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FEDERACIÓN MADRILEÑA DE TIRO OLÍMPICO
4 Ejercicios (Stages)
Nombre
Apellidos
(First Name):
(Last Name):
Alias:
Nº Federado F.M.T.O.:
No federados F.M.T.O.
Fecha de Nacimiento
(No F.M.T.O. members)
Federación:
Teléfono
(Date of Birth):
Nº Federado:
(Phone):
E-mail:
Categoría (Category):Veterano
Datos ingreso bancario
(50-59) _____
Veterano Sr (60-69) ____ Veterano Master (70) ____ Dama
(Lady) _____
(Billing Form)
FEDERACIÓN MADRILEÑA DE TIRO OLÍMPICO
Banco
(Bank):
BANCO SANTANDER
Nº de cuenta (Account): ES71-0049-1117-5026-1042-3424
Federados F.M.T.O. (members): 13 €
Fecha límite inscripción
Otras Federaciones
(last day):
(Others):
21 €
Jueves, 9 de Febrero de 2017 – 13.00 h.
www.fmto.net – Fax nº (34) 91 446 37 56 – e-mail: [email protected]
El firmante autoriza a la Federación Madrileña de Tiro Olímpico y a SASS-Spain.com a registrar los datos de carácter personal detallados en este
impreso, los cuales serán tratados en todo momento de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal y demás legislación aplicable. Igualmente autoriza que la inscripción sea gestionada por el Sistema MSSC de Wirtex y
casfmto.azurewebsites.net para el proceso de clasificación y edición de los resultados. En función de la aplicación de dicha normativa, el afectado
podrá acceder, rectificar y cancelar su información remitiendo un escrito a esta Federación y a SASS-Spain.com.
FIRMA
......................................................................................................................................
INSCRIPCIÓN I Tirada Cowboy Action Shooting 2017 – 12 Febrero, 10:00 h.
NOMBRE y APELLIDOS:
Nº Federado:
Madrid,
de
de 2017
Recibido por la Federación