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APPLICATION FOR VOTE BY MAIL BALLOT / SOLICITUD PARA VOTAR POR BALOTA POR CORREO
NOVEMBER 4, 2014 CONSOLIDATED GENERAL ELECTION
4 DE NOVIEMBRE DE 2014 LA ELECCIÓN GENERAL CONSOLIDADA
This application must be received by the elections official no later than 5:00 p.m. OCTOBER 28, 2014
Esta solicitud tiene que ser recibida por el funcionario de elecciones a más tardar para las 5:00 p.m. el 28 de octubre de 2014.
1. PRINT NAME AS REGISTERED / NOMBRE EN LETRA DE MOLDE COMO ESTÁ REGISTRADO
2. DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO
3. THE RESIDENCE ADDRESS AT WHICH I AM REGISTERED TO VOTE IS (please print):
EL DOMICILIO DE MI RESIDENCIA EN EL QUE ESTOY REGISTRADO PARA VOTAR ES (por favor escriba en letra de molde):
Number and Street (P.O. Box, Rural Route, etc. not acceptable) (Designate N, S, E, W if used) Nombre y calle (apartado postal, domicilio conocido, etc. no es aceptable) (Designe N, S, E, 0 si se usa)
City / Ciudad
Zip Code / Zona Postal
4. TELEPHONE NUMBER:( ______ ) _________________ ( ______ ) __________________
NUMERO DE TELEFONO:
Daytime / de dia
Evening / de noche
5. MAILING ADDRESS FOR BALLOT (if different from above):
NOTE: Organizations distributing this form may not preprint mailing address information.
DOMICILIO ADONDE SE DEBE ENVIAR POR CORREO LA BALOTA DE VOTACIÓN (si es distinto al domicilio arriba mencionado):
OBSERVACIÓN: Organizaciones distribuyendo este formulario no podrán prescribir información tocante el domicilio de residencia.
Number and Street / P.O. Box (Designate N, S, E, W if used) / Número y calle / apartado postal (Designe N, S, E, 0 si se usa)
City / Ciudad
State or Country / Estado o Pais
Zip Code / Zona Postal
If you have not physically resided at a residence for over a year, the law presumes that you do not live at that address. You must be registered to vote
at the address of your domicile, where you reside or intend to permanently reside. Certain exceptions apply. Contact your local Elections Official if you
have any questions. / Si Ud. no ha residido fisicamente en una residencia por más de un año, le ley supone que no vive en ese domicilio. Tiene que estar registrado para votar en la
residencia de su domicilio, donde reside o donde piensa residir permanentemente. Ciertas excepciones aplican. Comuníquese con el funcionario de elecciones de su municipio si tiene
preguntas.
THIS APPLICATION WILL NOT BE ACCEPTED WITHOUT THE PROPER SIGNATURE OF THE APPLICANT
ESTA SOLICITUD NO SERÁ ACEPTADA SIN LA FIRMA ADECUADA DEL SOLICITANTE
I have not applied for a vote by mail ballot for this election by any other means. I certify under penalty of perjury under the laws of the State of California that the name
and residence address on this application are true and correct.
No he solicitado por una balota para voter por correo para esta elección por ningúna otro medio. Yo certifico bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California que el nombre y el domicilio de
residencia que aparecen en esta solicitud son verídicos.
SIGNATURE _________________________________________________________ Date __________________________________
FIRMA
Fecha
WARNING: Perjury is punishable by imprisonment in state prison for two, three or four years. (Section 126 of the California Penal Code)
ADVERTENCIA: El perjurio es castigable por medio de encarcelamiento en la penitenciaría estatal por dos, tres, o cuatro años. (Sección 126 del Código Penal de California)
Any voter may apply for permanent vote by mail status. Contact your county elections official at (661) 868-3590 or 1-800-452-8683 for further
information.
Cualquier votante puede solicitar por un estatus permanente para votar por correo. Póngase en contacto con su funcionario de elecciones del condado al (661) 868-3590 o al 1800-452-8683 para mayor información.
PERMANENT VOTE BY MAIL: Check here if you wish to become a Permanent Vote by Mail Voter.
VOTO PERMANENTE POR CORREO: Marque aquí sí Ud. desea hacerseun Votante Permanente para Votar por Correo.
NOTICE: You have the legal right to mail or deliver this application directly to the local elections official where you reside.
AVISO: Ud. tiene el derecho legal de enviar por correo o entregar esta solicitud directamente al oficial de las elecciones de la localidad donde Ud. reside.
ELECTIONS OFFICE, 1115 TRUXTUN AVE. BAKERSFIELD, CA 93301
Returning this application to anyone other than your elections official may cause a delay that could interfere with your right or ability to vote.
Al remitir esta solicitud a alguien que no sea su oficial de elecciones podrá causar una demora que podrá intervenir con su derecho o habilidad de votar.
The format used on this application MUST be used by ALL individuals, organizations and groups that distribute vote by mail applications. (Elections Code
Section 3007.) Failure to conform to this format may result in criminal prosecution. (Elections Code Section 18402.)
El formato usado en esta solicitud TIENE QUE ser usado por TODOS los individuos, organizaciones y grupos que distribuyen solicitudes para votar por correo. (Código de
Elecciones Sección 3007.) Hecho de no conformarse a este formato puede resultar en enjuiciamiento penal. (Código de Elecciones Sección 18402.)
THIS FORM WAS PROVIDED BY: / ESTE FORMULARIO FUE PROPORCIONADO POR:
APPL. NO. _________