1. No category

Nombre (First Name):
Apellidos (Last Name):
Nº Federado F.M.T.O.:
Fecha de Nacimiento (Date of Birth):
No federados F.M.T.O. (No F.M.T.O. members) – Necesario Certificado de Habilitación o Licencia Nacional R.R.T.T.
Federación:
Nº Federado:
País (Country):
D.N.I./N.º Pasaporte (Passport Nº):
Teléfono (Phone):
E-mail:
Necesario para poder acceder a los datos por Wirtexsports.com
División (Division): Open _____ Standard _____ Production ______ Classic _____
Revólver ______ .22 _____
PARA SER RECONOCIDA LA DIVISIÓN DEBE HABER UN MÍNIMO DE 5 PARTICIPANTES (Regl. IPSC 2016)
Factor:
Mayor _____
Menor _____
Categoría (Category): Veterano (Senior) _____
Dama (Lady) _____
Datos ingreso bancario (Billing Form)
FEDERACIÓN MADRILEÑA DE TIRO OLÍMPICO
Banco (Bank): BANCO SANTANDER
Nº de cuenta (Account): ES71-0049-1117-5026-1042-3424
Federados F.M.T.O. (members): 20 €
Otras Federaciones (Others): 25 €
INSCRIPCIONES LIMITADAS A LOS 20 PRIMEROS INGRESOS*
* Más plazas sujetas a vacantes en al cupo de socios de TGS Electrónica.
Fecha límite inscripción (last day): Jueves, 2 de Febrero de 2017 – 13.00 h.
www.fmto.net – Fax nº (34) 91 446 37 56 – e-mail: [email protected]
El firmante autoriza a la Federación Madrileña de Tiro Olímpico a registrar los datos de carácter personal detallados en este impreso, los cuales serán
tratados en todo momento de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal y demás legislación aplicable. Igualmente autoriza que la inscripción sea gestionada por el Sistema MSSC de Wirtex para el proceso de
clasificación y edición de los resultados. En función de la aplicación de dicha normativa, el afectado podrá acceder, rectificar y cancelar su información
remitiendo un escrito a esta Federación.
FIRMA
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INSCRIPCIÓN 1 MATCH IPSC TGS ELECTRÓNICA – 4 Febrero 2017, 9:30 h.
NOMBRE y APELLIDOS:
Nº Federado:
Madrid,
de
de 2017
Recibido por la Federación