1. Ingeniería

XXIV
CONGRESO DE LA
ASOCICACIÓN ANDALUZA DEL DOLOR
Y ASISTENCIA CONTINUADA
Resúmenes de Ponencias
y Comunicaciones
Con el patrocinio de
marbella 2015
22-24 octubre
Resúmenes de Ponencias
y Comunicaciones
Con el patrocinio de
Sumario
Corticoides epidurales: ¿sí o no?
Luis Aliaga Font, Eddy P. Salvador Moreno..................................................................................................................................................7
Profilaxis de la cronificación del dolor agudo
Fernando Caba Barrientos........................................................................................................................................................................9
Evidencia en el uso de opioides para el tratamiento del dolor neuropático
Enrique Calderón Seoane..........................................................................................................................................................................12
Tratamiento acupuntor de las cefaleas
Rafael Cobos Romana................................................................................................................................................................................15
Fentanilo oral vs. Transnasal, o cómo afinar un stradivarius
Francisco M. Collado Collado...................................................................................................................................................................16
Modelos de gestión de recursos
M.ª Dolores Repetto López .......................................................................................................................................................................18
Llamada postquirúrgica en cirugía ambulatoria
M.ª Trinidad Escobar Fernández.................................................................................................................................................................20
Abordaje multidisciplinar del dolor musculoesquelético. Visión de la unidad del dolor
Mariano J. Fernández Baena.......................................................................................................................................................................22
En busca de nuevos mecanismos de acción del fármaco oxicodona
García Rescalvo........................................................................................................................................................................................25
Aspectos prácticos en el uso del tapentadol
Mathieu Alain Juvin...................................................................................................................................................................................28
Factores que condicionan la aparición del dolor neuropático postquirúrgico
Marcel Larraz Bustos...............................................................................................................................................................................30
Terapia enfermera en dolor agudo
Inmaculada López Moraleda.......................................................................................................................................................................32
Actualizaciones en neuroestimulación: nuevos avances frente a estimulación clásica parestésica
Jesús Maldonado Contreras......................................................................................................................................................................34
Análogos del gaba: entre el uso y el abuso
Emma Medina Madrid..................................................................................................................................................................................36
Evaluación y seguimiento
Gabriel Moreno Martín, Angelines Morales Fernández, M.ª Isabel Gómez Ortigosa, Cristina Castillo Portillo, Manuel Vergara Romero,
José Carlos Canca Sánchez.......................................................................................................................................................................39
Lumbalgias miofasciales: diagnóstico y tratamiento con toxina botulínica
Fernando Neira Reina, Josefa Luisa Ortega García.......................................................................................................................................41
Patrones de adicción en pacientes con dolor crónico tratados con opioides
Josefa Luisa Ortega García, Fernando Neira Reina.......................................................................................................................................44
Epidemiología del dolor laboral: relación entre riesgos laborales y dolor
................................................................................................................................................................................................................47
Me duele la espalda: ¿guardo reposo?
Milagros Rivera Pérez ...............................................................................................................................................................................51
Combinación de opioides ¿el desarrollo a seguir?
Consuelo Rodríguez Rodríguez.................................................................................................................................................................53
Manejo de terapias intervencionistas
................................................................................................................................................................................................................56
Actualización en el tratamiento profiláctico de la migraña
Alba Violeta Gándara Carrasco..................................................................................................................................................................59
Evidencias de la epiduroscopia para el tratamiento del dolor radicular
Francisco Gómez Armenta..........................................................................................................................................................................62
Bombas de PCA: revisión de los dispositivos disponibles
Laureano Delange Segura..........................................................................................................................................................................63
5
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
Abordaje mutidisciplinar del dolor musculoesquelético. Visión del médico rehabilitador.
Dolor agudo en rehabilitación
Inmaculada García Montes, Rocío Pozuelo Calvo, Gracia Abalos Medina, Almudena Serrano García.................................................................65
Radiofrecuencia en neuropatía periférica
Sergio José Ríos Nijdam.............................................................................................................................................................................68
Comunicaciones...................................................................................................................................................................................71
6
Corticoides epidurales: ¿sí o no?
Luis Aliaga Font1, Eddy P. Salvador Moreno2
Director del Servicio de Anestesiología. Coordinador de la Clínica del Dolor Teknon. Centro Médico Teknon. Barcelona.
Anestesiólogo. Msc Dolor y Paliativos. Msc Epidemiología Clínica. Tratante del Servicio de Anestesiología. Tratante Unidad de
Dolor Hospital Hernán Henríquez. Temuco. Chile
1
2
El 23 de abril del 2014 la Administración de Alimentos
y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) emitió un
anuncio de seguridad para advertir sobre los problemas
neurológicos graves, pero poco frecuentes, tras una inyección epidural de corticoides para aliviar el dolor, entre los
cuales indica: “La pérdida de la visión, derrame cerebral,
parálisis y muerte”. En este anuncio la FDA solicitó que se
colocaran advertencias sobre estas severas complicaciones neurológicas en todos los prospectos de los corticoides
empleados por vía epidural, puntualizando que la seguridad y eficacia de los corticoides administrados por vía epidural no había sido establecida. Además, incluyeron a todos
los corticosteroides que se utilizan en la práctica diaria en
este tipo de procedimiento y señalaron que la alerta no está
relacionada con la contaminación de estos productos dada
a conocer en 2012 (1).
La Junta Directiva de la Sociedad Española del Dolor
(SED) emitió un comunicado a sus socios sobre la alerta
en cuestión, describiendo los puntos más importantes del
mismo y emitiendo una serie de consideraciones al respecto (2):
• El informe no distingue la vía de administración de
corticoides, si es interlaminar o transforaminal. • El informe no distingue el tipo de corticoide, si es particulado o no, con las importantes consideraciones
entre unos y otros. • Que algunas sociedades científicas estadounidenses
relacionadas con el tratamiento del dolor han calificado este comunicado como inexacto y con conclusiones que pueden inducir a error, sobre todo el párrafo
referente a la seguridad y la eficacia de los corticoides
por vía epidural (Update on ISIS Response to FDA Statement on ESIs, June 2014).
• La alerta de la FDA ha sido redactada de manera unilateral por la denominada “regulatory division de la
FDA” y no con la “Safe Use Initiative” (SUI) de la FDA
que venía trabajando en el uso de corticoides epidurales durante meses junto con un amplio panel de
expertos de diversas sociedades científicas americanas dedicadas al tratamiento del dolor (Multi-Society
Pain Workgroup).
En agosto de este mismo año, la International Spine
Intervention Society (ISIS, por sus siglas en inglés), emitió
una respuesta sobre este anuncio de la FDA que puede ser
consultada en http://www.spinalinjection.org/(3). En resu7
Dexametasona
Triamcinolona
Betametasona
Dexametasona
men: “la ISIS considera que el mensaje de alerta sobre la
seguridad de las inyecciones epidurales de corticoides es
engañoso y contiene información inexacta sobre la eficacia
de este procedimiento”. Además relata que “la declaración
fue emitida por la división reguladora de la FDA y no por la
Iniciativa de Uso Seguro (SUI) de esta agencia reguladora”.
Tras la publicación de esta declaración, el grupo de
expertos implicados en este proyecto decidieron involucrar
a 14 sociedades científicas representadas en el Multi-Pain
Society Workgroup (MPW, por sus siglas en inglés), con la
finalidad de elaborar un conjunto de recomendaciones
para la administración segura de las inyecciones epidurales de corticoides. En consecuencia, 17 consideraciones
clínicas dirigidas a mejorar la seguridad fueron expuestas
por las sociedades interesadas. Los salvaguardias incluyen
razonamientos clínicos específicos para realizar inyecciones transforaminales y interlaminares, incluyendo el uso de
esteroides no particulados, reparos anatómicos y el uso de
guía radiográfica. Después de analizar punto a punto las 17
salvaguardias, Manchikanti y cols. (4) sugieren 5 medidas
para prevenir las complicaciones neurológicas, no solo de
las inyecciones intraarteriales sino también las aracnoiditis,
las cuales citamos a continuación:
• Establecer la necesidad clínica adecuada de la administración, la ruta y los corticoides apropiados a utilizar.
• Conocer la prevalencia de las complicaciones, la
anatomía patológica, y el mecanismo de las posibles
lesiones.
• Uso mandatorio del fluoroscopio para todas las intervenciones. De igual manera, que no se inyecte a través
de las cicatrices quirúrgicas con o sin esteroides ni con
o sin fluoroscopio.
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
CONCLUSIONES
• Utilizar enfoques alternativos a la inyección epidural
lumbar transforaminal considerando los múltiples
factores de riesgo en cada paciente. Recordar, de
igual forma, que el uso de anestésico local puede ser
tan eficaz solo como combinado con esteroides particulados y no particulados.
• No realizar inyecciones epidurales transforaminales
cervicales con o sin esteroides dada la falta de precisión y eficacia que, ya sea utilizada como medio diagnóstico y/o terapéutico, ha demostrado en múltiples
ensayos aleatorios controlados.
Haciendo eco de la revisión bibliográfica a disposición y
de nuestra experiencia sobre el uso de corticoides epidurales en la práctica diaria, quisiéramos acentuar que cuando
se emite una alerta, esta debe ser debidamente sopesada
en cuanto a la base que la sustenta y las consecuencias de
sus palabras. La FDA se “apresuró”, por decirlo de alguna
manera, al emitir su voz de alerta en abril de 2014.
Sin embargo, coincidimos en que los médicos especialistas debemos explicar, de forma expedita, los riesgos y
beneficios que conlleva la utilización de cualquier técnica
intervencionista. Conociendo, a su vez, que la firma del Consentimiento Informado no nos exime de las consecuencias
en caso de resultados nefastos. Por lo tanto, no debemos
menospreciar la alerta roja que pesa sobre la metilprednisolona y la triamcinolona en lo que respecta a su uso epidural.
De igual manera, considerar la alerta amarilla que la betametasona tiene en su haber para el mismo uso y que, aunque
la dexametasona posea luz verde, la inyección intravascular
de corticoides (particulados o no), no es la única causa de
complicaciones en las técnicas intervencionistas.
Asimismo, la Sociedad Catalana de Dolor (5) emitió un
comunicado a sus socios, con respecto al Informe de la
FDA, e incluye algunos reparos, tales como:
• El informe no distingue la vía de abordaje epidural
interlaminar o foraminal.
• Tampoco discrimina entre los diferentes corticoides
en relación a si es particulado o no y en qué grado.
• No estudia por separado el nivel axial de las infiltraciones donde han sido realizadas (cervical, dorsal,
lumbosacra).
• Ante la claridad de la no indicación de la vía epidural
en la ficha técnica de la triamcinolona, ​​se desaconseja su uso por vía epidural.
• Dado que la betametasona no tiene la indicación
explícita por vía epidural aconsejamos solicitar autorización para su uso en el correspondiente Comité
Farmacoterapéutico de su Hospital (esta autorización
ya se ha obtenido en varios Hospitales del Servicio
Catalán de la Salud).
• Recomendamos incorporar a la hoja de consentimiento informado para la administración de betametasona por vía epidural.
BIBLIOGRAFÍA
Marbella 2015
1. Nebreda CL, Ojeda A, Aliaga L. Infiltración epidural de corticosteroides: ¿sí o no?. A propósito de una alerta. Revista De
La Sociedad Española Del Dolor 2015;22(1):1-6.
2. portal.sedolor.es 3. http://www.spinalinjection.org/.
4. Manchikanti L, Falco FJ. Safeguards to prevent neurologic
complications after epidural steroid injections: Analysis of
evidence and lack of applicability of controversial policies.
Pain Physician 2015;18(2):E129-38.
5. www.scdolor.cat/arxius/Comunicat_SCD_Corticoides.pdf
8
Profilaxis de la cronificación del dolor agudo
Fernando Caba Barrientos
Hospital de Valme. Sevilla
INTRODUCCIÓN
Tabla I. Incidencia de DCPO (adaptado de Macrae)
Aunque el dolor crónico asociado a la cirugía la haya
acompañado desde el primer momento, no es hasta hace
algo más de dos décadas que se comienza a conocer y
alertar de su magnitud, la de un verdadero problema de
salud pública. Con la notoriedad que el dolor crónico postquirúrgico (o dolor crónico postoperatorio [DCPO]) ha adquirido, los anestesiólogos, situándonos en el centro del
problema, hemos iniciado con interés la búsqueda (como
si de un “Santo Grial” se tratara) de aquellas posibles intervenciones que aplicadas en el perioperatorio pudieran
prevenirlo (1).
El DCPO es un fenómeno, no limitado solo a la cirugía
mayor, que afecta a más de la quinta parte de los pacientes que acuden a las consultas de las unidades de dolor
crónico (2) y que genera elevados costes sociales, por lo
que su prevención resulta prioritaria.
Tipo de cirugía
Incidencia DCPO (%)
Mastectomía
20-50
Cesárea
6
Amputación
50-85
Cirugía cardiaca
30-55
Hernioplastia
5-35
Colecistectomía
5-50
Artroplastia total de cadera
12
Toracotomía
5-65
Una sensibilización periférica que produce una disminución del umbral doloroso en la zona (hiperalgesia primaria)
y que generalmente declina cuando el proceso inflamatorio es controlado. También el SNC demuestra plasticidad
ante el bombardeo de señales dolorosas aferentes desde
los tejidos lesionados que penetran por el asta posterior
medular produciendo una sensibilización central en un
proceso de activación de neuronas de segundo orden, al
que sigue una disminución del umbral doloroso fuera de la
zona de la inflamación (hiperalgesia secundaria). En este
proceso se ha identificado como fundamental la acción
del glutamato sobre el receptor NMDA.
El proceso de sensibilización central se piensa que juega un papel fundamental en el desarrollo del DCPO, en el
que además se va a producir la pérdida de interneuronas
inhibidoras en el asta dorsal, lo que facilita y mantiene la
transmisión de la señal dolorosa. Las intervenciones farmacológicas que puedan minimizar este fenómeno son de
gran interés y serán objeto de esta ponencia.
DEFINICIÓN
Aunque han existido otras definiciones de DCPO, la
más aceptada es la de Macrae (3), que establece una prolongación por más de dos meses del dolor agudo postoperatorio, en ausencia de otras posibles causas que lo justifiquen, para que se considere como tal.
INCIDENCIA
La incidencia de DCPO es muy variable según los tipos de
intervenciones, habiéndose referido entre el 5 y el 85 %. Ente
las intervenciones típicamente asociadas a DCPO están las
amputaciones, mastectomías y toracotomías (Tabla I).
Un estudio multicéntrico, observacional y prospectivo,
realizado muy recientemente en 11 países europeos sobre más de 3.000 pacientes en los que se utilizó el registro
“pain out”, ha revelado que la incidencia actual global de
DCPO moderado-severo un año después de la cirugía era
del 11,8 % y que el más incapacitante era el de mayor intensidad y de características neuropáticas (4).
FACTORES DE RIESGO
Estudios epidemiológicos han identificado diferentes
factores de riesgo de DCPO, sobre algunos de los cuales no
sería posible actuar, como determinados predisponentes
genéticos, el género o la edad; mientras que sobre otros,
como el dolor agudo postoperatorio no controlado, sería
factible. En el anterior estudio multicéntrico europeo los
principales factores de riesgo identaficados fueron la presencia de dolor crónico previo, la cirugía ortopédica y la
presencia/duración de dolor agudo severo en el primer día
FISIOPATOLOGÍA
Con la activación de la vía nociceptiva por el estímulo
quirúrgico, los nociceptores demuestran una plasticidad
reversible en respuesta a los mediadores inflamatorios.
9
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
Aspectos psicológicos en la prevención del DCPO
de postoperatorio. En la Tabla II se especifican los principales factores de riesgo.
Los factores psicosociales juegan un papel determinante tanto en la percepción del dolor agudo como en
el crónico, así como en la transición de uno a otro. La
vulnerabilidad psicológica puede ser el resultado de ansiedad, depresión, neuroticismo o un rasgo psicológico
como el catastrofismo (7). Existen pacientes que presentan miedo a las consecuencias de la cirugía y/o al dolor,
evitando las actividades que lo puedan exacerbar, lo
que retrasa su recuperación. Comportamientos de este
tipo pueden predecir mejor la disfunción y discapacidad futura que el propio dolor y relacionarse con mayor DCPO. Es importante que los pacientes comprendan
que disconfort, molestias o cierto dolor en el postoperatorio no es igual a daño de consecuencias imprevisibles.
Se deben estimular las actitudes positivas, manejar las
expectativas y evitar que los pacientes respondan negativamente a estas circunstancias. Aquellos pacientes
que así lo hacen muestran mayor grado de distrés y discapacidad que los que intentan resolver el problema y
quieren intervenir activamente en su solución. Es por
esto que, en los programas de recuperación precoz, estos aspectos suelen ser tenidos en buena consideración
por todos los miembros del equipo multidisciplinar de
profesionales.
PREVENCIÓN DEL DCPO
¿Se podría prevenir el DCPO? Aunque se ha profundizado en el conocimiento de la fisiopatología y los factores
de riesgo, existen lagunas que nos impiden garantizar su
completa prevención. No disponer de este conocimiento
al detalle, nos impide disponer de la base racional sobre la
que desarrollar un tratamiento preventivo completo y eficaz, sin embargo algunas medidas, a modo de tratamiento empírico, han resultado útiles en algún caso.
Aspectos quirúrgicos en la prevención del DCPO
Aun cuando en una amputación mayor resulte imposible respetar los nervios, es ampliamente reconocido que
evitar cuando sea posible la lesión nerviosa, como la del
nervio intercostobraquial en la mastectomía o el intercostal en la toracotomía, puede prevenir la presentación de
DCPO. En este sentido, los equipos de cirugía más experimentados pueden obtener mejores resultados (6). No
obstante, es importante resaltar que la lesión nerviosa no
siempre resulta en DCPO, ni evitar la lesión, es garantía de
su ausencia. Una infección persistente de una malla de
hernioplastia puede ser origen de DCPO, aun sin haber
lesión nerviosa. Por otro lado, las cirugías de duración superior a 3 horas incrementan el riesgo.
A la hora de indicar una intervención quirúrgica, sobre
todo si no resulta estrictamente necesaria, debería tenerse en cuenta esta posible complicación y los pacientes deberían ser suficientemente informados por sus cirujanos
en este sentido.
Anestesia regional
El bloqueo de la transmisión aferente nociceptiva teóricamente al inhibir el input en el asta dorsal podría evitar
así la sensibilización central responsable del DCPO. La utilización de estas técnicas minimiza además la utilización
de opioides y por tanto de la posible hiperalgesia por ellos
inducida. En este sentido, alguna reciente revisión (8) ha
demostrado como la utilización de técnicas loco-regionales puede disminuir el riesgo de sufrir DCPO a los 6 meses
tras toracotomías, mastectomías o cesáreas. No obstante,
no se ha podido demostrar a más largo plazo ni en todos
los procesos.
Tabla II. Factores de riesgo de DCPO (5)
Marbella 2015
Factores
preoperatorios
• Dolor moderado-severo de más
de un mes de duración
• Cirugías repetidas
• Género femenino
• Adulto joven
• Predisposición genética
• Ineficiencia de la vía inhibitoria
descendente (DNIC)
• Ansiedad preoperatoria
• Vulnerabilidad psicológica
(catastrofismo)
• Búsqueda de compensaciones
laborales
Analgesia preventiva
La acción preventiva de una intervención analgésica
sobre el proceso de sensibilización central y desarrollo de
DCPO se piensa que debería ser instaurada mientras se estén produciendo los estímulos inflamatorios, tanto en el
intra como en el postoperatorio. Por otra parte, parece claro que la antagonización del receptor NMDA muestra un
efecto analgésico preventivo al prevenir la sensibilización
central. En relación con mecanismos más o menos conocidos, intuidos, o incluso desconocidos, se han descrito
modestos efectos preventivos de DCPO, o se piensa que
pudiera ser de alguna utilidad la utilización perioperatoria
de algunos fármacos como la ketamina, los gabapentinoides o la lidocaína.
Factores
• Cirugías con riesgo de daño
nervioso
intraoperatorios
Factores
postoperatorios
• Dolor agudo moderado-severo
• Radioterapia/quimioterapia
• Ansiedad/depresión
• Vulnerabilidad psicológica
10
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Ketamina
CONCLUSIÓN
La ketamina presenta algunos efectos farmacológicos
que, a priori, se ajustarían a lo deseable para un agente
preventivo por lo conocido hasta ahora sobre la fisiopatología del DCPO. Es un antagonista del receptor NMDA,
actúa como analgésico potenciando la activación del sistema inhibidor descendente monoaminérgico y tiene un
reconocido efecto preventivo sobre la hiperalgesia inducida por opioides.
La ketamina ha sido utilizada en bolo i.v. (0,15-0,5 mg/
kg) a dosis única, o seguido de una infusión de 2-4 mcg/kg/
min en una variedad de cirugías. Desafortunadamente los
resultados en cuanto a la prevención de DCPO son más modestos que los referidos para tratamiento del dolor agudo
postoperatorio, demostrando solo una reducción significativa a los 3 meses (p = 0,01) y más débil a los 6 meses (p =
0,04) en un reciente metanálisis realizado sobre no demasiados y heterogéneos estudios (9).
El DCPO no puede ser completamente prevenido pero
desde el punto de vista de los profesionales que intervenimos en su proceso quirúrgico existen algunas medidas
que pueden ayudar a minimizar su presentación. La técnica quirúrgica y anestésica pueden tener un impacto en
este sentido. El control del dolor agudo postoperatorio es
fundamental desde el momento en que puede contribuir
significativamente a la presentación de DCPO. Los factores psicológicos deben ser considerados y los pacientes
incentivados a participar activamente en la recuperación.
Los fármacos con propiedades preventivas pueden ser utilizados y aplicados en aquellos pacientes de riesgo, sopesando sus posibles efectos adversos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cohen SP, Raja SN. Prevention of Chronic Postsurgical Pain.
The Ongoing Search for the Holy Grail of Anesthesiology (Editorial). Anesthesiology 2013;118(2):241-3.
2. Crombie IK, Davies HTO, Macrae WA. Cut and thrust: Antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic
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3. Macrae WA, Davies HT. Epidemiology of pain. En Crombie IK,
editor. Seattle (WA): IAS Press; 1999. p. 125-42.
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surgical units. Eur J Surg Oncol 1999;25:38-43.
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8. Andreae MH, Andreae DA. Local anesthetics and regional
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Chronic Postsurgical Pain. Anesthesiology 2013;119:1215-21.
12. Kranke P, Jokinen J, Pace NL, et al. Continuous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery.
Cochrane Database of Systematics Reviews 2015;(7).
Gabapentinoides
Los gabapentinoides son anticonvulsivantes indicados
para el tratamiento del dolor neuropático. Actúan sobre la
subunidad α2-δ presináptica del canal del calcio inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios. Si la
gabapentina ha sido la más estudiada, la pregabalina tiene una mayor potencia analgésica y un perfil farmacocinético más favorable. Al igual que la ketamina, sus efectos
sobre el dolor agudo son más notorios que los preventivos
de DCPO aunque también han podido ser demostrados
en un reciente metanálisis (10). La elección del agente, su
dosificación y el timing óptimo de su administración perioperatoria habrán de clarificarse, aunque ya se están haciendo recomendaciones (11). Una administración individualizada en función de los determinados tipos de cirugía
y las características de los pacientes, que tenga en cuenta
los posibles efectos secundarios, parece lo más razonable.
Lidocaína
La lidocaína intravenosa perioperatoria un efecto antihiperalgésico prolongado que ha sido demostrado en el
control del dolor postoperatorio, especialmente tras cirugía abdominal. Su mecanismo de acción no es suficientemente comprendido, ni puede ser explicado por su efecto
de bloquear los canales de Na. Este efecto antihiperalgésico y de prevención de la sensibilización central pudiera
revelarse de alguna utilidad en la prevención del DCPO
que habrá de ser demostrado.
Marbella 2015
11
Evidencia en el uso de opioides para el tratamiento del dolor
neuropático
Enrique Calderón Seoane
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
El porcentaje de personas que sufren de dolor neuropático se estima en un 7-8 % (1) en las naciones desarrolladas. El dolor neuropático puede ser el resultado de una
gran variedad de insultos al sistema nervioso somatosensorial periférico o central, incluyendo trauma, inflamación,
isquemia, trastornos metabólicos y neoplásicos.
Los ejemplos más comunes de dolor neuropático periférico incluyen la neuropatía diabética y la neuralgia
post-quirúrgica. Dolor neuropático central incluye dolor
central post-accidente cerebrovascular, dolor en la esclerosis múltiple y el dolor tras una lesión de la médula espinal (2).
El dolor neuropático, como muchas otras formas de
dolor crónico, a menudo tiene efectos negativos en la calidad de vida (3) y se asocia con una elevada carga económica para el individuo y la sociedad. Las encuestas epidemiológicas han demostrado que muchos pacientes con
dolor neuropático no reciben adecuada tratamiento.
La farmacoterapia para el dolor neuropático ha implicado generalmente el uso de antidepresivos o anticonvulsivantes, pero incluso con la actual generación de estos
fármacos, la analgesia efectiva se alcanza en menos de la
mitad de esta población (4).
Los opioides son los analgésicos más eficaces de amplio espectro disponibles y se consideran la piedra angular del tratamiento del dolor agudo moderado-severo y
en dolor oncológico de intensidad similar, pero su uso a
largo plazo en el dolor no oncológico, de los que el dolor
neuropático forma parte, es controvertido. En los Estados
Unidos, el uso terapéutico de opioides en general ha aumentado significativamente en la última década. A pesar
de esto, la seguridad y la eficacia de los diferentes opioides en el tratamiento del dolor neuropático aún no se han
establecido y los resultados en ensayos clínicos ha dado
resultados contradictorios (5).
Hay una falta de pruebas definitiva sobre la eficacia de
los opiáceos para reducir el dolor neuropático en general
y el dolor neuropático central en particular. Igualmente,
existen dudas acerca de la tolerabilidad de los opiáceos
y su potencial abuso, adicción, alteraciones hormonales,
disfunción del sistema inmune y, en algunos casos, hiperalgesia paradójica con el uso a largo plazo (6).
La eficacia de los agonistas opioide en el alivio del
dolor neuropático basada en revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos controlados y metanálisis evidencian: en
ensayos a corto plazo demostraron resultados variables
con respecto a la eficacia de los opioides, el metanálisis
mostró una diferencia media global en la última medida la
intensidad del dolor durante el tratamiento activo a corto
12
plazo frente a placebo de -16 puntos (en EVA 0-100), el resultado debe ser interpretarse con cautela, ya que se basa
en un número limitado de estudios.
El tratamiento con opioides a medio plazo tiene un
efecto benéfico sobre el placebo para el dolor neuropático
espontáneo medido tanto por número de pacientes con
al menos 33 %, y al menos el 50 % de alivio del dolor. Los
opioides no demostraron mejoría en muchos aspectos de
funcionalidad física o aspecto emocional. Esto plantea la
preocupación de que las mejoras en el alivio del dolor no
se acompañan de mejoras similares en actividades y en la
calidad de la vida.
El metanálisis demostró el alivio del dolor ≥ 33 % en el
57 % de los participantes que recibieron un opioide frente
al 34 % de los que recibieron placebo. La NNT para opioides se estima en 4,0 de (IC 95 % 2,7 a 7,7), y cuando se pretende lograr alivio del dolor ≥ 50 %, el NNT es de 5,9 (3,0 a
50,0).
El estreñimiento fue el evento adverso más frecuente
(34 % frente al 9 % de opiáceos con placebo: número necesario a tratar para un resultado adverso adicional (NNH)
4,0; IC del 95 % 3,0 a 5,6), seguido de somnolencia (29 %
de opioide frente a 14 % placebo: NNH 7,1; IC del 95 %: 4,0
a 33,3), náuseas (27 % frente al 9 % de opiáceos placebo:
NNH 6,3; IC del 95 %: 4,0 a 12,5), mareos (22 % frente al 8
% de opiáceos placebo: NNH 7,1; IC del 95 %: 5,6 a 10,0) y
vómitos (12 % frente al 4 % de opiáceos placebo: NNH 12,5;
95 % CI 6,7 a 100,0). Más participantes se retiraron del tratamiento con opioides debido a eventos adversos (13 %) que
los del placebo (4 %) (NNH 12,5; IC del 95 %: 8,3 a 25,0). Por
el contrario, más participantes que recibieron placebo se
retiraron debido a la falta de eficacia (12 %) frente a 2 % que
recibieron opioides (NNH -11,1; IC del 95 %: -20,0 a -8,3) (7).
Una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios de todos los tratamientos farmacológicos para el dolor neuropático publicados desde 1966 y
de los ensayos no publicados con resultados disponibles,
utilizando GRADE para evaluar la calidad de la evidencia y
la fuerza de recomendación ponen de relieve:
El tramadol es un débil agonista de opioide y un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Los
siete estudios de tramadol (tramadol principalmente de
liberación prolongada hasta 400 mg/día) fueron positivos,
con calidad moderada. NNT fue de 4,7 (95 % CI 3,6-6,7),
NNH del 12,6 (8,4-25,3).
En 13 ensayos de opioides mayores, oxicodona (10-120
mg/día) y morfina (90-240 mg/día) se utilizaron principalmente en dolor neuropático periférico. La calidad fue moderada. NNT fue de 4,3 (95 % CI 3,4/05,8) y NNH fue 11,7
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
(8,4-19,3). La máxima eficacia se asocia con 180 mg de
morfina o equivalente (sin beneficio adicional para las dosis más altas).
Tapentadol es un analgésico de acción central con doble mecanismos de acción, agonista receptor-µ opioide y
la inhibición de la recaptación de noradrenalina, ensayos
recientes proponen que tapentadol puede considerarse
una opción de primera línea para el manejo de la lumbalgia crónica grave con un componente de dolor neuropático (8).
El uso de opioides y tramadol en pacientes con dolor
neuropático podrían prescribirse cuando los pacientes no
tienen una respuesta satisfactoria a fármacos de primera
línea solo o en combinación, los agonistas opioides pueden ser utilizados como tratamiento de segunda línea en
solitario o en combinación con los medicamentos de primera línea (grado de recomendación A). En circunstancias
clínicas concretas, tramadol y opioides también se puede
considerar para el uso de primera (9):
nes bien definidas de dolor somático y dolor neuropático
(Grado A), comenzar con las dosis más bajas y valorar incrementos de dosis pequeña (Grado B), y supervisar para
detectar signos de conductas relacionadas con mal uso
de opioides (Grado C) (11).
Las guías de consenso basado en la evidencia para el
tratamiento farmacológico del dolor neuropático recomiendan reservar analgésicos opioides y tramadol como
opciones de segunda o tercera línea en la mayoría de los
casos. The Special Interest Group on Neuropathic Pain
(NeuPSIG) recomienda tramadol como segunda línea y
opioides como tercera línea (Tabla I) (10).
Tabla I. Evidencia en tratamiento farmacológico dolor
neuropático (10) 2015
BIBLIOGRAFÍA
1. Bouhassira D, Lanteri-Minet M. Prevalence of chronic pain
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6. Tompkin DA, Campbell CM. Opioid-induced hyperalgesia: Clinically relevant or extraneous research phenomenon? Current
Pain and Headache Reports 2011;15:129-36.
1. En el control rápido del dolor durante la titulación
de fármacos de primera línea.
2. Exacerbaciones episódicas de dolor severo.
3. Dolor neuropático agudo.
4. Dolor neuropático oncológico.
Su utilización debe reservarse a estas situaciones y en
tratamientos a corto plazo.
Los opioides actualmente son recomendados como
tercera línea de tratamiento en dolor neuropático, lo que
contrasta con varios recomendaciones anteriores en las
que se encontraban en general pensado como primera o
segunda línea. Esto se debe principalmente a la consideración del riesgo potencial de abuso, particularmente con
dosis altas, y la preocupación por el aumento morbimortalidad relacionado con los opioides en particular en los
EE.UU., Canadá y el Reino Unido (10).
Al iniciar un tratamiento con opioides en pacientes con
mayor riesgo de abuso, prescribir solamente en situacio-
Tabla I. Evidencia en tratamiento farmacológico dolor neuropático (10) 2015
Marbella 2015
13
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
7. McNicol ED, Midbari A, Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews
2013, Issue8. Art. No.: CD006146. DOI: 10.1002/14651858.
CD006146.pub2.
8. Baron R, Likar R, Martin-Mola E, Blanco FJ, Kennes L, Müller
M, et al. Effectiveness of tapentadol prolonged release (PR)
compared with oxycodone/naloxone PR for the management of severe chronic low back pain with a neuropathic
component: A randomized, controlled, open-label, phase
3b/4 study. Pain Pract 2015 Jun 12. doi: 10.1111/papr.
9. 12308.
Marbella 2015
10. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup
NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain
2007;132(3):237-51. Epub 2007 Oct 24.
11. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A
systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;162-73.
12. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological
management of chronic neuropathic pain: Revised consensus
statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag
2014;19(6):328-35.
14
Tratamiento acupuntor de las cefaleas
Rafael Cobos Romana
Clínica del Dolor. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
La acupuntura es un procedimiento de raíces milenarias que se ha difundido fuera de su marco originario de
oriente, y actualmente es empleada por multitud de pacientes en países de todo el mundo, incluyendo a países
desarrollados, con un elevado nivel médico.
El empleo de la acupuntura por pacientes de dolor crónico es cada vez mayor.
En un reciente estudio, realizado en Alemania, sobre
2.486 pacientes de dolor crónico estudiados, el 51,49 %
informó emplear la acupuntura y el 39,22 % no. El uso de
la acupuntura se asoció con una mayor edad, es decir, los
mayores de 50 a 64 habían usado la acupuntura, mientras
que los menores de 30 años menos. Los pacientes con dolor de espalda, fibromialgia o cefalea suelen ser usuarios
muy frecuentes de acupuntura (1).
Investigaciones realizadas en Alemania y Reino Unido
plantean que la acupuntura es tan eficaz como los tratamientos empleados de forma habitual, con una importante reducción de costes respecto a el empleo de fármacos, y
mejora de la pérdida de días de trabajo.
La acupuntura aporta beneficios en el tratamiento, del
proceso cefalea, con muy escasos o casi nulos efectos secundarios o indeseables (2).
Se evidencia que la acupuntura actúa tan bien, y a veces mejor, que la terapia habitual en el mismo problema.
Hay evidencia adicional de que la acupuntura puede tener
menos efectos colaterales que la terapia convencional (36). Creemos que estudios de coste-eficacia deberían aclarar su aplicación sistemática sobre la población afecta,
sobre todo de migraña y cefalea por tensión.
En las cefaleas y migrañas podemos aplicar la acupuntura como tratamiento principal o tratamiento único. Se decide el tratamiento con acupuntura como primera elección,
o se ofrece como alternativa cuando no se pueden aplicar
los procedimientos de analgesia habitual (fármacos) por intolerancia, alergia y/o incompatibilidad por otras patologías
concomitantes o sus tratamientos. También se puede emplear como complementaria, en este caso se aplica el tratamiento acupuntor para aumentar la escasa respuesta obtenida por los procedimientos aplicados para eliminar el dolor,
o cuando la aplicación de la acupuntura se simultánea con
otros tratamientos para el dolor (ejemplo: rehabilitación).
Por último, vemos una indicación interesante en la
aplicación de la acupuntura en pacientes con cefalea por
abuso de analgésicos, dado que puede controlar el dolor
a la vez que retiramos los analgésicos.
15
Guías Clínicas (como la NICE) la han incorporado en el
nivel de tratamiento, tanto de cefalea tensional como en la
mixta y migraña (7).
Entre los mecanismos de acción de la acupuntura en el
tratamiento de la cefalea, son de destacar las modificaciones neurovasculares, que han sido demostradas (8).
CONCLUSIONES
La acupuntura se muestra eficaz y segura en el tratamiento de la cefalea crónica, tanto tensional como la migrañosa, con o sin aura.
El empleo concomitante con otros tratamientos de la
acupuntura permite reducir el empleo de fármacos y reduce los costes derivados del tratamiento de este proceso.
BIBLIOGRAFÍA
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7. http://pathways.nice.org.uk/pathways/headaches#path=view%3A/pathways/headaches/management-of-headaches.
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chronic tension-type headache: A randomized, sham controlled, crossover trial. Complementary and Alternative Medicine
(2015);15:144.
Fentanilo oral vs. Transnasal, o cómo afinar un stradivarius
Francisco M. Collado Collado
Clínica del Dolor y Unidad de Dolor Agudo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
INTRODUCCIÓN
Han transcurrido más de dos décadas desde que la FDA
aprobó el primer comprimido de fentanilo transmucosa
oral, que inicialmente tenía indicación en la sedoanalgesia
de diversos procesos dolorosos en adultos y niños (pequeños procedimientos quirúrgicos, monitorización agresiva,
etc.). Muy pocos años después, y en plena década de los 90,
Cephalon, Inc. adquirió la patente (inicialmente propiedad
de Abbott) y tras rediseñar los comprimidos, le insertó un
aplicador y aumentó su rango de presentaciones (añadiendo
los comprimidos de 600 µg, 800 µg, 1.200 µg y 1.600 µg), nació
Actiq®, el primer comprimido oral transmucoso de fentanilo
(CFOT), con indicación exclusiva en dolor irruptivo oncológico, siendo muy llamativo que las presentaciones comunes
con los comprimidos anteriormente existentes (100 µg, 200
µg, 300 µg y 400 µg), son absolutamente bioequivalentes (1).
Las propiedades farmacocinéticas del fentanilo, dotado
de una potencia de 80-100 veces superior a la de la morfina
y una alta liposolubilidad (2), lo convierten en el fármaco de
elección para el tratamiento del dolor irruptivo, dado que
posee un inicio de acción mucho más rápido que las otras
alternativas farmacológicas disponibles (morfina, metadona, oxicodona, etc.) (3).
Con el curso de los años, asistimos a una progresiva
introducción de nuevas formulaciones de fentanilos transmucosos que aspiran a conseguir una mayor biodisponibilidad (minimizando la absorción digestiva y con ello el efecto
“primer paso” hepático) y consiguiendo con ello una mayor
potencia y un inicio de acción más precoz.
Debido a la abundante disponibilidad actual, de diferentes
presentaciones de fentanilo transmucoso a la hora de valorarlos los dividiremos en formulaciones orales y nasales.
Lo primero que se echa en falta es la inexistencia de ensayos “face to face”, es decir, estudios comparados directos entre
las diversas formulaciones de los modernos fentanilos transmucosos (4). Limitándose todos ellos a estudios comparados
con CFOT, no siempre en las condiciones más rigurosas.
Por otra parte, no podemos obviar que a pesar de la
demostrada idoneidad del fentanilo transmucoso en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico, sigue utilizándose
muy poco en esa indicación. Encuestas recientes evidencian que el desconocimiento de la farmacología y manejo
clínico de estos fármacos, por parte de oncólogos y paliativistas, hace que el 96 % de los pacientes que padecen dolor
irruptivo oncológico sigan siendo tratados con formulaciones de acción corta del mismo opioide de base. Algo que
solo se justificaría “por razones históricas” (5).
16
En cualquier caso, hay evidencia suficiente para afirmar
que las presentaciones nasales poseen una biodisponiblidad notablemente superior a la de las orales y muy especialmente la solución acuosa de fentanilo que casi llega a
doblar la Cmax del spray con pectina (6) y son más rápidas
en su actuación que las formulaciones orales (7). Siendo
difícil ignorar que dada la rápida aparición del dolor irruptivo y su gran intensidad (8), el rápido inicio del alivio del
dolor debe ser un factor muy a tener en cuenta a la hora de
la elección del fentanilo transmucoso.
Otra ventaja de las formulaciones nasales es la su
absorción independiente de las frecuentes alteraciones
de la mucosa oral (xerostomía), que pueden padecer los
pacientes oncológicos(9).
A favor de las presentaciones transmucosas orales, estarían la amplia y exitosa experiencia acumulada, con abundante respaldo bibliográfico, tanto en dolor irruptivo oncológico como en el no oncológico, así como poseer un rango de
presentaciones más completo que las formulaciones nasales, lo que facilita la titulación precisa de la dosis de fentanilo.
Tampoco podemos omitir la absoluta vigencia de los
comprimidos de CFOT, ya que es la única formulación de
fentanilo transmucoso que permite una cierta modulación
de la dosificación por parte del paciente (simplemente,
dejando de chupar el comprimido).
CONCLUSIONES
Actualmente disponemos de un completo arsenal de
variadas presentaciones de fentanilo transmucoso, de probada idoneidad en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico, resultando muy difícilmente justificable la utilización
de opioides de acción corta en esta indicación. Máxime
cuando existen notables estudios fármaco-económicos que
demuestran que la utilización de los fentanilos transmucosos (ya sean orales o nasales) suponen un ahorro de costes
sanitarios, especialmente en lo relativo a consultas, estancias
hospitalarias y atención domiciliaria (10,11).
Aunque todos los fentanilos transmucosos disponibles
han demostrado una suficiente eficacia en el tratamiento
del dolor irruptivo oncológico, las formulaciones nasales
han demostrado ser de mayor rapidez de acción, sobre
todo el spray nasal en solución acuosa, que en el más
reciente metanálisis disponible, es el único que provee un
alivio clínicamente significativo del dolor a los 15 minutos
de su administración. Todos los demás fentanilos transmucosos presentan resultados muy similares entre sí.
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Entendemos que la elección inicial del fentanilo transmucoso debe realizarla el terapeuta basándose en sus conocimientos y experiencia, pero que tras la primera revisión
las preferencias personales del paciente, deben ser el factor
fundamental que condicione la continuidad con el mismo o
con otro fentanilo, máxime cuando gozamos de una gama
de presentaciones tan amplia y adaptable a todas las situaciones.
4. Elsner F, Zeppetella G, Porta-Sales J, Tagarro I. Newer generation fentanyl transmucosal products for breakthrough
pain in opioid-tolerant cancer patients. Clin Drug Investig
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Marbella 2015
17
Modelos de gestión de recursos
M.ª Dolores Repetto López
Reanimación-anestesia. Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cádiz
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE RECURSOS
Para poder llevar a cabo una estrategia de organización
y gestión es preciso desarrollar una red asistencial que facilite el acceso del paciente al servicio más adecuado para
atender sus necesidades.
La Unidad de Tratamiento del Dolor (UTD) se define
como una organización de profesionales de la salud que
ofrece asistencia multidisciplinar, colaborando con otras
Unidades, especializadas o dependientes de Atención Primaria, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones
de Seguridad, Calidad y Eficiencia adecuadas para atender
al paciente con dolor crónico que requiera asistencia especializada.
Entre los objetivos principales de la UTD destacan los
siguientes:
• Aliviar total o parcialmente el dolor (no es siempre
posible).
• Incrementar la capacidad funcional.
• Mejorar la calidad de vida.
• Racionalizar la medicación analgésica.
• Reducir la utilización de los servicios sanitarios (consultas de atención primaria y especializadas, intervenciones quirúrgicas y otros tratamientos).
• Trabajar en la continuidad del tratamiento.
• Aleccionar a familiares o allegados del paciente con
dolor.
• Favorecer el autocuidado del paciente con dolor.
• Atender a los aspectos sociales, familiares y ocupacionales.
• Formar al personal médico, de enfermería y personal
auxiliar.
• Evaluar el servicio y las necesidades del paciente
(intensidad del dolor, eficacia de los tratamientos,
calidad de vida, función física y estado psicológico, el
consumo de medicamentos, uso de servicios sanitarios y la capacidad laboral).
• Promover la educación biosanitaria de la población
en relación con el manejo del dolor.
• Investigar sobre la epidemiologia, etiología, evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor crónico.
• Elaborar, publicar y distribuir guías de abordaje del
dolor de apoyo para atención primaria.
• Publicar los resultados asistenciales.
18
TIPOLOGÍA DE UNIDADES PARA EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR
Centro o unidad multidisciplinar para el estudio
y tratamiento del dolor (UTD III)
Las características son:
• Contar con un Director, persona experta en el manejo
de pacientes con dolor, así como con experiencia en
investigación en dolor.
• Disponer de un espacio físico propio y adecuado para
realizar sus actividades. Debe tener recursos propios
para el manejo del paciente ingresado o en régimen
de consulta externa.
• Atender un mínimo de actividad en primeras visitas,
permitiendo así mantener y actualizar conocimientos
sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor.
• Estar en condiciones de tratar al paciente con dolor
crónico de cualquier etiología, abordando aspectos
médicos, psicológicos, sociales y laborales.
• Disponer de una dotación de recursos humanos propios, suficiente para realizar sus actividades y con
conocimientos amplios y actualizados sobre ciencias
básicas (anatomía, bioquímica, fisiología, farmacología) y experiencia clínica demostrada para manejar al
paciente con dolor crónico.
• Deben existir, al menos, dos especialidades médicas,
siendo una de ellas anestesiología o neurocirugía.
Debe contar con un psicólogo o psiquiatra integrado
en la plantilla de la unidad o con la disponibilidad del
mismo para valorar y tratar los aspectos psíquicos y
psicosociales del paciente con dolor crónico. Todos
los especialistas médicos que forman parte de la plantilla de la UTD III deben tener formación avanzada en
medicina del dolor.
• Debe disponer de psicólogos, enfermeras/os, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y trabajadores
sociales como personal sanitario no médico integrado. La necesidad de otro tipo de personal sanitario
estará en función de la población a la que atienda la
UTD.
• El personal sanitario propio de la unidad debe realizar
sesiones clínicas periódicas.
• Debe contar con la colaboración estable de otros
especialistas (mantener sesiones interdisciplinares
de dolor, elaborar protocolos, investigar en dolor).
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
• Debe valorar y tratar los aspectos físicos y biopsicosociales del paciente. Debe contar con un psicólogo
o psiquiatra integrado en la plantilla de la unidad
o contar con la disponibilidad del mismo de forma
interdisciplinar.
• El personal de la unidad debe realizar sesiones interdisciplinares y reunirse con frecuencia para tratar
casos clínicos y valorar alternativas terapéuticas.
• Debe ofrecer posibilidades diagnósticas y terapéuticas que abarquen tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos, incluyendo tratamientos invasivos de
elevada complejidad.
• Debe elaborar una historia clínica del dolor, solicitar y evaluar estudios complementarios, practicar
un examen físico completo y evaluar al paciente
utilizando técnicas actualizadas. Será también responsable de la adecuada valoración y tratamiento
psicológico, fisioterapia y valoración por un/a terapeuta ocupacional.
• Debe elaborar un registro o base de datos informatizada del paciente con dolor para elaborar la eficacia/eficiencia de los tratamientos. El registro deberá
estar conectado con la historia clínica informatizada
del paciente o al archivo central de historias clínicas.
• Debe garantizar el acceso físico o electrónico a una
biblioteca/hemeroteca.
• Debe establecer protocolos clínicos propios y valorar
se eficacia periódicamente.
• Debe formar parte de un centro docente y/o investigador acreditado. Debe desarrollar labores de investigación sobre dolor y publicar los resultados en revistas
especializadas de ámbito nacional o internacional.
• Debe disponer de programas formativos dirigidos a
todo profesional implicado.
• Debe implicarse en programas educacionales para la
ciudadanía, sobre analgesia y hábitos saludables en
pacientes con dolor.
Unidad de técnicas específicas de tratamiento
del dolor (UTD I)
La unidad de técnicas específicas de tratamiento del
dolor o UTD I ofrece algunos tipos de técnicas antiálgicas
que no tienen carácter multidisciplinar e incluyen con frecuencia bloqueos nervioso, neuroestimulación transcutánea, acupuntura, biofeedback, etc.
Las características son:
• Debe contar con una plantilla suficiente de profesionales sanitarios con titulación de acuerdo con las normas establecidas. El personal sanitario debe poseer
los conocimientos en ciencias básicas y clínicas necesarias para manejar al paciente con dolor crónico.
Todos los médicos integrados en la unidad deben
tener firmación avanzada en medicina del dolor.
• Debe ofrecer capacidad diagnóstica y de tratamiento
del paciente con dolor crónico.
• Debe dispones de un espacio físico propio definido.
• Debe registrar la historia clínica del paciente y acceder
al archivo central de historias clínicas. Debe valorar
los resultados individuales y la eficacia de los tratamientos globalmente ofrecidos por la unidad.
Unidad unidisciplinar para el tratamiento del dolor
(UTD II)
Las características son:
CARTERA DE SERVICIO DE LA UTD
• Debe estar constituida, al menos, por dos facultativos
médicos especialistas.
• Deberá existir un coordinador médico con formación
avanzada en medicina del dolor que será responsable de la calidad del servicio clínico prestado a los
pacientes.
• Debe tener capacidad diagnóstica y de tratamiento
de pacientes con dolor crónico de distinta etiología y
abordar los aspectos físicos, psicosociales, médicos
y laborables del dolor crónico.
• Debe disponer de espacio físico definido.
• Debe contar con una dotación de recursos humanos
propios suficientes para poder realizar sus actividades. El personal sanitario que desarrolla su labor en
una UTD debe poseer los conocimientos suficientes
en materias básicas y clínicas necesarias para manejar pacientes con dolor crónico.
Se puede definir la cartera de servicio de la unidad
según las modalidades asistenciales que ofrece y por su
cartera de procedimientos.
La cartera de servicios de la unidad se adaptará a su
tipología y al perfil y complejidad de sus pacientes.
La UTD III debe ofertar atención a pacientes con dolor
agudo complejo o de difícil tratamiento en consulta externa, hospital de día y hospitalización convencional y la realización de interconsultas a traumatología, reumatología,
cirugía general, medicina interna, oncología y cuidados
paliativos. Debe realizar procedimientos quirúrgicos.
19
Marbella 2015
EL MODELO DE GESTIÓN DE LOS RECURSOS
HUMANOS INFLUYE EN EL ESTRÉS DEL PERSONAL
DE ENFERMERÍA
Llamada postquirúrgica en cirugía ambulatoria
M.ª Trinidad Escobar Fernández
Bloque quirúrgico. Hospital de Poniente. El Ejido. Almería
INTRODUCCIÓN
Tabla I.
El Dolor Agudo Postoperatorio (DAP) se define como “un
dolor de inicio reciente, duración limitada y que aparece
como consecuencia de la estimulación nociceptiva sobre
los tejidos y órganos, resultantes de la intervención quirúrgica. Su característica más destacada es que presenta una
intensidad máxima en las primeras 24 horas y disminuye
progresivamente.
El alivio del dolor y su control clínico debe ser una prioridad fundamental para todos los profesionales que trabajan
en el ámbito de la cirugía ambulatoria. El dolor es una preocupación esencial del paciente operado y de su entorno,
por lo que es importante identificar y controlar los factores
que favorecen su aparición y así alcanzar el mayor grado de
confort analgésico realizando una planificación preoperatorio del tratamiento analgésico en función de las necesidades del paciente y del tipo de intervención quirúrgica.
VALORACIÓN DEL DOLOR EN CIRUGÍA AMBULATORIA
Hoy en día el dolor que presentan los pacientes tras una
intervención quirúrgica lo podemos dividir en tres tipos:
• Dolor en reposo: de intensidad moderada, que va disminuyendo con el paso de las horas y que responde
bien al tratamiento con opiáceos y AINE.
• Dolor en movimiento: aparece con el movimiento que
afecta a la herida quirúrgica y es diferente para cada
tipo de intervención. Por ejemplo en cirugía abdominal la tos, en amigdalectomías en la deglución, etc.
Es de intensidad severa, tarda en ceder y responde
mal a opiáceos.
• Dolor a la estimulación alrededor de la herida: aparece ante estímulos mecánicos o térmicos, conocido
por anodinia e hiperalgesia.
Ante estos tres tipos de dolor, la analgesia postoperatoria que se plantea es conocida como multimodal o balanceada (se combinan varios fármacos).
Instrumentos de valoración del dolor
Existen tres abordajes básicos para medir el dolor clínico (Tabla I).
20
Métodos convencionales
• Escala de Andersen.
Métodos fisiológicos
Métodos subjetivos
• Multidimentionales: cuestionario de McGuill,
cuestionario de Darmouth, test de Latineen, test de
Nottingham y el inventario breve del dolor.
• Unidimensionales: escala de valoración verbal, escala
verbal simple, escala numérica, escala visual analógica,
escala de caras revisadas.
LLAMADA POSTQUIRÚRGICA EN CIRUGÍA
AMBULATORIA
En el contexto de la cirugía ambulatoria es esencial el
control domiciliario del paciente y el poder valorar su evolución clínica hasta el alta definitiva o, al menos, hasta el
periodo libre de complicaciones.
La recuperación del paciente continúa en su domicilio,
por lo que el sentimiento de seguridad y de qué hacer ante
una complicación es esencial.
La llamada telefónica estandarizada se realiza a las 24-48
horas de la intervención quirúrgica aumentando el grado de
satisfacción de los usuarios y disminuyendo la aparición de
complicaciones, pudiendo realizar el seguimiento de pautas
analgésicas, antieméticas, higiénicas, etc., hasta la completa
desaparición de los principales síntomas postoperatorios.
Cada paciente es llamado por una enfermera del servicio de kospital de día quirúrgico, recogiendo los datos necesarios, mientras se visualiza la historia clínica del paciente,
pudiendo así controlar su evolución y modificar si fuera
necesario el tratamiento analgésico, medidas higiénico-dietéticas, etc., según protocolos establecidos y, en caso de
duda, consultar con el facultativo responsable determinando así si el paciente necesita acudir a un centro hospitalario
o a su centro de salud ante cualquier complicación.
Todos los datos de las llamadas telefónicas se registran,
tanto las que realiza el personal de enfermería como las que
realizan los pacientes.
En cada llamada, el paciente o acompañante contesta
a sencillas preguntas sobre 7 parámetros básicos (estado
general, grado de dolor, tolerancia oral, sangrado, cumplimiento del tratamiento, fiebre y estado de la zona operada).
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Las respuestas son cuantificadas por medio de una escala
que se registra con un valor numérico.
ambulatorio y su entorno depende en gran medida de la
no aparición de complicaciones en su domicilio por lo que
la llamada telefónica estandarizada realizada por el personal de enfermería repercute de forma directa en el bienestar del paciente, así como en la sensación de seguridad y
protección percibida por este, ya que consulta de forma
directa las dudas y se evalúan las complicaciones que van
surgiendo, solucionándolas en la mayoría de los casos sin
necesidad de acudir a urgencias.
Pese a todo, el dolor continúa siendo uno de los grandes problemas en el domicilio de los pacientes de cirugía
ambulatoria. La insatisfacción producida por la aparición
de complicaciones domiciliarias o la incertidumbre sobre
cómo actuar ante una incidencia no esperada pueden ser
evitadas si la comunicación con el personal de enfermería
es eficaz.
Tabla 2.
De 8-4: evolución dentro de los parámetros normales
De 3-0: es necesaria una nueva llamada hasta detectar la
mejoría del paciente
Negativo: el paciente necesita asistencia en el domicilio o
desplazarse al hospital
CONCLUSIONES
La calidad postoperatoria percibida por el paciente sometido a una intervención quirúrgica en régimen
Tabla 3. Variables de la llamada telefónica
Estado general
(1211) Nivel de ansiedad
(0313) Nivel de
autocuidado
(0003) Descanso
Dolor
(1605) Control del dolor
Tolerancia
(1008) Ingesta alimentaria
Sangrado
(0413) Pérdida de sangre
Fiebre
(0800) Termorregulación
Cumplimiento
tratamiento
(00082) Manejo efectivo
del régimen terapéutico
Tranquilo. Plena satisfacción de bienestar. Ritmo urinario normal. Sueño normal
1
Preocupado por su estado. No muy satisfecho. Cefalea leve. Ha dormido poco pero
suficiente. Ritmo de diuresis normal
0
Ansiedad moderada. Mareado o inquieto. Cefalea intensa. Nada satisfecho. No ha
podido descansar. Le cuesta orinar. Estreñido o con diarrea
-8
Disnea, estupor o palidez con sensación de gravedad. No ha podido dormir. No ha orinado
2
Sin dolor o dolor leve, tanto en reposo como en movimiento. EVA = 0
1
Dolor aceptable que no impide ni el movimiento ni el dormir. EVA entre 2-4
0
Dolor moderado, aceptable en reposo pero importante en el movimiento. Altera ritmo
de sueño. EVA = 5-7
-8
Dolor intenso incluso en reposo con el tratamiento analgésico correctamente
administrado, acompañado por palidez, sudoración. Bradicardia o taquicardia, hipo o
hipertensión. EVA mayor de 8
2
Sin restricciones en la dieta
1
La dieta viene determinada por la cirugía
0
Malestar, náuseas o vómitos tras un periodo prudencial de dieta absoluta. Se incumple
dieta propuesta al alta
-8
Vómitos incoercibles incluso después de una dieta absoluta. No es posible la
rehidratación oral
2
No hay sangrado
1
Sangrado normal en cantidad y ritmo, según la intervención
0
Crece en manchado del apósito a lo largo de la tarde
-8
La herida sangra de forma copiosa, empapa y desborda el apósito
0
Temperatura corporal inferior a 38 °C
-8
Temperatura corporal superior a 38 °C
0
Normalidad en la herida
-8
Cambios isquémicos en el miembro intervenido, apertura brusca de los puntos o
presencia de cualquier cambio que aparezca que precise de atención medica inmediata
0
Cumplimiento del tratamiento y dieta
-2
Incumplimiento del tratamiento o de las medidas higiénicas
21
Marbella 2015
Anomalía herida
(1102) Curación herida
2
Abordaje multidisciplinar del dolor musculoesquelético.
Visión de la unidad del dolor
Mariano J. Fernández Baena
Unidad del dolor. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Los trastornos musculoesqueléticos son reconocidos
por la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades
de los Estados Unidos como un problema de proporciones
mundiales. En el año 2012 un trabajo publicado en la revista
Lancet reveló que las enfermedades musculoesqueléticas
son la segunda mayor causa de discapacidad en el mundo.
Alrededor de 1.700 millones de personas en todo el mundo
se ven afectados por un trastorno musculoesquelético, y
uno de cada dos de ellos están aquejados por un cuadro
de dolor crónico o recurrente, afectando en los Estados Unidos al 30 % de los adultos, siendo el principal responsable
de años vividos con discapacidad. El dolor de espalda es
la causa principal de dolor musculoesquelético, aunque
el dolor articular crónico tiene una prevalencia similar. En
adultos mayores, las mujeres son más propensas a padecer
este tipo de dolor y presentan también una menor tasa de
resolución.
Considerando muerte y discapacidad, las enfermedades musculoesqueléticas ocupan el cuarto lugar entre las
causas que impactan en la salud de la población mundial,
siguiendo de cerca a trastornos cardiovasculares y circulatorios, tumores y enfermedades mentales. En los Estados
Unidos, los costos anuales directos e indirectos se estiman
en 950 billones de dólares; esta cantidad se ha incrementado en un 45 % con respecto al coste de hace 2 décadas,
una tendencia que se prevé que continúe.
Las Unidades de Tratamiento del Dolor tienen como
misión el tratamiento del paciente con dolor crónico entendido como dolor superior a tres meses, de duración continua o intermitente durante más de cinco días por semana,
incluyendo tanto el dolor de origen oncológico como no
oncológico.
La UTD se muestra como una organización de profesionales de la salud que ofrece asistencia multidisciplinar,
que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y
organizativos, de forma que garantiza las condiciones de
seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender al
paciente con dolor crónico que requiera asistencia especializada. Entre los objetivos principales de la UTD destacan los
siguientes: aliviar total o parcialmente el dolor (no es siempre posible); incrementar la capacidad funcional; mejorar
la calidad de vida; racionalizar la medicación analgésica;
reducir de la utilización de los servicios sanitarios (consultas de atención primaria y especializada, intervenciones
quirúrgicas y otros tratamientos); trabajar en la continuidad del tratamiento; aleccionar a familiares o allegados del
22
paciente con dolor; favorecer el autocuidado del paciente con dolor; atender a los aspectos sociales, familiares y
ocupacionales; formar al personal médico, de enfermería
y personal auxiliar; evaluar el servicio y las necesidades del
paciente (intensidad del dolor; eficacia de los tratamientos;
calidad de vida; función física y estado psicológico; el consumo de medicamentos; uso de servicios sanitarios; y la
capacidad laboral); promover la educación biosanitaria de
la población en relación con el manejo del dolor; investigar
sobre la epidemiología, etiología, evaluación y tratamiento
de los pacientes con dolor crónico; elaborar, publicar y distribuir guías de abordaje del dolor de apoyo para atención
primaria; publicar los resultados asistenciales.
Dicha actuación se lleva a cabo en nuestro entorno en
coherencia con los principios que inspiran al conjunto del
Sistema Sanitario Público de Andalucía, y en consonancia
con las directrices del Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor que considera una asistencia con las siguientes características: 1. Centrada en la persona; 2. Participativa; 3. Equitativa; 4. Integrada; 5. Orientada a los resultados.
El abordaje de tratamiento de estos cuadros en la Unidad de Dolor incluye las siguientes modalidades terapéuticas que pueden variar según las características funcionales
de la misma.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Una gran variedad analgésicos por vía oral y tópica están
disponibles para el tratamiento del dolor musculoesquelético, incluyendo opioides, no opioides y adyuvantes. Los
AINE son los fármacos más utilizados para los trastornos
musculoesqueléticos debido a su conocida eficacia como
agentes anti-inflamatorios y analgésicos. En 2012, se rellenaron 98 millones recetas de AINE, y aproximadamente 23
millones de personas los utilizan en los Estados Unidos de
forma regular sin ninguna prescripción médica.
El paracetamol en dosis inferiores a 3 g/día se recomienda como un enfoque farmacológico inicial en la mayoría de
las guías de práctica clínica, a pesar de sus efectos mínimos
sobre los síntomas, sobre una base de seguridad aceptable y
precio asequible. Sin embargo, un metanálisis reciente indicó
que la gran mayoría de ensayos clínicos se realizaron sobre
duraciones de menos de 6 meses, cuestionando así el papel
del paracetamol en el tratamiento crónico; de hecho, el único
estudio controlado con placebo de una duración de 6 meses
encontró un efecto apreciable sobre la función pero no sobre
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
El uso de varias modalidades invasivas no quirúrgicas,
incluyendo acupuntura, administración intraarticular de
corticoesteroides o viscosuplementación, infiltración en los
puntos gatillo miofasciales, bloqueos nerviosos, rediofrecuencia e inyecciones de corticosteroides por vía epidural para el tratamiento del dolor crónico son opciones a
considerar. En un escalón de mayor invasividad se puede
recurrir a la neuromodulación, bien sea mediante estimulación eléctrica o mediante infusión espinal de fármacos.
La acupuntura es cada vez más aceptada como alternativa en el dolor crónico, especialmente en cuadros de
lumbalgia. Sin embargo, la realización de estudios que validen el uso de la acupuntura es notoriamente difícil por la
dificultad en estandarizar las muestras y realizar estudios
a doble o simple ciego. Aunque muchos estudios sugie23
Marbella 2015
ren que la acupuntura es eficaz para tratamiento del dolor
crónico, esta modalidad no puede ser recomendada como
una opción de tratamiento de primera línea. Sin embargo,
hay trabajos que reconocen la potencial utilidad de esta
modalidad para ciertos casos de dolor crónico.
La infiltración de puntos gatillo, ya sea mediante técnica
de punción seca, o inyección de anestésicos locales o toxina botulínica, son modalidades de tratamiento empleadas
en el dolor miofascial sin que hasta el momento se haya
dilucidado cuál de ellas tiene mayor eficacia por la falta de
estudios randomizados con un número suficiente de casos
que permitan resultados concluyentes.
La osteoartritis se caracteriza por dolor y disfunción
debido a daños en el hueso subcondral de carácter progresivo, con pérdida de cartílago articular, inflamación y
formación de osteofitos. El ácido hialurónico es un componente integral de líquido sinovial que actúa como un lubricante articulación durante un esfuerzo cortante y un amortiguador durante el esfuerzo de compresión. En el contexto
de la rodilla, una marcada reducción en la concentración y
peso molecular del ácido hialurónico endógeno conduce a
la reducción de las propiedades viscoelásticas del líquido
sinovial. La viscosuplementación permite reemplazar este
déficit y estimular la producción endógena de ácido hialurónico, pudiendo aliviar los síntomas de la gonartrosis
través de múltiples vías incluyendo la inhibición de enzimas condrodegradadoras y procesos inflamatorios, estimulación del metabolismo de condrocitos, y la síntesis del
cartílago articular.
La cervicobraquialgia crónica es común en el adulto en
la población general, con una prevalencia del 26 al 71 %.
Ocasiona un impacto significativo en términos económicos, sociales y de salud que no pueden ser ignorados, ya
que es similar al impacto de la lumbalgia y es reconocido
como una fuente de la discapacidad en la población activa.
Los discos intervertebrales cervicales, las carillas articulares cervicales, las articulaciones atlanto-axial y atlantooccipitales, ligamentos, fascias y músculos son capaces de
transmitir el dolor en la columna cervical con los consiguientes síntomas de dolor en el cuello y en las extremidades superiores. En este contexto la evidencia indicada para
la radiofrecuencia y los bloqueos del ramo medial cervical
es razonable, circunstancia que no acontece para las inyecciones intraarticulares con anestésicos locales y esteroides.
Para el dolor lumbar crónico, las inyecciones de corticosteroides por vía epidural se encuentran entre los procedimientos más comúnmente realizados. La administración local de esteroides y anestésicos locales disminuyen
la potenciación y propagación periférica de las señales de
dolor transmitidas por las fibras C. La evidencia de ensayos
clínicos bien diseñados apoya la eficacia a largo plazo (>
6 mes) de los corticoides epidurales en el dolor lumbar, el
dolor radicular y el dolor discogénico, así como también
existe una evidencia más débil de su eficacia en la estenosis de canal. Del mismo modo, la inyección de las facetas
lumbares puede aliviar el dolor lumbar de origen facetario
el dolor. El uso de AINE por vía oral es un pilar fundamental
del tratamiento del dolor musculoesquelético. De hecho, el
uso de AINE no selectivos o COX-2 selectivos proporciona
mejor alivio de síntomas que el paracetamol con una estimación de potencia analgésica dos veces superior a este. Con
respecto al agente a emplear, los Coxibs son los que tienen
mejor perfil de eventos adversos gastrointestinales, mientras
que es el naproxeno el que se recomienda en pacientes con
elevado riesgo cardiovascular.
En el caso de dolor moderado a severo (EVA> 5), el uso
de opioides débiles, tales como tramadol, es necesario con
el fin de obtener un adecuado control del dolor, cuando
el paracetamol y los AINE han fracasado. En el caso de
tramadol, existe suficiente evidencia de su eficacia en el
manejo del dolor musculoesquelético, especialmente en
el dolor lumbar y la artrosis. El tramadol también permite
un tratamiento eficaz y seguro a largo plazo del no oncológico en los ancianos habiéndose apreciado una marcada
disminución en el dolor, caídas, pérdida de peso, síntomas
conductuales, depresión, trastornos psíquicos y consumo
inadecuado de analgésicos, junto con un aumento en el
nivel de actividad.
Los opioides tienen un papel reconocido en el tratamiento del dolor crónico no oncológico de intensidad
moderada-severa. Sin embargo, sus beneficios en el dolor
musculoesquelético han sido cuestionados debido a la
aparición de efectos adversos. En este sentido, una titulación adecuada con incrementos de dosis progresivos y
espaciados que minimicen tales eventos.
En una revisión Cochrane, recientemente publicada,
se ha observado que tapentadol produce un control del
dolor ligeramente mejor que placebo y oxicodona y tener
un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad que oxicodona.
Sin embargo, esta diferencia en términos de reducción del
dolor es pequeña. La evidencia disponible mostró resultados más consistentes para pacientes con osteoartritis de
rodilla que para pacientes con lumbalgia.
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
durante más de 6 semanas. Sin embargo, faltan evidencias
para apoyar su empleo a nivel cervical. Tanto el bloqueo
con anestésicos locales y la ablación por radiofrecuencia
del ramo medial de la raíz dorsal son capaces de proporcionar a alivio a largo plazo (> 3 meses) del dolor facetario
de la columna cervical y lumbar.
3. Strand V, McIntyre LF, Beach WR, Miller LE, Block JE. Safety and efficacy of US-approved viscosupplements for knee
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Marbella 2015
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24
En busca de nuevos mecanismos de acción del fármaco
oxicodona
García Rescalvo
Presentamos los nuevos mecanismos de acción del fármaco oxicodona/naloxona, destacando su perfil de eficacia
y seguridad, así como su tolerancia y su papel fundamental
en todo tipo de dolor: oncológico, no oncológico, neuropático y nociceptivo.
Si bien es cierto que todos los opioides presentan similar eficacia y perfil de efectos adversos, que la morfina se
ha considerado el opioide de referencia con el que compararse, la oxicodona supera a los anteriores y continuamente
se van descubriendo nuevos mecanismos que explican sus
características beneficiosas diferenciales para el paciente
respecto a otros opioides. Siendo la oxicodona 20 veces
menos afín por los receptores mu que la morfina, vemos
que su concentración en SNC es superior a la de la morfina
(seis veces mayor), aspecto que parece explicarse por su
mayor paso a través de la BHE.
Thibault presenta un estudio reciente de dolor neuropático inducido por vincristina. El objetivo del estudio es doble:
1. Comprender mejor los mecanismos ocultos de eficacia analgésica de la morfina y de la oxicodona.
2. Comparar la eficacia analgésica en un modelo animal de dolor neuropático inducido por la vincristina
de la oxicodona versus la morfina.
Se emplea en la metodología la técnica de DNA
microarray (mide cambios en los genes) y la administración de antagonista de los receptores GABA. Entre los resultados destaca que la oxicodona mantiene en el tiempo el
efecto analgésico óptimo en el tratamiento del dolor en un
modelo de dolor neuropático, mientras que el efecto de la
morfina decrece a lo largo del tiempo. La técnica de DNA
microarray aplicada en el asta dorsal de la médula espinal
muestra indicios de que el efecto analgésico mantenido
en el tiempo de la oxicodona se debe a que ejerce una
modulación al alza sobre los receptores GABAb expresados
en las neuronas sensitivas (la oxicodona aumenta la concentración de receptores GABAb en el asta dorsal de la
médula espinal). Estos receptores son transportados hasta
las terminaciones de la fibras aferentes en el asta dorsal, y
por tanto refuerza el efecto inhibidor en la presinapsis ya
que si administramos a nivel intratecal un antagonista de
estos receptores GABAb, el saclofeno, eliminamos el efecto
anti-hiperalgésico mantenido en el tiempo de la oxicodona (no eliminamos el efecto agudo, que se debe a la acción
en los receptores mu de la oxicodona). Por el contrario, el
antagonismo de los receptores GABAb no repercutió sobre
25
el efecto analgésico de la morfina. El estudio demuestra
que la actividad de los receptores GABA es necesaria para
que la oxicodona logre el efecto analgésico sobre el dolor
neuropático. Es decir, que si administramos oxicodona
de forma aguda, pocos días, es capaz de revertir la hiperalgesia. Si administramos de forma aguda un antagonista de los receptores GABA tras el tratamiento en una
sola inyección con oxicodona, no se revierte la analgesia
conseguida. Esto se debe a que el efecto antihiperalgésico agudo de la oxicodona se explica por su mecanismo
opioide sobre los receptores mu. Sin embargo, si tras la
administración crónica de oxicodona administramos un
antagonista de receptores GABA saclofeno, si se revierte
el efecto antihiperalgésico conseguido por la oxicodona,
lo que nos lleva a pensar que los receptores GABA contribuyen al efecto analgésico en el tratamiento crónico del
dolor neuropático de la oxicodona. La activación de los
receptores GABA B inhiben los canales de calcio voltaje
dependientes vía proteína G acoplada a la adenil-ciclasa y
reduce la liberación de aminoácidos excitadores y sustancia P desde las terminales aferentes en la médula espinal.
Por tanto, un incremento del tono GABAérgico disminuirá
la excitación neuronal, resultando propiedades anti-nociceptivas. El tratamiento a ratas con vincristina provoca un
incremento significativo de la sensibilidad mecánica tanto
estática como dinámica. Una sola inyección de morfina o
de oxicodona fue capaz de revertir totalmente la alodinia
mecánica estática y la hiperalgesia. La morfina pudo atenuar la hiperalgesia dinámica, mientras que la oxicodona
pudo revertirla totalmente. Al final del tratamiento, solo
la oxicodona fue capaz de mantener el efecto analgésico sobre la sensibilidad mecánica, que se observó en el
día 15, mientras que la morfina perdió completamente el
efecto analgésico sobre la sensibilidad mecánica dinámica. El tratamiento con oxicodona induce un incremento del
“tono” GABAérgico en el asta dorsal de la médula, mediada
por los receptores GABA B2, y que ello puede explicar le
alivio del dolor neuropático.
Asimismo se han presentado estudios de calidad en
pacientes con dolor oncológico, bien diseñados, gran
mayoría doble ciego. Se siguen descubriendo nuevos
receptores activados por la oxicodona pero no por la morfina, que contribuyen al éxito analgésico de oxicodona/
naloxona.
En la revisión publicada recientemente en la revista
Oncology, se pone de manifiesto que, en vista de todas las
evidencias en dolor oncológico y de dolor neuropático, es
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
dad de vida de los pacientes y la valoración que hacían
los propios pacientes de la eficacia de los distintos tratamientos. Por lo que se refiere a la distribución de los
pacientes entre los grupos, el origen del dolor neuropático era debido a estenosis del canal (20,8 %), síndrome de cirugía fallida de la espalda (18,3 %), neuralgia
post-herpética (23,3 %) y neuropatía diabética dolorosa. Los resultados del estudio pusieron de manifiesto
como la combinación oxicodona + pregabalina consiguió un alivio del dolor más rápido y sustancialmente
mayor que la pregabalina en monoterapia. Tras 90 días
de tratamiento, la puntuación de dolor en el grupo oxicodona + pregabina se había reducido un 80 % comparado con la situación basal. El dolor en el grupo en
monoterapia de pregabalina cayó un 46 % (< 0,003) y el
de oxicodona en monoterapia un 76 %. La interferencia
del dolor en las actividades de la vida diaria se redujo
sustancialmente a los 90 días en el grupo de oxicodona
+ pregabalina, comparado con los grupos en monoterapia. La combinación oxicodona + Pregabalina tuvo
un mejor perfil de seguridad.
Marbella 2015
el opioide de oxicodonaelección en primer lugar cuando se
presenta un dolor oncológico con componente neuropático.
• Los estudios realizados en dolor neuropático se suelen realizar en neuropatía diabética dolorosa y neuralgia postherpética ya que son los modelos más complejos de dolor neuropático y de esta manera un fármaco
demuestra eficacia en la patología.
• La NNT de oxicodona es de 2,5 en neuropatía diabética
dolorosa y 2,6 en neuralgia postherpética.
• Según Watson y cols., una reducción del 50 % en los
índices de dolor es clínicamente significativo.
• Aunque la EFNS recomienda una primera línea de
tratamiento basado en los anticonvulsivantes y los
antidepresivos tricíclicos, Dworkin y cols., en la conferencia celebrada en el 2005, aceptaron que por la
dificultad de control de este tipo de dolor, es habitual,
según lo visto en la práctica clínica, que solo se observe
una respuesta parcial a estas medicaciones y que sea
necesario llegar a una segunda línea de tratamiento.
• Según el estudio de M. Hanna en un ensayo aleatorizado y doble ciego, se incluyen más de 400 pacientes
con diabetes mellitus y dolor neuropático de moderado a intenso, que no consiguen controlar el dolor a
pesar de haber alcanzado la máxima dosis tolerada
de gabapentina. La reducción del dolor en el grupo de
oxicodona + gabapentina fue del 33 % y se consideró
clínicamente relevante. El dolor también se evaluó
mediante el Brief Pain Inventory (BPI) y el cuestionario McGill Pain, y también con estos métodos de
evaluación los pacientes del grupo de oxicodona +
gabapentina tuvieron una mejoría estadísticamente
significativa, en comparación con gabapentina sola
(p < 0,001). Los pacientes que recibieron la combinación oxicodona + gabapentina necesitaron aproximadamente la mitad de dosis de medicación de rescate
que los pacientes que recibieron solo gabapentina.
Los pacientes tratados con la combinación también
sufrieron un número significativamente menor de
noches con alteraciones del sueño y también menores alteraciones del sueño (p = 0,003). Por lo que se
refiere a los efectos adversos, no se constató una
exacerbación de los efectos adversos en el grupo de
oxicodona + gabapentina. Gatti, en su estudio, compara tres grupos de pacientes tratados con pregabalina en monoterapia, oxicodona en monoterapia y la
combinación oxicodona + pregabalina. En este caso
de trata de un estudio con un diseño abierto, en el que
se incluyeron 409 pacientes con dolor neuropático, con
un seguimiento prospectivo de 90 días, en el que los
objetivos primarios eran evaluar la eficacia analgésica
y la tolerabilidad en cada uno de los grupos, mientras
que los objetivos secundarios eran: comparar la dosis
diaria de la monoterapia tanto de pregabalina como
de oxicodona, frente a las dosis en el grupo de la combinación, evaluar el impacto del tratamiento en la cali-
Otro estudio que muestra los beneficios de oxicodona
LP/naloxona LP en el tratamiento de pacientes con dolor
neuropático es el publicado por Lazzari (Lazzari y cols.,
2013). En este estudio retrospectivo, en el que todos los
pacientes estaban en tratamiento con anticonvulsivantes
en el momento basal, y el 70 % de ellos en tratamiento
con opioides, se evaluó la evolución de los pacientes tras
8 semanas de tratamiento con oxicodona LP/naloxona LP,
tanto en términos de evolución de dolor, función intestinal, sueño, valoración del dolor neuropático (escala DN4),
impresión global del cambio por parte de los pacientes, así
como las dosis del opioides, el paracetamol de rescate, los
anticonvulsivantes y los laxantes.
Respecto a pacientes naive, Tessaro diseña un estudio que se basa en la utilización de un opioide mayor (en
este caso oxicodona) de forma inmediata tras un analgésico no opioide (AINE). En este estudio demuestra que
un tratamiento temprano con opioides mayores a bajas
dosis son una alternativa exitosa de aproximación al 3er
escalón y que su inicio tras un 1er escalón es una opción
de tratamiento efectivo que permite beneficiarse de los
efectos de oxicodona rápidamente, desde el 1º día a la
1ª semana disminuyendo el número de días con dolor
moderado-severo.
Respecto a oxicodona, el estudio de seguimiento con
más largo plazo publicado (Portenoy, 2007): tres años de
seguimiento de pacientes no oncológicos tratados con oxicodona, puso de manifiesto que los mayores incrementos
de dosis se realizaba durante el primer mes, pero posteriormente los pacientes permanecían en tratamiento con un
prolongado alivio del dolor y un modesto incremento de
dosis. Durante los tres años, los investigadores notificaron
6 casos (2,6 %) de un posible uso indebido de drogas, pero
no evidenciaron ninguna adición de novo.
26
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Concluyendo, oxicodona/naloxona aporta beneficios
para el paciente en términos de analgesia, tolerancia, calidad de vida y adherencia al tratamiento.
3.
4.
5.
6.
7.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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distinctly different pharmacology from morphine. Eur J Pain
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Marbella 2015
27
Aspectos prácticos en el uso del tapentadol
Mathieu Alain Juvin
Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Quirón Campo de Gibraltar. Los Barrios. Cádiz
El dolor crónico es aquel que persiste más allá del tiempo normal de curación de los tejidos dañados (normalmente tres meses) o aquel asociado a un proceso crónico que
causa dolor continuo o recurrente, pudiéndose clasificar
como dolor crónico oncológico y dolor crónico no oncológico con o sin componente neuropático (1). La prevalencia media del dolor crónico en Europa es del 27 %, va
aumentando con la edad y afectando la función física, las
relaciones sociales y la actividad laboral del paciente (2). La
alta frecuencia de falta de resultados en el control del dolor
de estos pacientes responde a distintas causas: abandono o discontinuación del tratamiento por secundarismos
a los opioides, aparición de tolerancia a estos fármacos,
uso de un solo fármaco para tratamiento de dolor mixto o
neuropático con la consecuente falta de eficacia. Cuando
aparece este tipo de dolor la utilización de un analgésico
potente y un coanalgésico puede generar la aparición de
interacciones medicamentosas, ya que la polimedicación
es muy habitual (3,4).
Tapentadol se presenta como un nuevo analgésico de
acción central que combina en la misma molécula dos
mecanismos de acción; por un lado actúa como agonista
de los receptores opioides m a nivel presináptico y a niveles
superiores; por otro lado a nivel espinal inhibe la recaptación de noradrenalina (NA), aumentando los niveles de NA
en la hendidura sináptica, lo que activa los receptores a-2
en la membrana post-sináptica a nivel de la médula espinal
e inhibe la transmisión nerviosa a nivel de las vías ascendentes. Además, la actividad del tapentadol no depende
de la activación metabólica, por lo que presenta un confiable perfil farmacocinético. A estas propiedades se une
una menor afinidad por los receptores m en comparación
con otros opioides potentes, lo que puede conllevar una
reducción en la intensidad y severidad de los efectos adversos. Su metabolismo hepático por glucuronoconjugación le
hace menos proclive a interacciones farmacológicas, sobre
todo en pacientes ancianos y no necesita ajuste de dosis
en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada ni en
pacientes con insuficiencia hepática leve (5). Sin embargo,
tapentadol no se puede usar en pacientes con insuficiencia renal severa ni en pacientes con insuficiencia hepática
moderada-severa. Asimismo, no se recomienda su uso en
población pediátrica.
Tapentadol ha sido evaluado en pacientes con dolor
crónico moderado a severo asociado a cáncer. Numerosos
ensayos clínicos han demostrado la eficacia y la buena tolerabilidad de tapentadol en diferentes enfermedades onco28
lógicas en las que la presencia de dolor de origen mixto con
componente neuropático es habitual con una eficacia no
menor a la morfina pero con un mejor perfil de tolerabilidad
gastrointestinal. Esta eficacia de tapentadol en el dolor crónico ha sido encontrada tanto en los paciente naives como
en aquellos que ya tomaban previamente un opioide en los
que la rotación a tapentadol no fue acompañada de una
pérdida en el control del dolor (6,7).
Tapentadol también ha sido evaluado en pacientes
con dolor lumbar crónico moderado a severo, dolor en la
osteoartrosis de rodilla y dolor asociado neuropatía diabética periférica (8-10) asociándose a una mejora en los
síntomas neuropáticos y en la calidad de vida. Aunque es
considerado un fármaco del tercer escalón de la escalera
analgésica de la OMS, se podría considerar como un fármaco de primera elección en aquellos pacientes con dolor
crónico no oncológico con escasa respuesta a tratamientos
previos y que necesitan un fármaco más potente o como
una alternativa en aquellos pacientes con dolor mal controlado que ya estén tomando opioides.
Como ocurre con todos los opioides, las dosis iniciales
han de ser bajas con un aumento lento y progresivo de la
titulación para minimizar la aparición de efectos secundarios relacionados con los opioides, todavía más frecuentes
en pacientes naives. Esta subida lenta sin embargo puede
producir un retraso en la aparición de la analgesia, por lo
que en caso de tapentadol se podría considerar una subida más rápida de la titulación en aquellos pacientes con
dolor incontrolado. En caso de necesitar una rotación de
opioides, se ha de tener en cuenta el tipo y la dosis del fármaco usado anteriormente para calcular las dosis iniciales de tapentadol, que serán mayores que en los pacientes
naives; aunque se suele recomendar reducir la dosis del
nuevo opioide a la hora de rotar, en el caso de tapentadol,
debido a la menor afinidad a los receptores opioides no
se recomiendan disminuir la dosis más de un 30 % de la
dosis equianalgésica calculada, para evitar en lo posible el
síndrome de abstinencia. Asímismo, a la hora de terminar
el tratamiento, la disminución de la dosis de tapentadol ha
de realizarse de forma gradual a pesar de que el síndrome
de abstinencia observado con tapentadol fue menor que
con otros opioides (11)
En cuanto a la tolerabilidad, tapentadol ha sido asociado con un menor porcentaje de nauseas, vómitos, mareo
o estreñimiento en comparación con la morfina de liberación controlada y la oxicodona con un discreto aumento
del insomnio y de la sequedad de la mucosa oral. Estos
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
escalón analgésico lo que podría conducir a una mejora
en la adherencia al tratamiento.
beneficios también redundan en una disminución de la
utilización de coadyuvantes y co-medicación asociada a
opioides (antieméticos y laxantes). En cuanto a su uso a
largo plazo (hasta 2 años), tapentadol, en comparación
con otros opioides, se asoció a una mejor tolerabilidad
gastrointestinal, cuyos efectos adversos son responsable
de una gran parte del abandono del tratamiento con estos
fármacos (12).
En lo que se refiere a las interacciones, los IMAO están
contraindicados en los 15 días previos al tratamiento; no
aparecen efectos clínicamente relevantes en concentración
sérica con sustancias que potencialmente podrían afectar a
la glucuronización (paracetamol, naproxeno, AAS, probenecid). Aunque es recomendable vigilar síntomas asociados a
síndrome serotoninérgico, no se ha documentado ninguna
reacción adversa clínicamente relevante asociada al uso
concomitante de tapentadol con ISRS/ISRSN. Asimismo
puede usarse junto a antihipertensivos. Debido al elevado
número de interacciones de los cumarínicos con otros fármacos, y aunque el metabolismo por el sistema citocromo
P450 de tapentadol es de menor importancia, es preciso
vigilar la coagulación y controlarla cuando se prescriban
en tratamiento concomitante con tapentadol (13).
En cuanto al uso de este fármaco junto a coanalgésicos
y adyuvantes, se puede destacar que en los estudios donde se permitió el uso de oxicodona o morfina para tratar
el dolor irruptivo asociado a cáncer, la concomitancia con
tapentadol fue bien tolerada. El uso combinado de tapentadol con pregabalina ha sido estudiado, con eficacia similar aunque mejor tolerabilidad de tapentadol en monoterapia que en combinación con pregabalina.
En lo que respecta al peligro potencial de abuso, adicción y uso ilegal asociado a los opioides, los porcentajes de
uso ilícito de tapentadol IR durante los primeros 24 meses
de comercialización en EE.UU. han sido muy bajos y no han
variado en este tiempo (14).
En conclusión, tapentadol representa una nueva clase de analgésico central que ya ha sido utilizado durante
más de tres años en diferentes países. Tapentadol está
asociado a una mejora tanto del dolor como de la calidad
de vida en aquellos pacientes con dolor crónico con y sin
dolor neuropático que pueden requerir tratamiento con
fármacos opioides a largo plazo. Posee un buen perfil de
tolerabilidad comparado con otros fármacos del tercer
BIBLIOGRAFÍA
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Marbella 2015
29
Factores que condicionan la aparición del dolor neuropático
postquirúrgico
Marcel Larraz Bustos
F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Infanta
Margarita de Cabra. Córdoba
INTRODUCCIÓN
Durante el acto quirúrgico pueden aparecer lesiones
nerviosas. Como una consecuencia, un significante número de pacientes (10-40 %) experimenta dolor neuropático
crónico llamado Dolor Neuropático Postquirúrgico (DNP).
La lesión nerviosa durante el acto quirúrgico desencadena
una serie de eventos que incluyen una respuesta inflamatoria y dolor, con una posterior “sensibilización periférica
y central” producida por una repetida actividad neuronal
aberrante desde los nociceptores.
En pacientes afectados, estos eventos iniciales producen cambios químicos, estructurales y funcionales en los
sistemas nervioso central y periférico. Esta mala adaptación
nerviosa en los nervios lesionados conlleva a la aparición
de manifestaciones periféricas de un estado neuropático:
alodinia, pérdida sensorial, dolor punzante, etc., que pueden manifestarse mucho después de que la lesión quirúrgica
haya resuelto. Las alteraciones que se producen en el sistema
nervioso central conocidas como “centralización del dolor”
afectan a los sistemas sensorial, emocional y cognitivo, las
cuales contribuyen a la aparición de síntomas del síndrome
de dolor crónico, como por ejemplo la depresión (1).
El DNP es un problema clínico importante con dolor la
aparición de dolor persistente en un 10-50 % de pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas comunes. Neuropatías postquirúrgicas pueden aparecer como consecuencia
del corte, contusión, compresión o inflamación del nervio,
siendo este el único síndrome de dolor neuropático que
estaría completamente bajo nuestro control.
Este se presenta en el 60 % de pacientes posterior a la
amputación de miembro inferior, en 20-40 % posterior a
mastectomía, en 20-40 % posterior a toracotomía y en 20
% posterior a reparación de hernia inguinal. Es importante
tener en cuenta que en el año de 2007 fueron realizadas
53,5 millones de procedimientos quirúrgicos en el ámbito
de cirugía ambulatoria y 47 millones de procedimientos en
pacientes hospitalizados.
ridad (> 4/10 en la escala visual analógica) varía entre un
2-10 %. Después de la osteotomía mandibular, por ejemplo,
solo un 10 % de los pacientes con daño neural importante
intraoperatorio desarrollaron un dolor neuropático clínicamente importante después de la intervención quirúrgica.
Edad y sexo
El sistema nervioso adulto es menos adaptativo y, por
consiguiente, tiene posibilidades de desarrollar un estado de
dolor crónico. Además, el dolor neuropático es relativamente
infrecuente en jóvenes. Aunque procedimientos quirúrgicos
en personas jóvenes pueden causar alteraciones en la actividad somatosensorial, el riesgo de desarrollar dolor crónico
posterior a reparación de hernia inguinal o toracotomía es
bajo si la cirugía se realiza en edades tempranas. Aunque la
mujer tenga una gran incidencia de estados dolorosos, incluyendo dolor neuropático, hay poco información científica que
relacione la incidencia entre el DNP y el sexo. En investigaciones recientes que evaluaron el efecto del sexo del paciente en
anestesia general y su recuperación, las mujeres tuvieron un
despertar más rápido pero con peor calidad de recuperacion
y puntuaciones mayores en las mediciones de dolor.
Polimorfismos genéticos
Estudios genéticos en modelos preclínicos han demostrado que la variabilidad del dolor neuropático es hereditable. Ejemplos clínicos incluyen la subunidad alfa de los
canales de potasio implicado en la excitabilidad neuronal
y el holotipo del gen de la ciclo-oxigenasa 1, que está asociado con menos dolor posterior a disectomía por dolor
lumbar radicular persistente. De esta manera la realización
de pruebas para polimorfismos genéticos puede ayudar a
identificar pacientes propensos a la transición hacia dolor
crónico persistente.
FACTORES DE RIESGO
Dolor preoperatorio
Dado a que existe una marcada variabilidad en la respuesta a procedimientos quirúrgicos idénticos, no todos los
procedimientos y/o lesiones nerviosas conllevan a un estado
de dolor neuropático. Lo cierto es que el trauma quirúrgico
de forma común conlleva al dolor neuropático, y su seve-
La presencia de dolor preoperatorio independiente del
lugar donde se realiza el acto quirúrgico incrementa significativamente el riesgo de desarrollar dolor DPN. La neuralgia postherpética severa siempre va precedida por un
herpes zóster muy doloroso. En los pacientes amputados
30
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
calidad de vida de estos pacientes. Así, el modelo ideal
para el estudio del desarrollo de dolor neuropático en
pacientes quirúrgicos, y así identificar factores predictivos para este síndrome, debe incluir evaluación pre
y postoperatoria de factores neurofisiológicos y psicológicos, información detallada de la manipulación de
nervios y tejidos intraoperratoriamente, información
temprana y tardía de niveles de dolor postoperatorio,
así como la información necesaria para descartar otras
causas de dolor crónico.
Dado que este tipo dolor es principalmente de origen
iatrogénico, se debería hacer énfasis en el uso de técnicas
quirúrgicas que eviten lesiones nerviosas siempre que sea
posible. A pesar de los avances en el entendimiento y comprensión de los procesos que conllevan a la aparición del
DNP y en los esfuerzos por la identificación temprana de
pacientes en riesgo de padecerlo, el tratamiento y la prevención de este permanece insuficiente.
con dolor de miembro fantasma severo se ha demostrado
que han sido sufridores de gran dolor intenso y de mayor
duración pre-amputación, que aquellos amputados con
dolor de miembro fantasma menos intenso. De igual forma
se correlaciona el dolor postoperatorio severo post toracotomía, reparación de hernia inguinal y mastectomía con la
aparición subsecuente de dolor crónico (2).
Conducta
La comprensión del efecto del estado psicológico antes
de una intervención quirúrgica es un factor que está ganando importancia en el posterior desarrollo de experiencias
dolorosas. Por ejemplo, el evitar prestar atención a experiencias negativas antes de un procedimiento quirúrgico ha
probado ser un potente predictor del dolor postoperatorio
agudo (definido como un consumo menor de analgésicos),
superando a predictores como ansiedad, depresión o dolor
catastrófico. Las ideas de catastrofismo están asociadas
con grandes niveles de dolor agudo y crónico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Borsook D, Kussman BD, George E, Becerra LR, Burk DW. Surgically induced neuropathic pain. Understanding perioperative process. Ann Surg 2013;257:403-12.
2. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain:
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CONCLUSIONES
El DNP es un gran problema clínico no reconocido,
el cual resulta angustioso y reduce enormemente la
Marbella 2015
31
Terapia enfermera en dolor agudo
Inmaculada López Moraleda
Enfermera de UDAP. Enfermera Supervisora de Cirugía General. Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla
El tratamiento del Dolor Agudo Postoperatorio sigue
siendo un problema de salud pública que se mantiene en
el tiempo. Por esto, cada vez menos personas se cuestionan
la necesidad de una mejor gestión de las organizaciones o
unidades para el tratamiento adecuado del Dolor Agudo
Postoperatorio (1).
En nuestro país surgen las UDAP a finales de los 90 y
representan organizaciones para un tratamiento adecuado
con objetivos parecidos, pero estándares y organizaciones
específicas y muy diferentes entre sí.
Cada vez conocemos mejor el problema y estamos
seguros sobre “qué” tenemos que hacer para mejorar el
tratamiento del dolor agudo postoperatorio y “por qué”;
sin embargo, a la vista de los diferentes modelos organizativos existentes, no está tan claro el “cómo” debe hacerse y
el “quién” debe hacerlo (2).
Los hándicaps suelen ser, en nuestro medio:
• La falta de evaluación periódica.
• La formación insuficiente de los profesionales.
• La falta de educación e información de los propios
pacientes.
• La falta de colaboración y comunicación entre profesionales que intervienen en el proceso.
Tras estudiar el problema se ve que tenemos que abordarlo como un programa más amplio que incluya todos
estos aspectos y no solo el aspecto asistencial. Es también
fundamental el apoyo institucional, de las direcciones y
jerarquías profesionales (3).
La Consejería de Salud recomienda y plantea, en el
contexto del Plan Andaluz de Atención a las Personas con
Dolor, una serie de indicaciones a los profesionales sobre
la evaluación y tratamiento del dolor, dadas las serias consecuencias emocionales, sociales y económicas que este
tiene, tanto para el paciente y su familia como para el sistema sanitario (4).
Existen diferentes modelos, asociados al coste, siendo los menos costosos o sostenibles los que imperan en
nuestro medio (modelo de “bajo coste”) respecto a otros
países y para ellos necesitamos una mejor preparación y
una mayor implicación de los profesionales que intervienen. En este modelo, basado en Rawal, la enfermería cobra
un papel fundamental.
Independientemente del modelo asistencial, según
Rawal (5), las actividades más importantes que se deberían de incorporar obligatoriamente a una organización
32
destinada al tratamiento del dolor agudo postoperatorio
serían:
• Personal designado responsable de proporcionar
asistencia las 24 h del día, incluidos periodos vacacionales.
• Evaluación y documentación regular del dolor en
reposo y movimiento con las escalas apropiadas a
cada caso, manteniendo la intensidad del dolor por
debajo de un umbral determinado.
• Equipo multidisciplinar (anestesiólogo que lidera el
equipo, enfermeras, cirujanos, etc.) que se traduzca en
el desarrollo de protocolos y vías clínicas que persigan
objetivos comunes para la rehabilitación postoperatoria.
• Diseño y realización de programas de formación en
dolor agudo postoperatorio y en la administración
más segura y efectiva de las técnicas analgésicas.
• Educación del paciente sobre la monitorización del
dolor, objetivos, opciones de tratamiento, beneficios
y efectos adversos.
• Evaluación regular de los resultados de la unidad,
coste-efectividad de las técnicas analgésicas y satisfacción de los pacientes.
Como vemos en todas estas actividades las enfermeras
tienen competencias a desarrollar.
El “dolor agudo” es un diagnóstico enfermero, NANDA
(00132), con criterios de resultados (control del dolor y nivel
de comodidad) y muchas intervenciones al respecto.
Si nos centramos en competencias enfermeras de profesionales que se dediquen al dolor agudo dentro de un
programa, podríamos resumirlas en:
• Conocer la vía clínica del dolor que exista en su hospital y sus protocolos.
• Realizar, junto con el anestesiólogo, la selección de
candidatos según protocolos.
• Manejo del material específico (PCA o elastómero).
• Preparación de los cartuchos de medicación analgésica de cada pauta.
• Administración de dosis carga y colocación del dispositivo PCA o elastómero.
• Valoración continua del dolor (5ª constante) mientras
que el enfermo permanece en la URPA.
• Visita diaria a los pacientes con dispositivos PCA.
• Comprobación y actualización de recogida de datos.
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
la aplicación de terapias. Hay diversos artículos que nos
vienen a decir que con la implicación de la enfermera solo
en el registro del dolor en una planta de hospitalización,
ya mejoran los resultados del dolor agudo postoperatorio. Debemos conocer y desarrollar nuestro mapa de competencias en este campo para poder formarnos en ellas
(requisito indispensable) y así dar respuesta a una buena
gestión del tratamiento del dolor, sobre todo por el bien de
nuestros pacientes.
• Educación sanitaria al paciente/familia en la visita
prequirúrgica y formación del personal de enfermería
de planta de hospitalización.
Y si nos centramos en la enfermera de la planta de hospitalización, su mapa de competencias, respecto al dolor
agudo, sería:
• Conocer la vía clínica del dolor que exista en su hospital y sus protocolos.
• Valorar el dolor (5ª constante) al menos por turnos
(este punto es importantísimo para “arrancar” con
cualquier programa).
• Conocer las pautas de UDAP, sus vías de administración, sus “rescates” analgésicos y conocer los posibles
efectos secundarios y su tratamiento según protocolos.
• Saber cómo puede ponerse en contacto con la UDAP en
cualquier momento (24 h durante los 7 días de la semana).
• Saber la información que debe darle al paciente sobre
el dolor, sobre dispositivo PCA o elastómero, etc.
• Saber aplicar los cuidados necesarios para un catéter
epidural o periférico y conocer el protocolo para su
retirada.
BIBLIOGRAFÍA
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la calidad de un hospital universitario”. Rev Soc Esp Dolor
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En nuestro medio, el modelo de UDA basada en el anestesiólogo con apoyo, en diferente medida, de la enfermera
es el que más se está implementando (6).
Las enfermeras jugamos un papel importante, por tanto, en la valoración y seguimiento del dolor. También en
Marbella 2015
33
Actualizaciones en neuroestimulación: nuevos avances frente
a estimulación clásica parestésica
Jesús Maldonado Contreras
FEA. Anestesiólogía y Reanimación. Unidad del Dolor. Complejo Hospitalario de Granada
La eficacia de la Estimulación Medular (EM) está ampliamente contrastada en la literatura médica desde hace años.
Podemos citar como ejemplo el documento de la Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
titulado “Eficacia, seguridad y eficiencia de la electroestimulación medular en el tratamiento del dolor músculo-esquelético crónico”. Allí se especifica que en síndrome Postlaminectomía y en Síndrome de Dolor Regional Complejo,
la EM es un tratamiento que reduce el nivel de dolor, mejora
la calidad de vida y es una intervención eficiente en términos económicos, si bien precisa un gasto inicial importante
que se compensa a medio y largo plazo (1).
En la estimulación clásica parestésica el objetivo es sustituir el dolor por un “hormigueo” agradable. Por desgracia
sigue quedando un grupo de pacientes que no están bien tratados, que no consiguen un alivio óptimo. Son pacientes que:
• Tienen problemas con la parestesia (produce molestias, sensaciones desagradables, cubre zonas anatómicas que no queremos).
• Son programados con mucha frecuencia sin buenos
resultados.
• Pierden efectividad con el tiempo.
ratorio”, se realiza colocación “anatómica” permitiendo un mayor confort para el paciente que puede estar
sedado sin precisar su colaboración (2,3).
• Estimulación medular en ráfagas (BURST): se caracteriza por trabajar subumbral con 5 impulsos por ráfaga,
con una frecuencia de 500 Hz dentro de la ráfaga y las
ráfagas se suceden cada 40 Hz. La anchura de cada
impulso individual es de 1.000 microsegundos. Destacar que modula las vías medial y lateral del tracto
espinotalámico, superando el alivio conseguido con
la estimulación tónica y mejorando algunos componentes afectivos del dolor (4,5).
• Estimulación medular de alta densidad (HD): es una
manera de nombrar una forma de estimulación que
permite liberar en la médula más cantidad de energía
que la estimulación tradicional. La densidad de pulso
es el ciclo de trabajo de un pulso y se puede optimizar
aumentando la frecuencia y/o la anchura de pulso.
Se calcula de forma sencilla por la siguiente fórmula:
Para poder solucionar estos problemas de la estimulación clásica parestésica han surgido algunas novedades
que han demostrado superioridad frente a ella. Son:
PD % (densidad de pulso) = anchura de pulso (en microsg)
X Frecuencia
Al resultado le desplazamos el decimal 4 posiciones a la
izquierda. Por ejemplo, si un paciente tiene una frecuencia
de 800 Hz y un ancho de pulso de 300 microseg, ¿cuál es su
densidad de pulso? PD % = 240.000, desplazando el decimal
4 posiciones hallamos una densidad de pulso de 24 %.
• Estimulación medular de alta frecuencia (HF 10 KHz).
• Estimulación medular en ráfagas (BURST).
• Estimulación medular de alta densidad (HD).
• Frecuencia y duración de pulso variables pero siempre intentando conseguir una densidad de pulso alta.
Ejemplos:
A lo largo de la ponencia se explicará en qué consiste cada
una de ellas y se presentarán estudios de superioridad frente
a la estimulación clásica parestésica. Existen características
comunes y diferenciales entre ellas, por ejemplo todas ellas
trabajan “subumbral”, es decir, a un nivel de intensidad o voltaje por debajo del umbral de estimulación, con lo que se
consigue analgesia sin parestesia, por tanto, desaparecen las
posibles complicaciones asociadas a la parestesia.
De forma muy sencilla y esquemática las novedades
consisten en:
• Estimulación medular de alta frecuencia (HF 10 KHz):
se caracteriza por trabajar con intensidad subumbral
y usar una frecuencia de 10. 000 Hz. A diferencia de las
otras (BURST y HD) no es necesario “mapeo intraope34
– 1.200 HZ y 200 µs.
– 500 Hz y 500 µs.
– 200 Hz y 1000 µs.
• Voltaje = subumbral (el paciente no siente parestesia).
Estas novedades abren nuevas posibilidades frente a la
estimulación clásica parestésica, lo que permitirá controlar
mayor número de pacientes.
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7. Molnar G, Barolat G. Principles of cord activation during spinal
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Marbella 2015
35
Análogos del gaba: entre el uso y el abuso
Emma Medina Madrid
Facultativo Especialista de Área del Hospital de Alta Resolución de Benalmádena Agencia Pública Sanitaria Hospital
Costa del Sol. Málaga
INTRODUCCIÓN
El manejo eficaz de pacientes con Dolor Neuropático
(DN) continúa siendo un gran y difícil reto para el médico
que, día a día, se enfrenta a ellos. Desde hace años, disponemos de dos fármacos anticonvulsivantes utilizados como
herramienta fundamental para el tratamiento del DN, así
como para otras indicaciones. Nos referimos a gabapentina y pregabalina, ambos análogos estructurales del ácido
gamma-aminobutírico (GABA).
Merece la pena hacer un breve recuerdo de cómo
estos fármacos se introdujeron en el mercado farmacéutico. Gabapentina obtuvo la licencia de comercialización
en Canadá en 1993 como tratamiento adyuvante para la
epilepsia, no llegando a tener gran peso en el manejo de
estos pacientes. En 1998, dos estudios sugirieron un efecto leve analgésico del fármaco en la neuropatía periférica
diabética dolorosa (NPDD) y la neuralgia postherpética
(NPH). Además, la promoción fuera de las indicaciones
autorizadas fue favorecida por la publicación selectiva de
estudios con resultados favorables. Esta publicidad, no del
todo real, acompañada de un marketing intensivo, elevó a
la gabapentina a la categoría de productos de grandes ventas. Hace aproximadamente diez años, coincidiendo con
el fin de la patente de gabapentina, el mismo laboratorio
farmacéutico comercializó pregabalina, similar farmacológicamente pero con un coste más elevado. Ante la proximidad del vencimiento de la patente de pregabalina, creemos
que es el momento de reconsiderar la utilización de ambos
fármacos en base a las indicaciones, evidencias, relación
riesgo/beneficio y costes.
Tabla I. Indicaciones autorizadas en España de gabapentina
y pregabalina
Indicaciones
autorizadas
Terapia combinada de
las crisis epilépticas
parciales con o
sin generalización
secundaria
Gabapentina
Adultos
Niños > 6 años
Pregabalina
Adultos
Monoterapia de las crisis
Adultos
epilépticas parciales
Adolescentes >
con o sin generalización
12 años
secundaria
No indicada
Dolor neuropático (DN)
en adultos
Periférico
Central y
periférico
Trastorno de ansiedad
generalizada (TAG)
No indicada
Adultos
Tabla II. Indicaciones no autorizadas (off-label) en España
de gabapentina y pregabalina
Indicaciones no autorizadas (off-label)
Fibromialgia
Prevención del dolor agudo postoperatorio
Profilaxis de la migraña
Dolor lumbar subagudo o crónico
Síndrome de piernas inquietas
Temblor esencial
INDICACIONES
Sofocos
Indicaciones autorizadas en ficha técnica y no autorizadas (off-label) en nuestro país detalladas en Tablas I y II
respectivamente.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
trastorno bipolar, convulsiones por deprivación alcohólica,
SDRC, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis
múltiple
EVIDENCIAS
Indicaciones autorizadas
• Epilepsia: la guía NICE (1) recomienda el uso de
gabapentina como tratamiento adyuvante de convulsiones focales refractarias si los tratamientos de pri36
mera línea son ineficaces o no se toleran. Si tampoco
fuera aquel efectivo o no tolerado se considerará el
uso de pregabalina.
• Dolor Neuropático (DN): a este respecto resulta conveniente comentar dos artículos. El primero de ellos
(2) tiene como objetivo realizar una valoración de las
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Indicaciones no autorizadas (off-label)
recomendaciones basadas en la evidencia para el
tratamiento farmacológico del DN. Se trata de una
revisión sistemática y metanálisis de 229 estudios
aleatorizados, doble ciego, tomando como medida
primaria el NNT para reducir el dolor en un 50 %. Los
resultados en general fueron modestos (NNT = 7,7
para pregabalina, NNT = 7,2 para gabapentina y su
profármaco enacarbil). Conclusiones:
• Fibromialgia: en un metanálisis (4) realizado se observó que gabapentina y pregabalina eran efectivos para
aliviar el dolor y el insomnio de estos pacientes, no
teniendo efectos sobre la ansiedad, depresión y fatiga. Aunque algunas guías recomiendan su utilización,
una revisión Cochrane concluye que la eficacia de
estos fármacos en esta área no ha sido demostrada
consistentemente y que es posible que las recomendaciones estén basadas en estudios con resultados
favorables sobreestimados.
• M igraña: una reciente revisión Cochrane (5) de
gabapentina y su profármaco enacarbil concluye que
no son eficaces para prevenirla. No existen estudios
para pregabalina en este sentido.
• Prevención del dolor agudo postoperatorio: algunos
estudios (6) muestran que gabapentina en dosis
única preoperatoria y frente a placebo es eficaz en
esta indicación, aunque en una revisión realizada al
respecto se consideró inferior a otros analgésicos de
uso habitual.
• Dolor lumbar subagudo o crónico: son pocos los estudios y con escasos pacientes. En el caso de radiculopatía ambos fármacos muestran un beneficio pobre
que no justifica los efectos adversos. Sin radiculopatía, la gabapentina no resulta eficaz frente a placebo.
En cuanto a la estenosis de canal, esta última podría
resultar útil como coadyuvante pero son necesarios
más estudios.
• Síndrome de piernas inquietas: gabapentina y enacarbil podrían originar una mejoría. Pregabalina se
podría plantear como alternativa a los agonistas
dopaminérgicos tras la publicación de un estudio (7)
que incluía 719 pacientes donde fue tan eficaz como
pramipexol. Sin embargo, no se propone como de primera elección puesto que en este estudio se observó
mayor número de casos con ideación suicida que con
pramipexol.
• Temblor esencial: según varios estudios, la gabapentina podría ser la alternativa a los betabloqueantes
cuando estén contraindicados o no se toleren.
• Sofocos: una revisión (8) mostró a la gabapentina eficaz a corto plazo en mujeres con menopausia natural
y sofocos de grado moderado-grave.
• Trastorno de déficit de atención con hiperactividad,
trastorno bipolar, convulsiones por deprivación alcohólica, síndrome de dolor regional complejo, esclerosis
lateral amiotrófica (ELA) y esclerosis múltiple: la evidencia no respalda su uso.
a. Calidad de evidencia moderada-alta para todos
los tratamientos excepto los parches de lidocaína.
b. Tolerancia y menores efectos adversos con los tratamientos tópicos.
c. Medicación tópica y toxina botulínica A reservadas
para el DN periférico de características locales.
d. Utilizando las Recomendaciones GRADE establece:
– 1ª línea por fuerte recomendación: ADT (principalmente amitriptilina), ISRSN (particularmente
duloxetina), pregabalina y gabapentina.
– 2ª línea por recomendación débil: parches lidocaína y capsaicina, tramadol.
– 3ª línea por tolerabilidad inferior/recomendación
débil: opioides mayores, toxina botulínica A.
d. Las combinaciones de gabapentina o pregabalina y la duloxetina o amitriptilina podrían ser una
opción alternativa para pacientes que no responden a dosis moderadas de monoterapia.
El segundo de los artículos (3) mencionados es publicado a raíz del acceso por orden judicial a los estudios que no
fueron publicados durante la promoción de la gabapentina fuera de las indicaciones no aprobadas. Los resultados
permitieron presentar una estimación más exacta de los
efectos clínicos de gabapentina. Conclusiones:
RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO
• Trastorno de ansiedad generalizado (TAG): la experiencia clínica limitada de pregabalina en este campo hace que no se considere tratamiento de primera
elección.
Múltiples estudios demuestran que dosis mayores de
estos fármacos no confieren una analgesia mayor mientras
37
Marbella 2015
a. Gabapentina disminuía el DN en menos de un
punto en la escala de 0 a 10 y beneficiaba aproximadamente a un 15 % de pacientes cuidadosamente seleccionados (NNT = 6,8). Una proporción similar de pacientes sufrían efectos adversos
(NND = 8).
b. Las comparaciones de gabapentina con ADT no
favorecieron al tratamiento, pero sí producía
mayores efectos adversos.
c. Un ensayo clínico no publicado que comparó
pregabalina con amitriptilina para el manejo de
la NPDD encontró que la segunda resultaba más
eficaz que el placebo.
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
a dosis bajas (100-900 mg/día). Es improbable que el
beneficio aumente con dosis mayores o prolongando
el tratamiento.
• Pacientes bajo tratamiento deberían ser reevaluados
cada dos meses para comprobar la necesidad de su
indicación. Su semivida de eliminación corta permite
valorar periódicamente el beneficio/daño interrumpiendo la administración del medicamento durante
uno o dos días (algo más en el caso de pacientes con
función renal alterada).
• La toxicidad de ambos es claramente dosis-dependiente.
• Precaución en pacientes con deterioro cognitivo, alteración de la función renal, trastornos del equilibrio,
patología psiquiátrica preexistente y riesgo de dependencia. Evitar en cardiópatas.
• No hay estudios comparativos directos que manifiesten claras ventajas de la pregabalina frente a la
gabapentina en cuanto a eficacia y toxicidad, sin
embargo, su coste es mucho mayor.
• En general, valorar la relación beneficio/daño/coste
antes de su prescripción. Publicaciones recientes
están planteando si ha llegado la hora de frenar el
creciente consumo de estos antiepilépticos, a veces
injustificado.
que su toxicidad sí es dosis-dependiente. El perfil de seguridad en ambos fármacos es similar. Los principales efectos
adversos se resumen en la Tabla III. Se aconseja evitar su
uso en pacientes cardiópatas, ajustar dosis en función de
la actividad renal y vigilar estrechamente pacientes con
agravamiento de una patología psiquiátrica preexistente
y conductas de abuso (9).
COSTES
En gran parte de los países europeos y en España, el
consumo de gabapentina se ha estabilizado en los últimos
años pero el de pregabalina se ha incrementado considerablemente. El precio de mercado de la pregabalina (10) es
seis veces superior al de gabapentina.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
• Las evidencias científicas sugieren que gabapentina
ejerce un papel menor en el control del dolor, con una
proporción no despreciable de efectos adversos.
• El uso off-label carece de evaluación riesgo/beneficio
por las autoridades sanitarias, por tanto, al ser prescritas se pone en riesgo a los pacientes, no es eficaz
o incrementa los costes.
• Intentar limitar su uso a las indicaciones autorizadas. Ambos fármacos no suelen ser de elección en la
mayor parte de las indicaciones no autorizadas, por
tanto deben ser reservados para los casos en que los
fármacos de primera línea fallen, no se toleren o estén
contraindicados (según el RD 1015/2009).
• Al iniciar tratamiento es aconsejable realizar un test
de beneficio/daño tras uno o dos días de tratamiento
BIBLIOGRAFÍA
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2013;59.
2. Finnerup N, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and
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or pregabalin for the prophylaxis of episodic migraine in adults.
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6. Straube S, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ, McQuay HJ. Single
dose oral gabapentin for established acute postoperative pain
in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;12(5):CD008183.
7. Allen RP, Chen C, García-Borreguero D, Polo O, DuBrava S,
Miceli J, et al. Comparison of pregabalin with pramipexole
for restless legs syndrome. N Engl J Med 2014; 370(7);621-31.
8. Hayes LP, Carroll DG, Kelley KW. Use of gabapentin for the
management of natural or surgical menopausal hot flashes.
Ann Pharmacother 2011;45(3):388-94.
9. Spence D. Bad medicine: gabapentin and pregabalin. BMJ
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10. Avellanal M, Díaz-Reganon G, Orts A, Soto S. Tapentadol vs.
Pregabalina asociada a otros opioides en dolor crónico. Análisis de coste-efectividad. Rev Soc Esp Dolor 2014;21(2):.
Tabla III. Efectos adversos de gabapentina y pregabalina
Efectos adversos
Frecuentes
Marbella 2015
Graves
Otros
Mareo
Somnolencia
Insuficiencia cardiaca
Arritimias
Efectos neuropsiquiátricos
Dependencia
Conductas de abuso
Síndrome de retirada
Aumento ponderal
Edemas
Estreñimiento, íleo
Cefaleas
Sequedad oral
Fatiga
Visión borrosa
Trastornos del equilibrio
38
Evaluación y seguimiento
Gabriel Moreno Martín1, Angelines Morales Fernández2, M.ª Isabel Gómez Ortigosa1, Cristina Castillo Portillo1,
Manuel Vergara Romero3, José Carlos Canca Sánchez4
Enfermero Unidad del Dolor. 2Supervisora Bloque quirúrgico. 3Responsable Unidad de Enfermería Bloque Quirúrgico. 4Director
de Enfermería. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga
1
Las funciones que una enfermera lleva a cabo en
una unidad de dolor agudo (UDA) dependen del modelo organizativo de la propia unidad. En nuestro sistema
sanitario, el modelo de UDA que se puede desarrollar es
el denominado modelo europeo. Este propone una mejor
relación coste-beneficio, en el que la UDA pivota sobre
el estamento de enfermería (como personal fijo) bajo la
supervisión de un anestesiólogo (1). De ahí que gran parte
de las UDA implantadas en los hospitales regionales, de
especialidades y comarcales del sistema sanitario público andaluz, cuenten con profesionales de enfermería en
su equipo (2).
Intervenciones de enfermería
Planificación
del alta 7370
Manejo del
dolor 1400
Control de la
medicación
2395
Gestión de
casos 7320
Vigilancia
6650
Intercambio de
información de
ciudadanos de
salud 7960
Documentación
7920
Enseñanza
medicamentos
prescritos 5616
Disminución
de la
ansiedad
Derivación 8100
Administración
analgesia
2210
Manejo de la
sedación 2260
Administración
de medicación
epidural
2214
Manejo de
las náuseas /
vómitos 1450 /
1570
Asistencia en
la analgesia
controlada por el
paciente 2400
Manejo del
entrenamiento
0450
Manejo del
prurito
3550
Resultados de enfermería
Nivel del dolor
2102
Autocontrol
de la ansiedad
1402
Respuesta a
la medicación
2301
Figura 1. Proceso enfermero de atención al paciente hospitalizado con dolor.
39
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
favoreciendo el juicio clínico y la habilidad en la toma de
decisiones basadas en la evidencia.
La enfermera de la unidad de dolor debe constituirse en
un referente dentro del equipo de enfermería, y del equipo
de salud en general, debido a su capacidad para implementar las mejores prácticas en enfermería, sustentadas en una
base de conocimientos tanto científico como experiencial.
Parte de su liderazgo consiste en actuar como consultora
para guiar la toma de decisiones respecto al cuidado de los
pacientes, para orientar el desarrollo de políticas y protocolos de cuidado en su unidad, para solucionar problemas, etc.
Desde la incorporación del profesional de enfermería
a la Unidad del Dolor se ha evidenciado una mejora significativa en la accesibilidad a la UDA, tanto de pacientes
programados (técnicas especiales de analgesia) como no
programados (localizados y atendidos por alertas por dolor
intenso), seguridad clínica, continuidad asistencial, días de
seguimiento y registros documentados.
A pesar de las diferencias en cuanto a estructura,
dotación de personal, tiempo de dedicación, etc., una
parte importante de la actividad diaria de una UDA recae
sobre los profesionales de enfermería. Estas actividades
son similares entre las distintas unidades y están centradas en el cuidado del paciente con dolor. Por ello,
es necesario organizar todas esas actividades que un
enfermero realiza en el abordaje, manejo y tratamiento
del dolor.
Tras una experiencia de cinco años en primera línea
de batalla contra el dolor, desde el Hospital Costa del Sol
hemos desarrollado el proceso enfermero de atención al
paciente hospitalizado con dolor agudo.
Su objetivo es utilizar la mejor evidencia científica en el
abordaje y manejo del dolor para mejorar las habilidades
de razonamiento para hacerse cargo de la mejor manera
posible de una situación clínica.
Este propone las intervenciones que una enfermera
desarrolla a nivel asistencial en una unidad de dolor, desde
la selección de los pacientes, la evaluación, seguimiento y
tratamiento, hasta el alta hospitalaria. Ha sido planificado
según la clasificación de intervenciones y resultados de
enfermería, y la guía de buenas prácticas en enfermería de
valoración y manejo del dolor (3-5).
El proceso enfermero de atención al paciente hospitalizado con dolor agudo identifica siete bloques de intervenciones. Estas se pueden desarrollar linealmente o se repetirán en bucle hasta completar el proceso, que finalizará al
alcanzar las criterios de resultado planificados.
El proceso enfermero de atención al paciente hospitalizado con dolor agudo dirige al profesional en cada paso
para discriminar qué observaciones son necesarias en una
determinada situación, cómo se interpretan dichas observaciones y cómo se actúa apropiadamente sobre ellas,
BIBLIOGRAFÍA
Marbella 2015
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2. Ortega JL, Neira F. Estado actual de las unidades de dolor
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Intervenciones de Enfermería NIC. 4ª edición. Barcelona: Edit.
Mosby Elsevier; 2008.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación
de Resultados de Enfermería NOC. 4ª edición. Barcelona: Edit.
Mosby Elsevier; 2009.
5. Registered Nurses Association of Ontario. Valoración y manejo
del dolor. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of
Ontario; 2002.
40
Lumbalgias miofasciales: diagnóstico y tratamiento
con toxina botulínica
Fernando Neira Reina, Josefa Luisa Ortega García
Unidad Clínica de Gestión de Anestesiología. Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
CONCEPTO
El síndrome miofascial (SM) lumbar es un trastorno de
la modulación del dolor que se caracteriza por dolor musculoesquelético regional y puntos dolorosos (gatillo) a la
presión. Estos puntos se localizan en músculos o tejido
conectivo de revestimiento, ligamentos o tendones. Son
capaces de desencadenar dolor referido. Los puntos gatillos son imprescindibles para el diagnóstico del SM (1).
Su incidencia varía de unos autores a otros, pero se
estima que aproximadamente el 50 % de la población ha
presentado SM en alguna ocasión. Su prevalencia es mayor
en las mujeres que en los hombres. Los puntos gatillo están
distribuidos por todo el cuerpo, siendo la región lumbar
una de las localizaciones más frecuentes (2).
Las causas principales de los puntos gatillos son microtraumatismos y sobrecarga. Se han involucrado factores predisponentes y perpetuadores tales como: factores nutricionales, metabólicos, endocrinos y las infecciones crónicas (3).
Los factores desencadenantes habituales son el movimiento brusco del músculo, la fatiga, el ambiente frío y
húmedo, así como los trastornos emocionales.
CLÍNICA
Se presentan bandas musculares tensas y dolorosas a
la presión. Dolor local espontáneo localizado en un músculo y dolor referido tras la estimulación del punto gatillo.
El dolor puede ser constante, profundo y sordo, a veces
se observa hiperalgesia, alodinia y sensación parestésica.
Limitación de la movilidad, debilidad muscular sin atrofia
o alteraciones vegetativas. Se pueden presentar signos de
depresión, ansiedad y trastornos del sueño, que pueden
reducir el umbral del dolor (1,3).
Los músculos que con mayor frecuencia se ven afectados en la región lumbar son: psoas, cuadrado lumbar,
glúteo mediano y piramidal (1).
El músculo que se afecta mayoritariamente es el cuadrado lumbar, es el único que está continuamente en actividad
y en tensión durante la deambulación, en sedestación y en
posición de decúbito. Es frecuente que el dolor aumente al
levantar pesos o en los cambios posturales en la cama. El
dolor puede incrementarse con la tos o el estornudo, como
sucede con el dolor discogénico.
El dolor miofascial del psoas iliaco se irradia hacia el
cuadrante superior y externo de la nalga, al muslo anterior
41
y a la región inguinal, el dolor se exacerba con la flexión
dorsal del muslo.
El glúteo menor y el piramidal desencadenan un dolor
irradiado similar al de la lumbociática.
DIAGNÓSTICO
Exploración física: puntos gatillos a la palpación. Respuesta espasmódica local de la banda muscular tensa.
Limitación de la movilidad de los músculos dolorosos.
Otros: algometría de presión (diferencia de más de 2
kg/cm2 entre el supuesto punto gatillo y el contralateral se
considera anormal), electromiografía, ultrasonidos de alta
resolución, termografía.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con: discopatías, hernias discales, disfunción de la articulación sacroiliaca, síndrome facetario lumbar, estenosis de canal lumbar,
síndrome postlaminectomía lumbar y fibromialgia.
Para considera que se trata de un SM debe ser de etiología
desconocida, refractario a tratamiento farmacológico y rehabilitador concomitante y se deben apreciar cambios autonómicos como son alteraciones del sistema nervioso periférico.
La confirmación diagnóstica del SM se puede hacer
mediante la infiltración del punto gatillo con anestésico
local y el alivio del dolor.
TRATAMIENTO
Inactivar los puntos gatillo, mejorar la función muscular
y corregir los factores desencadenantes y perpetuadores
del SM.
Inicialmente se recomienda comenzar con masaje y
fisioterapia, cambios en el estilo de vida para reducir el
estrés psicosocial. Si esto es insuficiente se recurrirá a otras
medidas terapéuticas.
Eliminación de puntos gatillo:
• Técnicas manuales: tracción y spray con fluorocarbono seguido de calor, relajación postisométrica de
músculos contraídos, compresión isquémica de los
puntos desencadenantes, ejercicios de rehabilitación
(estiramientos, ultrasonidos), estimulación eléctrica
transcutánea (TENS).
• Técnicas invasivas: inyección de puntos gatillo con
anestésico local y/o corticoides, ketorolaco, solución
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
alteraciones nuerovegetativas (hipotensión arterial, íleo
paralítico y dilatación gástrica).
salina, agua bidestilada, inserción de una aguja en el
punto gatillo sin fármaco, inyección de toxina botulínica (TxB) tipo A.
EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO CON TXB EN LAS
LUMBALGIAS MIOFASCIALES
TOXINA BOTUÍNICA
La Cochrane ha realizado una revisión sistemática
sobre las infiltraciones de toxina botulínica en el dolor
lumbar y la ciática; seleccionaron tres estudios: Foster
2001 (con bajo riesgo de sesgo) demostró que las inyecciones de TxB fueron superiores a la solución salina para
el dolor a las tres y ocho semanas y mejoraron la función
a las ocho semanas (5). Fishman 2002 (con alto riesgo de
sesgo) indicó que las inyecciones de TxB fueron mejores
que la lidocaína o el placebo para el dolor en el síndrome
piramidal (6). Liu 2008 (con alto riesgo de sesgo) estableció que las inyecciones de TxB fueron mejores que la acupuntura tradicional (7).
Las Clinical Practice Guidelines de la American Pain
Society (Chou 2009) declaran que no hubo pruebas suficientes para evaluar adecuadamente las ventajas de las
inyecciones de TxB para el dolor lumbar.
Las guías europeas para el tratamiento del dolor lumbar
crónico no específico (Airasksinen 2006) indicaron que las
pruebas sobre las inyecciones de TxB para el tratamiento
del dolor lumbar crónico son limitadas.
Hay algunas evidencias (Guidelines State of Colorado
2014) que apoyan las infiltraciones con TxB del músculo
piramidal en pacientes con síndrome piriforme constatado
electromiográficamente (8).
El conjunto de pruebas actuales no apoya el uso de las
inyecciones de TxB para mejorar el dolor o la función en
los pacientes con dolor lumbar. Solo hay pruebas de baja
calidad de que las inyecciones de TxB son más efectivas
que las inyecciones de solución salina, de corticoides y de
acupuntura para reducir el dolor lumbar (6).
La TxB es una proteína producida por la bacteria Clostridium botulinum y es una neurotoxina potente que produce un bloqueo presináptico irreversible de la liberación
de acetilcolina en las placas motoras, provocando que los
músculos sean incapaces de contraerse. Los músculos permanecen en estado de relajación, parálisis o ambos (4).
Existen hipótesis sobre la acción analgésica de la TxB
actuando sobre diferentes mecanismos: modificación de
la transmisión de información neural aferente hacia el SNC,
inhibición de la liberación de neurotransmisores y neuropéptidos con acción sobre las vías periféricas del dolor y
las vías somatosensoriales y acción directa sobre el SNC.
Se ha mostrado útil en el tratamiento del dolor miofascial. Su utilización precisa un diagnóstico preciso de SM.
En los grupos musculares superficiales la palpación y la
utilización de la electromiografía son especialmente útiles
en algunas situaciones (trapecio, esternocleidomastoideo,
etc.) para localizar la placa motora antes de la inyección.
En grupos musculares profundos (psoas, cuadrado lumbar, piramidal de la pelvis) se requiere control radiológico
y la utilización de contraste intramuscular para la localización precisa o bien técnicas ecoguiadas que proporciona
la visualización de las estructuras de los tejidos blandos
y neurovasculares y permite obtener imágenes en tiempo
real de la inserción de la aguja. La dosis total y la frecuencia de la posología se deben reducir al mínimo para evitar
la resistencia. La dosis del fármaco no se recomienda que
sobrepase en una sesión las 400 unidades. La dosificación
límite por músculos es de 50-100 unidades en: psoas, cuadrado lumbar, piramidal de la pelvis.
Se recomienda emplear un volumen de infiltración
reducido para disminuir la difusión del fármaco en puntos no deseados y para minimizar la aparición de efectos
secundarios.
El bloqueo comienza en 1-5 días, alcanza un máximo
a las 2-3 semanas y desaparece en 3-6 meses, en cuyo
momento se puede repetir la infiltración. Es útil asociar el
tratamiento a técnicas de rehabilitación.
BIBLIOGRAFÍA
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Marbella 2015
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios incluyen: dolor en el lugar de la
punción, hematomas, dolor muscular difuso durante dos o
tres días, irritación, debilidad muscular (disfagia, disfonía) y
urticaria. Las reacciones graves son infrecuente e incluyen:
anafilaxia, parálisis, pérdida de conocimiento y arritmias.
A largo plazo se asocia con resistencias a la TxB (variable
de una presentación a otra), diplopía, vértigo, plexopatías,
42
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
6. Fishman LM, Anderson C, Rosner B. BOTOX and physical
therapy in the treatment of piriformis syndrome. American
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Marbella 2015
43
Patrones de adicción en pacientes con dolor crónico tratados
con opioides
Josefa Luisa Ortega García, Fernando Neira Reina
Unidad Clínica de Gestión de Anestesiología. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz
ALCANCE DEL PROBLEMA
Durante la última década ha aumentado considerablemente la utilización de los opioides para el tratamiento
del dolor crónico. A pesar de los beneficios potenciales de
los opioides, su utilización a largo plazo puede ocasionar
efectos adversos, entre los que se encuentra el mal uso y la
adicción a los mismos. Esto último preocupa a los médicos.
Por ello, diversos investigadores han tratado de hallar los
factores que puedan estar asociados con un aumento del
riesgo de presentar adicción a los opioides, en los pacientes con dolor crónico. Se han encontrado diversas variables
que se asocian con aumento del riesgo de adicción en estos
pacientes. Entre ellas destacan: juventud, historia previa de
abusos de sustancias, elevada intensidad del dolor y factores psicológicos (ansiedad, depresión y catastrofismo) (1).
PREVALENCIA
El uso de la terapia crónica con opiáceos para el dolor
crónico no oncológico se ha incrementado en las 2 últimas décadas. Al mismo tiempo, ha habido un marcado
aumento en el abuso de los opioides y en las sobredosis
accidentales por opiáceos. Las prescripciones de opiáceos
han aumentado más de un 300 % entre 1999 y 2010 (2).
El uso excesivo y el abuso de medicamentos recetados
se ha convertido en un importante y creciente problema
de salud. Aunque la mayor prevalencia de abuso de medicamentos se presenta en EE.UU., también es un problema
en otras áreas del mundo, incluyendo Canadá, Australia,
Europa, África del Sur y Asia del Sur. En 2011 había un mayor
número de personas abusando de los narcóticos legales
que de la heroína, cocaína y éxtasis juntos. Esto supone,
además, un importante coste económico. Así, en 2008 excedía los 70.000 millones de dólares/año, excluyendo los costes sociales (3).
Las tasas de muerte por sobredosis aumentaron de forma concomitante con un aumento en el número de pacientes en tratamiento a largo plazo con opiáceos. El aumento
en las muertes relacionadas con los opioides fue del 68 %
entre 1999 y 2004. La atención en los Servicios de Urgencias aumentó un 111 % entre 2004 y 2008. La prevalencia
puntual del uso inadecuado de los opioides varía entre el 3
y el 43 % de los pacientes, siendo la incidencia del 54 % (2).
Los trastornos por consumo de opioides se asocian con
mayor riesgo de presentar trastornos psiquiátricos y médi44
cos (arritmias cardiacas y depresión respiratoria). Asimismo, se asocian con mayor deterioro de la calidad de vida y
aumento del riesgo de muerte prematura (4).
Diferencia en edad y sexo
Entre los años 2002 y 2007 la prescripción de opioides
aumento del 4,1-4,6 % en los adultos jóvenes (18-25 años),
y del 1,3-1,6 % para los adultos mayores de 26 años (2).
Las muertes por analgésicos opiáceos se quintuplicaron
entre 1999 y 2010 para las mujeres y aumentaron 3,6 veces
entre los hombres. El porcentaje de aumento en el número
de muertes por sobredosis de opiáceos fue 415 % para las
mujeres y 265 % para hombres (5).
Las mujeres son más propensas a tener una ingesta de
opiáceos en combinación con antidepresivos mientras que
los hombres son más propensos a asociarlos con el alcohol.
Las mujeres presentan mayores tasas de trastornos psiquiátricos coexistentes (incluyendo la depresión) y a describir
un patrón de uso relacionado con situaciones afectivas
negativas y dolor (6).
Características sociodemográficas
En general, las tasas de mortalidad relacionada con los
opioides han sido mayores entre los hombres, los blancos
no hispanos, indios americanos/nativos de Alaska, individuos de mediana edad, los que viven en las zonas rurales
y los de niveles económicos inferiores (6).
FACTORES DE RIESGO
Predecir qué pacientes desarrollarán adicción a los
opiáceos es difícil. Diversas guías de práctica clínica han
incorporado una escala de diez ítems (herramienta para
el riesgo de abuso de opioides), desarrollada para ayudar
a los médicos a determinar qué pacientes tienen diversos
grados de riesgo de desarrollar comportamientos aberrantes cuando se prescribe la terapia crónica con opiáceos.
Es el test más simple y más ampliamente utilizado de las
herramientas de evaluación. Sin embargo, una revisión
sistemática concluyó que ninguna de las herramientas de
detección adicción a los opioides pueden ser recomendados con confianza.
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
de abuso de drogas ilegales, alcohol y cannabis pueden
predecir fuertemente el riesgo de abuso de opiáceos. El
tratamiento con altas dosis diarias de opioides (Especialmente > 120 mg equivalente de morfina/día) y opioides
de corta duración parecen incrementar el riesgo de abuso
(2,5).
Varios factores riesgos se han descrito e incluyen factores sociodemográficos, el dolor y factores relacionados con
las drogas, la genética y el medio ambiente, historia psicosocial y familiar, psicopatología, y trastornos por consumo
de alcohol y drogas. Sin embargo, ninguno de estos factores por sí mismos aumenta el riesgo de abuso de drogas
en un individuo dado. Se sugiere que el riesgo de abuso es
mayor cuando se asocian varios factores (2).
Las variables que se han encontrado en la adicción para
predecir el uso aberrante de los opioides son los siguientes: historia previa o actual de uso de drogas ilícitas o alcohol, antecedentes familiares de uso de drogas ilícitas o alcohol, tratamiento en un centro de rehabilitación de drogas, utilizar múltiples
drogas, uso de agujas y ser un fumador. La predisposición a
la adicción está probablemente determinada genéticamente.
Los estudios epidemiológicos indican que la patología
psiquiátrica (como ansiedad o depresión) previa es un fuerte predictor de abuso de opioides y dependencia (7).
Factores genéticos
Las variantes del gen del receptor opioide µ (OPRK1)
y el receptor δ-opioide (OPRD1) se han asociado con un
mayor riesgo de adicción a los opiáceos. Además se han
identificado otros genes que contribuyen a la dependencia
de los opiáceos (2).
Otros factores
Varias condiciones físicas crónicas (arteriosclerosis
o hipertensión, enfermedades cardiovasculares, artritis)
están asociadas con la aparición de abuso de opioides
(9).
Factores demográficos
Existe una asociación significativa de la edad joven, sexo
masculino y raza blanca con el abuso de medicamentos (2).
HERRAMIENTAS PARA DETECTAR EL POTENCIAL
ABUSO DE OPIOIDES
Severidad del dolor
Comorbilidad psicopatológica
Los trastornos del estado de ánimo, problemas psicológicos y estresores psicosociales aumentan el riesgo de abuso de
opioides. Los pacientes con depresión o trastornos de ansiedad presentan tasas más altas de abusos de opioides (2,5).
El catastrofismo se asoció con un mayor riesgo de abuso de opiáceos. En comparación con los pacientes que
sufren de dolor crónico, los pacientes con una adicción a
opiáceos tenían, significativamente, más frecuentemente patologías relacionadas con el alcohol, la nicotina y
comorbilidad psiquiátrica. Los antecedentes familiares
de enfermedad y de desarrollo de problemas mentales
fueron significativamente más frecuentes en los pacientes
adictos. En comparación con los no adictos, los que tienen
una adicción a opiáceos tenían significativamente mayores expectativas sobre el potencial de la medicación para
cambiar el estado mental (8).
Trastornos en el uso de sustancias
El riesgo de abuso de opioides se incrementa con trastornos por consumo de sustancias. Una historia personal
45
Marbella 2015
Se considera una buena práctica clínica determinar el
riesgo de abuso de drogas antes de comenzar la terapia con
opioides. La mayoría de las herramientas que se utilizan
para evaluar el potencial abuso de opiáceos se basan en el
análisis de los factores de riesgo, analizados anteriormente,
y la presencia de comportamientos aberrantes. Disponemos de varias herramientas específicas para la evaluación
de riesgos, pero ninguna ha sido completamente validada
en una variedad de configuraciones y poblaciones. El uso
de fuentes externas de información, las pruebas de material
biológico (por ejemplo orina), entrevistas con cónyuges, la
revisión de los registros médicos o la entrada de programas
de monitorización de prescripciones se deberían utilizar
para complementar la información y mejorar la evaluación
y el tratamiento del paciente (2).
La selección de la herramienta adecuada se basa en la
disponibilidad de tiempo, los conocimientos del médico y
la comprensión de las herramientas y la situación clínica.
Puede haber dificultades de comprensión lingüística de
algunos cuestionarios. Algunos instrumentos son largos y
poco prácticos para utilizarlos en la consulta. La mayoría
de los instrumentos de auto-informe son susceptibles de
engaño por el paciente (2).
Las GPC de 2009 de la Sociedad Americana del Dolor y
de la Academia Americana de Medicina del Dolor para el
uso de tratamiento crónico con opioides en pacientes con
dolor crónico no oncológico recomienda evaluar la historia
del paciente, examen físico, evaluación de antecedentes
Parece que la mayor intensidad del dolor se asocia con
un mayor riesgo de abuso de opioides.
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
familiares, factores psicosociales, la historia personal y
familiar de abuso de sustancias (tanto de drogas y alcohol),
la edad del paciente y comorbilidad psiquiátrica antes de
iniciar la terapia crónica con opioides (10).
2. Sehgal N, Manchikanti L, Smith HS. Prescription opioid abuse in
chronic pain: A review of opioid abuse predictors and strategies
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Journal of Psychosomatic Research2012;72:443-51.
CONCLUSIONES
Dos de los principales riesgos para la salud pública son el
infratratamiento del dolor y el mal uso/abuso de drogas. El
uso generalizado de los opioides en las últimas décadas se
ha asociado con un aumento constante en el abuso de los
mismos y de la mortalidad relacionada con los opioides. Se
han propuesto diversos enfoques para identificar y gestionar
los riesgos. Se recomiendan la combinación de diferentes
tipos de estrategias para identificar los pacientes en riesgo.
No existe una “gold standard” para identificar qué pacientes
están haciendo mal uso de sus medicamentos recetados.
El paciente debe gestionarse en el contexto de un enfoque multidisciplinario del tratamiento del dolor. Se debe
alcanzar un equilibrio entre el control adecuado del dolor
y la gestión de los riesgos de los opioides.
BIBLIOGRAFÍA
Marbella 2015
1. Martel MO, Wasan AD, Jamison RN, Edwards RR. Catastrophic thinking and increased risk for prescription opioid
misuse in patients with chronic pain. Drug Alcohol Depend
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46
Epidemiología del dolor laboral: relación entre riesgos
laborales y dolor
INTRODUCCIÓN
La salud es un estado de completo bienestar físico,
mental y social y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades.
El trabajo no es algo neutro frente a la salud, ya que puede ayudar a mantenerla (equilibrio físico y emocional), aunque también puede ser una causa de enfermedad o lesiones.
En este sentido es primordial aclarar algunos conceptos,
que son muy utilizados en el contexto de la Medicina del Trabajo:
1. Condiciones de trabajo: cualquier característica del
trabajo que pueda tener una influencia significativa
en la generación de riesgos para la seguridad y salud
de los trabajadores (art. 4 de la LPRL).
2. Riesgo laboral: posibilidad de que un trabajador sufra
un determinado daño derivado del trabajo.
3. Factor de riesgo: elemento que, estando de forma
inevitable en las condiciones de trabajo, pueden desencadenar un menoscabo en la salud del trabajador.
Estos factores de riesgo siempre tienen su origen en
alguno de estos aspectos:
a. Local de trabajo (instalaciones eléctricas, temperaturas, etc.).
b. Organización del trabajo (carga física y/o mental,
organización y ordenación del trabajo, monotonía, carga repetitiva, ausencia de creatividad, aislamiento, participación, turnos, etc.).
c. Tipo de actividad (equipos de trabajo, herramientas, máquinas, manipulación de cargas, etc.).
d. Materias primas (materiales inflamables, productos químicos, etc.).
4. Daños derivados del trabajo: son patologías o lesiones producidas con motivo u ocasión del trabajo. Se
clasifican en:
a. Accidentes de trabajo: toda lesión corporal que el
trabajador sufra con ocasión o por consecuencia
del trabajo que se realiza por cuenta ajena. El accidente de trabajo puede ser:
• Según su origen: “in itinere” (el que ocurre en el
trayecto entre el trabajo y el domicilio habitual)
e “in labore” (los ocurridos en el centro de tra47
bajo, viajes relacionados con el trabajo o en los
centros de trabajo donde se haya desplazado
el trabajador).
• Según las consecuencias que tenga en la capacidad laboral del trabajador (con baja o sin baja).
• Según los daños que provoque al trabajador: Sin
lesiones, o bien con lesiones y posibles secuelas.
b. Enfermedad profesional: la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena, en las actividades que se especifiquen en el
cuadro que se apruebe por las diposiciones de
aplicación y desarrollo de esta ley (artículo 116
de la Ley General de la Seguridad Social), y que
esté provocada por la acción de los elementos o
sustancias que, en dicho cuadro, se indiquen para
cada enfermedad profesional. En resumen, para
tener la consideración de enfermedad profesional
tiene que estar provocada por la actividad laboral
y estar incluida en la tabla oficial de enfermedades profesionales (Real Decreto 1299/2006).
c. Enfermedades relacionadas con el trabajo: son
aquellas enfermedades que, por sus características, no pueden ser incluidas en los conceptos
que definen el accidente de trabajo o enfermedad
profesional pero que, sin embargo, tendrían una
relación de causalidad directa con la actividad
laboral como el mobbing, estrés laboral, síndrome de edificio enfermo, etc. Muchas veces estas
patologías tienen consideración de enfermedad
común y acaban en vía judicial, ya que este principio de causalidad implica cumplir los siguientes
criterios (todos ellos):
• Cronología.
• Topográfico.
• Proporcionalidad.
• Fisiopatología relacionada.
• Integridad previa del lesionado.
OBJETIVOS
Se trata de una revisión de los datos actuales sobre
accidentes de trabajo y enfermedad profesional comparada con datos obtenidos de la clínica sobre la epidemiología
de la patología laboral y su relación con el dolor, así como
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
10. Índice de gravedad: el tiempo no trabajado a consecuencia del accidente de trabajo con el tiempo
trabajado por las personas expuestas al riesgo.
la presencia y el tratamiento de este parámetro tanto en las
estadísticas oficiales como en la práctica clínica habitual.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISCUSIÓN Y RESULTADOS
Realizamos varías revisiones:
Hay una serie de consideraciones que hay que tener
en cuenta:
1. Revisión de las estadísticas oficiales sobre accidentes laborales y enfermedad profesional.
2. Recogida de datos del mes de mayo de 2015 en la
Clínica de la Mutua de Accidentes de Trabajo y de la
Seguridad Social Ibermutuamur de Granada, con las
siguientes variables: diagnóstico, situación laboral
(alta-baja), variables demográficas (sexo y edad),
duración de la baja y tratamiento prescrito (fármacos y rehabilitación).
1. No existe la consideración del dolor como síndrome
en ninguna de las estadísticas revisadas.
2. No hay una relación de diagnósticos, sino una descripción de las lesiones y de la zona afectada.
3. El dolor solamente se considera en la valoración
final de las secuelas, aunque se resalta el dolor como
agravante e incapacitante sin encontrar (de forma
reglada) una caracterización objetiva del mismo,
solamente se valora de forma subjetiva y relacionada con la capacidad de realización de movimientos:
Las variables que se recogen en las estadísticas oficiales
para su análisis serían:
a. No dolor.
b. Con reposo.
c. Con ejercicio ligero.
d. Con ejercicio intenso.
Variables de análisis
1. Accidente de trabajo con baja.
2. Recaídas de accidente de trabajo con baja.
4. Existe un sesgo muy importante sobre la valoración del dolor que son las derivadas de la situación
socio-laboral del paciente, donde es frecuente la
exacerbación de los síntomas o bien la escasa respuesta al tratamiento.
5. La mayor parte de las lesiones causantes de dolor
son de corta duración (media de bajas en 28,9 días),
por lo que el dolor tiene consideración de “agudo” y
el tratamiento es sintomático.
6. Los médicos que trabajan en la mutua tienen acceso
al vademécum aprobado por la farmacia de la misma.
En la que hemos realizado el estudio disponen de:
Variables de clasificación
1. Periodo de referencia.
2. Gravedad: Se clasifican en leves, graves (incluidos los
muy graves) y mortales.
3. Accidente mortal.
4. Lugar del accidente:
a. Jornada de trabajo: centro o lugar del trabajo.
b. “In itinere”.
a. Paracetamol.
b. Ibuprofeno.
c. Diclofenaco.
d. Metamizol.
e. Diazepan.
f. Tramadol.
g. Apósito de lidocaína al 5 % (Versatis).
h. Opioides (solo bajo prescripción del especialista).
5. Ámbito territorial.
6. Sector, sección y división de actividad.
7. Causas y circunstancias del accidente, así como sus
circunstancias:
Marbella 2015
a. Tipo de trabajo.
b. Lugar.
c. Actividad física específica.
d. Forma o contacto que ocasiona la lesión.
e. Agentes materiales causantes.
f. Descripción o naturaleza de la lesión.
7. La clasificación de las lesiones en las estadísticas
oficiales serían:
a. Heridas y lesiones superficiales.
b. Fracturas de huesos.
c. Dislocaciones, esguinces y torceduras.
d. Amputaciones traumáticas.
e. Conmociones y lesiones internas.
8. Índice de Incidencia: número de accidentes/número
medio de personas expuestas al riesgo.
9. Índice de frecuencia: relaciona el número de accidentes con el número total de horas trabajadas por
el colectivo de trabajadores expuestos al riesgo.
48
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
ma altura, quemaduras, riesgo eléctrico, riesgo químico, manipulación inadecuada de materiales, etc.
• Riesgos de higiene: movimientos repetitivos, contaminación química (ejemplo: saturnismo), contaminantes físicos (ejemplos: vibración que provoca necrosis
del semilunar o enfermedad de Kienböck).
f. Quemaduras, escaldaduras y congelación.
g. Envenenamiento e infecciones.
h. Efectos del ruido, vibración y la presión.
i. Efectos de las temperaturas extremas la luz y la
radiación.
j. Trauma psíquico, choque traumático.
k. Lesiones múltiples.
l. Otras lesiones no especificadas.
CONCLUSIONES
8. Los diagnósticos recogidos en la práctica clínica
habitual en un mes serían:
1. Tanto en la valoración como en el tratamiento del
mismo, en la mayoría de los casos, el dolor se considera como síntoma y no como síndrome, por lo que
no tiene consideración en las estadísticas oficiales.
2. La exacerbación y la simulación del dolor (dolor funcional) supone una barrera y un sesgo a la hora de
realizar estudios por la poca fiabilidad de las escalas
habituales (EVA).
3. Las patologías con una duración del tratamiento
mayor y que pueden derivar en dolor crónico suelen
ser derivadas de accidentes de tráfico, precipitaciones, manipulación inadecuada de cargas, traumatismos de rodilla y hombro, síndrome de dolor regional
complejo y complicaciones derivadas de la cirugía.
a. Esguince de muñeca.
b. Herida.
c. Contusiones.
d. Esguinces tobillo, cervical y de rodilla.
e. Quemaduras.
f. Contracturas.
g. Dolor torácico.
h. Tenosinovitis.
i. Fractura de tobillo.
j. Fractura de muñeca.
k. Lumbalgia.
l. Luxación acromioclavicular.
m. Politraumatismo.
n. Amputación dedo mano.
BIBLIOGRAFÍA
9. Las patologías que con más frecuencia son derivadas a la Unidades del Dolor serían:
a. Patología de espalda, relacionada con cirugía
fallida de espalda.
b. Patología de hombro: roturas de manguito de
rotadores, compromisos acromio-claviculares.
c. Esguince cervical consecuencia de accidentes de
tráfico “in itinere”.
d. Traumatismos en la rodilla.
e. Secuelas post-intervención quirúrgica.
f. Síndrome de Dolor Regional Complejo.
En España se produjeron 254.197 accidentes de trabajo con baja de los que 34.346 fueron “in itinere” y 251.906
tuvieron la consideración de leves. En el año 2014 se cerraron también 599 partes de Enfermedad Profesional. La
duración media de estos procesos fue de 28,9 días (año
2013). En la consulta estudiada de la Clínica Ibermutuamur de Granada, durante el mes de mayo, se trataron 83
accidentes con baja, con el resultado de reincorporación
laboral por alta (curación y mejoría que permite el trabajo
habitual) en el 96,4 % de los casos.
Los riesgos que con más frecuencia provocaron accidentes
y que están relacionados directamente con el dolor serían:
• Accidentes de tráfico.
• Riesgos de seguridad: atrapamientos, golpes, aplastamientos, cortes, caída a diferente altura, caída a mis49
Marbella 2015
1. VVAA. Guía de Valoración de Incapacidad Laboral para Médicos de Atención Primaria. Álvarez-Blázquez Fernández F,
Director. Jardon Dato E, Carbajo Sotillo MD, Terradillos García
MJ, Valero Muñoz MR, Robledo Muga F, Maqueda Blasco J,
Cortés Barragán R, Veiga de Cabo J, coordinadores. Madrid:
Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto
de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación; 2009.
2. Ley General de Sanidad, 14/1986. Dedica su Capítulo IV a la
Salud Laboral y en su Artículo 21 señala los aspectos que
debe comprender la actuación sanitaria en el ámbito de la
Salud Laboral.
3. Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995. Establece
los principios generales a los que debe someterse la Vigilancia
de la Salud de los trabajadores, y constituye la base normativa actual en la que se sustenta esta actividad.
4. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, sobre causas de
enfermedades profesionales del Sistema de Seguridad Social.
5. Guía de Valoración del Menoscabo Permanente. 2ª edición.
Tomo 1º. Instituto Nacional de Medicina y Seguridad en el
Trabajo.
6. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Editorial Masson; 2000.
7. Batlle-Gualda E, Jovani Casano V, Ivorra Cortés J, Pascual
Gómez E. Las enfermedades del aparato locomotor en España. Magnitud y Recursos Humanos Especializados. Artículo de
Revisión. Revista Española de Reumatología; 2007.
8. Manual de tiempos óptimos de Incapacidad Temporal. 3ª ed.
Edita: Instituto Nacional de la Seguridad Social. NIPO: 27113-055-4. Catálogo General de Publicaciones Oficiales: http://
publicacionesofi ciales.boe.es/
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de España).
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2007;4(2).
Marbella 2015
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hombro y sus patologías en medicina del trabajo. SEMERGEN
2009;35(4).
50
Me duele la espalda: ¿guardo reposo?
Milagros Rivera Pérez
Unidad de dolor. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
El dolor de espalda provoca más de 2 millones de consulta anuales en Atención Primaria, siendo un problema de
salud pública de primer orden.
Dos terceras partes de la población adulta sufren dolor
de espalda alguna vez a lo largo de su vida. La mayoría de
los episodios agudos se resuelven en el plazo de dos semanas, pero la recurrencia en el primer año es alta (30-60 %),
y en un tercio de los pacientes el episodio inicial de dolor
persiste en el tiempo, cronificándose.
La zona de presentación del dolor más frecuente suele
ser a nivel lumbar, localizándose entre el límite inferior de
las costillas y el límite inferior de las nalgas, cuya intensidad
varía en función de las posturas y la actividad física. Suele
acompañarse de limitación dolorosa al movimiento y puede
asociarse a dolor referido e irradiado. Como ante cualquier
patología, debemos atender a los signos de alerta o alarma
(fracturas, enfermedad metastásica) y realizar un diagnóstico
lo más certero posible, pero en más del 90 % de los casos las
consultas serán debidas a lumbalgias inespecíficas.
La prevalencia en Europa es del 25-40 % en países
industrializados, no existiendo diferencias en cuanto a sexo,
si bien a partir de los 60 años es más frecuente en mujeres.
En España se ha estimado que la prevalencia es del 20,5 %.
Es la causa más común de baja laboral en menores de
45 años, y la enfermedad benigna más cara en los países
industrializados.
Actualmente, se estima que entre 1/4 y 1/3 del gasto
total de sanidad (podría superar los tres millones de euros
anuales) corresponde a este problema de salud. Estos gastos son mayores a los de otras enfermedades equiparables
en sintomatología y gravedad. Desde finales del siglo pasado, el reposo está completamente desaconsejado, fomentando todo lo contrario: mantenerse activo y en todas las
guías de práctica clínica se recomienda el ejercicio como
base del tratamiento no farmacológico, aportando la evidencia más sólida y constante recomendación, además de
menor incidencia de efectos secundarios.
Las recomendaciones actuales se resumen en los
siguientes puntos:
• Los pacientes deben iniciar un programa de ejercicio.
• Es aconsejable establecer una rutina progresiva para
evitar exacerbar el dolor.
• Se obtienen mejores resultados con rutinas estructuradas y supervisión por parte de especialistas.
• Se debe vigilar que el ejercicio no aumente el dolor
del paciente.
51
• Ningún ejercicio ha demostrado ser mejor que otro.
• Se han encontrado resultados positivos con ejercicios
de fuerza, resistencia, coordinación, de flexión, extensión y trabajo aeróbico de bajo impacto en la zona
lumbar dependiendo del perfil del paciente.
Asimismo, la escuela de espalda cuenta con un alto
nivel de evidencia y una recomendación constante en las
guías de práctica clínica.
Las dos recomendaciones más efectivas (ejercicio y
escuela de espalda), presentan barreras en su traslado a
la práctica. En el ejercicio debemos implicar al paciente en
su recuperación de forma activa; utilizar estrategias para
mantener la adherencia en caso de que el ejercicio se realice en casa, y tener en cuenta las preferencias del paciente
en cuanto al tipo de ejercicio, es necesario para obtener
mejores resultados.
CONCLUSIONES
• Contraindicar el reposo.
• Fomentar el ejercicio como pilar fundamental del tratamiento no farmacológico.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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52
Combinación de opioides ¿el desarrollo a seguir?
Consuelo Rodríguez Rodríguez
Directora Área Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor. APES. Hospital De Poniente. El Ejido. Almería
El dolor es un componente de prácticamente todos los
trastornos clínicos y el tratamiento del dolor es un imperativo clínico principal. Los opioides representan el componente
fundamental del tratamiento del dolor, pero dependiendo del
estado doloroso, el tratamiento puede comprender antiinflamatorios no esteroides, anticonvulsivos o antidepresivos.
Los opioides, dependiendo de sus especificidades de
receptor, producen diversos efectos compatibles con el
papel que desempeñan los órganos y sistemas a los cuales
se asocian los receptores. Aunque la aplicación clínica primaria de los opioides es por sus propiedades analgésicas,
producen otra serie de efectos. Son la base del tratamiento
farmacológico para el manejo del dolor agudo y crónico
severo. El sulfato de morfina y clorhidrato de oxicodona
son dos de los opioides orales más comúnmente usados​​
debido a su perfil farmacológico y la potencia analgésica.
Hay una variabilidad individual considerable en las respuestas a los opioides. Una dosis intramuscular estándar
de 10 mg de sulfato de morfina aliviará el dolor intenso en
forma adecuada en solo dos de tres pacientes. La concentración analgésica eficaz mínima para los opioides como la
morfina, la meperidina (petidina), el alfentanilo y el sufentanilo, varían en los pacientes en factores que van de 5 a 10.
En el tratamiento del dolor crónico (DC) con opioides
había una máxima que era NO pautar dos opioides conjuntamente y mucho menos administrarlos por vías distintas;
argumentándose que aumentaba la posibilidad de efectos
secundarios, sobre todo de depresión respiratoria.
¿POR QUÉ O PARA QUÉ COMBINAR OPIOIDES?
La terapia dual-opioide tiene el potencial para mejorar
los beneficios analgésicos positivos de opiáceos mientras
que limita la carga de los EA relacionados con los opioides.
Resultados de estudios clínicos indican que la co-administración de dos opioides con diferentes propiedades de
unión a receptor puede mejorar la analgesia, mientras que
reduce la incidencia de acontecimientos adversos.
BASES FARMACOLÓGICAS QUE JUSTIFIQUEN
LA COMBINACIÓN
Es imprescindible hablar de receptores.
La afinidad de un fármaco por su receptor y su actividad
intrínseca dependen de su estructura química. Esta rela53
ción suele ser muy estricta. Modificaciones relativamente
pequeñas de la molécula del medicamento pueden ocasionar grandes cambios en sus propiedades farmacológicas, con base en las alteraciones de afinidad por uno o más
receptores.
La teoría de ocupación del receptor supone que la respuesta nace del receptor que es ocupado por un fármaco, concepto
basado en la ley de acción de masas. La curva de dosis-respuesta indica el efecto observado de un fármaco en función
de su concentración en el compartimiento del receptor.
La eficacia manifiesta la capacidad de un medicamento
para activar un receptor y generar una respuesta celular.
Sobre tal base, el fármaco con alta eficacia puede ser un
agonista total y ocasionar, a determinada concentración,
una respuesta completa. El medicamento con poca eficacia intrínseca será un agonista parcial y el que se une a un
receptor y no tiene eficacia alguna es un antagonista.
El concepto de los receptores opioides tiene una larga
historia. La teoría de sus múltiples receptores se sugirió por
primera vez hace casi 50 años, abriendo la posibilidad de
nuevas clases de fármacos.
Es necesario conocer el funcionamiento de los distintos
receptores opioides. Los tres receptores opioideos (μ, δ y κ
[MOR, DOR y KOR]) pertenecen a la familia de GPCR (receptores acoplados a proteina G) de la rodopsina y comparten
homologías de secuencia considerables (55 a 58 %). Se han
producido agonistas muy selectivos que muestran afinidad
específica por el punto de unión respectivo (por ejemplo
DAMGO para μ, DPDPE para δ y U-50,488, y U-69,593 para κ).
Los receptores mencionados (GPCR; G protein-coupled
receptors) abarcan el espesor de la membrana plasmática
en la forma de un haz de siete hélices α.
Las GPCR son reguladores importantes de la actividad
en el sistema nervioso central y son los receptores de neurotransmisores del sistema nervioso autónomo periférico.
Dada su abundancia e importancia fisiológica, los receptores que mencionamos son los “blancos” para muchos
fármacos.
En la membrana, los receptores opioideos pueden formar homodímeros y heterodímeros. La dimerización puede
alterar las propiedades farmacológicas de los receptores
respectivos. Existen variantes de empalme dentro de cada
una de las tres familias de receptores opioideos, y este
empalme alternativo de transcriptos de receptor puede
ser crucial para la diversidad de los receptores opioideos.
Dada la importancia funcional de los componentes intracelulares de los GPCR, no es sorprendente que existan dife-
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
• La estimulación de la corriente de K+ a través de
varios conductos incluidos los conductos de potasio
rectificadores hacia el interior y activados por proteína G (GIRK) (hiperpolariza e inhibe las neuronas
postsinápticas).
• Activación de PKC y PLC
¿ES POSIBLE QUE LA ASOCIACIÓN DE OPIOIDES
SEA BENEFICIOSA?
Aunque la asociación de dos opioides en DC ha sido
muy poco estudiada en ensayos clínicos, la coadministración de los mismos con la intención de disminuir la toxicidad sobre el sistema nervioso central y mantener un adecuado nivel de analgesia, parece una alternativa viable. No
todos los opioides son iguales, lo que plantea la hipótesis
de que existen fundamentos mecanísticos para el uso de
combinaciones entre ellos.
Algunas combinaciones de opioides son útiles. Por
ejemplo, en un estado doloroso crónico con dolor incidental periódico o intercurrente, el paciente puede recibir una
formulación de liberación lenta de morfina para el alivio del
dolor basal y el dolor incidental agudo puede tratarse con
una formulación de acción breve o de inicio rápido como
fentanilo bucal.
Las combinaciones de fármacos a menudo producen
efectos farmacológicos mayores que la suma de los dos, a
ello se lo denomina sinergia. Esto se ha demostrado con
la co-administración de opioides y no opioides. La analgesia sinérgica también se ha demostrado clínicamente con
combinaciones de opioides, junto con una reducción en
los eventos adversos.
Marbella 2015
Figura 1. Estimulación del receptor acoplado a proteína G por
un ligando; activación de la proteína G y estimulación de efectores seleccionados. En ausencia del ligando, el receptor y el heterotrímero de la proteína G forman un complejo en la membrana, con la subonidad Ga unida a GDP. Después de la unión
del ligadando, el receptor y la subonidad a de la proteína G experimentan un cambio conformacional que resulta en la liberación de GDP, la unión de GTP, y la disociación del complejo.
La subunidad Ga activada unida a GTP y el dímero βγ liberado,
se unen a efectores y los regulan. El sistema vuelve al estado
basal por hidrólisis del GTP en la subunidad a; reacción que
es fuertemente intensificada por los reguladores de las proteínas señalizadoras (RGS) de la proteína G. La estimulación prolongada del receptor puede hacer que disminuya su número
(regulación sustrativa). Este fenómeno es comenzado por las
cinasas receptoras de proteínas G (GRK) que fosforilan la cola
C-terminal del receptor, lo cual inducen el reclutamiento de
proteínas llamadas arrestinas, mismas que se unen al receptor
en la superficie interna, desplazan las proteínas G, e inhiben
la señalización. En el texto se hacen descripciones detalladas
de estas vías de señalización en relación con las acciones terapéuticas de fármacos que las modifican.
¿QUÉ EXPERIENCIA DE USO EXISTE Y SI SE JUSTIFICA
LA COMBINACIÓN?
Se han realizado una serie de experimentos para dilucidar las interacciones sinérgicas de opioides co-administrados. Algunos de estos trabajos han sido citados en la Tabla
I. Así, por ejemplo, se evaluó la analgesia en ratones tras la
administración de L-metadona o morfina sola y luego combinado con L-metadona, morfina, M6G, codeína, oxicodona, oximorfona, fentanyl, alfentanilo, meperidina y heroína.
Las dosis de metadona o el fármaco indicado se eligió
para producir niveles similares de analgesia a cuando de
utilizaban cada uno de ellos por separado. La metadona
combinada con oxicodona, oximorfona, fentanyl, alfentanilo, y meperidina demostró efectos analgésicos que
eran aditivos. Sin embargo, la metadona combinada con
morfina, M6G, la codeína y la heroína reveló un marcado
incremento en el efecto analgésico que era mucho más que
aditivo, es decir, sinérgico.
Las diferencias en la sinergia entre las drogas indican
la presencia de una compleja farmacología y apoyan el
rencias importantes para las isoformas de receptor por lo
que respecta a la activación de la proteína G provocada por
agonistas y la interiorización del receptor.
Los receptores μ, δ y κ se acoplan a través de sus proteínas Gi/Go. Tras la activación de receptor, el acoplamiento
de Gi/Go produce un gran número de fenómenos intracelulares, lo que comprenden:
• Inhibición de la actividad de adenilato ciclasa.
• Reducción de la apertura de los conductos de Ca2+
con control por voltaje (reduce la liberación de neurotransmisor de las terminales presinápticas).
54
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
se debe a las limitaciones de los diseños experimentales en muchos de los estudios que han investigado
estos eventos.
• Los fármacos opioides no son todos iguales y, aunque es posible utilizar estas diferencias en un entorno clínico, aún se deben realizar ensayos clínicos en
pacientes con dolor agudo y crónico para determinar si las combinaciones de opioides proporcionan
mayor eficacia y tolerabilidad en comparación con
cualquier opioide solo.
• Por el momento, solo se puede utilizar una recomendación débil para apoyar el tratamiento dual opioide/
opioide.
concepto de que los opioides mu ejercen sus efectos analgésicos por la actividad en diferentes sitios del receptor.
Mercadante y cols. reportaron que los efectos de la
oxicodona y de la morfina son modulados de manera
diferente en modelos experimentales de dolor por cáncer
de hueso. Ellos indican que estos aspectos siguen siendo
controvertidos, puesto que sus observaciones podrían ser
influenciados por varios factores como la localización de
los subtipos de receptores en tejidos específicos, diferentes
vías de administración de fármacos y de dosis.
La morfina intravenosa y la combinación con oxicodona fueron también evaluados en pacientes sometidos a
reemplazo total de cadera. Las dosis flexibles de combinación morfina/oxicodona eran superiores a las dosis bajas
de morfina/oxicodona pero comparable a la oxicodona/
acetaminofeno en pacientes intervenidos de artroplastia.
La combinación de morfina en la médula y de buprenorfina sistémica, la cual podría ser de valor clínico, ya
que estos opioides logran interactuar en diferentes niveles, debido a sus diferencias en la actividad sobre el receptor. La administración concomitante de morfina espinal y
buprenorfina sistémica produce un efecto antinociceptivo
que es mayor de lo que podría haber sido predicho a partir
de curvas de dosis-respuesta individuales.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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CONCLUSIONES
• La combinación opioide/opioide es un tema que está
en fases de estudio experimental.
• No existen datos en la bibliografía disponible que
nos permitan definir la combinación óptima en un
paciente específico, la dosificación, la secuencia o
las proporciones equianalgésicas.
• Los datos sobre los efectos adversos de la terapia dual
son limitados.
• La incertidumbre en torno a los mecanismos y consecuencias de la regulación de los receptores opioides
Marbella 2015
55
Manejo de terapias intervencionistas
MANEJO DE TERAPIAS INTERVENCIONISTAS
Intervencionismo es todo aquel procedimiento médico
especializado que realice procedimientos terapéuticos con
técnicas mínimamente invasivas, guiadas por imágenes
diagnósticas.
Las técnicas intervencionistas han estado tradicionalmente reservadas para estados muy avanzados de dolor
crónico. No obstante, desde hace más o menos 10 años,
también se emplean en las unidades de dolor en los primeros escalones del tratamiento, evitando así que el paciente
siga un procedimiento “escalonado” que no se ajusta a la
intensidad de su dolor (ascensor terapéutico).
La posibilidad de controlar el dolor mediante la aplicación de un anestésico local o un antiinflamatorio, o ambos
simultáneamente, así como otro tipo de substancias tipo
toxina botulínica o ac. hialurónico, hacen de las terapias
intervencionistas una valiosa alternativa en un grupo concreto y cada vez mayor de pacientes.
Por la variabilidad de la respuesta, por la diferencia en
el método de los clínicos y las posibilidades para acceder al
tratamiento, este es un método con grandes diferencias en
los resultados y en las publicaciones, pero es evidente que
de un 60 a un 80% de los pacientes se pueden beneficiar al
ser tratados con terapias intervencionistas.
ción de algunas lesiones. Por otra parte, los ultrasonidos
no atraviesan el aire ni el hueso, lo que limita su uso en
estructuras aéreas y óseas o en lesiones aéreas.
Aplicaciones de la ecografía intervencionista
en dolor
Cervicales
Occipital mayor/TNO
Facetas cervicales/RMP
Ganglio estrellado
Bloqueo radicular
Miofascial cervical
Hombro
Bloqueos de hombro
RF de nervio supraescapular
Lumbar
Bloqueo interpectoral
Bloqueo intercostal
Bloqueo paravertebral
Cervicales
ECOGRAFÍA INTERVENCIONISTA EN DOLOR
La ecografía presenta importantes ventajas como guía
de procedimientos: es barata, disponible, móvil, no utiliza
radiaciones ionizantes, y requiere menos tiempo que otras
técnicas. La guía ecográfica puede realizarse usando dispositivos adaptados a las sondas o mediante la técnica
de manos libres (sosteniendo la aguja con una mano y la
sonda con la otra).
La realización de procedimientos guiados por ecografía requiere una planificación previa cuidadosa, tener una
hemostasia suficiente o que la zona de punción sea directamente compresible, obtener el consentimiento informado
del paciente, y medidas de asepsia y anestesia apropiadas.
También tiene limitaciones, de las que conviene ser
consciente. Así, la señal ecográfica se atenúa al aumentar
la profundidad, lo que limita su uso en lesiones de localización profunda. La ecografía tiene asimismo una menor
resolución espacial en planos profundos que la fluoroscopia y una menor sensibilidad que estas técnicas en la detec56
Articular
periférico
Facetas lumbares /RMP
Bloqueo radicular
Bloqueo/RF de S1
Caudal
Sacroilíaca Piramidal
Miofascial Cuadrado
Psoas
Rodilla Infiltración
Rf geniculados
Cadera
Tobillo Aquiles
Fascia plantar
Otros
PROCEDIMIENTOS DE RADIOFRECUENCIA
POR FLUOROSCOPIA
¿Qué es la radiofrecuencia?
La técnica de radiofrecuencia (RF) para tratamiento
del dolor implica el paso de una corriente de alta frecuencia (500.000 Hz) a través de una cánula que está totalmente aislada excepto en la punta (2-15 mm) que es la
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Aplicaciones de la fluoroscopia en radiofrecuencia
parte activa y la que ejercerá la acción terapéutica. Existen dos modos de RF claramente definidos: RF continua
y RF pulsada.
En la RF continua, al pasar la corriente por la cánula, la
temperatura de la misma aumenta solo en la punta activa.
El grado de temperatura alcanzada se controla voluntariamente (se usan temperaturas en este intervalo: 60-90 °C),
es por tanto una técnica neuroablativa donde se termocuagula el tejido tratado.
En la RF pulsada (RFP) la corriente eléctrica se da a pulsos con lo que no se calienta la cánula ni el tejido. La RFP
interrumpe la corriente periódicamente (pulsos) para controlar la temperatura y eliminar el calor en el tejido. La temperatura máxima alcanzada es de 40-42 °C en un tiempo de
120 segundos. Como ventajas de la RFP hay que destacar
que no es destructiva, por lo que puede estar indicada en
casos de dolor neuropático o en estructuras donde la RF
convencional no puede usarse.
• Técnicas de radiofrecuencia:
– Radiofrecuencia de articulaciones vertebrales
posteriores o facetarias (ramo medial): cervicales,
dorsales o lumbares.
– Radiofrecuencia del simpático cervical, torácico,
lumbar o sacro.
– Radiofrecuencia del ganglio de Walter o impar.
– Radiofrecuencia de ganglios de la raíz dorsal: dorsales, lumbares o sacros.
– Radiofrecuencia del disco intervertebral.
– Radiofrecuencia del ganglio de Gasser.
– Radiofrecuencia del nervio supraescapular.
– Radiofrecuencia de nervios geniculados.
– Radiofrecuencia de otros nervios periféricos: occipitales, ilioinguinal, iliofemoral, femorocutáneo, etc.
– Radiofrecuencia de los nervios esplácnicos.
– Radiofrecuencia de la articulación sacroiliaca.
– Radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino.
– Radiofrecuencia intracanal bipolar con catéter con
control de temperatura.
Mecanismo de acción de la RF continua
El aumento de temperatura en un target (termocoagulación), generalmente un nervio sensitivo responsable del
cuadro de dolor, tiene como consecuencia la interrupción
en la transmisión del dolor (en el caso de radiofrecuencia
térmica a 80°) El procedimiento se practica con anestesia
local y en ocasiones con sedación.
• Adhesolisis epidural.
Todas estas técnicas intervencionistas no serían posibles sin la intervención de un equipo especializado y puesto al día, en el que la enfermería tiene un papel no ya destacado, si no fundamental.
Pasamos a detallar el papel de la enfermería en las técnicas intervencionistas
Intervenciones enfermeras:
Mecanismo de acción de la RF pulsada
La radiofrecuencia pulsada es una técnica neuromoduladora, (RFP) no neuroablativa, que ha ampliado las indicaciones ya que no produce destrucción nerviosa ni neuritis
residual. El mecanismo de acción por el cual la RFP actúa
como neuromodulador en el tejido nervioso y por lo tanto
disminuye o elimina la sensación dolorosa no está todavía
claro. Los últimos estudios (2008-2011) apuntan varias teorías, siendo las más importantes el aumento de la expresión de oncogenes C-fos que intervienen en la respuesta
dolorosa y la aparición de “spikes”, pequeños incrementos
de temperatura que conllevan a la aparición de cambios
estructurales en la célula nerviosa.
Los procedimientos percutáneos pueden realizarse
utilizando como guía cualquiera de los métodos de imagen radiológica. La selección de uno u otro depende de
diversos factores: la localización de la lesión, la disponibilidad del equipo, las características del paciente y,
sobre todo, la experiencia o preferencias personales del
facultativo.
El mayor inconveniente en caso de procedimientos
mediante fluoroscopia, dejando aparte las complicaciones propias de la técnica suelen ser la disponibilidad y
ubicación de los equipos y por supuesto la cantidad de
radiaciones ionizantes.
• Precauciones quirúrgicas.
• Preparación quirúrgica.
• Enseñanza prequirúrgica.
• Manejo del dolor.
• Recogida de datos para la investigación.
• Seguimiento de la política sanitaria.
Antes de la técnica:
• Conocimiento e identificación del paciente: valoración e información.
• Consentimiento informado.
• Canalización de vía i.v.
• Preparación del paciente en la mesa quirúrgica.
• Monitorización.
• Colocación de la placa aislante.
• Preparación de la mesa quirúrgica.
• Manejo del monitor de RF o de los mandos del ecógrafo.
• Manejo del aparato de Rx.
• Manejo de la medicación.
57
Marbella 2015
Durante la técnica:
XXIV congeso de la asocIacIón andaluza del dolor y asIstencIa contInuada
Como resultado de la ampliación, actualización
y puesta al día de la Unidad del Dolor y el aumento
considerable de las terapias intervencionistas, decidimos crear un nuevo check list para procedimientos en
la Unidad del Dolor, que resume y unifica la revisión y
cumplimiento todos los parámetros de seguridad necesarios antes de efectuar cualquier técnica. Dicho check
list se va cumplimentando en cada paciente, siguiendo
los ítems (Figura 1).
Después de la técnica:
• Vigilancia del paciente.
• Revisión y cuidado del material y los equipos.
Podemos decir sin lugar a dudas que nuestra Unidad de
Dolor está al día de todas las nuevas terapias intervencionistas, sin dejar nunca de lado la seguridad del paciente, y
como consecuencia nuestra propia seguridad.
Espacio reservado para etiqueta identificativa
CHECK-LIST PROCEDIMIENTOS – UNIDAD DEL DOLOR
PREVIO A ENTRADA EN SALA
• Paciente identificado con, al menos, 2 criterios (nombre, edad, n.º SS, etc.)
• Revisadas alergias y anticoagulación del paciente
____________________________________________________________
• Consentimiento informado firmado
• Confirmado procedimiento a realizar y lugar de punción
____________________________________________________________
• ¿Requiere profilaxis antibiótica?
• Verificado equipos de imagen, instrumental y su esterilización
EN SALA DE TÉCNICAS
• Material de asepsia en quirófano colocado tanto en el personal como al paciente (gorro,
patucos, mascarilla, etc.)
• Colocación correcta del paciente en la camilla (almohada bajo vientre, fijaciones, etc.)
• Identificado y marcado lugar de punción
• Equipo/medicación de urgencias y/o RCP preparado y revisado
• Paciente monitorizado
• Acceso venoso periférico canalizado
• Verificado procedimiento a realizar
ANTES DE QUE EL PACIENTE ABANDONE LA SALA
• ¿Hay algún problema en relación al material y/o equipos?
• ¿Existe alguna preocupación en la recuperación o atención del paciente?
• ¿Requiere algún cambio en la medicación?
Creado en septiembre de 2014. Revisado en marzo 2015.
Figura 1.
Marbella 2015
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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58
Actualización en el tratamiento profiláctico de la migraña
Alba Violeta Gándara Carrasco
FEA de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. UGC Anestesiología y Bloque Quirúrgico del Hospital Virgen
Macarena. Sevilla
La migraña es un tipo de cefalea primaria crónica y de
evolución progresiva, que se desarrolla como crisis dolorosas auto-limitadas, alternantes con periodos de remisión.
Tiene una prevalencia mundial del 11-15 % y constituye la
patología neurológica más frecuente en humanos, con una
disminución significativa de la calidad de vida. En la infancia no existe una diferencia significativa respecto al sexo,
en la menarquía predomina en el sexo femenino, igualándose nuevamente a partir de la menopausia. La OMS ha
estimado que cerca del 50 % de las personas con cefalea
se automedica, y solo un 10 % consulta con un neurólogo.
Ha sido considerada por la OMS como la 19ª causa de
discapacidad en la población adulta global, y la 12ª causa si
se consideran solo las mujeres adultas. Pese a la importante
pérdida de calidad de vida y productividad que generan,
existe considerable subdiagnóstico (solo 40 % de los casos
son diagnosticados) y el tratamiento es subóptimo. Se ha
informado que aproximadamente el 38 % de las personas
migrañosas necesitan medicación preventiva pero, en la
realidad, solo del 3 al 13 % de ellos la usan.
Las personas con MC tienen más discapacidad relacionada con el trastorno, generan menos ingresos en el hogar,
tienen menos probabilidad de mantener trabajo a tiempo
completo y más frecuencia de comorbilidad asociada
como ansiedad, trastornos respiratorios, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y enfermedad cardiovascular.
La comorbilidad psiquiátrica está presente en 2/3 de los
pacientes y es un factor de riesgo de abuso de medicación.
La detección precoz de los trastornos migrañosos, así como
su tratamiento sintomático y preventivo, son fundamentales para disminuir las repercusiones personales, familiares
y sociales.
• Ausencia de cualquier otra enfermedad a la que pueda atribuirse el dolor.
La clasificación de las cefaleas, en especial las formas
crónicas, ha sido siempre difícil. Recientemente ha sido
publicada la tercera versión de la ICHD-III que se alinea además con la próxima a divulgarse por la OMS, la 11ª revisión
de la International Classification of Diseases. Tras un intenso
debate, la International Headache Society (IHS) ha modificado la ICHD (Tabla I). De esta manera, la migraña crónica
(MC) adquiere entidad propia y deja de constituir una complicación. La IHS ha consensuado que la MC se manifiesta
por la presencia de dolor durante al menos 15 días al mes,
durante más de 3 meses consecutivos con características
de migraña al menos 8 días al mes (Tabla II).
Tabla I. Clasificación ICHD-III versión beta
Código
Diagnóstico
1.
Migraña
1.1
Migraña sin aura
1.2
Migraña con aura
1.4
Complicaciones de la migraña
1.5
Migraña probable
1.6
Síndromes episódicos que pueden asociarse
con migraña
ICHD-III: International Classification of Headache Disorders -III
Tabla II. Criterios revisados de migraña crónica según la
ICHD-III versión beta
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
El diagnóstico de migraña es fundamentalmente clínico, debiendo establecerse en base a las características del
cuadro:
• Crisis episódicas de dolor de cabeza, moderado a grave, unilateral, pulsátil, que se agrava con la actividad
física.
• Acompañado por al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia.
• Crisis de 4 a 72 horas que se repiten desde una vez por
año hasta una por semana.
59
A. Cefalea (de tipo tensional o migrañosa) ≥ 15 días por
mes, durante al menos 3 meses, más los criterios B y C
B. Ocurre en un paciente que tuvo al menos 5 ataques
según los criterios B - D para migraña con o sin aura
C. Durante ≥ 8 días al mes, durante al menos 3 meses, la
cefalea ha presentado
1. Los criterios C y D de migraña sin aura
2. Los criterios B y C de migraña con aura
3. Caracteristicas de migraña al inicio, según el
paciente, alivio con triptanes o ergotamina
D. No hay otro diagnóstico dentro de la ICHD - III o causa
a la cual pueda atribuirse
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
BASES FISIOPATOLÓGICAS
secundarios y mejorar el cumplimiento, elegir el fármaco de
acuerdo con la comorbilidad presente y las potenciales interacciones medicamentosas, considerar los eventos adversos
asociados con cada agente y evitar aquellos con posible teratogenicidad en las mujeres en edad reproductiva.
El enfoque terapéutico actualmente se dirige hacia los
mecanismos fisiopatológicos de la migraña.
La concepción actual es que la migraña es un trastorno
neurovascular asociado con hiperexcitabilidad cortical. Aunque se desconocen las circunstancias que desencadenan la
migraña crónica, existe evidencia de que se producen cambios
morfológicos, funcionales y químicos en el SNC, según han
revelado los estudios electrofisiológicos y de neuroimagen.
La depresión o despolarización neuronal diseminada es
un fenómeno electrofisiológico responsable del aura migrañosa y un desencadenante de la crisis de cefalea. Consiste
en la despolarización de la membrana de las neuronas y las
células gliales en la corteza, que se propaga por el resto de
las áreas cerebrales a una velocidad de aproximadamente 3
mm/minuto. Después de una intensa despolarización inicial
con eflujo masivo de K+ y glutamato al medio extracelular, se
produce la hiperpolarización de las neuronas adyacentes, lo
cual facilita la diseminación de la depresión neuronal. Este
fenómeno puede ser reproducido mediante estimulación
eléctrica, aplicación local de glutamato, K+ o inhibidores de
la bomba de N+/K+, y por lesiones.
Las neuroimágenes funcionales han constatado que
durante una crisis se produce un cambio transitorio de oxígeno a nivel cerebral, concordante con la topografía retinal
del aura. Además, la depresión cortical diseminada (DCD)
es capaz de activar las vías nociceptivas trigémino-vasculares centrales y periféricas del dolor.
Se ha constatado que existe susceptibilidad genética
para la DCD, actuarían factores moduladores (internos y
medioambientales). Estos conocimientos brindan la posibilidad de prevenir el desencadenamiento del aura y la DCD
actuando sobre tales potenciales blancos farmacológicos.
Dirigidos al control de la propagación
de la excitabilidad cortical
La Academia Americana de Neurología (AAN) de EE.UU., en
la actualización publicada en 2012 de las guías terapéuticas
basadas en la evidencia, recomienda los siguientes fármacos,
ya que poseen los más altos niveles de evidencia científica:
Nivel A (fármacos con eficacia establecida; ≥ 2 ensayos
clínicos de clase I): topiramato, divalproato de sodio, valproato de sodio (antiepilépticos); metoprolol, propranolol,
timolol (betabloqueantes), frovatriptán (triptán).
Nivel B (fármacos probablemente efectivos): amitriptilina, venlafaxina (antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina); atenolol, nadolol
(betabloqueantes); naratriptán, zolmitriptán (triptanes).
Fármacos antiepilépticos:
• Topiramato: uno de los pocos fármacos preventivos
que han sido evaluados en ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño.
• Divalproato y valproato de sodio.
• Gabapentina.
• Lamotrigina.
• Oxcarbacepina.
• Pregabalina.
Marbella 2015
TERAPIA PREVENTIVA
Betabloqueantes:
La Academia Americana de Neurología (AAN) recomienda iniciar la terapia preventiva cuando la recurrencia de la
migraña interfiera con la vida diaria, las crisis ocurran más
de 4 días por mes, o menos de 4 días pero el tratamiento
agudo no obtenga respuesta o esté contraindicado.
Las medidas generales de modificación del estilo de vida
incluyen: eliminar el consumo de cafeína, realizar actividad
física regular, comer y dormir con un cronograma regular; se
debe además tratar la comorbilidad psiquiátrica (en especial,
la ansiedad y la depresión). Se deben evitar los desencadenantes o agravantes del dolor, el abuso de medicación y la utilización de analgésicos combinados, de opiáceos y de ergóticos.
El objetivo es reducir al menos un 50 % la frecuencia y la
gravedad de las crisis, disminuir la dependencia de la medicación aguda y mejorar la calidad de vida.
Se recomienda comenzar con la dosis mínima y aumentarla si fuera necesario hasta alcanzar la dosis efectiva, comenzar
con monoterapia, mantener el tratamiento durante al menos
tres meses e informar al paciente que el efecto puede requerir
varias semanas para ser evidente; para minimizar los efectos
• Propranolol: (80 mg/día) y metoprolol (200 mg/día): en
pacientes con migraña sin aura e HTA, o en mujeres
en edad fértil.
• Inhibidores de angiotensina:
• Candesartán y lisinopril: de 2ª elección en pacientes
hipertensos y con MC que no puedan utilizar topiramato ni betabloqueantes.
Antidepresivos.
• Amitriptilina, venlafaxina y fluoxetina: para pacientes
con comorbilidad psiquiátrica, y en intolerancia o contraindicación para usar topiramato y betabloqueantes.
Bloqueantes de los canales de calcio:
• Nimodipino y verapamilo.
• Triptanes.
60
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
• Frovatriptán (2,5 mg dos o tres veces por día) en migraña
perimenstrual. Es probable que el zolmitriptán y el naratriptán también sean eficaces para la misma indicación.
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Toxicol 2011;7:1169-81.
Dirigidos a controlar la liberación central
de neurotransmisores en las vías nociceptivas
Toxina onabotulínica A ejerce su efecto a través de la
inhibición de la liberación de mediadores excitatorios, con
lo que tiene acción analgésica y miorrelajante directa.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society(IHS). The International Classification of Headache Disorders. 3rd edition. Cephalalgia 2013;33:629-808.
Marbella 2015
61
Evidencias de la epiduroscopia para el tratamiento del dolor
radicular
Francisco Gómez Armenta
Coordinador de la Unidad de Dolor “Los Morales”. Hospital Reina Sofía. Córdoba
La epiduroscopia, endoscopia espinal o IESS (interventional endoscopy spinal surgery) es una herramienta tanto
diagnóstica como terapeútica aplicada a los pacientes que
presentan dolor lumbar crónico con o sin radiculopatía.
El dolor lumbar crónico se suele presentar a partir de
la segunda década de la vida hasta la senectud, con un
amplio abanico de causas (estenosis espinal, deformidades
espinales, ciática, cirugía espinal, etc.). Este cuadro clínico
constituye un problema social y económico, ya que es una
de las primeras causas de ausentismo laboral, encontrando
que al menos un 80 % de la población ha presentado una
crisis de dolor lumbar a lo largo de su vida laboral.
Se han postulado numerosas modalidades de tratamiento (analgésicos, bombas de infusión, incluso la cirugía)
siendo esta última cada vez más abandonada por su alta
tasa de fracaso e incluso empeoramiento.
La fibrosis epidural está implicada en la etiología del
dolor lumbar persistente, sobre todo en lo que se conoce como cirugía espinal fallida, además del desarrollo de
adherencias post-quirúrgicas dando lugar a dolor crónico
lumbar con o sin radiculopatía con mal control analgésico.
El diagnóstico de esta patología se realiza con pruebas de imágenes tales como Tomografía Computarizada y
Resonancia Magnética, dando información sobre la presencia de adherencias a nivel del canal espinal pero no aporta
una gran especificidad, ya que la correlación con la clínica
no es del todo completa.
La epiduroscopia nació en torno a los años 30, cuando
Burman publicó sus primeros estudios en cadáveres con
una óptica que conseguía explorar el canal epidural. Posteriormente dicha herramienta fue evolucionando técnicamente incorporando una fuente de luz, instrumentos para
manipulación e infusión de distintas sustancias terapeúticas. Gracias a distintos estudios realizados desde entonces,
se desarrolló una herramienta con un alto índice diagnóstico a la vez que ofrecía la posibilidad de distintas acciones
terapéuticas sobre la causa del dolor tales como lisis de
adherencias, neuromodulación, inyección de corticoides
y anestésicos, etc.
En la actualidad la epiduroscopia es una eficaz alternativa en el tratamiento del dolor crónico lumbar, con y
sin radiculopatía, a la vez también lo es de un diagnóstico
62
más certero de su causa: visualizacion in vivo de espacio
con tratamiento inmediato. Ofrece una opción terapéutica
para dichos pacientes en los cuales han fracasado el tratamiento médico crónico y la única alternativa que se les
ofrecía eran opciones paliativas como bombas de infusión,
rehabilitación o múltiples inyecciones con pocas expectativas de curación.
CONCLUSIONES
La técnica de epiduroscopia es un instrumento alternativo para el paciente con dolor crónico de espalda, sea
su causa, la cirugía fallida u otras patologías como la estenosis de canal. Por tanto, independientemente de la causa
del dolor de espalda, las técnicas aplicadas en la región a
tratar a través de la epiduroscopia (laser, suero salino, infiltración farmacológica, neuromodulación, etc.) son eficaces
en todos estos pacientes, teniendo en cuenta esta técnica
como un paso antes de una instauración de un tratamiento
más invasivo y/o permanente.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Bombas de PCA: revisión de los dispositivos disponibles
Laureano Delange Segura
Unidad de Tratamiento del Dolor. Hospital Regional Universitario, Málaga
Las ventajas de la PCA (analgesia controlada por el paciente) son:
• Mejor alivio dolor.
• Mayor satisfacción del paciente.
• Menor sedación.
• Menores complicaciones postoperatorias.
• Fácil aprendizaje y manejo por enfermería.
• Mayores tasas cumplimiento.
BOMBAS ELASTOMÉRICAS
• Dispositivos de un solo uso para la administración
continua de fármacos.
• Dispositivo mecánico (no electrónico) basado en la
retracción elástica del reservorio, según ley de Poiseille:
Q = P (res) x d (cap)
L (cap) x Vis
Las modalidades más empleadas son:
• Infusión continua.
• Bolos.
• Infusión continua + bolos.
Las vías de administración más utilizadas son la i.v., epidural y subcutánea.
En cuanto a los tipos de infusores usados:
• Bombas de jeringa.
• Bombas peristálticas electrónicas.
• Bombas elastoméricas.
• Bombas de presión atmosférica.
• Dispositivos mecánicos de infusión.
BOMBAS DE JERINGA
• El caudal puede afectarse por la tª, viscosidad, pr atm
o altura reservorio.
• El llenado se realiza a través de una conexión tipo
luer-lock.
• Existen diferentes flujos de infusión de 0,5 a 20 ml/h.
La capacidad del reservorio va desde 50 a 275 ml.
• Caudal flujo calculado a 32 °C y variabilidad de ± 10 %.
Los componentes fundamentales del elastómero:
• Válvula unidireccional de llenado del infusor.
• Reservorio elástico (SILICONA).
• Tubo de PVC para conexión con el catéter del paciente.
• Restrictor de flujo: es un capilar de cristal calibrado
para proporcionar el flujo esperado para el infusor.
• Carcasa externa transparente de acetato de celulosa
o polietileno.
Ejemplos:
• Más usadas en medio hospitalario.
• Flujos entre 0,1 ml y 99 ml/h.
• Max. vol. jeringas hasta 60 ml.
• Algunos modelos disponen de pulsador para administración por el paciente (pca).
• Dispositivo económicos no desechables con fungibles
generalmente baratos (jeringas, alargaderas, etc.).
• Autofuser De Cardiva.
• Accufuser Plus de Woo Yong Co.
• Vessel Fuser De Yushin Co.
• Infusores Baxter (Folfusor, Multifusor).
• Freedom 5 PCA de Vygon
• Dosifuser de Levenion (Izasa).
BOMBAS DE PRESIÓN ATMOSFÉRICA
BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS
Son dispositivos programables dotados de un motor y un
microprocesador que controla un sistema de ruedas y rodillos
en disposición circular o lineal que impulsan la medicación
a través de movimientos peristálticos en una sola dirección:
• Hospira Gemstar Infusion Pump (Abbott).
• Pharmacia Deltec CADD-PCA II 5800.
• Cadd Legacy PCA Model 6300.
63
• Dispositivo de un solo uso para la administración continua de medicación mediante vacío controlado por
la presión atmosférica (Coopdech Syringjector PCA,
patentado por Daiken Medical Co.).
• Consta de dos cilindros y dos pistones conectados por
una barra, de forma que cuando se rellena el primero
genera un vacío en el segundo, que por la fuerza ejercida por la presión atmosférica impulsa la medicación.
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
basal como en los bolos, así como mayor grado de
satisfacción por parte del paciente.
• Los sistemas mecánicos tienen una variabilidad intrínseca mayor en la cantidad de fármaco administrada y
además la perfusión puede verse influida por diversos
factores que no afectan los sistemas electrónicos.
• Los sistemas mecánicos presentan la ventaja de
una mayor comodidad en su uso tanto por parte
de enfermería como de los familiares en domicilio,
menor complejidad aunque con el inconveniente de
un coste algo mayor. Su mayor variabilidad los hacen
más aptos para la perfusión de aines y anestésicos
locales vía i.v. o epidural.
• Los sistemas electrónicos tienen una mayor complejidad en su manejo y un coste algo menor del fungible,
sin tener en cuenta el dispositivo en sí. Tienen más
posibilidades de programación del ritmo basal y de
los bolos y permiten dar un bolo por el facultativo.
• No obstante, la salida al mercado en los últimos años
de multitud de sistemas de administración mecánica
de gran versatilidad tanto en bolos como en tasa de
perfusión probablemente haga que disminuyan los
costes y se igualen los mismos así como la satisfacción de pacientes y personal médico en su utilización.
• La fuerza ejercida es independiente de la altura del
dispositivo y de la cantidad de medicación con que
se rellene (si con los elastómeros).
• Si influyen la viscosidad y temperatura de la solución.
• Componentes:
– Carcasa: contiene los pistones formando parte tanto de la cámara de llenado como de la de impulsión (no existe reservorio aislado).
– Restrictor de flujo: tipo espiral con rango entre 0,5
y 6 ml/h.
– Tubo de conexión.
– Filtro.
• Pueden incorporar un módulo de PCA con un tiempo de cierre variable dependiendo del modelo (t de
llenado del reservorio de PCA) y un volumen de bolo
entre 1 y 3 ml.
DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE INFUSIÓN
Es un infusor mecánico de forma redondeada que utiliza como fuente de energía para impulsar la solución, un sistema multimuelle que ejerce una presión constante sobre
una bolsa portadora de la solución, dentro de una carcasa
plástica reutilizable (Paragon). Consta de:
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Bomba infusora.
• Sets de administración de PVC desechables. Tienen
una capacidad máxima de 110 ml, un tubo de extensión de 125 cm y un filtro para eliminar el aire.
• Flujo según necesidades: 0,5, 1, 2, 4, Y 10 ML/H (variabilidad).
1. Grau Santana P, Rodríguez Floro MI, Botella Trelis JJ. Uso de
bombas de infusión subcutánea en pacientes geriátricos con
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3. Hernández García D, Lara Vila I, Caba BarrientosF, Ramos
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Espinosa. MA. Estudio de infusores elastoméricos utilizados
en quimioterapia. Panorama Actual Med 2013;37(366):839-45.
CONCLUSIONES
Marbella 2015
• Tanto los sistemas electrónicos como mecánicos de
administración de fármacos pueden ser eficaces en el
manejo del dolor tanto postoperatorio como crónico
de diversa etiología.
• Los sistemas electrónicos se caracterizan por una
menor variabilidad en la infusión (importante a la
hora de administrar opiáceos vía i.v.), y mayor posibilidad de programación tanto en ritmo de infusión
64
Abordaje mutidisciplinar del dolor musculoesquelético.
Visión del médico rehabilitador. Dolor agudo
en rehabilitación
Inmaculada García Montes1, Rocío Pozuelo Calvo2, Gracia Abalos Medina2, Almudena Serrano García2
Jefa de Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. 2FEA Medicina Física y Rehabilitación. Complejo hospitalario Universitario.
Granada
1
La especialidad de medicina física y rehabilitación se
define en el Ministerio de Sanidad y Consumo de España
como “la especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad
encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado
de capacidad funcional e independencia posibles”.
Hoy en día el dolor constituye una de las causas más
importantes de discapacidad en los seres humanos, no solo
por los síntomas que provoca sino por su impacto en la calidad de vida y las repercusiones económicas que conlleva.
La Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP)
definió en el 1994 el dolor como una experiencia sensorial
o emocional desagradable, asociado a un daño tisular real
o potencial, o que es vivido como tal daño. En el 2007, el
Grupo de Interés Especial sobre Dolor Neuropático [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la
IASP definió el dolor neuropático como aquel que se origina
como consecuencia directa de una lesión o enfermedad
que afecta al sistema somatosensorial.
Se considera dolor agudo aquel que se mantiene menos
de un mes; subagudo el que dura entre uno y tres meses, y
dolor crónico aquel que persiste más de 3-6 meses a pesar
de que desaparezcan las causas que lo provocaran.
Habitualmente el 75 % de las urgencias que acuden
a un hospital cada día asocian dolor; de ellas, un 88 %
corresponden a un dolor agudo y un 42 % de estos son
postraumáticos. Dicho dolor agudo postraumático suele
ser la patología más frecuente en nuestras consultas de
rehabilitación.
La importancia de un control adecuado del dolor agudo
radica (además del hecho en sí que “curar la enfermedad o
síntoma”) en que debemos evitar la aparición del proceso
de sensibilización central para impedir que se convierta en
un “dolor crónico” (con un manejo mucho más complicado
ya que asociaría alteraciones del sueño, depresión, ansiedad, limitación de la función social, limitación laboral y
movilidad reducida, disminuyendo, en resumen, la calidad
del vida del paciente).
Tradicionalmente distinguimos dos tipos de dolor: el
dolor nociceptivo causado por estímulo de los receptores
del dolor debido a lesión o daño, y el dolor neuropático
causado por un mal funcionamiento en el sistema nervioso
que activa el sistema somato-sensorial, a veces sin causa
física obvia. No obstante, existen determinadas patologías
que asocian componentes nociceptivo y neuropático: es el
denominado dolor mixto y está presente por ejemplo en la
lumbalgia crónica.
65
Por su capacitación, la mayor aportación del médico
rehabilitador en la parcela diagnóstica del dolor es la valoración de la funcionalidad y/o de la discapacidad.
En la parcela terapéutica las alternativas que aportamos
en el paciente con dolor son:
• Terapias de aplicación directa por el médico rehabilitador: farmacológicas, infiltraciones, manipulaciones,
etc.
• Técnicas aplicadas por el equipo de terapeutas:
– Las técnicas fisioterápicas.
– Las de terapia ocupacional (cuando el dolor interfiere en las actividades de la vida diaria).
• Prescripción y control de las ortesis y ayudas técnicas
(en caso de déficit de función definitivos) que podrán
suplir/facilitar/complementar la función, logrando la
mayor independencia posible de todos los pacientes.
Cuando el médico especialista en “Medicina Física y
Rehabilitación” se enfrenta a esta patología inicia su actuación realizando una detallada historia clínica donde tiene
un gran valor realizar una “exhaustiva exploración”. Siendo
muy importante pasar los adecuados cuestionarios de valoración que nos servirán, especialmente, para valorar la evolución de nuestros pacientes y “medir” la efectividad de los
tratamientos aplicados (dolor neuropático, calidad de vida,
EVA, etc.). Tras un diagnóstico de sospecha en ocasiones se
pueden precisar algunas pruebas complementarias, algunas de ellas, cada vez más, realizadas por el propio médico
rehabilitador:
• Ecografía musculoesquelética.
• Electromiografía y neurografía.
• Termografía por infrarrojos: que es un método no invasivo que permite la “visualización” del dolor (energía
térmica) y da información sobre la severidad de los
desórdenes funcionales, así como la compatibilidad
diagnóstica y seguimiento de procesos específicos,
tales como el síndrome doloroso regional complejo
y S. miofascial, neuropatías, etc.
Tras realizar el diagnóstico, el médico rehabilitador tiene
diversas y posibles actuaciones técnicas, entre ellas vamos
a destacar: la prescripción de terapias físicas (fisioterapia
y/o terapia ocupacional), la prescripción de ortesis, el tratamiento farmacológico, las infiltraciones (y otras técnicas
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
reducir la actividad inflamatoria articular, de una estructura
periarticular, vaina tendinosa o bolsa serosa. Debemos destacar que la utilización de corticoides de depósito ha conseguido mantener su acción durante varias semanas, al liberar
de forma progresiva la hidrocortisona suficiente para proporcionar una acción antiinflamatoria mantenida. Los corticoides inhiben el edema, la dilatación capilar, los depósitos de
fibrina, la migración leucocitaria y la actividad fagocítica. Su
actividad antiinflamatoria depende de la acción local directa
y no requiere una transformación metabólica para ser eficaz.
Inicialmente solo los corticoides y los anestésicos locales fueron utilizados en las infiltraciones; actualmente el ácido hialurónico está indicado en artrosis de rodilla poco evolucionadas,
lubricando la cavidad articular proporcionando viscosidad al
líquido sinovial, a la vez que ejerce un efecto amortiguador.
El tratamiento mediante infiltración debe ser considerado
cuando el paciente no ha respondido al tratamiento médico
convencional, aunque en algunas ocasiones de dolor agudo
intenso puede ser considerado, en manos expertas, como
una primera opción (solo o asociado a otras terapias). Están
indicadas en patologías articulares: artrosis con mucho dolor
e inflamación, monoartritis u oligoartritis agudas o crónicas
no infecciosas y en poliartritis crónica. También son utilizadas
en patologías de estructuras periarticulares y tejidos blandos:
capsulitis retráctil, tendinitis, sinovitis, bursitis, fascitis, entesopatías, fibrositis, dolor miofascial y síndromes radiculares.
Dentro de las localizaciones más frecuentes las patologías dolorosas que más infiltramos son en la fase aguda son:
mínimamente invasivas tales como ondas de choque, etc.)
y las manipulaciones vertebrales.
Con la aplicación de una o varias de estas terapias los
objetivos generales de la medicina física y rehabilitación
en el dolor son:
• Reducir o suprimir el dolor y/o inflamación articular/
periarticular.
• Evitar la aparición de deformidades articulares.
• Conservar la amplitud articular.
• Conservar la potencia muscular.
• En definitiva mejorar la calidad de vida y mantener
funciones.
PRESCRIPCIÓN DE ORTESIS Y/O AYUDAS TÉCNICAS
Los objetivos de las ortesis son suplir/facilitar/complementar la función, logrando la mayor independencia posible de todos los pacientes. Entre las más importantes:
• En las ortesis de muñeca/mano: disminuir el dolor, la
deformidad y el déficit.
• En las ortesis de codo (para epicondilitis/epitrocleitis)
disminuimos la tensión sobre epicondilo/epitroclea,
disminuyendo el dolor y favorecimiento la funcionalidad y la recuperación de la lesión.
• En las ortesis dorsolumbares (marco de jewet, lumbostato knigh o chairback, etc.): control del movimiento
más o menos intenso disminuyendo el dolor y favoreciendo la cicatrización de las estructuras lesionadas.
• En las de miembro inferior: descargamos el peso corporal durante la marcha e inmovilizamos disminuyendo el dolor y acelerando la reparación de la lesión,
facilitando la deambulación desde el principio y por
tanto disminuyendo la dependencia.
• En hombro: tendinitis bicipital y del supraespinoso,
bursitis subacromial y capsulitis adhesiva.
• En codo: epicondilitis y epitrocleitis.
• En mano: tenosinovitis de de quervain, síndrome del
túnel carpiano y dedo en gatillo (resorte).
• En cadera: bursitis trocantérea y tendinitis abductores/adductores.
• En rodilla: bursitis anserina o pata de ganso y bursitis
prepatelar.
• En pie: neurinoma de Morton, seno del tarso, síndrome del túnel del tarso y fascitis plantar con y sin espolón calcáneo.
• En columna lumbar (lumbalgia): a nivel de facetas
articulares y a nivel paravertebral (puntos gatillo).
Tan importante como conocer todas las ortesis y hacer
una correcta prescripción es el control de las mismas y la
correcta adaptación al paciente (trabajo que se debe realizar con el técnico ortoprotésico).
Marbella 2015
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No incidimos en el puesto que se ha tratado extensamente en otras ponencias. Solo indicar que el médico rehabilitador, al igual que cualquier otro especialista, valorará
tratamientos farmacológicos previos y reajustará medicación analgésico antiinflamatoria necesaria.
Como en toda técnica existen contraindicaciones absolutas y relativas que tendremos en cuenta.
Hasta hace unos años las infiltraciones del aparato
locomotor se realizaban utilizando referencias anatómicas, sin embargo, hoy en día, cada vez se utiliza con más
frecuencia el intervencionismo guiado por ecografía.
INFILTRACIONES
MANIPULACIONES VERTEBRALES
El objetivo de la infiltración es obtener la supresión o el
alivio del dolor, recuperar la capacidad funcional articular y
La manipulación espinal es una técnica usada por el
médico rehabilitador para proporcionar, principalmente,
66
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
alivio para el dolor musculoesquelético vertebral. Es una
forma de terapia manual que implica el movimiento de una
articulación más allá de su límite normal, pero no más allá
de su rango de movimiento anatómico, un área que se ha
denominado la “zona de paraphysiologic”.
Este movimiento de la articulación se acompaña con
frecuencia de un sonido audible de crujido o estallidos.
Su acción antiálgica es sobre el sistema nervioso central debido a que el acto manipulativo actúa intensamente sobre numerosos receptores articulares situados en las
articulaciones interapofisarias posteriores que envían
bandadas de influjos sobre el sistema de fibras gruesas
que cierran la puerta a las entradas nociceptivas de las
pequeñas fibras que convergen sobre el cuerno posterior
de la misma metámera (teoría neurofisiológica de la puerta de entrada).
4. Rioja Toro J. Manual de electroterapia. Valladolid: Hospital
Universitario Río Hortega; 2007.
5. Rotés Sala D. Tratado de infiltraciones en reumatología. Barcelona: Hospital del Mar; 2007.
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Marbella 2015
67
Radiofrecuencia en neuropatía periférica
Sergio José Ríos Nijdam
Servicio de Anestesia y Reanimación. Unidad del dolor. Hospital Costa del sol. Marbella. Málaga
El siguiente resumen aborda generalidades, principales
indicaciones y evidencia actualizada sobre radiofrecuencia
(RF).
GENERALIDADES
La RF es una corriente de 0,5 megahercios (MHz) que se
utiliza para un efecto analgésico por la interrupción de la
transmisión nerviosa mediante la ablación o neurotomía
por termocoagulación en la denominada radiofrecuencia
continua (RFC), también llamada convencional o térmica.
Un generador se encarga de producir la corriente de RF.
Un electrodo puntiagudo, con cánula que lo aísla excepto
en la punta activa, que puede tener distinta forma y tamaño
desde 2 a 15 milímetros (mm), se inserta cerca del objetivo mediante punción guiada y otro electrodo en forma de
adhesivo hace de toma de tierra cerrando el circuito (1,2).
La diferencia entre ambos electrodos es el voltaje. El proceso genera un campo electromagnético en la punta activa,
energía que es absorbida por el tejido, generando aumento
de la temperatura por agitación molecular. Este calor es
transmitido a la punta hasta que se produce una situación
de equilibrio entre los 30 y 60 segundos (s), siendo la temperatura de la punta la mayor y además pudiendo ser monitorizada. Se produce una lesión tisular con forma elíptica con
un diámetro mayor coincidente con el eje de la punta activa
cuyo tamaño aumenta al aumentar el grosor y longitud del
electrodo, temperatura y tiempo de exposición, siempre
que se superen los 45 °C (Celsius) al menos durante 20 s
(2). También pueden influir otros factores como la vascularización que incide sobre la distribución de la temperatura.
Debida a esta disposición del calor alrededor de la punta
activa, la colocación de la misma será óptima si está paralela a la estructura nerviosa que se desea termo coagular. La
lesión tisular va desde el centro hasta la periferia en capas
de carbonización, necrosis coagulativa, necrosis por licuefacción y desmielinización. Más en periferia se producen
cambios reversibles en la actividad neuronal, en aquellas
regiones que superan los 42 °C.
RESEÑA HISTÓRICA
Krischner, en 1931, la utiliza por primera vez para tratar
la neuralgia del trigémino. Cosman y Aronow, en la década
de los 50, comercializan el primer generador de RF, pero
68
no será hasta la década de los 70 cuando se generalice su
uso. Posteriormente, en los 80, se introducen electrodos
de menor calibre, propiciando mayor precisión. Cosman
y Sluijter (3), entre otros, impulsan en los 90 la denominada radiofrecuencia pulsada (RFP), una modalidad menos
agresiva con la base de evitar la lesión tisular generando un
teórico efecto analgésico.
TIPOS Y MODALIDADES DE RF
La configuración habitual para una RFC es mantenimiento de la temperatura entre 80 y 90 °C en la punta activa unos
90 o 120 s. Se denomina RF monopolar cuando la lesión se
realiza con un electrodo puntiagudo y otro adhesivo como
toma de tierra, por ejemplo en ablación de ramos mediales
en dolor de origen facetario (4); RF bipolar cuando se cierra
el circuito con dos electrodos puntiagudos en paralelo a
una distancia variable en función del grosor, por ejemplo
10 milímetros (mm) para 20 Gauge (G), generando un tamaño de lesión similar al de tres electrodos monopolares del
mismo tamaño; la RF fría utiliza un sistema de enfriamiento
previo a la RF pudiendo generar lesiones de mayor tamaño
que en la RF sin enfriamiento, tiene su utilidad en la denervación de la articulación sacroiliaca (ASI) (2,5).
La RFP es el resultado del intento de minimizar los
efectos secundarios y limitaciones de la RFC. La RFC tiene
el inconveniente de no poder ser aplicada a nervios con
importante componente motor y el riesgo de producción
de dolor por desaferenciación (dolor neuropático, según la
teoría “efáptica” o del cortocircuito donde el estímulo nervioso circularía por el nervio dañado produciéndose fuga
del mismo a axones adyacentes, siendo ejemplo de este
modelo el dolor por neuroma en pacientes con amputación
de miembro). La RFP, al no tener capacidad ablativa según
la evidencia actual, no presentaría esta problemática (3). La
configuración típica de una RFP es entregar la corriente a
2 ráfagas por segundo o 2 Hz con una duración de 20 milisegundos, de manera que se produce disipación de calor
entre ráfagas no aumentando la temperatura más de 42 °C
en la punta activa. El tiempo de tratamiento ideal es de 120
a 360 s. Se ha establecido un hipotético efecto analgésico a
causa del campo eléctrico o por aumento de temperatura
en el tejido neuronal, o por ambos, produciéndose depresión de la conducción neuronal a largo plazo y aumento
de actividad neuronal a nivel del asta posterior medular
(neuromodulación). La punta activa en RFP debe colocarse
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
8. Administración de anestésico local de acción larga y
corticoide con el fin de disminuir dolor que obedece
a daño tisular que puede mantenerse varias semanas en RFC en función de los procedimientos.
perpendicular a la estructura nerviosa, de esta manera el
campo eléctrico incide sobre la estructura, ya que este se
encuentra en la punta, sin embargo ocurre lo contrario con
el calor. Aunque estudios prospectivos evidencian efecto
analgésico, varios ensayos clínicos controlados y aleatorizados no han demostrado superioridad frente a infiltraciones con anestésico local y corticoide (3,5); asimismo se
ha mostrado inferior a RFC en dolor crónico facetario (4).
Sin embargo, a nivel del ganglio de la raíz dorsal (GRD), ha
mostrado eficacia frente a tratamiento simulado (3).
INDICACIONES
La RF se aplica sobre estructuras nerviosas y otras.
Podemos clasificar su aplicación sobre tejido nervioso
en dolor de origen articular o para tratar dolor neuropático, englobando multitud de patologías (radiculopatías,
neuralgias, síndromes de dolor regional complejo, dolor
oncológico, etcétera).
PROCEDIMIENTO DE RF
El procedimiento requiere de forma general medios de
imagen (radioscopia idealmente aunque la ecografía está
ganando un espacio), monitorización habitual y estación
de anestesia con medicación de emergencia y material de
vía aérea. Consentimiento informado firmado.
Se distinguen varias fases:
EVIDENCIA Y CONCLUSIONES
1. Punción diagnóstica positiva con anestésico local
(desaparición del dolor habitual del paciente durante el tiempo del efecto anestésico) previo a RF, confirmándonos el diagnóstico de presunción.
2. RF: se inserta/n la/s cánula/s en la posición anatómica precisa usando método de imagen previa anestesia local de piel si la estructura a termo-coagular
no está próxima, ya que podría ser anestesiada. Se
requiere colaboración del paciente, por lo que se
contraindica sedación profunda. En esta fase juega
un papel fundamental la experiencia del terapeuta.
3. Se comprueban las impedancias del tejido. Por encima
de 500 ohmios (Ω) son sugerentes de cercanía al tejido
nervioso. Por encima de 1.000 Ω puede advertir una
colocación subaracnoidea cuando se abordan raíces.
4. Se realiza estímulo sensitivo de alta frecuencia a 50
Hz con aumento progresivo del voltaje; idealmente
el paciente debe notar parestesia en el área de su
dolor por debajo de 0,5 a 0,6 V. Esto nos confirma
una proximidad suficiente para que la estructura sea
alcanzada por el calor.
5. Se realiza estímulo motor de baja frecuencia a 2 Hz
llegando a alcanzar los 2 V de forma progresiva para
descartar un posicionamiento cercano a un nervio
motor que no se desea termocoagular en RFC, lo
que conllevaría a una complicación fatal. En RFC de
ramos mediales espinales obtendremos contracción
de musculatura paraespinal que será normal. En RFP
el estímulo motor nos ayuda para una correcta colocación de la cánula al igual que el estímulo sensitivo.
6. Administración de anestésico local de baja latencia
(lidocaína 2 %) para eliminar el dolor durante la RFC
y en RFP ya que disminuye la impedancia pudiendo
mejorar la distribución del campo eléctrico.
7. Realización de la RFC o RFP según indicación.
69
Marbella 2015
Estructuras no nerviosas: su indicación intraarticular,
intradiscal o en otras regiones anatómicas, aunque practicado, no se sustenta sobre evidencia. Son necesarios más
estudios para concluir efectividad y seguridad.
Dolor articular: la RFC es efectivo en el control del dolor
a largo plazo de origen facetario (evidencia nivel II en región
lumbar y cervical, nivel IV en región dorsal dada la escases de estudios por la baja indicación), apoyado en varios
metanálisis (4). Asimismo presenta más evidencia que el
bloqueo transfacetario y la RFP. La RFC puede generar dolor
neuropático; se han registrado neuralgias occipitales tras
la denervación del ramo medial de C2-C3 (6).
En la ASI, nivel de evidencia II-III para la RFC fría bipolar
en empalizada (5), aunque utilizando puntas activas de 10
mm y 16G las lesiones obtenidas son muy similares (2). En
la técnica de RF sobre la ASI se abordan ramas laterales
de los ramos dorsales de S1 a S3 y posterior de L5 (cara
posterior del sacro), sin posibilidad de abordar ramos en
la cara anterior del sacro, motivo por lo que puede no ser
tan efectivo (5).
En gonalgia con contraindicación quirúrgica en pacientes con edad avanzada puede practicarse la ablación de
nervios geniculares con buenos resultados (7). La denervación de la cadera es dificultosa, ya que la inervación es
compleja. Existe el riesgo de aumento de artropatía por
pérdida de la propicecpción. Tanto en rodilla como en
cadera son necesarios más ensayos para establecer evidencia. En cuanto a la articulación del hombro, se ha utilizado la RFP sobre el nervio supraescapular siendo igual de
eficaz que el bloqueo intraarticular, con mejoría en corto
plazo de tiempo (3,8).
Dolor neuropático: la RFC se contraindica en multitud de
neuropatías periféricas donde el nervio afecto tiene componente motor. La RFP no tiene suficiente evidencia en neuropatías periféricas a pesar de ser utilizada en neuralgia occipital (9), intercostal, nervio pudendo, etc. Un ensayo clínico con
RFP en neuropatía postherpética dio resultados positivos
pero no concluyentes (10). Sin embargo, parece claro que la
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
RFP es segura, necesitándose más ensayos para evidenciar
su efectividad. Estudios señalan que la RFP puede ser más
efectiva en estructuras ganglionares, siendo muy utilizada
sobre el ganglio de la raíz dorsal en radiculopatías (3).
Tanto la RFP como la RFC aplicada a cadenas ganglionares no motoras (ganglios de Gasser, esfenopalatino,
estrellado, celiaco, Walter, etcétera) u otros nervios de complejo acceso (esplácnicos, sinuvertebral, etc.), se sustenta
en multitud de estudios prospectivos y pocos ensayos pero
la evidencia sobre su seguridad y efectividad es limitada.
Existen casos reportados con complicaciones severas con
RFC. Su uso en pacientes con dolor intratable y/o paliativos
puede estar justificado en manos expertas, siendo la RFP
más segura pero menos efectiva (3). Son necesarios más
ensayos clínicos para establecer evidencia de calidad.
4. Manchikanti L, Kaye A, Boswell M, Bakshi S, Gharibo C, Grami
V, et al. A systematic review and best evidence synthesis of
effectiveness of therapeutic facet joint interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician 2005;18(4):E535-82.
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Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae: A randomized, double-blinded, controlled trial. Pain Physician
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Marbella 2015
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Neurochir 2011;153:763-71.
70
Comunicaciones
CATEGORÍA: INTERVENCIONISMO
muy bueno. No se detectó bloqueo motor que condujera
a aumentar el tiempo de recuperación del paciente tras la
realización de la técnica.
Conclusiones. La radiofrecuencia pulsada sobre las
ramas sensitivas de los nervios femoral y rama profunda
de obturador se mostró eficaz y segura para el control del
dolor a nivel de la articulación coxofemoral en la necrosis
ósea avascular.
Entendemos que se trata de un número de pacientes
muy pequeño pero puede servir como estudio preliminar
para futuras investigaciones al respecto.
RADIOFRECUENCIA PULSADA ECOGUIADA
EN NECROSIS ÓSEA AVASCULAR DE CADERA
Diego Benítez Pareja, Pedro Benítez Pareja1,
Carmen Fernández Riobo2
Servicio de Anestesiología. Hospital Puerta del Mar.
1
Servicio de Traumatología. Hospital de Jerez. 2Servicio de
Anestesiología. Hospital Puerta del Mar. Cádiz
Introducción y objetivos. La necrosis ósea avascular es
causa de dolor a nivel de la articulación de la cadera con
una prevalencia baja pero de muy difícil control del dolor,
por lo que su tratamiento habitual es quirúrgico cuando
no se controla con fármacos. Las ramas sensitivas que conducen el dolor de la cabeza femoral proceden del nervio
femoral y de las ramas profundas del nervio obturador. La
radiofrecuencia pulsada es una modalidad terapéutica que
puede reducir el dolor mediante un efecto neuromodulador
sobre los nervios periféricos.
Nuestro objetivo es valorar la eficacia y seguridad de la
técnica de radiofrecuencia pulsada sobre las ramas sensitivas del nervio femoral y de la rama profunda del nervio
obturador, guiado mediante ultrasonidos.
Material y métodos. Estudio observacional prospectivo
durante 6 meses sobre un total de 3 pacientes mayores de
edad, con necrosis ósea avascular de cabeza femoral, donde los tratamientos previos no controlaron el dolor basal,
con un EVA > 4 en reposo. Las variables del estudio fueron
el EVA en reposo y en movimiento antes de la realización
de la técnica, y al mes de la misma; la mejoría en la claudicación a la marcha por dolor en la cadera, y el grado de
satisfacción del paciente.
Se realizó radiofrecuencia pulsada sobre el nervio femoral y sobre la rama profunda del nervio obturador, con una
lesión única de 6 minutos, 42 °C, previo test motor y sensitivo correctos. Tras la realización de la técnica, se infiltran
los targets con una mezcla de anestésico local y esteroides.
Resultados. El EVA medio disminuyó en más de un 45 %
con la realización de la técnica. La valoración después de
un mes reflejó también la mejoría clínica del dolor tanto en
reposo como en movimiento. La capacidad para deambular
del paciente mejoró en todos los pacientes, con una menor
impotencia funcional a la marcha a distancias medias. El
grado de satisfacción del paciente en todos los casos fue
71
RESULTADO DE LA APLICACIÓN DE
VISCOSUPLEMENTACIÓN COMO TRATAMIENTO
CONSERVADOR DE LA COXARTROSIS
Alberto Vela de Toro, María Teresa Quel Collado,
Jesús Maldonado Contreras, Antonio Cañas Pedrosa,
José Luis Costela Villodres1
Unidad del Dolor. 1Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Complejo Hospitalario de Granada
Introducción y objetivos. La osteoartrosis es la afección musculoesquelética más prevalente entre la población
general. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad frecuente a partir de los 50-55 años, pudiendo presentarse en el 20-30 % de la población. La cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte
del cuerpo, por lo que es una de las artrosis más invalidantes. La viscosuplementación es la aplicación intraarticular
de ácido hialurónico, que es considerada un tratamiento
sintomático del dolor y de la función articular en cambios
degenerativos y traumáticos de articulaciones sinoviales,
como la cadera.
El objetivo del estudio es valorar la efectividad y seguridad de la inyección de dosis única de ácido hialurónico
estabilizado de origen no animal (NASHA, Durolane®) para
el tratamiento del dolor secundario a coxartrosis.
Material y métodos. Realizamos un estudio descriptivo,
retrospectivo, observacional, longitudinal. Se han incluido
un total de 19 pacientes diagnosticados de coxartrosis
por el Traumatólogo/Reumatólogo en los que ha fracasado el tratamiento conservador y/o no son subsidiarios
a tratamiento quirúrgico. Efectuamos la infiltración de
cadera ecoguiada con una dosis única de ácido hialurónico estabilizado de origen no animal (NASHA, Durolane®)
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
traumatología por dolor severo resistente a medidas conservadoras tras PTR de más de 6 meses de evolución en los
que realizamos RF convencional de nervios geniculados.
En todos ellos recogimos EVA basal, al mes y a los 3 meses,
así como medicación habitual para el dolor clasificada en
AINE, opioides menores, opioides mayores previa a la técnica y a los 3 meses de esta.
Resultados. Analizamos una muestra de 6 pacientes,
todas ellas mujeres, con una edad media de 73 años (EE
7,2). La escala analgésica EVA basal media de la muestra
fue de 7,6 (EE 3,2). El 100 % de los pacientes estaban en
tratamiento con AINE, el 33,3 % además tomaban opioides
menores y el 66,6 % opioides mayores. Al mes de realizar
la técnica la puntuación en la escala EVA descendió hasta
una puntuación media de 3 (EE 2,4) y se mantuvo en dicho
nivel la estimación realizada al cabo de tres meses. Todas
las pacientes redujeron la medicación de opioides. En ningún caso se encontró empeoramiento, aparición de nuevos
síntomas o complicaciones asociados a la técnica.
Conclusiones. La RF convencional es una técnica
ampliamente implantada y con buena evidencia para el
tratamiento de dolor crónico. Varios artículos hablan del
beneficio analgésico de la técnica en pacientes con gonartrosis no candidatos o a la espera de cirugía. A pesar del
escaso tamaño de la muestra y a falta de estudios más
amplios, podemos concluir que la RF convencional podría
ser una técnica eficaz para el alivio del dolor en pacientes
con gonalgia tras artroplastia total de rodilla.
Marbella 2015
en el quirófano del dolor del Hospital Clínico San Cecilio,
en el periodo comprendido desde octubre de 2014 a julio
de 2015. Recogimos datos demográficos y los datos sobre
la intensidad del dolor previa a la infiltración y a los tres
meses de esta, aplicando la escala visual análoga (EVA),
clasificando el dolor en leve (0-2), moderado (3-7) e intenso
(8-10). También valoramos la presencia de complicaciones
y reacciones adversas tras la infiltración.
Resultados. De los 19 pacientes, nueve hombres (47,4 %) y
diez mujeres (52,6 %), de edad media de 62,16 años (EE 5,21).
El 31,6 % (EE 0,2) presentaban un dolor leve y el 42,1 % (EE
0,22) presentaban un dolor moderado. A los 3 meses, el 68,4 %
(EE 0,2) presentaban un dolor leve y el 31,6 % (EE 0,2) presentaban un dolor moderado. El 84,2 % (EE 0,16) de los pacientes
refirió una mejoría clínica del dolor y de la funcionalidad a
corto plazo. No se evidenciaron complicaciones ni reacciones
adversas tras la técnica.
Conclusiones. En nuestros pacientes, la viscosuplementación intraarticular con dosis única de ácido hialurónico estabilizado de origen no animal (NASHA, Durolane®)
para el tratamiento del dolor secundario a coxartrosis ha
resultado efectiva y segura. Aunque por el pequeño tamaño muestral, el corto periodo de seguimiento y la falta de
evidencia científica suficiente, no se puede hacer una recomendación firme de su uso en la artrosis de cadera, pero
supone un arma más para el manejo del dolor y la invalidez
que genera la coxartrosis.
RADIOFRECUENCIA (RF) CONVENCIONAL DE NERVIOS
GENICULADOS EN GONALGIA TRAS PRÓTESIS TOTAL
DE RODILLA
TRATAMIENTO ECOGUIADO DE SÍNDROME DE
ATRAPAMIENTO NERVIOSO CUTÁNEO ABDOMINAL
Alberto Vela de Toro, María Teresa Quel Collado,
Antonio Cañas Pedrosa, Jesús Maldonado Contreras,
José Luis Costela Villodres1
Unidad del Dolor. 1Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital San Cecilio. Granada
Juan José Escalona Belmonte, María José Rodríguez
Capitán, Camilo Cortés Sañudo, José Manuel González
Mesa, Milagros Ribera Pérez, Marta del Valle Hoyos
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
Introducción y objetivos. La artrosis de rodilla o gonartrosis es una de las patologías articulares de mayor prevalencia en la edad avanzada, que se caracteriza, entre otros,
por ocasionar dolor, rigidez e incapacidad funcional en un
gran número de casos, dificultando las actividades de la vida
diaria. La artroplastia de rodilla se plantea como intento de
solución de esta incapacidad funcional y alivio del dolor. Sin
embargo, existe un pequeño porcentaje de pacientes en los
que este dolor puede permanecer o incluso incrementarse
tras la colocación de la prótesis total de rodilla.
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la
radiofrecuencia convencional de nervios geniculados en
pacientes sometidos a artroplastia de rodilla con dolor
resistente a tratamiento convencional, evaluando EVA y
consumo de analgésicos pre y post-técnica.
Material y métodos. Hemos realizado un estudio prospectivo con 6 pacientes derivados a nuestra unidad por
Introducción y objetivos. Caracterizado por dolor cortante con presencia de puntos gatillo en el recorrido del nervio
afecto y con irradiación hacia la línea alba, sin cruzar generalmente la línea media, este síndrome es causante frecuente de
cuadros de dolor abdominal. Los pacientes son capaces habitualmente de localizar el dolor a punta de dedo y podremos
confirmar esta localización mediante la palpación. Además, la
contracción voluntaria de la musculatura exacerbará los síntomas, lo que hace que estos pacientes tiendan a mantener la
columna ligeramente flexionada, intentando disminuir la presión que soporta la zona afectada y con ello la sintomatología.
Es más frecuente en mujeres jóvenes en relación con el
dolor menstrual, sin embargo, el caso que nos ocupa es el
de un varón joven que acude a nuestra consulta tras sufrir
traumatismo accidental en la pared abdominal y que, a los
doce meses, comienza con dolor que cumple las características anteriormente descritas.
72
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Material y métodos. Este paciente fue tratado con infiltraciones periódicas de corticoides y anestésico local guiándonos mediante sonoanatomía. El ramo anterior del nervio
intercostal recorre la pared abdominal por el surco subcostal
de cada nivel, para discurrir en la fascia entre el músculo
transverso del abdomen y el oblicuo interno, hasta llegar al
borde externo del músculo recto del abdomen, lugar donde
atraviesa dicha fascia para inervar a la pared anterior.
La posición será en decúbito supino y tendremos preparado 3 ml de anestésico local (levobupivacaína 0,25 %)
con 40 mg de corticoide depot (triamcinolona). Pedimos
al paciente que localice los puntos dolorosos, nos aseguramos mediante palpación y, posteriormente, lavamos la
zona con solución antiséptica y procedemos a localizar las
estructuras con una sonda convexa de baja frecuencia. Una
vez localizadas, inyectamos la solución preparada en cada
punto. En este caso el paciente recibió cuatro sesiones de
la técnica descrita con intervalo mensual.
Resultados. Obtuvimos una mejoría progresiva de los
síntomas que permitió disminuir la medicación oral (tapentadol 50 a 25 mg/12 horas y pregabalina 150 a 75 mg/12
horas). El paciente se revisó al mes, a los dos y a los tres
meses, permaneciendo controlado y pudiéndose por ello
dar de alta de Unidad, ofreciendo la posibilidad de nueva
derivación por parte del médico de familia si así lo requiriese.
Aunque en nuestro caso no sufrimos complicaciones,
están descritas en la literatura la inyección intravascular en
la arteria epigástrica que discurre paralela al nervio, la formación de equimosis y hematomas y la perforación intestinal,
siendo esta última la de mayor gravedad y la que nos obliga
a extremar las precauciones durante el desarrollo de la técnica. La primera de ellas puede evitarse usando el Doppler
Color para localizar la arteria, y la segunda mediante compresión o aplicación de frío sobre la zona tras la punción.
Conclusiones. El bloqueo ecoguiado en este síndrome
nos va a servir tanto de diagnóstico como de tratamiento del
mismo, de ahí la importancia de su conocimiento y manejo.
Nuestros resultados están en corcondancia con la utilidad de
esta técnica en este síndrome que relata la literatura, siendo
clave para obtener un buen resultado un correcto conocimiento sonográfico de la anatomía y adquirir la suficiente destreza en el manejo de la misma. Alteraciones de la sensibilidad,
dolor o elevada resistencia a la administración de la solución
debe hacernos reevaluar inmediatamente la posición de la
aguja. Los pacientes así tratados deberán tener posteriormente un seguimiento en la Unidad para ver evolución.
Introducción y objetivos. El manejo analgésico de los
pacientes con trauma bilateral de hombro o tercio proximal del brazo es difícil. La estrategia multimodal basada en
administración de anestésicos locales en el plexo braquial
parece ser la más efectiva, pero hacer bloqueos bilaterales
tiene riesgos asociados (parálisis del nervio frénico, toxicidad por anestésicos locales y neumotórax bilateral). Estos
pueden ser disminuidos con una aproximación supraclavicular al plexo braquial.
Material y métodos. Presentamos el caso de un paciente de 35 años de edad con trauma bilateral de hombro y tercio proximal de húmero. Tras cirugía de osteosíntesis bilateral de húmero presenta dolor postoperatorio severo que
no responde a dosis altas de opiáceos y antiinflamatorios.
Resultados. En el postoperatorio presenta dolor severo, sin mejoría a pesar de dosis altas de opiáceos y AINE.
Se realiza bloqueo supraclavicular bilateral guiado por ecografía con levobupivacaína al 0,375 % 10 cc a cada lado,
con lo cual se controla el dolor durante 12 h. El paciente
no presenta dificultad respiratoria o desaturación. Posteriormente reaparece el dolor con una valoración de 10/10
en escala numérica verbal, principalmente en el hombro
izquierdo, por lo cual se decide colocar catéter supraclavicular izquierdo para perfusión continua de bupivacaína
0,1 % a 5 cc por hora, obteniendo control del dolor.
Conclusiones. El bloqueo supraclavicular bilateral del
plexo braquial guiado por ultrasonografía es una opción
analgésica en cirugía de hombro y tercio proximal de
húmero, puesto que permite la utilización de dosis bajas
de anestésicos locales y tiene un riesgo menor de parálisis frénica. Sin embargo, la monitorización clínica debe
ser optimizada para detectar de forma temprana signos de
dificultad respiratoria o complicaciones ventilatorias.
CONTROL DEL DOLOR MEDIANTE BLOQUEOS
DE NERVIOS PERIFÉRICOS
Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández
García1, Francisco Ramón Egea Aldana2
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario
Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz.
2
Servicio de Urgencias. UCCU San Fernando
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR BILATERAL
CON ECOGRAFÍA. A PROPÓSITO DE UN CASO
Rogelio Sánchez de las Matas Penas, Gerardo
Fernández García1, Francisco Ramón Egea Aldana2
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario
Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz.
2
Servicio de Urgencias. UCCU San Fernando
73
Marbella 2015
Introducción y objetivos. Los avances tecnológicos
y el desarrollo de diferentes técnicas en la realización de
bloqueos de nervio periférico permiten la expansión de
esta área a diferentes escenarios. Gracias a los diferentes
avances en el desarrollo de dispositivos de localización
de nervio periférico, la anestesia regional es una de las
técnicas anestésicas más utilizadas y cada día gana más
adeptos. Los pacientes sometidos a bloqueos periféricos
presentan menor índice de complicaciones frente a otras
técnicas, lo que permite su expansión a diferentes escenarios, como anestesia y analgesia multimodal, manejo del
dolor agudo postoperatorio y crónico. El objetivo de este
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
artículo es hacer una revisión de los diferentes aspectos
relacionados con la técnica para la realización de bloqueos
de nervio periférico.
Material y métodos. Se realizó búsqueda de la literatura en las bases de datos referenciales PubMed, Cochrane,
Scielo.
Resultados. Los bloqueos de nervio periférico consisten en administrar un anestésico local en cercanía a un
nervio o tronco nervioso periférico, que inhibe el potencial de acción transmembrana excitatorio, que transmite un
estímulo nociceptivo por diferentes fibras nerviosas, hacia
el sistema nervioso central, lo cual modula la percepción
del dolor. Después de la cirugía ortopédica mayor, los bloqueos y catéteres de nervio periférico proveen analgesia
y facilitan la rehabilitación temprana, lo que permite una
rápida vinculación al quehacer diario.
Conclusiones. Las técnicas de anestesia regional proveen ventaja frente a otras técnicas, como mejor alivio del
dolor, reducción de complicaciones respiratorias y gastrointestinales, etc. Se ha venido incrementando el uso de
bloqueos de nervio periférico, motivado por el desarrollo
de dispositivos tecnológicos que permiten localizar estructuras nerviosas, al aumentar su eficacia, éxito y disminución en la presentación de complicaciones anestésicas, lo
que lleva a la ampliación en su ventana terapéutica. Actualmente no hay suficientes ensayos clínicos que demuestren
superioridad de un dispositivo tecnológico sobre otro.
hace 3 meses. Presenta hemiparesia izquierda de predominio braquial. Tras ser valorado por el médico rehabilitador
se prescribe fisioterapia durante 3 meses. Transcurrido este
tiempo, el paciente refiere dolor en hombro izquierdo de
características mecánicas y de un mes de evolución que no
mejora con analgésicos ni antiinflamatorios. Indica que no
ha podido asistir a fisioterapia en la última semana debido
al intenso dolor.
Resultados. Tras firmar el consentimiento informado,
se procede a realizar el bloqueo del nervio supraescapular con anestésico (mepivacaína 2 ml) y glucocorticoides
(acetónido de triamcinolona 1 ml). Trascurrido un mes el
paciente es reevaluado. Refiere continuar con omalgia de
leve intensidad (3/5) que no le impide realizar las actividades básicas de la vida diaria.
Conclusiones. El bloqueo del nervio supraescapular es
una medida terapéutica usada cada vez más en el dolor
crónico de hombro. Son especialmente beneficiados los
pacientes de avanzada edad que no pueden someterse a
cirugía y tienen contraindicadas las infiltraciones intraarticulares con corticoides y los fármacos antiinflamatorios
por sus comorbilidades y los efectos adversos de esta
medicación. Los resultados satisfactorios de nuestro caso
clínico muestran que el bloqueo del nervio supraescapular
podría reducir los síntomas de dolor en pacientes con dolor
mecánico de hombro pléjico y proporcionar una mejora en
la función del miembro superior pléjico. Es un tratamiento relativamente sencillo de realizar, seguro y barato que
puede ser una alternativa terapéutica en estos pacientes.
EL BLOQUEO SUPRAESCAPULAR MEJORA EL
DOLOR DE HOMBRO PLÉJICO, FAVORECIENDO
LA RECUPERACIÓN DE LA MOVILIDAD EN
SOBREVIVIENTES DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
CATEGORÍA: MISCELÁNEA
RESUMEN GRADE DEL ENSAYO CLÍNICO
Marbella 2015
Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández
García1, Francisco Ramón Egea Aldana2
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario
Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz.
2
Servicio de Urgencias. UCCU San Fernando
María Redondo Fernández, Galo Agustín Sánchez
Robles1
Unidad del dolor. Badajoz. 1Equipo de Atención Primaria.
Centro de Salud Zona Norte. Cáceres
Introducción y objetivos. El hombro doloroso hemipléjico es una secuela clínica frecuente tras sufrir un ictus.
Este problema conlleva una gran incapacidad funcional,
reducción en la calidad de vida, así como limitación para la
participación en programas específicos de neurorrehabilitación. Es importante prevenir y tratar adecuadamente esta
complicación para mejorar el pronóstico funcional de estos
pacientes. El objetivo de este trabajo es demostrar que el
bloqueo del nervio supraescapular guiado con ecografía es
una técnica relativamente sencilla y segura de realizar, siendo una herramienta más para el tratamiento del hombro
doloroso de distinta etiología cuando ha fracasado otros
tratamientos.
Material y métodos. Presentamos el caso de un paciente varón de 75 años que sufrió un accidente cerebrovascular
isquémico en territorio de la arteria cerebral media derecha
Introducción y objetivos. GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
(Graduación de la valoración, desarrollo, evaluación de las
recomendaciones). Es un sistema para evaluar beneficios,
riesgos, inconvenientes y costes resultados en salud que
importan al paciente informado (libre, autónomo) concebida por el grupo internacional MBE. GRADE gradúa la calidad.
Alta: es muy improbable que investigación ulterior cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.
Moderada: es probable que una investigación ulterior
tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que pueda cambiar dicha estimación.
Baja: es muy probable que una investigación ulterior
tenga un impacto importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y que dicha estimación cambie.
74
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
El pequeño tamaño de la muestra, el corto tiempo de
seguimiento no permiten hacer recomendaciones clínicas
para perfiles de pacientes con fibromialgia más amplios,
ni más de 6 meses. Pero los resultado sí llevan a recomendar continuar con más estudios que permitan conocer
los beneficios y daños añadidos a medio y largo plazo en
personas diagnosticadas de fibromialgia cuando el dolor
y demás síntomas sean incapacitantes y estos no puedan
mejorarse con terapia cognitivo-conductual, ejercicios físicos, fisioterapia u otras terapias no farmacológicas.
Muy baja: cualquier estimación del efecto es muy incierta.
Es objetivo de este estudio es evaluar 6 meses efecto
en umbral, percepción dolor con memantina en 31 fibromialgia, 32 placebo. Evaluar eficacia otros síntomas: función cognitiva, estado salud, impresión clínica, ansiedad,
depresión, calidad vida.
Tipo estudio: aleatorizado controlado.
Material y métodos. Criterios inclusión: edad 18-65,
capacidad comprender el español, con diagnóstico de
fibromialgia por especialista reumatología según American
College of Rheumatology.
Criterios exclusión: 1) estar en tratamiento farmacológico
para fibromialgia, porque para esto habría que interrumpir
dicho tratamiento y pasar por periodo de lavado 1 semana
para minimizar la influencia de medicación sobre medidas
de imagen cerebral, teniendo en cuenta que durante esta
semana los pacientes podrían tomar pequeñas dosis analgésicos tales como tramadol, paracetamol si es necesario,
solo esporádicamente para minimizar influencia de medicación en imágenes cerebrales; 2) estar en tratamiento con
memantina o haberla utilizado durante el 1 año antes; 3)
diagnóstico de trastorno psiquiátrico del Eje I, utilizando la
Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV, ante el riesgo de que podrían obstaculizar la adhesión al protocolo; 4)
hipersensibilidad, intolerancia o interacciones en relación
al principio activo y/o excipiente.
Características pacientes: no diferencias en características sociodemográficas, clínicas.
Resultados. Umbral dolor: 6 meses, media grupo
memantina 115,81 frente 89,68 placebo. Diferencia medias
-26,13 y d de Cohen -1,1 cuyo tamaño efecto es mediano-grande, según recomienda interpretar Cohen.
EVA: 6 meses, la media grupo memantina 4,87 frente
7,01 placebo; diferencia de medias 2,14 y d de Cohen 1,44
cuyo tamaño efecto es grande, según recomienda interpretar Cohen.
Puntuaciones escalas: Salvo en HADS-Ansiedad, en las
demás se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de memantina.
Calidad del estudio (validez de la evidencia): Sistema
GRADE: Calidad de la evidencia alta-moderada. Justificamos la rebaja porque el tamaño de la muestra y el tiempo
de seguimiento son pequeños, por lo que los resultados
no pueden extrapolarse a poblaciones más grandes ni a
tiempos de seguimiento más extensos.
Conclusiones. Memantina en 31 pacientes diagnosticadas de fibromialgia ha mostrado mejores resultados en
umbral y percepción del dolor que 32 pacientes similares
con placebo. Se encontraron diferencias estadísticamente
significativas a favor de memantina en las siguientes escalas: HADS-Depresión. MMSE: Mini-Mental State Examination; EuroQol 5D: Cuestionario 5 dimensiones calidad vida,
proyecto EuroQol; FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire; CGI: Clinical Global Impressions Scale. En Subescala
HADS-Ansiedad no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
RESOLUCIÓN DE UN CASO DE CEFALEAS,
FIBROMIALGIA Y FATIGA CRÓNICA A TRAVÉS
DE LA BOCA
Pedro Ángel Moreno Cabello. Fernando Villanueva
López1, Manuel Raigón Luque2, Juan Miguel Moreno
Cabello3
Servicio de Estomatología. Clínica Dental Moreno Cabello.
1
Servicio de Traumatología. Hospital Montilla. 2Servicio
de Fisioterapia. Centro de Fisioterapia Poyet. 3Servicio de
Podología. Clínica del Pie Moreno Cabello
75
Marbella 2015
Introducción y objetivos. Mostrar cómo el Sistema
Estomatognático, al funcionar de manera desequilibrada,
perturba la homeostasis de todo el sistema humano apareciendo múltiples patologías, entre ellas las que afectaban
a esta paciente, manifestadas en esta ocasión como dolor
crónico en la cabeza y en el resto del organismo como un
estado general de cansancio.
Y como un tratamiento etiológico, que consistió en
mejorar la dinámica traumática de la mandíbula que
alteraba el equilibrio sensorial del nervio trigémino (V Par
encefálico), por la mejoría de las funciones orales como
la masticación, la deglución, la fonación, el cambio de la
respiración oral a la fisiológica nasal, etc.
Solamente se precisó un dispositivo a nivel intraoral.
Material y métodos. En este caso elegimos un paciente de nuestra Clínica Dental que presenta un cuadro de
patología traumática de la mandíbula llamado CAT (Compromiso Articular Temporomandibular) descrito por el Dr.
Larena Avellaneda-Mesa en el año 2000. Mujer de 52 años
que presentaba cefaleas de 46 años de evolución, portadora de férula de descarga, con escasa respuesta
al tratamiento médico habitual, también escasa respuesta y rápidas recidivas al tratamiento osteopático, diagnosticada de fibromialgia y de síndrome de fatiga crónica.
Resultados. Tratada de manera protocolaria en nuestra Clínica Dental con eliminación del tercer molar superior
derecho que traumatizaba la mandíbula al masticar sobre
el lado izquierdo, elevación de la Dimensión vertical de cierre de la boca utilización del RFA (Regulador de Funciones
Aragão) y terapia postural. La evolución ha sido favorable,
con mejoría inmediata de la sensación dolorosa en cabeza
y mejoría paulatina del estado general. Pasados tres meses
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
a 80 %. En algunos países es considerado un problema de
salud pública. Las clínicas del dolor atienden a enfermos
con dolor crónico. Las diferencias respecto a la percepción
del dolor entre hombres y mujeres ha sugerido que posiblemente las hormonas sexuales desempeñan un papel en
el proceso nociceptivo. Se ha apreciado que los adultos
mayores informan con mayor frecuencia dolor crónico, la
intensidad del dolor se eleva con la edad.
no ha precisado tomar ningún medicamento, tampoco ha
vuelto a tener dolor en la cabeza y su estado general ha
mejorado permitiéndole una vida activa y satisfactoria desde que se inició el tratamiento.
El tratamiento fue realizando con el protocolo Human
Body Total Care-RFA (HBTC-RFA) y Terapia Neural (dos
sesiones en boca, cabeza y varias cicatrices).
Conclusiones. La paciente ha mejorado como otros
muchos con distintas sintomatologías de dolor en otras
zonas del organismo, al tratar la causa evitando la patología traumática que se produce en el sistema estomatógnático por la dinámica mandibular, y restituyendo las funciones fisiológicas en la boca y orofaringe. De esta manera la
mejoría es muy rápida. Queremos destacar que trabajamos
de manera multidisciplinar médicos traumatólogos, fisioterapeutas, osteópatas y podólogos, apreciando el dolor
en múltiples aspectos no mencionados en su totalidad y
abiertos a otras perspectivas profesionales.
ESTIMACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y LA ANSIEDAD
EN EL DOLOR CRÓNICO
Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández
García1, Francisco Ramón Egea Aldana2
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario
Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2UCCU
San Fernando
Introducción y objetivos. Evaluar el efecto de la depresión y la ansiedad en pacientes con dolor crónico y conocer si existe una relación significativa con la topografía del
dolor.
Material y métodos. Diseño no experimental. Participaron 54 pacientes con rango de edad de 30 a 65 años que
padecen dolor crónico en un periodo mayor a 6 meses.
Se les aplicaron los siguientes instrumentos: Escala visual
análoga EVA (0 ausencia del dolor y 10 dolor severo), escala
de depresión de Zung (20 síntomas más frecuentes de la
depresión), inventario de ansiedad IDARE (20 afirmaciones
en las que se pide a los sujetos describir cómo se sienten
generalmente y en un momento dado). Se evaluó de manera individual en dos sesiones aplicándoles la batería de instrumentos antes mencionados.
Resultados. La variable depresión y ansiedad presentaron correlaciones significativamente altas con la incapacidad funcional en el trabajo, en la vida social, actividades
de tiempo libre y vida familiar. La depresión y la intensidad
del dolor, indican también una correlación significativa, a
mayor intensidad del dolor tienden a ser más depresivos.
Se precisa trabajar sobre la depresión, la ansiedad y otras
variables psicológicas de los pacientes con dolor, pero
estos resultados sugieren que el paciente requiere sentirse
“capaz” dando respuesta a las demandas de la pareja, de
los hijos, del trabajo, etc.
Conclusiones. Se precisa trabajar sobre la depresión,
la ansiedad y otras variables psicológicas de los pacientes
con dolor, pero estos resultados sugieren que el paciente
requiere sentirse “capaz” dando respuesta a las demandas
de la pareja, de los hijos, del trabajo, etc. La alta significancia encontrada en la correlación entre la intensidad del
dolor y la incapacidad física se considera como un disparador en los síntomas de depresión y ansiedad.
DOLOR CRÓNICO Y CLÍNICA DEL DOLOR
Marbella 2015
Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández
García1, Francisco Ramón Egea Aldana2
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario
Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz.
2
UCCU San Fernando
Introducción y objetivos. Documentar las características de enfermos que acuden a la clínica del dolor.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo
restrospectivo acerca de las historias clínicas de pacientes
que acudieron a la clínica del dolor en un año. Se seleccionaron pacientes sin trastornos cognitivos, psiquiátricos
ni enfermedad terminal. Se registró sexo, edad, cronicidad
durante tres meses o más, causalidad, tipo e intensidad
del dolor.
Resultados. La edad promedio fue de 59 ± 16 años, la
intensidad del dolor mediante EVA fue de 6 ± 2. En comparación con los hombres, el número de mujeres fue significativamente mayor. El número de enfermos con dolor no
oncológico fue significativamente mayor, el dolor neuropático se presentó con mayor frecuencia. Se identificaron
diferencias estadísticamente significativas por sexo respecto a la edad: en las mujeres fue de 60 años ± 16 y en los
hombres de 56 años ± 17. La intensidad del dolor mediante
EVA no mostró diferencias significativas entre hombres y
mujeres.
El dolor crónico es un problema de salud, su prevalencia internacional está en un rango de 8 a 80 %. En algunos
países es considerado un problema de salud pública.
Conclusiones. El dolor crónico es un problema de
salud, su prevalencia internacional está en un rango de 8
76
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
CATEGORÍA: DOLOR AGUDO
COMPARACIÓN ENTRE ANESTESIA REGIONAL
Y ANESTESIA GENERAL EN CIRUGÍA ARTROSCÓPICA
DE HOMBRO
EVALUACIÓN DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA
EN MUJERES INTERVENIDAS DE HISTERECTOMÍA +
DOBLE ANEXECTOMÍA: COMPARACIÓN
DE DOS PROTOCOLOS ANALGÉSICOS
Virginia Parodi Fernández, Fátima Ruiz Camuñas,
Carlos Solano del Hoyo, Fernando Neira Reina
Servicio de Anestesia. Hospital Universitario Puerto Real.
Cádiz
Fátima Ruiz Camuñas, Virginia Parodi Fernández,
Carlos Solano Perea, Fernando Neira Reina
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Universitario Puerto Real. Cádiz
Introducción y objetivos. El objetivo del presente estudio fue determinar qué protocolo analgésico postoperatorio es más eficaz y seguro en las mujeres intervenidas de
histerectomía más doble anexectomía por laparoscopia, la
analgesia intravenosa o la analgesia epidural.
Material y métodos. Estudio descriptivo prospectivo de
casos obtenidos de la base de datos de UDA en pacientes
intervenidas de histerectomía + doble anexectomía por laparoscopia (n = 142) (mayo 2011-junio 2014). Establecimos dos
grupos de estudio, uno con analgesia intravenosa (tramadol
+ analgésico no opioide + metoclopramida) (INT) (n = 114), y
otro con analgesia epidural (levobupivacaína 0,125 % a 4-6
ml/h + bolos de PCA de 4 ml) (EPI) (n = 28). Edad media: INT
53,65 ± 9,24/EPI 55,04 ± 10,71 años (p = 0,492).
Las variables de estudio fueron: estancia media en UDA,
intensidad del dolor (EVA en reposo y movimiento), complicaciones de la técnica analgésica (depresión respiratoria,
bloqueo motor residual, íleo, prurito), grado de satisfacción
asociado a la misma y descanso nocturno. Analizamos los
datos con el paquete estadístico SPSS v.19. Utilizamos los
test estadísticos de comparación de dos medias y Chi Cuadrado de Pearson; significación estadística: p < 0,05.
Resultados. No hubo diferencias estadísticamente significativas (DES) (p > 0,05) entre el grupo INT y el grupo EPI en
lo referente a los efectos adversos notificados o en el grado
de satisfacción de los pacientes. Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estancia
media en UDA del grupo EPI (2,19 ± 0,834 días) con respecto
al grupo INT (1,96 ± 0,963 días), con p= 0,257. En cuanto a la
intensidad del dolor postoperatorio en los pacientes tampoco
encontramos diferencias estadísticamente significativas (p =
0,393) cuando comparamos la EVA dinámica a las 24 horas,
siendo mayor en el grupo tratado con analgesia por vía intravenosa (3,06 ± 1,39), con respecto al grupo tratado con analgesia
por vía epidural (2,82 ± 0,98). Si comparamos la EVA en reposo
de estos pacientes a las 24 horas tampoco encontramos DES.
Conclusiones. La analgesia epidural se ha mostrado
más efectiva que la intravenosa, pero sin diferencia estadísticamente significativa. Ambos protocolos han mostrado
similar grado de seguridad en el control del dolor postoperatorio de estas pacientes.
77
Marbella 2015
Introducción y objetivos. Nuestro objetivo es comparar la eficacia de la anestesia general con la de anestesia regional, siendo la técnica usada bloqueo del plexo
braquial a nivel supraclavicular, en cirugía artroscópica de
hombro.
Material y métodos. Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de casos recogidos de la Unidad Dolor
Agudo (UDA) durante 38 meses (mayo 2011-julio 2014) en
pacientes intervenidos de cirugía artroscópica de hombro
(n = 102). Según tipo de analgesia utilizada en cada caso
durante la intervención establecimos dos grupos, uno de
ellos GENERAL (G) (n = 89), con anestesia general y analgesia con mórficos intravenosos (fentanilo o remifentanilo);
y un segundo REGIONAL (R) (n = 13) en el que se realiza un
bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico, combinando anestesia general.
Las variables estudiadas fueron: tiempo de estancia en
UDA, efectos adversos, EVA dinámica, EVA en reposo, grado
de satisfacción del paciente (usando una escala del 1 al
10) y si repetirían o no tratamiento. Datos analizados con
el paquete estadístico SPSS v.19 asumiendo un nivel de
significación estadística de p < 0,05.
Resultados. Estancia: G 1,22 ± 0,06/R 1,31 ± 0,21 (p =
0,252); grado de satisfacción: G 9,07 ± 0,12/R 9,15 ± 0,25 (p
= 0,091); EVA dinámico: G 2,8 ± 0,17/R 3 ± 0,64 (p = 0,227);
EVA en reposo: G 0,94 ± 0,14/R 1,23 ± 0,44 (p = 0,920); descanso nocturno: Bueno G 95,12 %/R 84,61%, Regular G
9,76 %/R 15,38 %, Malo G 3,66 %/R 0 % (p = 0,001); bloqueo motor: 0 % en el grupo G y 7,69 % en R (p = 0,001);
calidad del sueño: Bueno G89,89 %/R 92,3 1%, Regular G
7,87 %/R 7,69 %, Malo G 2,24 %/R 0 % (p = 0,001); sedación: G 1,12 %/ 0 % en el grupo R; náuseas 5,66 % de los
pacientes del grupo G, 0 % en R (p = 0,001); vómitos un
4,49 % de los pacientes del grupo G, 0 % en grupo R (p =
0,001); prurito 1,12 % de los pacientes del grupo G, 0 % en
el grupo R (p = 0,001).
Conclusiones. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (DES) en el grado de satisfacción
ni en los EVA dinámico y en reposo. Donde sí encontramos
DES fue en el descanso nocturno y en la presencia de bloqueo motor, siendo mejor en el grupo G. Por el contrario la
calidad del sueño fue mejor en los pacientes pertenecientes al grupo R, y los efectos adversos como la presencia de
náuseas, vómitos, sedación y prurito fueron más frecuentes
en los pacientes del grupo G.
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
EVALUACIÓN DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
EN PORTALES DE COLECISTECTOMÍAS
LAPAROSCÓPICAS INFILTRADOS CON ANESTÉSICO
LOCAL VERSUS NO INFILTRADOS
EVALUACIÓN DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO EN PORTALES DE
APENDICECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS
INFILTRADOS CON ANESTÉSICO LOCAL VERSUS
NO INFILTRADOS
José Atienza Carrasco, Cristina Mariscal Urbano,
Francisco Rivas Ruiz1, Manuel Vergara Romero,
Angelines Morales Fernández
Servicio de Quirófano. 1Unidad de Investigación. Hospital
Costa del Sol. Málaga
Marbella 2015
Cristina Mariscal Urbano, José Atienza Carrasco,
Francisco Rivas Ruiz1, Angelines Morales Fernández,
Manuel Vergara Romero
Servicio de Quirófano. 1Unidad de Investigación. Hospital
Costa del Sol. Málaga
Introducción y objetivos. El control del dolor postquirúrgico constituye hoy en día una de las prioridades más
importantes para el equipo de enfermería y anestesiología
del Hospital Costa del Sol. El objetivo de estudio evaluará
la eficacia del uso de anestésico local en la incisión quirúrgica. El uso de infiltración con anestésico local en portales
laparoscópicos al finalizar la intervención quirúrgica ha
sido descrito como nuevo indicador de calidad (de proceso) en dolor agudo por el grupo de estudio a nivel nacional
“Plataforma sin dolor”.
Material y métodos. Realizamos estudio cuantitativo de tipo descriptivo de historias clínicas de pacientes
intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía laparoscópica de colecistitis. Las variables de estudio recogidas
con carácter retrospectivo fueron la intensidad del dolor
pre y postquirúrgica medidas mediante escala EVA así
como el uso o no de anestésico local (bupivacaína 0,5 %
con vasoconstrictor) al cierre de portales laparoscópicos.
Como criterio de exclusión se determinó cirugías abiertas,
no laparoscópicas. Todos los datos de carácter personal
obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley orgánica de Protección de Datos de
carácter personal 15/99.
Resultados. El tamaño de la muestra fue de 120 casos,
quedando divididos en 2 grupos de 60. En los 60 pacientes
“no infiltrados” se obtuvo un empeoramiento del EVA entre
evaluación pre y post de una media de -1,48 (IC 95: -2,03/0,94), siendo el empeoramiento medio en los pacientes
“infiltrados” de -1,62 (IC 95 %: -2,03/-1,21), no hallándose
diferencias entre ambos grupos de pacientes (p = 0,696).
Respecto a la necesidad de analgesia en REA, no se hallaron diferencias según la presencia de infiltración, en el grupo de “no infiltrados” el 23,3 % no necesito analgesia en
REA, frente al 21,7 % en grupo “infiltrados”. Globalmente,
el 49,2 % de los pacientes precisaron solo cloruro mórfico
cloruro mórfico en REA (51,7 % en “no infiltrados”, frente a
46,7 % en “infiltrados”).
Conclusiones. En ambas cohortes de pacientes no
existen diferencias en resultados de cambio en dolor ni
necesidad de analgesia. Al comparar la presencia de infiltración y el cambio en EVA mediante la t Student y el test
de Chi Cuadrado para su comparación con necesidad de
analgesia en REA, se estableció el nivel de significación
p < 0,05.
Introducción y objetivos. El control del dolor postquirúrgico constituye hoy en día una de las prioridades más
importantes para el equipo de enfermería y anestesiología
del Hospital Costa del Sol. El objetivo de estudio evaluará
la eficacia del uso de anestésico local en la incisión quirúrgica. El uso de infiltración de anestésico local en portales
laparoscópicos al finalizar la intervención quirúrgica ha
sido descrito como nuevo indicador de calidad (de proceso), en dolor agudo por el grupo de estudio a nivel nacional
“Plataforma sin dolor”.
Material y métodos. Realizamos estudio cuantitativo de tipo descriptivo de historias clínicas de pacientes
intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía laparoscópica de apendicitis. Las variables de estudio recogidas
con carácter retrospectivo fueron la intensidad del dolor
pre y postquirúrgica medidas mediante escala EVA así
como el uso o no de anestésico local (bupivacaína 0,5 %
con vasoconstrictor) al cierre de portales laparoscópicos.
Como criterio de exclusión se determinó cirugías abiertas,
no laparoscópicas. Todos los datos de carácter personal
obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley orgánica de Protección de Datos de
carácter personal 15/99.
Resultados. El tamaño de la muestra fue de 120 casos,
quedando divididos en 2 grupos de 60. En los 60 pacientes
“no infiltrados” se obtuvo una mejoría media en el cambio
Pre-Post en la escala EVA de 0,90 (IC 95: 0,29-1,51), siendo
la mejoría media en los pacientes “infiltrados” de 1,52 (IC
95 %: 0,95-2,08), no hallándose diferencias entre ambos
grupos de pacientes (p = 0,141). Respecto a la necesidad
de analgesia en REA, no se hallaron diferencias según la
presencia de infiltración, en el grupo de “no infiltrados” el
40 % no necesito analgesia en REA, frente al 45 % en grupo
“infiltrados”. Globalmente, el 11,7 % de los pacientes necesitaron analgesia distinta a cloruro mórfico en REA (13,3 %
en “no infiltrados”, frente a 10 % en “infiltrados”).
Conclusiones. En ambas cohortes de pacientes no
existen diferencias en resultados de cambio en dolor ni
necesidad de analgesia. Al comparar la presencia de infiltración y el cambio en EVA mediante la t de Student y el
test de Chi Cuadrado para su comparación con necesidad
de analgesia en REA, se estableció el nivel de significación
p < 0,05.
78
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
ESTUDIO COMPARATIVO CUASIEXPERIMENTAL
DE EFICACIA Y SEGURIDAD ENTRE ANALGESIA
POSTOPERATORIA VÍA ORAL Y VÍA ENDOVENOSA
CON TRAMADOL Y DEXKETOPROFENO A DOSIS
EQUIVALENTES EN LA CIRUGÍA DEL HALLUX VALGUS
EVALUACIÓN DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA
EN MUJERES INTERVENIDAS DE HISTERECTOMÍA
+ DOBLE ANEXECTOMÍA: COMPARACIÓN DE DOS
PROTOCOLOS ANALGÉSICOS
Fátima Ruiz Camuñas, Virginia Parodi Fernández,
Carlos Solano Perea, Fernando Neira Reina
Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario Puerto
Real. Cádiz
María José García Luque, Eva María García Andreo,
Florentina Parrado Rivera, Paola Pérez Martín, María
Cristina Catalán Francés
Servicio de Proceso Quirúrgico. Hospital de Benalmádena
Introducción y objetivos. El objetivo del presente estudio fue determinar qué protocolo analgésico postoperatorio es más eficaz y seguro en las mujeres intervenidas de
histerectomía más doble anexectomía por laparoscopia, la
analgesia intravenosa o la analgesia epidural.
Material y métodos. Estudio descriptivo prospectivo de casos obtenidos de la base de datos de UDA en
pacientes intervenidas de histerectomía + doble anexectomía por laparoscopia (n = 142) (mayo 2011-junio 2014).
Establecimos dos grupos de estudio, uno con analgesia
intravenosa (tramadol + analgésico no opioide + metoclopramida) (INT) (n = 114), y otro con analgesia epidural
(levobupivacaína 0,125 % a 4-6 ml/h + bolos de PCA de 4
ml) (EPI) (n = 28). Edad media: INT 53,65 ± 9,24/EPI 55,04
± 10,71 años (p = 0,492).
Las variables de estudio fueron: estancia media en
UDA, intensidad del dolor (EVA en reposo y movimiento),
complicaciones de la técnica analgésica (depresión respiratoria, bloqueo motor residual, íleo, prurito), grado de
satisfacción asociado a la misma y descanso nocturno.
Analizamos los datos con el paquete estadístico SPSS
v.19. Utilizamos los test estadísticos de comparación de
dos medias y Chi Cuadrado de Pearson; significación estadística: p < 0,05.
Resultados. No hubo diferencias estadísticamente
significativas (DES) (p > 0,05) entre el grupo INT y el grupo EPI en lo referente a los efectos adversos notificados
o en el grado de satisfacción de los pacientes. Tampoco
se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estancia media en UDA del grupo EPI
(2,19 ± 0,834 días) con respecto al grupo INT (1,96 ± 0,963
días), con p = 0,257. En cuanto a la intensidad del dolor
postoperatorio en los pacientes tampoco encontramos
diferencias estadísticamente significativas (p = 0,393)
cuando comparamos la EVA dinámica a las 24 horas,
siendo mayor en el grupo tratado con analgesia por vía
intravenosa (3,06 ± 1,39), con respecto al grupo tratado
con analgesia por vía epidural (2,82 ± 0,98). Si comparamos la EVA en reposo de estos pacientes a las 24 horas
tampoco encontramos DES.
Conclusiones. La analgesia epidural se ha mostrado
más efectiva que la intravenosa, pero sin diferencia estadísticamente significativa. Ambos protocolos han mostrado
similar grado de seguridad en el control del dolor postoperatorio de estas pacientes.
Introducción y objetivos. La corrección del hallux valgus es uno de los procedimientos que (por su duración y
su poca invasividad) se realiza con mayor frecuencia en las
unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. Sin embargo, en el
postoperatorio de la cirugía del hallux valgus se registran
niveles elevados de dolor, lo que supone una limitación
para que los pacientes tengan un alta precoz.
El abordaje analgésico multimodal permite que estos
pacientes sean dados de alta con mayor precocidad, sin
embargo la vía de administración del fármaco podría ser
un factor importante en la calidad de la analgesia.
Objetivos:
• Evaluar la efectividad y seguridad del procedimiento con vía endovenosa frente a vía oral en pacientes
operados por hallux valgus.
• Comparar la satisfacción entre ambos procedimientos anestésicos.
Material y métodos. Diseño: estudio preliminar donde
se compara la efectividad y seguridad del procedimiento
de “vía endovenosa” frente a procedimiento “vía oral” en
pacientes operados de hallux valgus.
La población son pacientes intervenidos de hallux valgus en el Hospital de Benalmádena desde junio a septiembre de 2015 con anestesia plexual.
La participación es voluntaria previa firma de consentimiento informado específico según protocolo aprobado por
el Comité de Bioética de la Agencia Sanitaria Costa del Sol.
Los pacientes se asignan por orden de inclusión a cada
grupo salvo pacientes ya intervenidos de hallux. A este grupo se le asigna el mismo protocolo que en la intervención
anterior.
Se recogen datos sobre dolor y calidad de vida mediante cuestionarios validados:
• Cuestionario Índice de Latineen.
• Cuestionario de Salud EUROQUOL-5D.
79
Marbella 2015
En distintos momentos: basal, a las 24, 72 h y 7 días tras
la intervención.
Resultados. Se han incluido a 7 pacientes en el estudio:
3 con protocolo oral y 4 con intravenoso. 6 son mujeres y 1
varón, con edades comprendidas entre 35 y 56 años.
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
pacientes presentaron dolor agudo incisional postoperatorio y, con motivo de reducir el consumo de mórficos se
les realizó un bloqueo ecoguiado del plexo cervical superficial, con 5 ml de ropivacaína 0,2 %, resultando en un alivio
prolongado del dolor durante su estancia en recuperación
y una disminución importante del consumo de morfina.
Resultados. El plexo cervical superficial está formado por las ramas superficiales del plexo braquial, correspondientes a: nervio occipital mayor (C2), nervio occipital
menor o nervio mastoideo (C2), nervio auricular (C2-C3),
nervio cutáneo del cuello (C2-C3), nervio supraclavicular
(C3-C4), nervio supraacromial (C3-C4).
Colocando el transductor en la zona anterolateral del
cuello podemos visualizar el plexo como un conglomerado
de nódulos hipoecoicos profundo o lateral al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, aunque no siempre puede visualizarse. Usando una concentración baja de
anestésico local y 5-10 ml se puede realizar una analgesia
adecuada disminuyendo el riesgo de efectos adversos.
Conclusiones. El bloqueo del plexo cervical superficial
es una alternativa analgésica perfectamente válida para el
postoperatorio de cirugía de tiroides.
La mayor puntuación en nivel de dolor 24 h postintervención es 7 (escala de 0 a 10) en un paciente del grupo
“intravenoso”. El más alto nivel de dolor a la semana es 6
en un paciente del grupo “oral”.
La diferencia media en el termómetro Euroqol previo y
a la semana es de 22,3 puntos en el grupo “oral” y de 24,7
en el “intravenoso”.
En cuanto al nivel de satisfacción global del paciente
recogido a las 24 horas tras la intervención, 5 de los pacientes refieren estar muy satisfechos con la atención. Solo uno
(del grupo “intravenoso”) refiere estar satisfecho. En otro
paciente no se ha recogido el dato.
Conclusiones. En la explotación estadística de los
datos se observa que globalmente no hay diferencias ni
en la comparación de cambios en cada grupo (test de
Wilcoxon), ni en la comparación entre los cambios entre
grupos (test de U de Mann-Whitney), aunque sí se hallan
algún valores cercanos al límite de significación para el
grupo “intravenoso”.
El nivel de satisfacción global de todos los pacientes es
muy alto, independientemente del grupo al que se hayan
asignado.
La escasez de la muestra nos dificulta conseguir diferencias estadísticas y resultados concluyentes, por lo que
debemos continuar el estudio.
BLOQUEO BRILMA PARA ANALGESIA
POSTOPERATORIA EN MASTECTOMÍA.
SERIE DE CASOS
BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL COMO
ALTERNATIVA ANALGÉSICA EN EL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA DE TIROIDES.
SERIE DE CASOS
Meryem Benslimane Adanero, Guillermo Quesada
Muñoz, Cristina Ruiz Álvarez, Sandra Narváez Galán,
Manuel Jesús Sánchez del Águila, José Antonio
Reinaldo Lapuerta
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa
del Sol. Málaga
Marbella 2015
Guillermo Quesada Muñoz, Sandra Narváez Galán,
Meryem Benslimane Adanero, Manuel Jesús Sánchez
del Águila, José Antonio Reinaldo Lapuerta
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa
del Sol. Málaga
Introducción y objetivos. Las mastectomías pueden
llegar a ser muy dolorosas. Presentamos una serie de
casos en los que realizamos un bloqueo de tipo BRILMA
(bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales) a pacientes que se han sometido a cirugías de mama
tipo mastectomía total, en los que se objetivó un descenso importante del dolor (escala EVA) y un descenso de las
necesidades de morfina.
Material y métodos. Presentamos una serie de 10
casos de mujeres que se someten a mastectomía radical
por cáncer de mama a las que se les realiza un bloqueo de
tipo BRILMA con 10 ml de ropivacaína 0,3 % tras la cirugía
como objetivo de control del dolor y disminución de consumo de morfina. En todos los casos se objetivó de forma
cualitativa una disminución del dolor postoperatorio y
consumo de morfina sin observarse efectos secundarios.
Resultados. El bloqueo BRILMA es un nuevo bloqueo
interfascial descrito por primera vez en 2012, que consiste
en la inyección de anestésico local entre el músculo pectoral mayor y el músculo intercostal externo, consiguiendo
anestesiar las ramas cutáneas nervios intercostales, produ-
Introducción y objetivos. La tiroidectomía total se
trata de una cirugía que se realiza a través de una mínima
incisión horizontal en la región pretraqueal. Se trata de una
cirugía común y cuyo control de dolor no suele ser difícil.
No obstante, en ocasiones encontramos pacientes cuyo
dolor provocado con esta cirugía no es fácilmente controlado con mórficos. En nuestro centro, en este tipo de casos
se realiza un bloqueo del plexo cervical superficial.
El plexo cervical superficial está formado por las ramas
superficiales del plexo braquial y se encarga exclusivamente de la sensibilidad de parte de la cabeza, cuello, zona
alta del tórax. Es posible realizar un bloqueo ecoguiado con
bajo volumen de anestésico local como analgesia postquirúrgica.
Material y métodos. Presentamos una serie de 6
pacientes, sometidos a tiroidectomías totales en nuestro
centro, bajo anestesia general balanceada, y analgesiados
intraoperatoriamente con fentanilo y morfina. Todos estos
80
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
de diez años de antigüedad, así como los ensayos que no
presentaron datos suficientes para permitir la evaluación
de los resultados de interés o de la calidad del estudio.
Resultados. Tras la revisión de la documentación
seleccionada y el análisis de la misma se puede decir que
existen pruebas de calidad moderada de que la analgesia
controlada por el paciente proporciona un mayor control
del dolor crónico, disminuyendo este hasta niveles muchos
más tolerables y mejorando por tanto la calidad de vida y
la satisfacción en comparación con otros métodos no controlados por el paciente.
La mayoría de los estudios revisados coinciden en que
las principales ventajas del uso de la PCA son la necesidad
de menor dosis total de medicamento y la ausencia de
picos y fallas con dosis mantenidas. En cuanto a las reacciones adversas, la mayoría de artículos coincide en que
existe un mayor número de casos de prurito, pero por lo
demás, los efectos adversos fueron similares a los de los
pacientes sin bomba.
Conclusiones. El dolor crónico precisa un abordaje
efectivo, así lo reclama la sociedad actual, que calibra su
salud en términos no solo de ausencia de enfermedad,
sino de calidad de vida. Por ello, independientemente de
la etiología de estos procesos crónicos, es necesario poner
en juego todo el arsenal terapéutico del que disponemos
para conseguir el control adecuado del mismo.
A la vista de los datos que proporciona este estudio
concluimos diciendo que la introducción de la PCA nos ha
posibilitado una herramienta muy útil en el ajuste de dosis
de determinados medicamentos, minimizando los efectos
adversos, además de permitir a los pacientes autoadministrarse dosis de rescate, con o sin una pauta de base, manteniendo así los niveles terapéuticos plasmáticos. Por tanto, la administración intravenosa de fármacos por bomba
(PCA) sigue siendo una terapia valiosa para el tratamiento
del dolor crónico y es a menudo empleado cuando otros
recursos han fallado.
ciendo una analgesia prolongada en cirugías del cuadrante
inferoexterno de la mama o en las mastectomías.
En nuestro hospital está empezando a realizarse en
algunas mastectomías y, a pesar de que se necesitarían
más datos para realizar esta técnica de forma sistemática
en todas estas cirugías, el resultado es alentador en cuanto
al nivel de analgesia conseguido en estas pacientes.
Conclusiones. El bloqueo tipo BRILMA aporta una
analgesia satisfactoria en el postoperatorio de una mastectomía.
CATEGORÍA: ENFERMERÍA
SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
CON BOMBA DE ANALGESIA CONTROLADA
POR EL PACIENTE (PCA) VÍA INTRAVENOSA
EN EL DOLOR CRÓNICO
María del Rocío González Montesino, Isaac Ruiz
Tarragona
Unidad Especial de Urgencias. Hospital Alto Guadalquivir
Introducción y objetivos. En la actualidad el tratamiento correcto del dolor se considera un derecho fundamental del paciente, así como un indicador de buena práctica
clínica y calidad asistencial. La analgesia controlada por el
paciente (PCA) es un método aplicado desde hace más de 35
años para el tratamiento del dolor, que permite adaptar las
dosis de analgésicos a los requerimientos de los pacientes,
mejorando el control y la satisfacción de los mismos.
El término PCA no solo se refiere a una bomba de perfusión, sino que es un proceso en el que están implicados
tanto paciente como distintos miembros del equipo sanitario. El uso seguro de PCA requiere una adecuada selección del paciente, una formación continuada del personal
sanitario implicado y un seguimiento correcto del paciente.
El objetivo de esta revisión es evaluar la eficacia y seguridad de la analgesia controlada por el paciente como
método para el alivio del dolor crónico.
Material y métodos. Para esta revisión bibliográfica se
realizó una búsqueda de ensayos controlados aleatorios
en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials), así como
también en pubmed y google académico, en cualquier
idioma y en listas de referencias de revisiones y artículos
recuperados. Se seleccionaron aquellos ensayos que evaluaban la intensidad del dolor como resultado primario o
secundario y se incluyeron todos aquellos estudios que
mencionaban explícitamente haber incluido a pacientes
con dolor crónico, nos centramos principalmente en aquellos en los que se valoraba la intensidad del dolor según la
escala analógica visual (EAV), la satisfacción del paciente
así como los posibles efectos adversos del tratamiento. Por
el contrario se excluyeron todos aquellos estudios con más
ANÁLISIS DEL USO SISTEMÁTICO DE LA ESCALA
DE DOLOR EVA EN TRIAJE AVANZADO DE
ENFERMERÍA EN UN HOSPITAL COMARCAL
Isaac Ruiz Tarragona, María del Rocío González
Montesino
Unidad Especial de Urgencias. Hospital Alto Guadalquivir
81
Marbella 2015
Introducción y objetivos. Debido al aumento de la
demanda en urgencias hospitalarias, ha sido preciso realizar cambios tanto en la organización como funcionamiento
para mejorar la calidad asistencial. Por ello, desde la parte
enfermera destacamos el Triaje Avanzado de Enfermería,
con el que se prioriza la asistencia a los pacientes según
gravedad, necesidad de intervención, sufrimiento y expectativas que presentan. El dolor es uno de los principales
motivos de consulta en este servicio y medir estas manifes-
Marbella 2015
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
Los pacientes que aceptaron la administración de analgesia en triaje presentaron una actitud más colaboradora y
aumentó su tranquilidad y bienestar en el servicio, viendo
muy positiva esta acción enfermera.
Por tanto concluimos que el Protocolo del Manejo del
Dolor Leve-Moderado en consulta de Triaje es muy beneficioso tanto para paciente como para el propio Servicio
de Urgencias.
taciones supone una tarea difícil para el personal de enfermería, por ello en nuestro centro se ha utilizado la escala
de valoración analógica (EVA), la cual está incluida dentro
del protocolo Manejo del Dolor Leve-Moderado (PMDT) en
la consulta de triaje.
El objetivo de este estudio es analizar si el uso sistemático del PMDT en triaje permite mejorar el manejo del
dolor agudo-moderado y mejora tanto la calidad asistencial como la fluidez y demora en urgencias.
Material y métodos. Realizamos un estudio prospectivo y aleatorio durante julio y agosto de 2015. Los datos
son recogidos de forma aleatoria por parte del personal de
enfermería en la consulta de triaje avanzado y reflejados en
el informe evolutivo de urgencias.
Para recoger la muestra de estudio seguimos unos criterios de inclusión y exclusión:
Inclusión: personas que acuden al Servicio de Urgencias,
niños mayores de 2 años y adultos, presentan dolor agudo
moderado con EVA 3-7, dolor moderado de origen musculo-esquelético, traumatismos leves, odontalgias, otalgias,
personas conscientes y orientadas y comunicativas.
Exclusión: personas con bajo nivel de consciencia, desorientadas o con deterioro cognitivo, personas con alteraciones psicológicas o emocionales.
Para realizar el estudio nos ayudaremos de la Escala
EVA para valorar el dolor, del Protocolo del Manejo del
Dolor Leve-Moderado en la consulta de Triaje y del procedimiento de administración de medicación por enfermería
en Triaje que va asociado a este.
Resultados. Al Servicio de Urgencias acuden en el
periodo indicado 3.473 personas, las cuales son entrevistadas en consulta de triaje avanzado por el equipo de
investigación.
Del total de pacientes que acuden 1.220 personas (35,1 %
del total) presentan dolor con EVA 3-7 y dentro de los criterios
de inclusión. Un 40 % de los pacientes de la muestra con dolor
son adultos y un 60 % son niños.
Un 67 % de los pacientes de la muestra investigada
(1.220 personas) permiten o aceptan que se les administre medicación según el protocolo del manejo del dolor,
y un 33 % no permiten la administración medicamentosa,
alegando motivos tales como: haber tomado medicación
analgésica entre 1-2 horas previas, esperar a la decisión
médica en consulta, miedo a vía de administración, etc.
Conclusiones. El Protocolo del Manejo del Dolor
Leve-Moderado en consulta de Triaje facilita una mejor
atención sanitaria y aumenta la calidad asistencial en el
Servicio de Urgencias.
La utilización de la herramienta EVA junto con la aplicación del protocolo de una manera efectiva y sistemática
permite disminuir la ansiedad y estrés tanto del paciente
como de familiares.
La administración precoz de analgesia en triaje disminuye la intensidad del dolor e incluso puede desaparecer
antes de ser vistos en consulta médica, agilizando el trabajo
médico y de todo el personal de urgencias.
EVALUACIÓN DE LA ANALGESIA EPIDURAL
EN INFUSIÓN CONTINUA VERSUS EPIDURAL EN
INFUSIÓN CONTINUA MÁS PCA EN LOS PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGIA DE PRÓTESIS TOTAL
DE RODILLA
María José González Forte, Milagrosa Hidalgo Martínez,
Josefa Luisa Ortega García, Fernando Neira Reina
UGC de Anestesiología. UDA. Hospital Universitario Puerto
Real. Cádiz
Introducción y objetivos. Evaluar dos pautas analgésicas en el tratamiento del dolor postoperatorio de los
pacientes sometidos a prótesis total de rodilla.
Material y métodos. Realizamos un estudio prospectivo de seguimiento en una cohorte de 39 pacientes (P) para
valorar dos pautas de tratamiento de analgesia epidural
(levobupivacaína 1,25 mg/ml + fentanilo 1,5 mcg/ml: infusión continua (GIC) versus infusión continua + PCA (GPCA).
El GIC 26P y el GPCA 13P, edad media ± ES: GIC 68 ± 9/GPCA
70 ± 6 años (p = 0,37). Sexo: GIC 12 hombres/GPCA 6 hombres (p = 0,63). Valoramos el dolor dinámico y en reposo a
las 24, 48 y 72 h. según la EVA, grado de satisfacción, dosis
de levobupivacaína en 24 h y rescates intravenosos. Utilizamos los test estadísticos de comparación de dos medias y
Chi Cuadrado de Pearson; significación estadística: p < 0,05.
Resultados. Los grupos fueron homogéneos en edad
y sexo. Grado de satisfacción: GIC 9,1 ± 0,2/GPCA 9,8 ± 0,1
(p = 0,058). EVA en reposo 24 h: GIC 0,6 ± 0,1/GPCA 1,3 ± 0,5
(p = 0,09). EVA en reposo 48 h: GIC 1,2 ± 0,2/GPCA 0,6 ± 0,3
(p = 0,21), EVA en reposo 72 h: GIC 0,3 ± 0,2/GPCA 0,3 ± 0,1
(p = 0,9). EVA dinámica 24 h: GIC 2,2 ± 0,4/GPCA 3,7 ± 0,7 (p
= 0,054). EVA dinámica 48 h: GIC 2,8 ± 0,4/GPCA 2,5 ± 0,4 (p
= 0,58). EVA dinámica 72 h: GIC 2,2 ± 0,3/GPCA 2,7 ± 2 (p =
0,4). Dosis de levobupivacaína (mg/día): GIC 168 ± 6,8/GPCA
168 ± 9,1 (p = 0,98). Número de rescates intravenosos 24 h:
GIC 1 ± 0,2/GPCA 0,3 ± 0,1 (p = 0,035). Número de rescates
intravenosos 48 h: GIC 0,8 ± 0,2/GPCA 0,9 ± 0,3 (p = 0,74).
Número de rescates intravenosos 72 h: GIC 0,3 ± 0,1/GPCA
0,5 ± 0,2 (p = 0,33).
Conclusiones. Ambas pautas de tratamiento se mostraron efectivas en el control del dolor postoperatorio sin
que hubiera diferencia estadísticamente significativa entre
los grupos, excepto en el número de rescates intravenosos
en las primeras 24 h que fue superior estadísticamente significativo en el GIC.
82
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL SEGUIMIENTO
TELEFÓNICO EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO
CON INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO
CON OPIÁCEOS MAYORES
ESTUDIO RETROSPECTIVO SOBRE LA EFICACIA
DE LAS BOMBAS ELASTÓMERAS ENDOVENOSAS
EN EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO:
VARIABLES ASOCIADAS
Milagrosa Hidalgo Martínez, María José González Forte,
Josefa Luisa Ortega García1, Fernando Neira Reina1
Unidad del Dolor. 1UGC Anestesiología. Hospital
Universitario Puerto Real. Cádiz
Manuel Antonio Pinto Melero, Remedio Jiménez Mesa1,
Ainhoa del Campo Miñez2, Antonio Álvarez Martín1,
Francisca Gasco Fernández3
Bloque Quirúrgico. 1Servicio de Hospitalización. 2Servicio
de Urgencias. 3Servicio de Preventiva. HAR de Écija
Introducción y objetivos. El dolor postoperatorio es un
problema en cirugía ambulatoria, ya que retrasa el alta de
los pacientes convirtiéndose en un importante indicador
de calidad de estas unidades. La utilización de técnicas
analgésicas mediante bombas elastómeras endovenosas
domiciliarias puede conseguir un control del dolor postoperatorio en estas intervenciones, mejorando la calidad de
vida del paciente y permitiendo incluirlas en los programas
de cirugía ambulatoria.
Objetivos:
1. Estimar la eficacia de los protocolos analgésicos.
2. Estimar el grado de satisfacción de los usuarios.
3. Identificar variables asociadas al manejo del dispositivo.
Material y métodos. Estudio retrospectivo de 132
pacientes intervenidos en el HAR de Écija de hallux valgus,
amigdalectomía en adultos y hemorroides, que se les haya
colocado bombas elastómeras para el control del dolor
postoperatorio entre enero 2013 a octubre 2014.
Los datos serán extraídos del cuestionario telefónico
realizado al paciente incluido en su historia clínica.
Variables: edad, sexo, grado de dolor, manejo y complicaciones y grado de satisfacción.
Se realizará un análisis univariado basado en tablas de
frecuencias y porcentajes. El trabajo se ajustará a la LOPD
15/1999 de 13 de diciembre.
Resultados. Un 78,46 % de los pacientes presentó dolor
leve o ausencia de dolor. El 46,15 % necesitó rescate analgésico. Un 6,92 % presentó efectos secundarios leves (4,62
% náuseas y 2,31 % vómitos). El 90,77 % resultó satisfecho o
muy satisfecho con la utilización de la bomba. Dos pacientes reingresaron.
Conclusiones. Este estudio manifiesta la eficacia de
las bombas elastómeras endovenosas domiciliarias, para
solucionar el dolor postoperatorio, con un alto grado de
seguridad y satisfacción para los pacientes.
Del estudio deducimos la utilidad de las bombas elastómeras endovenosas como analgesia postoperatoria y
como elemento facilitador en la programación de cirugía
ambulatoria.
83
Marbella 2015
Introducción y objetivos. Determinar la eficacia del
seguimiento telefónico por parte de enfermería a pacientes en los que se inicia tratamiento con opiáceos mayores
para el tratamiento del dolor crónico. Valoración del manejo efectivo del régimen terapéutico.
Material y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo
sobre 32 pacientes, 23 mujeres y 9 hombres, edad media
63 ± 2,6, recogidos de la Unidad de Dolor entre febrero de
2015 y septiembre de 2015, a los que se les prescribe por
primera vez opiáceos mayores y se realiza seguimiento
telefónico por parte de enfermería en los primeros 14 días
tras la instauración del tratamiento. Etiología del dolor:
dolor oncológico 5 (Ca recto, tumor retroperitoneal, tumor
renal, cáncer de amígdala, metástasis en sacro), 27 dolor
no oncológico (14 lumbociática, 10 lumbalgia, 8 gonalgia,
5 cervicalgia, 3 espondiloartrosis, 2 poliartrosis, 2 coxalgias,
2 inguinodinia, 2 omalgia, 1 dorsalgia, 1 lumbalgia por
síndrome postlaminectomía, 1 neuralgia del trigémino, 1
sacralgia). Se evalúa el tipo de opiáceo prescrito, grado de
cumplimiento del tratamiento, mejoría del dolor, aparición
de efectos secundarios, mantenimiento o suspensión del
tratamiento y causa de la misma.
Resultados. Los opiáceos prescritos fueron: tapentadol
15 P, oxicodona 6 P, buprenorfina parche 4 P, fentanilo TTS 4
P, 2 P con opiáceos mayores de base en los que se inicia tratamiento del dolor irruptivo con fentanilo. 5 P no realizaron
correctamente el tratamiento prescrito. Discontinuaron el
tratamiento 15 P (11 por efectos adversos, 1 P por éxitus por
evolución natural de su enfermedad, 1 P por precio elevado
del fármaco, 1 P por mala experiencia previa, 1 P por preferir tratamiento intervencionista del dolor, a estos pacientes
se les plantearon alternativas terapéuticas. De los 17 P que
continuaron el tratamiento, 7 P no precisaron modificación
terapéutica y 10 P precisaron ajuste de la dosis analgésica
y/o añadir coadyuvantes.
Conclusiones. El seguimiento telefónico por parte de
enfermería ha permitido un control temprano de los síntomas, mejora de la eficacia terapéutica y propuesta de
alternativas terapéuticas a los pacientes que interrumpieron el tratamiento, previamente a la revisión presencial en
la Consulta de Dolor.
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
Conclusiones. Con la incorporación de los profesionales de enfermería se inicia la andadura de una unidad
multidisciplinar. El trabajo en equipo ha evidenciado una
mejora significativa en la accesibilidad de los pacientes
hospitalizados a la unidad de dolor, tanto de actividades
programadas como demandada en el trascurso de su
ingreso, en la seguridad clínica, en la continuidad asistencial y en la calidad de los registros documentados.
Es necesario comparar este modelo organizativo con
el de otras unidades de dolor de centros hospitalarios del
mismo nivel asistencial que nuestro hospital.
IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
EN LA UNIDAD DE DOLOR DEL HOSPITAL COSTA
DEL SOL
Marbella 2015
Gabriel Moreno Martín, Ángeles Morales Fernández1,
Cristina Castillo Portillo, María Isabel Gómez Ortigosa,
Manuel Vergara Romero1, José Carlos Canca Sánchez2
Unidad de Dolor. 1Bloque Quirúrgico. 2Dirección de
enfermería. Hospital Costa del Sol. Málaga
Introducción y objetivos. En el sistema sanitario público andaluz, el modelo de Unidad de Dolor Agudo (UDA) que
se puede desarrollar es el denominado modelo europeo.
Este propone una mejor relación coste-beneficio, en el
que la UDA pivota sobre el estamento de enfermería como
personal fijo bajo la supervisión de un anestesiólogo. Desde 2012 está implantado en nuestro centro este modelo
organizativo, basando en la actividad de enfermería el
abordaje, manejo y tratamiento del dolor de los pacientes
hospitalizados.
Objetivo: Conocer el impacto de las intervenciones de
enfermería en la actividad asistencial de la unidad del
dolor.
Material y métodos. Diseño: Estudio transversal
descriptivo de 1 de enero de 2009 a 31 de diciembre de
2014. Muestra total: 2.701 pacientes. Criterios de selección:
paciente adulto hospitalizado en el Hospital Costa del Sol y
valorado por la Unidad del Dolor. Se seleccionaron y compararon los episodios de ingreso en dos grupos por fecha
de atención, del 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de
2011 (Grupo I: anestesiólogo) y del 1 de enero de 2012 al 31
de diciembre de 2014 (Grupo II: anestesiólogo + enfermera). Las variables de estudio fueron pacientes atendidos,
actividad programada (técnicas especiales de analgesia) y
no programada (alertas por dolor intenso), seguimiento y
cumplimentación de los registros. Se realizó una extracción
de la base de datos mediante aplicación online centralizada y un análisis descriptivo con medidas de tendencia
central para variables cuantitativas y distribución de frecuencias para las cualitativas.
Resultados. Los principales resultados obtenidos han
sido los siguientes: en el Grupo I se atendieron 304 pacientes/año frente al Grupo II se atendió a 598 pacientes/año.
Las intervenciones generadas del Grupo I fueron de 807/
año y aumentaron con el Grupo II a 2.172 intervenciones/
año. La actividad programada se cumplió en el grupo I
en un 55 %, frente al Grupo II donde se cumplió en 100
%. La actividad no programada generada ha subido del
25 %/año en el Grupo I al 38 %/año en el Grupo II. La
atención proporcionada por la unidad del dolor se ha
visto aumentada en el grupo II siendo de 3,6 días actualmente frente a 2,6 días del grupo I. Se ha observado una
mejora importante en la cumplimentación de la historia
clínica en referencia a datos relevantes para poder hacer
un correcto abordaje y seguimiento del dolor, llegando en
la actualidad hasta > 90 %.
FORMACIÓN PARA LA ADQUISICIÓN DE
COMPETENCIAS ENFERMERAS EN LA VALORACIÓN
Y MANEJO DEL DOLOR EN LA AGENCIA SANITARIA
COSTA DEL SOL
Ángeles Morales Fernández, Gabriel Moreno Martín,
María Isabel Gómez Ortigosa, Cristina Castillo Portillo,
Amelia González Ronda, Manuel Vergara Romero
Unidad del Dolor. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Málaga
Introducción y objetivos. Introducción: estudios
recientes muestran que el dolor, ya sea agudo o crónico, se
encuentra infratratado. Debido a sus características experienciales y subjetivas, el dolor continua teniendo poca
visibilidad sanitaria y mucho menor aún a nivel social y
cultural. Es necesario por tanto establecer líneas de formación pregrado y continuada que vayan dirigidas a la adquisición de conocimiento en el abordaje y manejo del dolor
y al cambio cultural en los propios profesionales sanitarios
que tratan a los pacientes.
El Plan Andaluz de atención a las personas con dolor
recoge en sus líneas estratégicas, definir y desarrollar estrategias formativas específicas para los profesionales vinculados con la atención al dolor.
Objetivo: describir las líneas establecidas de formación
dirigidas al personal de enfermería en relación al abordaje de pacientes con dolor agudo y crónico y analizar los
resultados tras su puesta en marcha en la Agencia Sanitaria
Costa del Sol.
Material y métodos. Para dar respuesta a una de las
líneas prioritarias marcadas para el personal de efermería;
“Adquisición competencial en la Valoración y Manejo del
Dolor” se diseña un programa formativo en 2012 que viene
desarrollándose hasta el momento.
Estudio descriptivo, llevado a cabo a través de la explotación de la base de datos de la unidad de Formación
Impartidas por el personal de enfermería de la unidad del
dolor de la Agencia Sanitaria Costa del Sol.
Resultados. Actividades Formativas dirigidas a enfermería:
• Curso: Manejo y cuidados de enfermería en el paciente con dolor agudo. 30 h. 2 ediciones. 25 plazas.
84
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
lógico del nivel de ansiedad (basal, postintervención, a los
tres y seis meses de seguimiento) en la Agencia Sanitaria
Hospital Costa del Sol.
Material y métodos. En junio de 2014 iniciamos un programa psicoeducativo dirigido por enfermeros para pacientes con dolor crónico no oncológico sobre los que realizamos este estudio. Para el abordaje de la ansiedad llevamos
a cabo técnicas de relajación, ayuda a la identificación de
las preocupaciones y temores, gestión de sentimientos y
pensamientos, aceptación del estado de salud, educación
sanitaria en temas relevantes para ellos.
Se realizó análisis descriptivo con distribución de frecuencias para variables cualitativas y medidas de posición (mediana y rango intercuartílico) para las cuantitativas. Para comparar la evolución de los valores GAD de la muestra global se
utilizó la t Student apareada. Para el sexo y medianas de edad,
tiempo con dolor y tratamiento y EVA reposo y en movimiento,
se evaluó de forma estratificada la diferencia de medianas de
la evolución de los valores GAD, mediante la U de Mann-Whitney. Se estableció el nivel de significación en p < 0,05.
Resultados. Tenemos una muestra de n = 43 en el que
41,9 % son hombres y 58,1 % mujeres. La mediana de edad
es de 55 años. La mediana de EVA en reposo sería de 7 y la
mediana de EVA en movimiento de 8. En la valoración del
GAD (basal, 3,6,9 meses) hemos hallado que hay diferencias
significativas estadísticas (P < 0,001). En el análisis estratificado no hemos hallado diferencias entre las variables
contrastadas, a excepción de la edad, donde el cambio GAD
fue superior en pacientes mayores de 55 años.
Conclusiones. Mediante actuaciones enfermeras en
un entorno de terapia grupal junto al tratamiento habitual
podemos mejorar la ansiedad en los pacientes con dolor
crónico. Las intervenciones dirigidas al empoderamiento
y a la toma de decisiones favorecen el autocontrol y la disminución de los niveles de ansiedad.
Los pacientes mayores de 55 años son sobre los que hay
un mayor cambio del nivel de ansiedad. Esto podría deberse
a la experiencia vivida que les facilita poner en marcha mecanismos de afrontamientos activos y efectivos al no producirse un cambio tan significativo en su nivel de funcionalidad y
expectativas a nivel laboral, social y familiar.
Destacar la importancia de la actuación enfermera,
intentando abordar al usuario como un todo relacionado en el que influyen tanto los aspectos físicos, psíquicos,
sociales y emocionales.
• Talleres:
– Valoración y manejo enfermero del dolor. 2 h. 10
ediciones. 15 plazas.
– Técnicas especiales de analgesia para enfermería.
2h. 5 ediciones. 15 plazas.
• Sesión clínica: Analgesia epidural en pacientes quirúrgicos. 1 h. 4 ediciones. 10 plazas.
Dirigidas a auxiliares:
• Manejo del dolor para auxiliares de enfermería. 20 h.
1 edición. 26 plazas.
Dirigido a alumnos:
• Seminarios de valoración del dolor para alumnos de
grado. 2 h. 8 ediciones. 25 plazas.
Conclusiones. Es fundamental para la adquisición de
un cambio cultural en los profesionales tener un plan formativo establecido que contemple una oferta dirigida tanto
a enfermeros, auxiliares y alumnos de grado de enfermería.
La formación abrirá la puerta al desarrollo de nuevas competencias dentro del abordaje del dolor y situándose como
factor determinante en la calidad de nuestros servicios.
La formación es clave para disminuir posibles eventos
adversos relacionados con estas actuaciones.
IMPACTO SOBRE LA ANSIEDAD EN PACIENTES CON
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO PARTICIPANTES
EN UN PROGRAMA GRUPAL DE INTERVENCIONES
ENFERMERAS EN LA AGENCIA SANITARIA HOSPITAL
COSTA DEL SOL
María Isabel Gómez, Ángeles Morales Fernández,
Gabriel Moreno Martín, Cristina Castillo Portillo, Amelia
González Ronda, José Manuel Jiménez Martín
Unidad del Dolor. AS Hospital Costa del Sol. Málaga
Introducción y objetivos. La Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular, real o potencial descrita en términos de
dicho daño.
Este concepto recoge tres dimensiones: sensoriales,
cognitivas y motivacionales que requieren una valoración
y abordaje multidimensional. En relación a este concepto
podemos destacar el aspecto del abordaje integral que realiza enfermería sobre los pacientes. Es frecuente encontrarnos
con pacientes con dolor crónico con alteraciones en el estado de ánimo con niveles de ansiedad moderados y severos.
Objetivos. Conocer el impacto de la actuación enfermera en el programa de pacientes con dolor crónico no onco-
EVOLUCIÓN DEL MODELO DE GESTIÓN POR
COMPETENCIA ENFERMERAS EN LA AGENCIA
SANITARIA COSTA DEL SOL: MANEJO DEL DOLOR
85
Marbella 2015
Cristina Castillo Portillo, Gabriel Moreno Martín,
Ángeles Morales Fernández, María Isabel Gómez
Ortigosa, Ana María Mora Banderas, Juan Carlos
Toribio Montero
Unidad del Dolor. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Málaga
Marbella 2015
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
VALORACIÓN DE LA ANSIEDAD Y DOLOR
DE PACIENTES EN PROCESOS QUIRÚRGICOS
AMBULATORIOS
Introducción y objetivos. En el sistema sanitario la
competencia se define como la aptitud del profesional
para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades
y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean.
El modelo contempla tres niveles; Nivel 1: es un nivel
transitorio que debe superarse de forma rápida. Nivel 2:
constituye el entorno natural de cualquier profesional. Lo
habitual será encontrar a la mayoría de los profesionales
en este nivel. Nivel 3: constituye el ámbito de la excelencia y marca una línea diferencial, aquí encontraremos
a profesionales que destaquen, bien por ser referentes
a nivel de investigación, docencia, capacidad técnica
o liderazgo institucional. Nuestro objetivo es evaluar el
cambio evolutivo del personal de enfermería en la Agencia Sanitaria Costa del Sol respecto a la competencia
Manejo del Dolor.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo longitudinal desde el año 2011 al 2014. Donde en 2011
N = 38. 2012 N = 500. 2013 N = 519 y 2014 N = 539. Como
variables se estableció: número de profesionales, nivel de
competencia. El plan estadístico consistió en un análisis
descriptivo por distribución de frecuencia, para variables
cuantitativas. El centro posee un sistema de registro electrónico para la evaluación de competencias. Los resultados
se obtienen a partir de la explotación de la base de datos
de dicho sistema a través del programa SSPS
Resultados. El principal resultado corresponde a la distribución competencias, manejo de dolor, de los profesionales de enfermería donde el año 2011 nivel 1: 3 (7,89 %),
nivel 2: 30 (78,94 %), nivel 3: 5 (13,15 %). Año 2012 nivel 1:
142 (28,4 %), nivel 2: 338 (67,6 %), nivel 3: 20 (4 %). Año 2013
nivel 1: 110 (21,19 %), nivel 2: 384 (73,98 %), nivel 3: 25 (4,81
%). Año 2014 nivel 1: 108 (20,03 %), nivel 2: 405 (76,55 %),
nivel 3: 26 (4,8 %).
Conclusiones. Podemos concluir que se cumplen
objetivos planteados por el modelo de gestión por competencia. Se deduce que para el año 2012 existe una
apuesta clara por el desarrollo competencial “manejo del
dolor”. También existe un paso rápido por el nivel 1, una
gran mayoría de los profesionales en el nivel 2 y una minoría de profesionales en el nivel 3. Este sistema de gestión
nos permite garantizar que los profesionales adquieran
y potencien cuidados de calidad, preservando la seguridad del paciente y minimizando la variabilidad de las
intervenciones. Promueve el desarrollo de los profesionales en la aplicación de cuidados específicos. Facilita la
elaboración de un plan de formación específico por cada
profesional. Nos permite reconocer a los enfermeros más
expertos y permitirles actuar como consultores y tutores.
Con todo esto establecemos una garantía en la aplicación
de los cuidados enfermeros y reconoce los logros de los
profesionales.
Juan Andrés Aguilar Rocha, María del Carmen Hurtado
Montero, Magdalena Millán Vera, Vanesa Mojarro
Vázquez, Sara Gómez García-Olías
Servicio de Quirófano. Hospital Costa del Sol. Málaga
Introducción y objetivos. La cirugía ambulatoria o corta estancia son intervenciones quirúrgicas para las cuales
es necesario permanecer en hospital un peroodo de 4 a 6
horas.
La ansiedad es una reacción de la persona frente a
situaciones y estímulos potencialmente peligrosos, o percibidos así. La IASP define el dolor como: una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada con una
lesión presente o potencial o descrita en términos de la
misma y, si persiste, sin remedio disponible para alterar su
causa o manifestaciones, una enfermedad por sí misma.
La cirugía es percibida como agente estresor importante, si
estas dos situaciones las unimos nos encontramos ante un
problema que debemos solucionar y que podemos resolver desde una perspectiva biopsicosocial. El objetivo del
estudio fue evaluar el nivel de ansiedad y dolor en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios
y evaluar la necesidad de poner tratamiento ansiolítico y
analgésico para la cirugía.
Material y métodos. Se realiza un estudio descriptivo
trasversal. Las variables recogidas fueron las sociodemográficas, especialidad quirúrgica, tratamiento previo ansiolítico, procedimiento, analgesia consumida, intensidad de
dolor y ansiedad preoperatoria. Los instrumentos validados
en la recogida de datos fueron las escalas EVA y Goldberg
respectivamente. La intensidad de dolor fue valorada en el
pre-opertorio, intraoperatorio y post operatorio inmediato
y a las 24 h, este vía telefónica. El estudio se realizó en el primer semestre de 2014. Análisis descriptivo con medidas de
tendencias central y dispersión para variables cuantitativas
y distribución de frecuencias para las cualitativas. Se valoró mediante ANOVA los valores medios de ansiedad y EVA
respecto a procedimientos, y mediante el test de T-Student
para muestras apareadas el cambio global y segmentado
por procedimiento para los pares EVA Intra vs. EVA Pos, y
EVA Intra vs. 24 horas. También se valoró la correlación de
Pearson entre ansiedad y Eva intraoperatorio.
Resultados. Estudio hecho en 91 pacientes de edad
media 46,44 años, de los que el 65,9 % eran mujeres y el
34,1 % hombres. El porcentaje por especialidad ha sido
Ginecología 58,2 %, Dermatología 22 % y Urología 19,8 %.
En el estudio hemos obtenido datos sobre complicaciones
en la cirugía o postcirugía, (85,7 % no ha habido complicaciones).
86
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Resultados. Hasta el año 2012, en que se dejó de realizar este programa, quedó demostrado que la información
sobre el proceso quirúrgico disminuía a ansiedad y ayudaba a la disminución del dolor en el postoperatorio.
Conclusiones. Se ha grabado un nuevo vídeo porque
creemos estamos en la obligación de retomar esta visita
(este vídeo podría ser mostrado). “Aumentar la educación y
concienciación del paciente en relación con su experiencia
postoperatoria es la única manera de mejorar el manejo
del dolor”.
Según el resultado de correlación de Pearson (0,40), nos
indica una relación directa entre aumento de ansiedad y
dolor y viceversa, por lo que da como resultado que tras el
paso por el acto que provoca la ansiedad, disminuye tanto
la ansiedad como el dolor en un importante número de
pacientes. Además a la pregunta directa a los pacientes
acerca de la analgesia consumida tras intervención, da
como resultado que el 28,6 % se automedica, el 26,4 %
sigue las instrucciones del cirujano y el 44 % no toma nada.
Conclusiones. Los datos demuestran que los pacientes llegan al hospital con un nivel alto de ansiedad ante el
proceso quirúrgico. Esta ansiedad y el dolor aumenta con
la cirugía pero disminuye en cuanto el hecho que lo agrava
desaparece, ya que casi la mitad de los pacientes no necesitan analgesia tras el proceso quirúrgico.
Así que tendría un efecto directo de reducción de la
ansiedad a su llegada a la cirugía si tuviesen tratamiento
ansiolítico previo a su llegada. Además, si facilitamos analgesia intra operatoria disminuiríamos el EVA y en relación
directa la ansiedad del paciente.
CATEGORÍA: DOLOR NEUROPÁTICO
ABORDAJE MULTIMODAL DEL DOLOR NEUROPÁTICO
María José Rodríguez Capitán, Juan José Escalona
Belmonte, José Manuel González Mesa, Milagros Rivera
Pérez, Marta del Valle Hoyos, Camilo Cortés Sañudo
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen
de la Victoria. Málaga
ENTREVISTA PREGUIRÚRGICA ANALGÉSICA
Introducción y objetivos. Cuando un individuo ingresa
en un sistema ajeno a él, nuevo y desconocido, se provoca
en mayor o menor medida una serie de reacciones y manifestaciones (ansiedad, miedo, etc.). Al comenzar y valorar y
tratar el dolor agudo postoperatorio en nuestros pacientes
con otro enfoque y colocándoles en muchos casos dispositivos PCA nos vimos en la necesidad de informar y formar
a paciente /familia sobre este tema. Nos dimos cuenta
entonces de la demanda del paciente acerca de información de todo el circuito perioperatorio. Por ello ponemos
en marcha un programa de visita prequirúrgica en nuestra
unidad. Nuestro objetivo es conseguir mediante el diseño e
implantación del programa de visita prequirúrgica: aumentar la información y satisfacción del paciente y familia con
el proceso quirúrgico y disminuir la ansiedad y el dolor
postoperatorio.
Material y métodos. Aplicamos sesiones de grupo. Se
llevan a cabo la proyección de una filmación en formato
DVD, conteniendo información adaptada al nivel sociocultural de nuestros usuarios y rodado en nuestro área
sanitaria.
Entrevista individual con el paciente y familia, en la que
se refuerza la información anterior, se resuelven dudas y se
entrega tríptico para recordar la información.
87
Marbella 2015
Introducción y objetivos. Definimos el dolor neuropático como aquel que es generado por cualquier lesión
del sistema somatosensorial, donde se alteran los mecanismos neuromoduladores de las vías de transmisión
nociceptivas. También es entendido como un estado de
enfermedad neuronal. Su elevada prevalencia y la elevada
repercusión sobre la calidad de vida del paciente precisan
de una estrategia terapéutica adecuada.
Varón de 60 años con historia de seis años de evolución
de dolor urente continuo que localiza en región lumbar e
irradia a nalga izquierda de forma lancinante y paroxística;
refiere parestesias en dicha localización. Empeora con los
cambios climáticos. Se acompaña de alteraciones tanto del
sueño como de su estado anímico. Presenta alodinia. En
resonancia magnética nuclear de columna lumbar destaca retrolistesis degenerativa de L1 sobre L2 y de L2 sobre
L3 grado II/IV; protrusión difusa posterior con predominio
foraminal izquierdo que contacta con saco tecal y con la
raíz L1 izquierda.
Material y métodos. Inicia tratamiento pautado por su
médico de familia con paracetamol/tramadol (975/112,5
mg/día), pregabalina (150 mg/día), venlafaxina (75 mg/día)
y clonazepam (3 gotas/día) sin mejoría clínica alguna. Valorado por traumatología que desestima tratamiento quirúrgico y pauta tratamiento rehabilitador con el que tampoco
encuentra mejoría.
A continuación es derivado a la Unidad de Atención
Integral del Dolor donde se modifica el tratamiento médico: oxicodona/naloxona (60/30 mg/día), pregabalina (600
mg/día), duloxetina (90 mg/día), clonazepan (5 gotas/8
horas); tratamiento que abandona por numerosos efectos
secundarios: mareos, somnolencia, confusión, desorientación, alteraciones de la memoria y prurito. Posteriormente
Inmaculada López Moraleda, Pedro López Moraleda1,
Rafael Galisteo Domínguez2, María del Carmen Bruque
Jiménez2, María José Parejo Romero2, María José
García Figueroa2
UGC Cirugía. 1URPA/UDAP. UGC Anestesia y Reanimación.
2
UGC Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario
Valme. Sevilla
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
la aplicación de estímulos gustativos sobre el dorso de
la lengua, durante la masticación o succión, así como al
imaginar un sabor, olor o alimento y en respuesta al arco
reflejo salival. Este síndrome aparece entre un 20-60 % de
los pacientes intervenidos de parotidectomía, generalmente por tumoraciones benignas, debido a una reinervación
aberrante de las fibras parasimpáticas colinérgicas que
inervan la glándula parótida.
Material y métodos. Varón, 48 años, intervenido por
adenoma pleomorfo de parótida; transcurridas 2 semanas comenzó a presentar dolor facial izquierdo, alcanzando hemicara al exacerbarse con presencia de pinchazos
y quemazón, acorchamiento y alodinia mecánica. Previamente tratado con tramadol, tapentadol, amitriptilina,
carbamazepina y parches de lidocaína 5 % sin controlarse
el dolor, y diagnosticado de reacción mixta de ansiedad
y depresión. En consulta se objetivó dolor intenso (EVA
8-9/10; DN4 8; Lattinen 16), reiniciando tratamiento con tramadol, oxcarbamazepina y baclofeno, con mínima mejoría
del dolor (EVA 6-8/10; 9-10 en crisis) y presencia de eritema
y sudoración localizada preauricular y cicatriz. Tras efectuar
test de Minor y dividir la zona afectada en cuadrículas de 1
cm 2 se infiltró cada uno con 2,5 UI intradérmicas e infiltración del NAT con anestésico local y corticoides.
Resultados. Tras las infiltraciones ha presentado ligera
mejoría, habiéndolas repetido en 2 ocasiones. Actualmente EVA 6/10, por lo que continuamos infiltrando periódicamente.
Conclusiones. El tratamiento del síndrome de Frey con
inyección intradérmica de toxina botulínica A es una técnica simple, fiable, rápida y en la mayoría de los casos eficaz,
careciendo de efectos secundarios importantes, controlando la sudoración, el enrojecimiento local y el dolor. Su
mecanismo de acción, independiente del efecto relajante
secundario a la inhibición de la liberación de acetilcolina,
parece radicar en la inhibición de neurotransmisores excitatorios asociados con el dolor crónico, incluyendo a la
sustancia P, CGRP, PKC y glutamato.
se realizan bloqueos caudales ecoguiado con anestésico
local y corticoide sin mejoría por lo que se propone radiofrecuencia pulsada para el tratamiento del síndrome facetario espinal lumbar obteniendo un magnífico resultado
con disminución notable del dolor y mejoría franca de su
calidad de vida.
Resultados. El tratamiento del dolor neuropático debe
ser abordado desde un punto de vista multidisciplinar para
alcanzar resultados satisfactorios:
• Psicoterapia en forma de información adecuada.
• El tratamiento farmacológico debe iniciarse con prontitud, pues la mejor respuesta se relaciona con su instauración precoz.
• Necesidad de restablecer el descanso nocturno.
• Tratamiento de la causa, siempre que sea posible.
• Rehabilitación.
• Utilización adecuada de la escalera analgésica de la
OMS modificada para el dolor neuropático. Enfatizando en las técnicas invasivas, tan eficaces en esta
patología.
Con la aplicación de una corriente de radiofrecuencia
pulsada a través de un electrodo con un voltaje de 45 V,
ancho de pulso de 20 ms, frecuencia de 2 Hz, tiempo de 120
seg y temperatura no superior a los 42 °C para evitar destrucción celular, buscamos producir un efecto analgésico.
Conclusiones. El tratamiento del dolor neuropático es
complejo, aunque existe un amplio abanico de posibilidades para obtener el alivio de los síntomas.
Con la radiofrecuencia pulsada hemos observado que
obtenemos su efecto mediante la creación de un campo
eléctrico en el tejido neuronal (más que por el aumento de
temperatura). Produce un aumento de la actividad neuronal a nivel del asta posterior de la médula. No es un tratamiento inocuo ya que es capaz de lesionar las neuronas
produciendo edemas endoneurales.
Hay que continuar investigando sobre la fisiopatología
que subyace al dolor neuropático con el fin de obtener una
mejora en los pacientes que sufren esta enfermedad.
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y BRUXISMO
NOCTURNO, UNA POSIBLE RELACIÓN. A PROPÓSITO
DE UN CASO
ALGIA FACIAL SECUNDARIA A SÍNDROME DE FREY
Cristina Ruiz Álvarez, Guillermo Quesada Muñoz,
Meryem Benslimane Adanero, Sandra Narváez Galán,
Manuel Jesús Sánchez del Águila, José Antonio
Reinaldo Lapuerta
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa
del Sol. Málaga
Marbella 2015
Francisco J. Heredia Gil, Miguel Ángel García Tortosa,
Antonia Martín Rodríguez1, Victoria Puertas Plaza
Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1Unidad de
Gestión del Conocimiento. Hospital de Baza. Granada
Introducción y objetivos. El síndrome de Frey es la
expresión clínica de una neuropatía vegetativa que tiene
como causa la lesión mecánica o irritativa de las fibras
vegetativas del nervio aurículotemporal (NAT) en su trayecto infratemporal. Se caracteriza por la aparición de hiperestesia, eritema, rubor, calor y sudoración en el territorio de
piel inervado por el NAT, asociado a hipersalivación, tras
Introducción y objetivos. El bruxismo es un hábito
parafuncional diurno o nocturno, caracterizado por rechinar y/o apretar los dientes. Hoy día se le concede un origen
multicausal y entre los factores más relevantes figuran los
psíquicos o psicosomáticos. Es una importante causa de
88
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
hormigueo constante, similar a una descarga eléctrica,
punzante, etc.) y su control puede, en ocasiones, llegar a ser
muy complejo debido a su amplia etiología posible. Una
de las causas de dolor neuropático es, tras una cirugía, la
compresión nerviosa por la inflamación y fibrosis del tejido
circundante.
Material y métodos. Presentamos el caso de un paciente de 71 años, diabético Tipo II de 10 años de evolución, con
malos controles glucémicos, que fue sometido a una safenectomía derecha, presentando actualmente dolor neuropático intenso e invalidante en el área del nervio peroneo.
El paciente fue tratado con pregabalina y venlafaxina, bloqueos simpáticos lumbares, parches de lidocaína y parches
de capsaicina, con escaso control del dolor. Se plantea para
hidrodisección ecoguiada. En la evolución del paciente se
observa una mejoría importante del dolor neuropático, una
mejoría de la calidad de vida y un descenso en el consumo
de fármacos crónicos.
Resultados. La hidrodisección consiste en el uso de
un fluido para liberar un nervio comprimido por su tejido
circundante. En muchos casos, el nervio se encuentra atrapado y esta compresión provoca un dolor intenso difícil
de tratar. Es común usarlo para resolver síndrome de túnel
carpiano o síndrome del túnel cubital, aunque también se
ha usado para resolver atrapamientos de nervio safeno,
nervio peroneal o nervio cutáneo femoral lateral. La técnica consiste en la localización ecográfica del nervio y, tras
la administración de anestesia local y sedación, se realiza
una punción con inyección en el tejido circundante de una
solución con dextrosa 5 % + lidocaína 0,5 % con el fin de
disminuir la inflamación nerviosa y descomprimir el nervio.
Conclusiones. La hidrodisección es una técnica invasiva útil como tratamiento de segunda línea para dolores
neuropáticos postquirúrgicos.
dolor orofacial y cefalea. En el caso que vamos a presentar,
el bruxismo se relaciona directamente como el causante de
una neuralgia de trigémino.
Material y métodos. Presentamos el caso de una mujer
que consulta por dolor orofacial de larga data y que es
diagnosticada de neuralgia del trigémino, instaurándose
tratamiento con pregabalina 300 mg c/12 h, gabaoentina 900 mg c/8 h y duloxetina 60 c/24 h, que resultó poco
útil. Asimismo, la paciente presentaba signos de desgaste
dental típicos del bruxismo. Debido a que la neuralgia del
trigémino en ocasiones se ha relacionado causalmente con
alteraciones dentarias, o con alteraciones de la musculatura masticatoria se decidió instaurar tratamiento adyuvante
con una férula de descarga y acupuntura. En las semanas
siguientes, la paciente sufre una mejoría muy importante,
pudiéndose incluso retirarse la medicación. A los 6 meses
de evolución, la paciente consulta de nuevo por neuralgia
y aporta la férula de descarga que se muestra en la imagen.
Tras el cambio de la férula de descarga por una nueva, se
observa de nuevo una mejoría clínica.
Resultados. El bruxismo es uno de los más prevalentes
desórdenes oclusales, capaz de provocar dolor muscular
facial, dolores de cabeza, dolores de oído y fracturas en
los dientes. En nuestro caso, se postuló como una posible
causa de neuralgia del trigémino de las ramas maxilar y
mandibular. Es común en la bibliografía la asociación de
la neuralgia del trigémino con las alteraciones dentales
(caries, en su mayoría). Pero la relación entre las alteraciones de la musculatura masticatoria y la neuralgia no está
totalmente estudiada. Este caso nos enseña que debemos
tener en cuenta el bruxismo como una causa tratable de
neuralgia, debido a una compresión muscular por la musculatura masticatoria de las rapas maxilar y mandibular del
trigémino, cuyo tratamiento con férulas de descarga puede
ser suficiente para el alivio de la sintomatología.
Conclusiones.
• El bruxismo debe ser considerado como una causa de
neuralgia del trigémino por compresión de las ramas
maxilar y mandibular por parte de la musculatura
masticatoria.
• El uso de una férula de descarga puede ser suficiente
para el control de la sintomatología.
LUMBALGIA CRÓNICA INESPECÍFICA ASOCIADA
A COMPONENTE NEUROPÁTICO: TRATAMIENTO
ANALGÉSICO NO INVASIVO CON UN SISTEMA DE
EMISIÓN ELECTROMAGNÉTICA EN APLICACIÓN
TRANSCUTÁNEA CAPACITIVA MONOPOLAR. ESTUDIO
PILOTO
Carlos de Teresa Galván, Rafael Gálvez Mateos1, Ignacio
Velázquez Rivera2, Susana Ríos Álvarez3, Alfonso Ibáñez
Vera4, Alicia Aranda Jerez5
Servicio de Medicina Deportiva. Centro Andaluz de
Medicina del Deporte. 1Unidad del dolor. HUVN. 2Unidad
del Dolor. H. Guadix. 3Servicio de Farmacología. 4Servicio de
Fisioterapia. 5Servicio de Enfermería. Clínicas VYMET
HIDRODISECCIÓN COMO TRATAMIENTO ALTERNATIVO
AL DOLOR NEUROPÁTICO POR ATRAPAMIENTO
Introducción y objetivos. El dolor lumbar crónico tiene
una alta prevalencia e importantes repercusiones socioeconómicas. Un elevado porcentaje de casos de lumbalgia
crónica cursan con componente de dolor neuropático
complicando el control del dolor en estos cuadros. Para
Introducción y objetivos. El dolor neuropático se puede presentar en muchas manifestaciones clínicas (ardor,
89
Marbella 2015
Sandra Narváez Galán, Guillermo Quesada Muñoz,
Meryem Benslimane Adanero, Cristina Ruiz Álvarez,
Manuel Jesús Sánchez del Águila, José Antonio
Reinaldo Lapuerta
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa
del Sol. Málaga
Marbella 2015
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
rios observados, y de aplicación localizada en la región de
dolor permite considerar este innovador tratamiento como
una opción muy interesante con vistas a disminuir la ingesta de medicación analgésica y las intervenciones invasivas.
Según se desprende de los resultados preliminares en estos
pacientes, el procedimiento parece alentador, sin embargo, las limitaciones en la muestra y en el tiempo requieren
que se desarrollen estudios de evaluación utilizando una
metodología de alta calidad, con el fin de incorporar este
medio de innovación tecnológica a la práctica clínica de
manejo del dolor en este tipo de alteraciones.
el manejo de la lumbalgia crónica se prescriben multitud
de tratamientos farmacológicos, físicos y de reeducación.
Sin embargo, no existe consenso respecto a su eficacia, ni
hay criterios suficientemente definidos que establezcan
la prioridad en la selección de ellos. Los tratamientos con
agentes físicos, ampliamente utilizados, no han demostrado de manera significativa su eficacia. La evidencia resulta
casi nula cuando el proceso cursa con componente neuropático.
Objetivo. Para conocer nuevas opciones de tratamiento
en estos casos e incorporarlas a la práctica clínica, evaluamos la eficacia analgésica de un dispositivo terapéutico
no invasivo (Physicalm®) que actúa mediante la aplicación
de señales electromagnéticas moduladas digitalmente y
adaptadas para proporcionar alivio del dolor en sus distintas modalidades clínicas.
Material y métodos. Para determinar si Physicalm® es
una medida terapéutica eficaz en pacientes con lumbalgia
crónica inespecífica asociada a componente neuropático,
realizamos un estudio piloto cuasi-experimental de tipo
cohorte, antes-después, de tres meses de duración en 18
pacientes atendidos en la Unidad del Dolor del HUVN y en
Clínicas VYMET (Granada). Se prescribe una modalidad de
analgesia con Physicalm® individualizada y diseñada específicamente para el tratamiento de lumbalgias crónicas con
componente neuropático. La administración se realiza de
forma transcutánea mediante transferencia capacitiva y
monopolar, realizando depósitos energéticos focalizados
en las áreas comprometidas en el proceso doloroso.
De forma diaria durante las sesiones y semanalmente
al terminar el ciclo de sesiones, durante 3 meses, se recogen datos de dolor mediante EVA. Se toman datos de dolor
neupático con DN4. Se mide alodinia mecánica e hiperalgesia mediante BST. Adicionalmente se evalúa el efecto en
la calidad de vida (SF-12) y en sueño (MOS).
Resultados. Todos los pacientes tratados presentaban
dolor crónico moderado-intenso (EVA > 7 (7,9 ± 1,8) salvo
un caso (EVA 5). Tras el tratamiento, los valores de EVA se
mantienen por debajo de 3 (2,7 ± 1,6), salvo en un caso
(EVA 4). Importante disminución de la alodinia mecánica y
la hiperalgesia, con remisión total en algunos de los casos.
Notable mejoría de la calidad de vida y beneficio significativo en la calidad del sueño. Normalidad de las variables
comprobada con test Shapiro-Wilks. Evaluación de las diferencias antes-después de la intervención, mediante test t
de Student para muestras relacionadas, y test Wilcoxon
en caso de no normalidad para las variables cuantitativas.
Análisis de variables cualitativas con test McNemar. Para
todos los contrastes se considera un nivel de significación
p < 0,05. El análisis se realiza con el software IBM SPSS Statistics 19. No se han observado efectos adversos durante
el tratamiento.
Conclusiones. Physicalm® parece ser una opción de
tratamiento seguro y con buenos resultados en lumbalgias
crónicas inespecíficas con componente neuropático. El
hecho de ser una técnica no invasiva, sin efectos secunda-
GABAPENTINA EN EL CONTROL DEL DOLOR
NEUROPÁTICO. PRESENTACIÓN DE UN CASO
Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández
García1, Francisco Ramón Egea Aldana2
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario
Puerto. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2Servicio de
Urgencias. UCCU San Fernando
Introducción y objetivos. El dolor de origen neuropático supone un reto, ya que aunque el arsenal de medicamentos sea amplio, en ocasiones no es bien tolerado o
bien el dolor se hace refractario. La gabapentina supone
una opción en el tratamiento del dolor neuropático, aporta
una excelente tolerancia y es eficaz en algunos casos de
dolor en los que otros fármacos han fracasado. El objetivo
es valorar el uso de gabapentina en pacientes con dolor
neuropático, en los que los tratamientos habituales habían
resultado ineficaces o bien no habían sido tolerados por
sus efectos secundarios.
Material y métodos. Se presenta el caso de un paciente
de 86 años, con antecedentes de infarto talámico izquierdo, a consecuencia del cual presentaba una hemiparesia
e hipoestesia derechas. Al cabo de unos meses, comenzó
a notar en el hemicuerpo hipoestésico una sensación claramente dolorosa, así como actitud distónica en mano y
pie derechos.
Resultados. Se inició tratamiento con carbamacepina
que le produjo disminución del dolor pero que no toleró
(mareo e inestabilidad). Se retiró y se le administró amitriptilina en dosis de 25 mg/día, que resultó ineficaz en el
dolor produciéndole sequedad de boca y somnolencia
matutina, por lo cual fue retirada. Ante la mala tolerancia,
se inició tratamiento con gabapentina (600 mg/día) que
toleró sin problema, consiguiendo mejoría de su estado
aunque persistía una discreta sensación urente. Aumentamos progresivamente la dosis hasta 300 mg tres veces
al día, mejorando la sintomatología y no experimentando
efectos secundarios.
Conclusiones. La gabapentina debe ser tenida en
cuenta en el tratamiento del dolor neuropático, especialmente cuando otros tratamientos no han sido eficaces, o si
el paciente no los ha tolerado convenientemente.
90
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
CATEGORÍA: DOLOR
MUSCULOESQUELÉTICO
2. Recogida de datos del mes de mayo de 2015 en la
Clínica de la Mutua de Accidentes de Trabajo Ibermutuamur de Granada, con las siguientes variables:
diagnóstico, situación laboral (alta-baja), variables
demográficas (sexo y edad), duración de la baja y
tratamiento prescrito (fármacos y rehabilitación). Se
realiza un análisis estadístico descriptivo utilizando
el paquete estadístico IBM SPSS versión 20.
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR LABORAL:
REVISIÓN DE LOS DATOS OFICIALES SOBRE
ACCIDENTES DE TRABAJO Y COMPARACIÓN
CON LOS DATOS OBTENIDOS EN UNA CONSULTA
ASISTENCIAL DE UNA MUTUA DE ACCIDENTES
DE TRABAJO
Resultados. La mayor parte de las lesiones causantes
de dolor son de corta duración (duración media 28,9 días),
por lo que el dolor tiene consideración de “agudo” y el tratamiento es sintomático. Los diagnósticos serían:
Juan Pedro Jiménez García, Carlos Ramos Ortiz1
Servicio de Traumatología. Clínica Ibermutuamur.
1
Departamento Médico. Daiichi-Sankyo
• Esguinces tobillo, rodilla y cervical.
• Tenosinovitis.
• Fractura de tobillo.
• Fractura de muñeca.
• Lumbalgia.
• Luxación acromioclavicular.
• Politraumatismo.
• Contusiones
Introducción y objetivos. El trabajo no es algo neutro
frente a la salud, ya que puede tanto ayudar a mantenerla
(equilibrio físico y emocional), aunque también puede ser
una causa de enfermedad o lesiones. Es necesario definir
algunos elementos:
1. Factor de riesgo: elemento que puede desencadenar
un menoscabo en la salud del trabajador.
2. Daños derivados del trabajo: son patologías o lesiones producidas con motivo u ocasión del trabajo. Se
clasifican:
a. Accidentes de trabajo.
b. Enfermedad profesional.
c. Enfermedad relacionada con el trabajo.
Patologías derivadas a la Unidad del Dolor:
• Patología de espalda y hombro.
• Esguince cervical.
• Traumatismos de rodilla.
• Secuelas post-intervención quirúrgica.
• Síndrome de Dolor Regional Complejo.
En España se produjeron 254.197 accidentes de trabajo con baja de los que 34.346 fueron in itinere y 251.906
tuvieron la consideración de leves. La duración media de
estos procesos fue de 28,9 días (año 2013). En la consulta
estudiada de la Clínica Ibermutuamur de Granada, en un
mes se trataron 83 accidentes con baja, con reincorporación laboral por alta en el 96,4 % de los casos.
Conclusiones.
1. Revisión de las estadísticas oficiales sobre accidentes laborales y enfermedad profesional.
• Accidente de trabajo con baja.
• Periodo de referencia.
• Gravedad.
• Ámbito territorial.
• Sector y división de actividad.
• Causas y circunstancias del accidente.
• Tipo de trabajo.
• Actividad física específica.
• Forma o contacto que ocasiona la lesión.
• Agentes materiales causantes.
• Descripción o naturaleza de la lesión.
• Índice de incidencia.
• Índice de frecuencia.
• Índice de gravedad.
1. Tanto en la valoración como en el tratamiento
del mismo, en la mayoría de los casos, el dolor se
considera como síntoma y no como síndrome, por
lo que no tiene consideración en las estadísticas
oficiales.
2. La exacerbación y la simulación del dolor (dolor funcional) supone una barrera y un sesgo a la hora de
realizar estudios por la poca fiabilidad de las escalas
habituales (EVA).
3. Las patologías con una duración del tratamiento
mayor y que pueden derivar en dolor crónico suelen ser derivadas de accidentes de tráfico, precipitaciones, manipulación inadecuada de cargas, traumatismos de rodilla y hombro, síndrome de dolor
regional complejo y complicaciones derivadas de
la cirugía.
91
Marbella 2015
Objetivos: se trata de una revisión sobre accidentes de
trabajo y enfermedad profesional. Se trata de objetivar los
datos obtenidos en una consulta de accidentes de trabajo en una Mutua de Accidentes de Trabajo relacionando
la epidemiología de la patología laboral y su implicación
con el dolor, así como la presencia y el tratamiento de este
parámetro tanto en las estadísticas oficiales como en la
práctica clínica habitual.
Material y métodos. Se realiza:
XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada
CATEGORÍA: OPIOIDES
TOLERANCIA DE TAPENTADOL 25 MGS EN PACIENTES
ENTRE 65-80 AÑOS EN TRATAMIENTO CON AINE
PREVALENCIA DE ESTREÑIMIENTO Y OTROS EFECTOS
ADVERSOS EN PACIENTES TRATADOS CON OPIOIDES
POTENTES DE LARGA DURACIÓN
Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández
García1, Francisco Ramón Egea Aldana2
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario
Puerto. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2Servicio de
Urgencias. UCCU San Fernando
Ignacio Velázquez Rivera
Servicio de Anestesiología. Hospital AR Guadix. Granada
Introducción y objetivos. El objetivo del presente
trabajo es valorar la tolerancia de tapentadol 25 mgs en
pacientes geriátricos de edades comprendidas entre 65 y
80 años con dolor osteoarticular moderado-severo atendidos en la cínica del dolor.
Material y métodos. Se trata de un estudio descriptivo
observacional transversal. Se seleccionaron de forma aleatoria 20 pacientes con dolor osteomuscular, en tratamientos
con AINE (paracetamol, metamizol, AINE). Se le aplicó una
Escala Visual Analógica (EVA > 4) a 14 mujeres y 6 hombres.
Se añadió a su tratamiento tapentadol 25 mgs en dosis única
nocturna y después se subió el tratamiento a 1 comprimido
cada 12 horas, valorándose la tolerancia y efectos secundarios al mismo a las cuatro semanas de tratamiento.
Resultados. Del total de pacientes estudiados doce de
ellos toleraron el fármaco sin ningún efecto secundario destacable (9 mujeres y 3 hombres), tres refirieron un aumento
de estreñimiento previo (todas mujeres) y dos una sensación de cansancio moderado (mujeres) que cedió a las dos
semanas de tratamiento. Otros tres pacientes tuvieron que
abandonar el tratamiento, dos por mareos, náuseas y sensación de malestar general y uno por palpitaciones.
Conclusiones. El tapentadol 25 mgs puede ser una
buena opción de inicio en el tratamiento del dolor osteomuscular moderado-severo en pacientes ancianos, ya que
es un fármaco bien tolerado.
Marbella 2015
Introducción y objetivos. El estreñimiento supone el
síndrome de disfunción intestinal más frecuente y persistente en los pacientes sometidos a terapias con opioides.
Es más frecuente en mujeres (en una proporción 3:1). La
constipación inducida por opioides tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. La disfunción
intestinal inducida por opioides es una complicación frecuente en el tratamiento de dolor crónico, que pocas veces
recibe la atención que merece.
Objetivos. Estudio transversal y observacional en
pacientes con dolor crónico oncológico o no oncológico
tratados con opioides potentes durante más de un año.
Objetivo principal: comprobar grado de estreñimiento
de los pacientes medido por el índice de función intestinal (BFI) y su posible relación con el opioide administrado.
Objetivos secundarios: datos epidemiológicos, prevalencia de dolor irruptor, consumo aberrante de opioides,
alteraciones hormonales y otros efectos adversos.
Material y métodos. Se reclutan a pacientes con dolor
crónico oncológico o no oncológico con más de un año de
tratamiento con opioides potentes.
Resultados. Estamos aún en fase de análisis de los
resultados.
Conclusiones. Pendiente del análisis de resultados.
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