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SOLICITUD PARA OBTENER LOS PREMIOS POR
ANTIGÜEDAD DEL PERSONAL DOCENTE
PROMOCIÓN 2017
FOLIO._________
(
(
) 25 AÑOS “MAESTRO RAMÓN G. BONFIL”
) 30 AÑOS “MAESTRO RAFAEL RAMÍREZ”
DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR:
Favor anotar su nombre como aparece en su acta de nacimiento, utilizando para ello mayúsculas y minúsculas con
acentos a fin de emitir el diploma apropiadamente. (Llenar con tinta azul)
NOMBRE:
(Primer Apellido)
(Segundo Apellido)
(Nombre (s))
FILIACIÓN:
CURP:
CORREO ELECTRÓNICO:
DOMICILIO PARTICULAR:
(Calle y No.)
(Entidad Federativa)
(Colonia o Población)
(Código Postal)
(Clave LADA)
(Municipio)
(Teléfono)
(Teléfono Celular)
CENTRO DE TRABAJO:
(Clave)
(Calle y No.)
(Denominación)
(Colonia o Población)
(Clave LADA)
(Teléfono)
PLAZA QUE OSTENTA ACTUALMENTE:
(Clave)
(Denominación)
SERVICIO REGIONAL AL QUE PERTENECE: ACTOPAN (
IXMIQUILPAN (
) JACALA (
TENANGO DE DORIA (
) MOLANGO (
) TULANCINGO (
) TLAXCOAPAN (
FECHA DE INGRESO CON PLAZA DOCENTE :
) ATLAPEXCO (
) TULA (
____________
(Día)
) HUEJUTLA (
) ZACUALTIPAN (
) PACHUCA (
____________
)
)
___________
(Mes)
Ésta solicitud es gratuita y deberá llenarse por triplicado y anexando la documentación señalada en la Convocatoria.
(Año)
)
CÓMPUTO DE TIEMPO EFECTIVO DE SERVICIO
ADSCRIPCIÓN
C.C.T.
INICIO
Nombre del Centro de Trabajo, Localidad, Municipio y Estado
Día
Mes
TÉRMINO
Año
Día
Mes
Año
CÓMPUTO DE LICENCIAS SIN GOCE DE SUELDO
INICIO
TÉRMINO
TIPO DE LICENCIA
Día
JUBILADO NO
SI *
EN TRÁMITE*
Mes
Año
Día
Mes
Año
* A PARTIR DE: ______________________
Se aplican descuentos a mis ingresos por concepto de pensión alimenticia a favor de las siguientes personas con los
porcentajes y teléfonos para su localización indicados a continuación: ______________________________________
________________________________________________________Tel. ___________________________________
En caso de que se me otorgara dicho premio y de que falleciese antes de recibirlo, designo como beneficiario(s) para
que lo reciba(n) a: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________Tel. ___________________________________
(En ambos recuadros firme al final del último beneficiario designado, a efecto de certificar la información
registrada)
Por este conducto solicito el premio señalado; manifestando que conozco los requisitos para su
otorgamiento, que no lo he recibido con anterioridad, declarando bajo protesta de decir verdad que los datos
asentados son ciertos.
SOLICITANTE
SELLO DE LA DEPENDENCIA
Nombre: _____________________________________________________
Lugar:
_____________________________________________________
Fecha:
_____________________________________________________
Firma
_____________________________________________________
NOTA IMPORTANTE: ESTA SOLICITUD QUEDA SUJETA A SU ANÁLISIS, REVISIÓN, VALIDACIÓN Y DICTAMINACIÓN.