A CUMPLIMENTAR POR LA ORGANIZACIÓN Comité Organizador: ESCUDERIA LA PALMA ISLA BONITA FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN C7 Cuesta de San José, 7 - 38711 – Breña Baja – La Palma Teléfono.: 609 976 564 – Fax.:922 43 43 79 (enviar en horario Laboral) Fecha Nº Entrada Grupo Clase NÚMERO Hora E_mail: [email protected] ENVIAR POR FAX AL: 922 43 43 79 en horario laboral o E-mail.: [email protected] DATOS PERSONALES DERECHOS de INSCRIPCIÓN GENERAL PILOTO CONCURSANTE ESCUDERÍA o nombre y apellidos si es Concursante individual: PROMOCION, ESCUDERIA LA PALMA, OTRAS ISLAS Con publicidad facultativa: 280 € Dirección: Población: Provincia: CP: Licencia: Sin publicidad facultativa: Regularidad Sport: NIF: Con publicidad facultativa: 250 € 560 € Sin publicidad facultativa: 500 € 170 € FORMA DE PAGO Teléfono: Fax: Por transferencia o ingreso en la cuenta de Caixabank, S.A. nº: E_mail: Apellidos: Nombre: Dirección: Población: Licencia: CP: ES88 2100 7117 1122 0019 9736 (los gastos irán por cuenta del ordenante) El cierre de inscripciones se realizará el viernes, día 7 de Noviembre de 2014 a las 20:00 horas, los ingresos se realizarán como fecha límite ese mismo día antes de las 14:00 horas. DEBEN RELLENARSE TODOS LOS APARTADOS PARA QUE SEA VÁLIDA LA INSCRIPCIÓN. NO SERÁ ADMITIDA NINGUNA INSCRIPCIÓN SIN EL JUSTIFICANTE DE INGRESO. Móvil: e-mail: NIF: CO-PILOTO PALMARÉS Apellidos: Nombre: Dirección: Población: Móvil: Licencia: CP: e-mail: NIF: Nombre de la Prueba: Puesto: Nombre de la Prueba: Puesto: Nombre de la Prueba: Puesto: REGULARIDAD SPORT DATOS DEL VEHÍCULO Marca: Modelo: El concursante declara bajo su responsabilidad que el vehículo debe quedar inscrito como sigue: Matrícula: Categoría Veloc. Cilindrada: Ficha homologación: Grupo y clase, según clasificación de vehículos admitidos en Art. 3 de las PPCC de la FCA para el año 2014 Campeonato Clase Media Alta: Campeonato Clase Media Baja: Trofeo 50 Kilómetros: El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara haber recibido y conocer la documentación y los reglamentos por los que se rigen la Prueba, que se obliga a respetar, y solicita su inscripción en el ”40º RALLYE LA PALMA ISLA BONITA”. El Concursante 1er. Conductor Comité Organizador 40º Rallye La Palma Isla Bonita, Teléfono.: 609 976 564 – Fax.: 922 43 43 79 e-mail: [email protected]
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