 Una estenosis significativa
proximal, llamada estenosis de
primer orden, lleva a una reducción
de la velocidad de flujo distal,
afectando indirectamente la llegada
de flujo a una estenosis de
segundo orden.
Patrón pre-estenótico
¨Onda pinito¨
Onda monofásica
de alta resistencia.
Velocidades
disminuídas.
Ausencia de flujo
diastólico.
Patrón PARVUS TARDUS
Vasodilatación distal por isquemia.
Reclutamiento de arteriolas periféricas y desarrollo de colaterales.
POLAK 2007
TARDUS Pico sistólico retrasado.
PARVUS Velocidades disminuídas.
PARVUS TARDUS
PARVUS TARDUS
Lecho distal
 Debido a la isquemia, se
vasodilata para aumentar la
capacidad de recibir oxígeno y
ofrece menor resistencia al flujo.
flujo de salida de baja resistencia.
Onda pinito
 En los diabéticos, el lecho distal
no responde adecuadamente
por la microangiopatía, por lo
tanto se observan flujos de
mayor resistencia.
flujo de salida de alta resistencia.
Influencia del lecho distal
 Vasodilatado: flujo de salida de baja resistencia.
Flujo diastólico aumentado. IR menor.
 Vasocontraído: flujo de salida de alta resistencia.
Flujo diastólico ausente. IR alto (1).
Onda pinito
pre-obstructivo
post-obstructivo con un lecho distal
vasocontraído , no reactivo a la isquemia
(DBT, paredes arteriales calcificadas).
Circulación colateral
Aumento de velocidad y volumen de flujo en
las colaterales.
Inversión de dirección.
Circulación
Colateral
Poisseuille
 R = resistencia
 n = viscosidad de la sangre
 L = largo del vaso
 R = radio de la luz del vaso
Si el diámetro de un vaso se reduce en un 50%, la
resistencia al flujo aumenta 16 veces.
Esto explica porque son necesarias tantas
colaterales para mantener el flujo paralelo a un
segmento ocluído, ya que vasos más pequeños
ofrecen mayor resistencia al flujo.
Circulación colateral
 Cuando existe una lesión oclusiva, se
termina trombosando todo el sector
proximal y distal a la lesión, hasta que
haya una colateral mayor que derive
flujos o aporte flujos y así, la sangre
sortea el obstáculo.
 Estas colaterales llevan consigo gran
proporción del flujo.
 No hay que confundir estos flujos
colaterales marcados, con la estenosis
o peor con la arteria que puede estar
ocluída.
Tomado de Polak
Oclusión arterial
(100%)
Ausencia de flujo.
Luz ocupada en su totalidad por placas o
trombosis arterial.
Sector proximal a la oclusión con ondas ¨pinito¨
preoclusivas.
Circulación colateral.
Recanalización de segmentos distales, y flujos
distales de tipo parvus tardus.
Oclusión arterial
(100%)
 La ausencia de señales de flujo en una arteria, tanto con
doppler color, angio y pulsado, y la presencia
concomitante de flujo en la vena acompañante, sirve
para garantizar que existe una oclusión.
 Es un hallazgo fiable, que hace más preciso el
diagnóstico de oclusión arterial.
AFCD
AFPD
AFSD
AFSD
POPL.DER
TPD
 La evaluación del espectro
de la arteria Femoral Común,
nos permite deducir en forma
indirecta, la presencia de
lesiones ilíacas significativas.
 La presencia de ondas de
bajas velocidades,
monofásicas, de tipo parvus
et tardus, indican alta
probabilidad de estenosis
proximal.
 Se debería completar
nuestro estudio con un
doppler Aorto-Ilíaco.
Sindrome de Leriche
 Si el hallazgo es bilateral,
debemos sospechar patología
obstructiva Aorto-Ilíaca.
 Tríada diagnóstica: pulsos
femorales ausentes o disminuídos,
claudicación o dolor al caminar en
miembros inferiores (cadera y
pantorrillas) y disfunción eréctil.
 Fue descrita en 1814 por Robert
Graham, pero la tríada la describió
el cirujano francés René Leriche,
quien relacionó los hallazgos
fisiológicos con los anatómicos en
un paciente de 30 años de edad.
Patología Aorto-Ilíaca
 Se considera evidencia de
patología Aorto-Ilíaca un
registro de velocidades
menor a 60 cm/s o la
pérdida precoz de la
segunda fase de las ondas
a nivel Femoral Común.
 Evidenciaría una estenosis
> 75%
Polak
AFCD
AFSD
POPL.DER.
TPD
Patrones no consensuados
Ondas no convencionales
A veces obtenemos registros espectrales en los
que se dibujan ondas no habituales y que no
sabemos como interpretar.
La literatura no nos ayuda en esto.
Existe poca información y bibliografía
consensuada sobre como correlacionar estos
hallazgos no esperados con la fisiopatología.
Patrón pre-obstructivo atípico
Generalmente observado en la arteria
Femoral superficial proximal con
estenosis severa u oclusión distal.
Simula una onda postobstructiva pero
es preobstructiva.
Explicación: buena colateralización, cae
a un lecho distal isquémico,
vasodilatado, de baja resistencia y
presión, con plejía en la respuesta a
estímulos vasoconstrictores.
Iliaca externa
izq.
Femoral Común
izq.
Poplítea izq.
Femoral superficial proximal
izq.
Femoral superficial preestenótica
Estenosis AFSI
Profundización de fase diastólica
Parecería ser un signo de obstrucción
distal
Ha sido observado en sectores proximales a una
obstrucción con circulación colateral. Es muy
inespecífico.
Patrón postobstructivo
bi o trifásico
Es un patrón sumamente desconcertante.
Podría estar justificado en pacientes con
muy buena colateralización, y que no
tienen requerimientos excesivos de
oxígeno distal.
Están en reposo durante el estudio,
vinieron en silla de ruedas, no caminando,
o esperaron sentados durante largo tiempo
o toman vasodilatadores.
Femoral Común der.
Femoral Superf. proximal der.
Femoral Superf. media. Estenosis
Poplítea der.
Femoral Común der.
Femoral superficial proximal
izq. ESTENOSIS 75-99%
Femoral superficial distal der.
Femoral superficial media izq.
Poplítea der.
Poplítea izq.
Femoral superficial der. OCLUIDA
Poplítea der.
Tibial anterior der.
Femoral superficial izq. OCLUIDA
Poplítea izq.
Tibial anterior izq.
Recanalización distal por circulación colateral.
Oclusión Tibial anterior con recanalización distal
por circulación colateral. Patrón bifásico?
Robo tibial distal
 Oclusión proximal.
 Circulación colateral que
recanaliza a nivel distal.
 Flujo reverso en el sector
medio y distal.
Patrón arterial ¨simil venoso¨
 Es un patrón
postobstructivo extremo,
obtenido de una arteria
distal (p.ej tibiales)
donde se ha perdido casi
totalmente la pulsatilidad
y se mantiene un flujo
continuo en barra o con
leve fascicidad, similar al
una vena pero en
dirección anterógrada.
Arteria Femoral Profunda
 Suele tener un
patrón bifásico, ya
que irriga músculos
del muslo. Puede
ser también trifásico.
 Puede tener
hiperflujo
compensador en
oclusiones de la
Femoral Superficial
Síndrome compartimental
¨Patrón en aguja o espiga¨
No se
visualizan
las venas
Conclusión
Estenosis: gradación.
 Patrones Espectrales consensuados.
Vasodilatación vs vasoconstricción distal.
Variables fisiológicas.
Patrones espectrales atípicos no
consensuados.
Ojo con los flujos distales que parecen
conservados.
Muchas gracias por su atención