1. No category

Planes individuales y familiares
Cigna Health and Life Insurance Company
Lista de medicamentos
que requieren receta
médica de Cigna RX
ESSENTIAL 2017
La Lista de medicamentos que requieren receta médica de 4 niveles de Cigna Rx Essential se aplica a los
planes vendidos en 2017 en California, vigentes a partir del 1/1/2017.
Esta portada es únicamente para los corredores. Deséchela
si entregará la lista a los afiliados.
Tenga en cuenta que: Los medicamentos cubiertos por el plan médico de IFP pueden
ser diferentes de los cubiertos por planes colectivos. Para ver una lista completa de los
medicamentos cubiertos por IFP, use la lista de medicamentos específica de IFP
disponible en Cigna.com/ifp-drug-list.
893289SP a 09/16 ©2017 Cigna
Planes individuales y familiares
Cigna Health and Life Insurance Company
Lista de medicamentos
que requieren receta
médica de Cigna RX
ESSENTIAL 2017
4 niveles
La elección del medicamento adecuado para usted depende de usted y su médico. Esta lista de medicamentos
que requieren receta médica le ofrece una lista completa de medicamentos genéricos y de marca que están
cubiertos por su plan de farmacia.
La elección del lugar donde desea comprar sus medicamentos también debería ser sencilla. Al tener acceso a
una amplia red de farmacias minoristas nacionales, regionales y locales, además de Cigna Home Delivery
PharmacySM, usted tiene un cómodo acceso a sus medicamentos, ya sea que los retire o los reciba en la puerta
de su casa.
En este documento, encontrará una lista de los medicamentos cubiertos por su plan, en un formato fácil de leer.
Verá:
1. Medicamentos divididos en cuatro categorías (medicamentos genéricos, de marca preferida, de marca no
preferida y de especialidad)
2. Medicamentos enumerados en orden alfabético
3. Símbolos que le avisarán si hay algún detalle importante relacionado con la cobertura
893289SP a 09/16 ©2017 Cigna
Su lista de medicamentos que requieren
receta médica de cuatro niveles
Nivel 4: Medicamentos de especialidad. Este nivel
incluye una combinación de medicamentos genéricos de
alto costo y Medicamentos de especialidad de marca.
Los “Medicamentos de especialidad” son medicamentos
que se usan para tratar una enfermedad subyacente que
se considera poco frecuente y crónica, e incluye, a modo
de ejemplo, la esclerosis múltiple, la hepatitis C o la
artritis reumatoide. Los medicamentos de especialidad
pueden incluir medicamentos de alto costo, además de
medicamentos que pueden requerir una manipulación
especial y una minuciosa supervisión durante
su administración.
La lista de medicamentos que requieren receta médica
de cuatro niveles divide los medicamentos en cuatro
categorías (o niveles):
Nivel 1: Medicamentos genéricos. Los medicamentos
genéricos tienen la misma calidad, concentración, pureza
y estabilidad que sus equivalentes de marca. En un plan
de cuatro niveles, los medicamentos genéricos están
disponibles con el costo compartido más bajo para usted.
Nivel 2: Medicamentos de marca preferida. Este nivel
generalmente incluye medicamentos de marca preferida
y algunos medicamentos genéricos de alto costo. En un
plan de cuatro niveles, estos medicamentos suelen
costarle más que un genérico del Nivel 1, pero menos que
un medicamento del Nivel 3.
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferida. Este nivel
generalmente incluye medicamentos de marca no
preferida y medicamentos genéricos de alto costo.
Los medicamentos de marca no preferida suelen tener
alternativas genéricas y/o una o más opciones de
medicamentos de marca preferida dentro de la misma
clase de medicamento. En un plan de 4 niveles, estos
medicamentos generalmente le costarán más que los de
los niveles 1 y 2.
Cómo leer la lista de medicamentos que
requieren receta médica de Cigna
Todos los medicamentos que figuran en la lista de
medicamentos que requieren receta médica de Cigna
han sido aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los
Estados Unidos. Esta lista representa los medicamentos
que cubre su plan. Si no encuentra un medicamento
específico en esta lista, consulte myCigna.com para ver
un listado actualizado de todos los medicamentos que
cubre su plan.
Los símbolos de la lista significan
Si algún medicamento de la lista está marcado con alguno de los siguientes símbolos, es posible
que su médico deba obtener una autorización (aprobación) de cobertura para ese medicamento.
PA:
QL:
Es posible que se requiera Autorización previa por diferentes motivos. Para conocer los requisitos
necesarios para obtener cobertura para algún medicamento en particular, no dude en llamarnos.
Límite de cantidad significa que es posible que obtenga cobertura por una cantidad limitada de
un medicamento en particular.
EDAD:
Requisito de edad significa que una persona debe pertenecer a un grupo de edad específico para
que un medicamento en particular esté cubierto.
ST:
Tratamiento escalonado es un programa de autorización previa que le exige que pruebe con
otros medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de otorgar cobertura para el
medicamento identificado con el símbolo “ST”.
LDD:
Los Medicamentos de distribución limitada son medicamentos que solo están disponibles en
farmacias específicas de los Estados Unidos debido a restricciones del fabricante.
Proceso de excepción del Formulario
Puede comunicarse con Servicios a los miembros al número
de teléfono gratuito que figura en Su tarjeta de
identificación de Cigna HealthCare para solicitar una copia
de la Lista de medicamentos que requieren receta médica o
para solicitar información sobre si uno o más medicamentos
específicos están incluidos en la Lista de medicamentos
que requieren receta médica. También puede acceder a la
Lista de medicamentos que requieren receta médica en
Internet, en www.cigna.com/ifp-drug-list.
Para la cobertura de determinados Medicamentos que
requieren receta médica y Suministros relacionados, el
Médico debe obtener la Autorización previa de Cigna
antes de recetarlos. La Autorización previa puede incluir,
por ejemplo, una determinación de tratamiento
escalonado. El tratamiento escalonado determina la
Proceso/Autorización previa de farmacia – Cobertura
de nuevos medicamentos
Proceso de excepción del Formulario/Autorización
previa de farmacia para farmacias minoristas y de
pedido por correo
La presencia de Medicamentos que requieren receta
médica y Suministros relacionados en la Lista de
medicamentos que requieren receta médica no garantiza
que el Médico participante vaya a recetarle a la Persona
asegurada ese Medicamento que requiere receta médica
y esos Suministros relacionados para una afección
médica en particular.
2
Suministros relacionados, Cigna tomará una decisión y se
la comunicará a todas las partes involucradas por
teléfono el mismo día que reciba la solicitud del Médico
de la Persona asegurada. Esta decisión no podrá
demorar, en ningún caso, más de veinticuatro (24) horas
a partir del momento en que se haya recibido la solicitud.
Las decisiones con respecto a solicitudes de renovación
en los casos en los que a la Persona asegurada todavía le
queda un suministro de medicamento se tomarán y se
comunicarán dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
posteriores al momento en que se reciba la solicitud del
Médico de la Persona asegurada.
La duración de la autorización dependerá del diagnóstico
y del Medicamento que requiere receta médica o los
Suministros relacionados. Si la solicitud es denegada, se
les notificará a Usted y a Su Médico que la cobertura para
los Medicamentos que requieren receta médica o los
Suministros relacionados no fue autorizada.
Cigna no deberá limitar ni excluir la cobertura de un
Medicamento que requiere receta médica o Suministros
relacionados para una Persona asegurada si el
medicamento había sido aprobado previamente para que
Cigna lo cubriera para tratar una afección médica de la
Persona asegurada y el Médico de la Persona asegurada
sigue recetando el medicamento para la afección médica,
siempre que el medicamento se recete adecuadamente y
se considere seguro y eficaz para tratar la afección
médica de la Persona asegurada. Nada podrá impedirle al
Médico recetar otro medicamento, incluido un
medicamento “genérico” cubierto por Cigna que sea
médicamente apropiado para el Miembro. Esta sección
no se aplica a ningún medicamento que se recete para un
uso que difiera del uso para el cual la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en
inglés) federal aprobó la comercialización de
ese medicamento.
Si tiene alguna pregunta acerca de excepciones
específicas a la Lista de medicamentos que requieren
receta médica o una solicitud de Autorización previa,
llame a Servicios a los miembros al número gratuito que
figura en la tarjeta de identificación.
Todos los medicamentos recientemente aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) se
designan como medicamentos fuera de la Lista de
medicamentos que requieren receta médica hasta que el
Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en
inglés) evalúe clínicamente el medicamento que requiere
receta médica. El Comité de P&T evalúa todas las
aprobaciones de la FDA dentro de los seis meses
posteriores al lanzamiento de un producto al mercado.
En caso de contar con datos clínicos convincentes, se
constituirá un grupo ad hoc para tomar una decisión
provisoria sobre la designación del Medicamento que
requiere receta médica. Las Listas de medicamentos que
requieren receta médica (formularios) se crean junto con
un Comité de P&T y un equipo de decisión de política
comercial para ofrecer opciones integrales y asequibles.
progresión de uso específica de los productos o
suministros farmacológicos equivalentes desde el punto
de vista terapéutico para el tratamiento de una afección
específica. Cigna también debe mantener un proceso
rápido por el cual los Proveedores participantes puedan
obtener autorización para Medicamentos y Suministros
relacionados fuera de la Lista de medicamentos que
requieren receta médica Médicamente necesarios. Si Su
Médico considera razonablemente que hay un motivo
Médicamente necesario para recetar un Medicamento o
Suministros relacionados fuera de la Lista de
medicamentos que requieren receta médica o desea
solicitar cobertura para un Medicamento que requiere
receta médica o Suministros relacionados para los cuales
se requiere autorización previa, podrá llamar a Cigna o
completar el formulario de Autorización previa
correspondiente y enviarlo por fax a Cigna para solicitar
una excepción a la Lista de medicamentos que requieren
receta médica o Autorización previa para la cobertura de
dichos Medicamentos o Suministros. El Médico puede
obtener el formulario de Autorización previa en
https://cignaforhcp.cigna.com o llamando al número de
servicio al cliente de Cigna que figura en la parte de atrás
de la tarjeta de identificación del miembro. El Médico
debe efectuar esta solicitud antes de escribir la receta.
Si en la Farmacia se le informa a la Persona asegurada
que la receta es para un Medicamento o Suministros
relacionados fuera de la Lista de medicamentos que
requieren receta médica y el Médico no se comunicó con
Cigna para pedir autorización, la Farmacia despachará el
Medicamento que requiere receta médica o los
Suministros relacionados al costo minorista total del
medicamento fuera de la Lista de medicamentos que
requieren receta médica. La Persona asegurada podrá
pedir que la Farmacia se comunique con su Médico para
solicitar que el medicamento se cambie por uno de la
Lista de medicamentos que requieren receta médica o le
envíe una solicitud a Cigna para que cubra el
Medicamento o los Suministros relacionados fuera de la
Lista de medicamentos que requieren receta médica por
ser Médicamente necesarios. Si el Médico de la Persona
asegurada no está disponible o la Farmacia no puede
comunicarse con Cigna, todas las Farmacias tienen
instrucciones de despachar un suministro para un mínimo
de tres (3) días, pero no más de treinta (30) días, con
sujeción al Copago/Co-seguro que corresponda aplicar.
Si, al comunicarse con el Médico de la Persona
asegurada, este considera razonablemente que
corresponde cambiar por un Medicamento o Suministros
relacionados de la Lista de medicamentos que requieren
receta médica, Cigna notificará a la Persona asegurada y
a la Farmacia participante. Si, después de consultar con
el Médico de la Persona asegurada, se aprueban el
Medicamento o los Suministros relacionados fuera de la
Lista de medicamentos que requieren receta médica por
ser Médicamente necesarios, la Persona asegurada
seguirá recibiendo el Medicamento o los Suministros
relacionados fuera de la Lista de medicamentos que
requieren receta médica con sujeción al Copago/
Co-seguro que corresponda aplicar.
Si la solicitud de aprobación se refiere a un Medicamento
o Suministros relacionados nuevos y Médicamente
necesarios fuera de la Lista de medicamentos que
requieren receta médica, o a la renovación de un
Medicamento o Suministros relacionados fuera de la Lista
de medicamentos que requieren receta médica en el
caso de que la Persona asegurada se haya quedado sin el
Medicamento que requiere receta médica o los
Solicitud de excepción para medicamentos
que requieren receta médica
Usted o Su Médico pueden enviar una solicitud para que
Cigna haga una excepción y cubra Medicamentos
clínicamente apropiados que este Plan no cubra. Esto se
llama solicitud de excepción. En caso de que se otorgue
una solicitud de excepción, Cigna debe tratar al/a los
medicamento(s) exceptuados como un beneficio de
salud esencial.
3
Los planes actualmente están sujetos a la aprobación reglamentaria del estado. Consulte la póliza/el acuerdo
de servicios para conocer el Proceso de excepción del Formulario/la Autorización previa de farmacia.
myCigna.com
Solicitud de excepción estándar
Su Médico puede llamar o completar el formulario de
Autorización previa correspondiente y enviarlo por fax a
Cigna para solicitar una revisión estándar de una decisión
en virtud de la cual se haya determinado que un
Medicamento no está cubierto por el Plan. El Médico
puede obtener el formulario de Autorización previa en
cignaforhcp.cigna.com o llamando al número de servicio
al cliente de Cigna que figura en la parte de atrás de la
tarjeta de identificación de la Persona asegurada.
El Médico debe efectuar esta solicitud antes de escribir
la receta.
Cigna debe emitir una determinación con respecto a la
solicitud de excepción estándar y notificarles a Usted o al
Médico que haya recetado el medicamento su
determinación de cobertura a más tardar 72 horas
después de haber recibido la solicitud.
Cuando Cigna otorgue una solicitud de excepción
estándar, brindaremos cobertura del medicamento no
incluido en el formulario durante el plazo de la receta,
incluidas las renovaciones.
Solicitud de excepción acelerada
Usted o Su Médico pueden solicitar una revisión
acelerada basada en circunstancias apremiantes.
Existen circunstancias apremiantes cuando Usted sufre
una afección médica que puede poner en grave peligro
Su vida, Su salud o Su capacidad para recuperar Su
funcionamiento pleno o cuando Usted está siguiendo un
tratamiento con un medicamento no incluido en
el formulario.
Cigna debe emitir su determinación de cobertura con
respecto a la solicitud de excepción acelerada basada en
circunstancias apremiantes y notificarles a Usted y al
Médico que haya recetado el medicamento su
determinación de cobertura a más tardar 24 horas
después de haber recibido la solicitud.
Cuando Cigna otorgue una excepción basada en
circunstancias apremiantes, brindaremos cobertura del
medicamento no incluido en el formulario mientras dure
la circunstancia apremiante.
Revisión externa de solicitud de medicamento que
requiere receta médica
Si Cigna deniega una solicitud de excepción estándar o
de excepción acelerada, Usted o el Médico que haya
recetado el medicamento pueden solicitar que la
solicitud de excepción original y la subsiguiente
denegación de dicha solicitud sean revisadas por una
organización de revisión independiente.
Cigna debe emitir su determinación con respecto a la
solicitud de excepción externa y notificarles a Usted y al
Médico que haya recetado el medicamento su
determinación de cobertura a más tardar 72 horas
después de haber recibido una solicitud de excepción
estándar, y a más tardar 24 horas después de haber
recibido una solicitud de excepción acelerada.
Si Cigna otorga una revisión externa de la excepción con
respecto a una solicitud de excepción estándar,
deberemos brindar cobertura del medicamento no
incluido en el formulario durante el plazo de la receta.
Si Cigna otorga una revisión externa de la excepción con
respecto a una solicitud de excepción acelerada,
deberemos brindar cobertura del medicamento no
incluido en el formulario mientras dure la
circunstancia apremiante.
Nuestro sitio web para asociados que puede ayudarle a
administrar su cobertura de medicamentos que
requieren receta médica:
Cuando visite myCigna.com, podrá:
› Buscar los detalles de su plan de farmacia específico
› Investigar sobre miles de medicamentos disponibles
› Comparar los precios de los medicamentos con la
herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización
de precios de medicamentos que requieren
receta médica)
› Hacerle preguntas a un farmacéutico
› ¡Y mucho más!
Entrega de medicamentos en la puerta de
su casa
Cigna Home Delivery Pharmacy está diseñado para las
personas que toman con regularidad medicamentos
que requieren receta médica, incluidos los
medicamentos de especialidad. Los beneficios de Cigna
Home Delivery Pharmacy incluyen:
› QuickFill, nuestro servicio automático de recordatorio
de renovaciones, le facilita el despacho de recetas por
correo electrónico o por teléfono
› Suministro de medicamentos para un máximo de 90
días con una sola receta
› Medicamentos de especialidad para afecciones más
complejas, incluso los que requieren refrigeración y
entrega en 24 horas
› Envío de medicamentos a domicilio sin
cargo adicional
› Farmacéuticos con licencia disponibles para ayudarle
las 24 horas del día, los 7 días de la semana
› CoachRx: una herramienta gratuita que puede
ayudarle con recordatorios, asesoramiento e
información. Visite Cigna.com/coachrx para obtener
más información
› ¡Cambiar es fácil! Simplemente llame al
1.800.285.4812
Para obtener más información, visite la página de Cigna
Home Delivery Pharmacy en myCigna.com.
Si tiene preguntas
Ahorre tiempo y dinero con
la comodidad de Cigna Home
Delivery Pharmacy
Llame al número gratuito que figura en la parte de atrás
de su tarjeta de identificación de Cigna. Estamos
para servirle.
4
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
8-MOP
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
3
ALCOHOL, TOALLITAS CON
2
ABACAVIR
1
ALENDRONATE SODIUM
1
ABACAVIR-LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE
1
ALFUZOSIN HCL ER
1
ACAMPROSATE CALCIUM
1
ALINIA
3
ACARBOSE
1
ALLOPURINOL
1
ACEBUTOLOL HCL
1
ALMOTRIPTAN MALATE
1
QL
ACETAMINOPHEN-CODEINE
1
ALOGLIPTIN-METFORMIN
3
ST
ACETASOL HC
1
ALOGLIPTIN-PIOGLITAZONE
3
ST
ACETAZOLAMIDE
1
ALOSETRON HCL
1
ACETIC ACID
1
ALPRAZOLAM
1
ACETIC ACID-ALUMINUM
1
ALPRAZOLAM ER
1
ACETYLCYSTEINE 10%, VIAL
1
ALPRAZOLAM INTENSOL
1
ACETYLCYSTEINE 20%, VIAL
1
ALPRAZOLAM ODT
1
ACITRETIN
1
ALPRAZOLAM XR
1
ACYCLOVIR
1
ALTACAINE
1
ADAPALENE
1
EDAD
ALTAVERA
1
ADCIRCA
2
PA
ALYACEN
1
ADDERALL XR
3
ST
AMANTADINE
1
ADDYI
3
PA
AMCINONIDE
1
ADEFOVIR DIPIVOXIL
1
AMETHIA
1
ADVAIR DISKUS
2
AMETHIA LO
1
ADVAIR HFA
2
AMETHYST
1
AFEDITAB CR
1
AMILORIDE HCL
1
AFTERA
3
AMILORIDE-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
AK-POLY-BAC
1
AMIODARONE HCL 100 MG, COMPRIMIDOS
1
ALAGESIC LQ
1
AMIODARONE HCL 200 MG, COMPRIMIDOS
1
ALBENZA
3
AMIODARONE HCL 400 MG, COMPRIMIDOS
1
ALBUTEROL 2.5 MG/0.5 ML, SOL.
1
AMITIZA
3
ALBUTEROL 5 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
AMITRIPTYLINE HCL
1
ALBUTEROL SUL 0.63 MG/3 ML, SOL.
1
AMLODIPINE BESYLATE
1
ALBUTEROL SUL 1.25 MG/3 ML, SOL.
1
AMLODIPINE BESYLATE-BENAZEPRIL
1
ALBUTEROL SUL 2.5 MG/3 ML, SOL.
1
AMLODIPINE-ATORVASTATIN
1
ALBUTEROL SUL 2 MG/5 ML, JARABE
1
AMLODIPINE-VALSARTAN
1
ALBUTEROL SULFATE 2 MG, COMP.
1
AMLODIPINE-VALSARTAN-HCTZ
1
ALBUTEROL SULFATE 4 MG, COMP.
1
AMMONIUM LACTATE 12%, CREMA
1
ALBUTEROL SULFATE ER 4 MG, COMP.
1
AMMONIUM LACTATE 12%, LOCIÓN
1
ALBUTEROL SULFATE ER 8 MG, COMP.
1
AMNESTEEM
1
ALCLOMETASONE DIPROPIONATE
1
AMOXAPINE
1
ALCOHOL, PAÑOS CON
2
AMOXICILLIN
1
ALCOHOL, PAÑOS CON PREP. DE
2
AMOXICILLIN-CLAVULANATE POT ER
1
ALCOHOL, HISOPOS CON PREP. DE
2
AMOXICILLIN-CLAVULANATE POTASS
1
ALCOHOL, HISOPO CON
2
AMPICILLIN TRIHYDRATE
1
ALCOHOL, HISOPOS CON
2
ANAGRELIDE HCL
1
QL
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
5
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
ANASTROZOLE
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
AZELASTINE HCL
1
ANDROXY
1
AZILECT
3
ANORO ELLIPTA
2
AZITHROMYCIN 1 GM, POLVO EN PAQUETE
1
ANUCORT-HC
1
AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML, SUSP.
1
APEXICON E
1
AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML, SUSP.
1
APIDRA
3
ST
AZITHROMYCIN 250 MG, COMPRIMIDOS
1
APIDRA SOLOSTAR
3
ST
AZITHROMYCIN 500 MG, COMPRIMIDOS
1
APRACLONIDINE HCL
1
AZITHROMYCIN 600 MG, COMPRIMIDOS
1
APRI
1
AZOPT
2
APRISO
2
AZUPHEN MB
1
APTIVUS
2
AZURETTE
1
ARANELLE
1
BACITRACIN 500 UNIT/GM OPHTH
1
ARANESP
2
BACITRACIN-POLYMYXIN, POMADA PARA LOS OJOS
1
ARBINOXA
1
BACLOFEN
1
ARIPIPRAZOLE
1
BAL-CARE DHA
1
ARIPIPRAZOLE, COMP. ORODISP.
1
BALSALAZIDE DISODIUM
1
ARMODAFINIL
1
BALZIVA
1
ARMOUR THYROID
1
BANZEL
3
ARNUITY ELLIPTA
2
BD 3 ML SYRINGE 18G X 1-1/2"
2
ASA-BUTALB-CAFFEINE-CODEINE
1
BD 3 ML SYRINGE 20G X 1-1/2"
2
ASCOMP WITH CODEINE
1
BD 3 ML SYRINGE 25G X 1"
2
ASHLYNA
1
BD 3 ML SYRINGE 25G X 1-1/2"
2
ASPIRIN-CAFFEINE-DIHYDROCODEIN
1
BD 3 ML SYRINGE WITH NEEDLE
2
ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER
1
BD AUTO INJECTOR
2
ATENOLOL
1
BD AUTOSHIELD DUO NDL 5 MM X 30G
2
ATENOLOL-CHLORTHALIDONE
1
BD AUTOSHIELD NEEDLE 5 MM X 29G
2
ATORVASTATIN CALCIUM
1
BD AUTOSHIELD NEEDLE 8 MM X 29G
2
ATOVAQUONE
1
BD BLUNT NEEDLE 18G X 1-1/2"
2
ATOVAQUONE-PROGUANIL HCL
1
BD ECLIPSE 30G X 1/2" SYRINGE
2
ATRIPLA
2
BD ECLIPSE LUER-LOK SYR 3 ML
2
ATROPINE 1%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
BD ECLIPSE NEEDLE 18G X 1 1/2"
2
ATROPINE 1%, POMADA PARA LOS OJOS
1
BD ECLIPSE NEEDLE 21G X 1"
2
ATROPINE CARE
1
BD ECLIPSE NEEDLE 22G X 1"
2
AUBRA
1
BD ECLIPSE NEEDLE 23G X 1"
2
AVANDAMET
3
BD ECLIPSE NEEDLE 25G X 1"
2
AVANDIA
3
BD ECLIPSE NEEDLE 25G X 1.5"
2
AVAR CLEANSER
1
BD ECLIPSE NEEDLE 25G X 5/8"
2
AVAR-E
1
BD ECLIPSE NEEDLE 27G X 1/2"
2
AVAR-E GREEN
1
BD ECLIPSE NEEDLE 30G X 1/2"
2
AVIANE
1
BD ECLIPSE NEEDLES 21G X 1.5"
2
AVONEX
2
PA
BD FILTER NEEDLE
2
AVONEX PEN
2
PA
BD INSUL SYR 0.3 ML 31G X 15/64"
2
AZATHIOPRINE
1
BD INSUL SYR 0.5 ML 31G X 15/64"
2
PA
PA
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
6
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
BD INSULIN SYR 0.3 ML 28G X 1/2"
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
2
BD NEEDLE 23G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.3 ML 29G X 1/2"
2
BD NEEDLE 24G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.3 ML 30G X 1/2"
2
BD NEEDLE 25G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.3 ML 31G X 5/16
2
BD NEEDLE 25G X 5/8"
2
BD INSULIN SYR 0.3 ML 6 MM X 31G
2
BD NEEDLE 26G X 0.625"
2
D INSULIN SYR 0.3 ML 8 MM X 31G
2
BD NEEDLES 16G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.3ML 31G X 5/16"
2
BD NEEDLES 16G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 28G X 1/2"
2
BD NEEDLES 18G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 29G X 1/2"
2
BD NEEDLES 18G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 30G X 1/2"
2
BD NEEDLES 19G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 6 MM X 31G
2
BD NEEDLES 19G X 1.5"
2
D INSULIN SYR 0.5 ML 8 MM X 31G
2
BD NEEDLES 20G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 31G X 5/16"
2
BD NEEDLES 20G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 12.7 MM X 30G
2
BD NEEDLES 21G X 1"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 25G X 1"
2
BD NEEDLES 21G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 25G X 5/8"
2
BD NEEDLES 21G X 2"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 26G X 1/2"
2
BD NEEDLES 22G X 1"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 27G X 5/8"
2
BD NEEDLES 22G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 28G X 1/2"
2
BD NEEDLES 23G X 0.75"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 29G X 1/2"
2
BD NEEDLES 23G X 1.25"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 30G X 1/2"
2
BD NEEDLES 25G X 0.625"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 31G X 15/64"
2
BD NEEDLES 25GX0.875"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 31G X 5/16"
2
BD NEEDLES 25G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 6 MM X 31G
2
BD NEEDLES 26GX0.375"
2
D INSULIN SYR 1 ML 8 MM X 31G
2
BD NEEDLES 26G X 0.5"
2
BD INSULIN SYRINGE 1 ML
2
BD NEEDLES 27G X 0.5"
2
BD INSULIN U100-3/10 ML SYR
2
BD NEEDLES 27G X 1 X 1.25"
2
BD INTEGRA RETRA NEEDLE 23G X 1"
2
BD NEEDLES 30G X 0.5"
2
BD INTEGRA SYR 1 ML 29G X 1/2"
2
BD NEEDLES 30G X 1"
2
BD INTEGRA SYR 3 ML 21G X 1 1/2"
2
BD NOKOR ADMIX NEEDLE 18G X 1.5"
2
BD LUER-LOK SYR 3 ML 25G X 5/8"
2
BD NOKOR NEEDLE 16G X 1"
2
BD LUER-LOK SYRINGE 1 ML
2
BD NOKOR NEEDLE 18G X 1"
2
BD MAGNI-GUIDE MAGNIFIER
2
BD PEN NEEDLE 29G X 1/2"
2
BD MEDSAVER SYRINGE
2
BD PRECISIONGLI 27G X 1-1/2" NDL
2
BD NEEDLE 18G X 1 1/2"
2
BD PRECISIONGLIDE 3 ML 22G X 3/4
2
BD NEEDLE 19G X 1 1/2"
2
BD PRECISIONGLIDE NEEDLE 25G
2
BD NEEDLE 20G X 1 1/2"
2
BD SAFETYGLIDE 3 ML SYRINGE
2
BD NEEDLE 21G X 1 1/2"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE
2
BD NEEDLE 21G X 1"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 18G X 1.5"
2
BD NEEDLE 22G X 1 1/2"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 21G X 1"
2
BD NEEDLE 22G X 1"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 21G X 1.5"
2
BD NEEDLE 22G X 3/4"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 22G X 1.5"
2
BD NEEDLE 23G X 1 1/2"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 25G X 1"
2
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
7
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 27G X 5/8"
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
2
BPM-DM-PHEN
1
BD SAFETYGLIDE SYRINGE 27GX5/8
2
BPO 4%, ENJUAGUE CREMOSO EN PAQUETE
1
BD SAFTGLD INS 0.3 ML 31G X 5/16
2
BPO 4%, GEL
1
BD SAFTGLD INS SYR 0.3 ML 29G
2
BPO 6%, PAÑOS CON ESPUMA
1
BD SAFTGLD INS SYR 0.5 ML 30G
2
BPO 8%, GEL
1
BD SYR 0.3 ML 6 MM X 31G (1/2)
2
BREO ELLIPTA
2
BD SYR 0.3 ML 8 MM X 31G (1/2)
2
BREVICON
3
BD SYRINGE 0.3 ML 12.7 MM X 30G
2
BRIELLYN
1
BD SYRINGE 0.5 ML 12.7 MM X 30G
2
BRIMONIDINE TARTRATE
1
BD SYRINGE-SAFETY GLIDE
2
BROMFED DM
1
BD ULTRA-FINE NDL 12.7 MM X 29G
2
BROMFENAC SODIUM 0.09%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
BD ULTRA-FINE PEN NDL 4MM X 32G
2
BROMOCRIPTINE MESYLATE
1
BD ULTRA-FINE PEN NDL 5 MM X 31G
2
BROMPHENIRAMINE-PSEUDOEPHED-DM
1
BD ULTRA-FINE PEN NDL 8 MM X 31G
2
BUDESONIDE 0.25 MG/2 ML, SUSP.
1
B-DONNA
1
BUDESONIDE 0.5 MG/2 ML, SUSP.
1
BEKYREE
1
BUDESONIDE 1 MG/2 ML INH, SUSP.
1
BELLADONNA-OPIUM
1
BUDESONIDE 32 MCG, SPRAY NASAL
1
BENAZEPRIL HCL
1
BUDESONIDE EC
1
BENAZEPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
BUMETANIDE 0.5 MG, COMPRIMIDOS
1
BENZEPRO 6%, PAÑOS CON ESPUMA
1
BUMETANIDE 1 MG, COMPRIMIDOS
1
BENZEPRO 7%, ENJUAGUE CREMOSO
1
BUMETANIDE 2 MG, COMPRIMIDOS
1
BENZONATATE
1
BUPRENORPHINE 2 MG, COMPRIMIDOS SL
1
BENZTROPINE MES 0.5 MG, COMP.
1
BUPRENORPHINE 8 MG, COMPRIMIDOS SL
1
BENZTROPINE MES 1 MG, COMPRIMIDOS
1
BUPRENORPHINE-NALOXONE
1
BENZTROPINE MES 2 MG, COMPRIMIDOS
1
BUPROBAN
1
BESIVANCE
3
BUPROPION HCL
1
BETAMETHASONE DIPROPIONATE
1
BUPROPION HCL SR
1
BETAMETHASONE VALERATE
1
BUPROPION XL
1
BETAXOLOL HCL
1
BUSPIRONE HCL
1
BETHANECHOL CHLORIDE
1
BUTALB-ACETAMINOPH-CAFF-CODEIN
1
BEXAROTENE
1
BUTALB-CAFF-ACETAMINOPH-CODEIN
1
BEYAZ
2
BUTALBITAL COMPOUND-CODEINE
1
BICALUTAMIDE
1
BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN
1
BILTRICIDE
3
BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN-CAFFE
1
BIMATOPROST
1
BUTALBITAL-ASPIRIN-CAFFEINE
1
BISOPROLOL FUMARATE
1
BUTORPHANOL 10 MG/ML, SPRAY
1
QL
BISOPROLOL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
BYDUREON
2
QL
BLISOVI 24 FE
1
BYDUREON PEN
2
QL
BLISOVI FE
1
BYETTA
2
BP 10-1
1
CABERGOLINE
1
BP, ENJUAGUE DE LIMPIEZA
1
CAFFEINE CIT 60 MG/3 ML, ORAL
1
BP WASH 7%, LÍQUIDO
1
CALCIPOTRIENE
1
BP WASH ACNE 4%, PAQUETE DE TRATAMIENTO
1
CALCIPOTRIENE-BETAMETHASONE DP
1
PA
QL
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
8
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
CALCITONIN-SALMON
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
CEFTIBUTEN
1
CALCITRENE
1
CEFUROXIME AXETIL 250 MG, COMP.
1
CALCITRIOL 0.25 MCG, CÁPSULAS
1
CEFUROXIME AXETIL 500 MG, COMP.
1
CALCITRIOL 0.5 MCG, CÁPSULAS
1
CELECOXIB
1
CALCITRIOL 1 MCG/ML, SOLUCIÓN
1
CENTERGY
1
CALCITRIOL 3 MCG/G, POMADA
1
CENTERGY DM
1
CALCIUM ACETATE 667 MG, CÁPSULAS
1
CEPHALEXIN
1
CALCIUM ACETATE 667 MG, CÁPSULAS DE GEL
1
CESAMET
3
CALCIUM ACETATE 667 MG, COMPRIMIDOS
1
CETIRIZINE HCL 1 MG/ML, SOL.
1
CAMILA
1
CETIRIZINE HCL 1 MG/ML, JARABE
1
CAMRESE
1
CEVIMELINE HCL
1
CAMRESE LO
1
CHATEAL
1
CANDESARTAN CILEXETIL
1
CHERATUSSIN AC
1
CANDESARTAN-HYDROCHLOROTHIAZID
1
CHERATUSSIN DAC
1
CAPACET
1
CHLORDIAZEPOXIDE HCL
1
CAPECITABINE
1
CHLORDIAZEPOXIDE-AMITRIPTYLINE
1
CAPTOPRIL
1
CHLORDIAZEPOXIDE-CLIDINIUM
1
CAPTOPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
CHLORHEXIDINE 0.12%, ENJUAGUE
1
CARBAGLU
3
CHLOROQUINE PHOSPHATE
1
CARBAMAZEPINE
1
CHLOROTHIAZIDE
1
CARBAMAZEPINE ER
1
CHLORPROMAZINE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBIDOPA
1
CHLORPROMAZINE 100 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBIDOPA-LEVODOPA
1
CHLORPROMAZINE 200 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBIDOPA-LEVODOPA ER
1
CHLORPROMAZINE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE
1
CHLORPROMAZINE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBINOXAMINE MALEATE
1
CHLORPROPAMIDE
1
CARISOPRODOL
1
CHLORTHALIDONE
1
CARISOPRODOL COMPOUND
1
CHLORZOXAZONE
1
CARISOPRODOL COMPOUND-CODEINE
1
CHOLESTYRAMINE
1
CARISOPRODOL-ASPIRIN
1
CHOLESTYRAMINE LIGHT
1
CARISOPRODOL-ASPIRIN-CODEINE
1
CHOLINE MAG TRISALICYLATE
1
CARTEOLOL HCL
1
CIALIS
3
CARTIA XT
1
CICLODAN 0.77%, CREMA
1
CARVEDILOL
1
CICLODAN 8%, SOLUCIÓN
1
CAZIANT
1
CICLOPIROX
1
CEFACLOR
1
CILOSTAZOL
1
CEFACLOR ER
1
CIMETIDINE 200 MG, COMPRIMIDOS
1
CEFADROXIL
1
CIMETIDINE 300 MG, COMPRIMIDOS
1
CEFDINIR
1
CIMETIDINE 300 MG/5 ML, SOL.
1
CEFDITOREN PIVOXIL
1
CIMETIDINE 400 MG, COMPRIMIDOS
1
CEFIXIME
1
CIMETIDINE 800 MG, COMPRIMIDOS
1
CEFPODOXIME PROXETIL
1
CIPROFLOXACIN 250 MG/5 ML, SUSP.
1
CEFPROZIL
1
CIPROFLOXACIN 500 MG/5 ML, SUSP.
1
PA
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
QL
PA, QL
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
9
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
CIPROFLOXACIN ER
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
C-NATE DHA
1
CIPROFLOXACIN HCL
1
COARTEM
3
CITALOPRAM HBR
1
CODEINE SULFATE 15 MG, COMPRIMIDOS
1
CLARAVIS
1
CODEINE SULFATE 30 MG, COMPRIMIDOS
1
CLARIS
1
CODEINE SULFATE 60 MG, COMPRIMIDOS
1
CLARITHROMYCIN
1
CODEINE-GUAIFENESIN
1
CLARITHROMYCIN ER
1
COLCRYS
3
CLEMASTINE FUM 2.68 MG, COMP.
1
COLESTIPOL HCL
1
CLINDACIN ETZ 1%, TORUNDAS
1
COLOCORT
1
CLINDACIN P
1
COLY-MYCIN S
3
CLINDAMYCIN 2%, CREMA VAGINAL
1
COMBIVIR
3
CLINDAMYCIN HCL
1
COMPLERA
2
CLINDAMYCIN PALMITATE HCL
1
COMPLETE FORMULATION D3000
1
CLINDAMYCIN PEDIATRIC
1
COMPLETE FORMULATION MULTIVIT
1
CLINDAMYCIN PH 1%, GEL
1
COMPLETE FORMULATION PEDIATRIC
1
CLINDAMYCIN PH 1%, SOLUCIÓN
1
COMPLETE NATAL DHA
1
CLINDAMYCIN PHOS 1%, TORUNDAS
1
COMPLETENATE
1
CLINDAMYCIN PHOS-BENZOYL PEROX
1
COMPRO
1
CLINDAMYCIN PHOSP 1%, LOCIÓN
1
CONSTULOSE
1
CLINDAMYCIN PHOSPHATE 1%, ESPUMA
1
COPAXONE
2
CLINDAMYCIN PHOS-TRETINOIN
1
CORMAX
1
CLINDAMYCIN-BENZOYL PEROXIDE
1
CORTISONE ACETATE
1
CLOBETASOL, EMOLIENTE
1
CORTISPORIN-TC
3
CLOBETASOL, EMULSIÓN
1
COVARYX
1
CLOBETASOL PROPIONATE
1
COVARYX H.S.
1
CLOCORTOLONE PIVALATE
1
CRIXIVAN
2
CLODAN 0.05%, CHAMPÚ
1
CROMOLYN 100 MG/5 ML, CONC. ORAL
1
CLOMIPRAMINE HCL
1
CROMOLYN 20 MG/2 ML., SOL. PARA NEB.
1
CLONAZEPAM
1
CROMOLYN 4%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
CLONIDINE
1
CRYSELLE
1
CLONIDINE HCL 0.1 MG, COMPRIMIDOS
1
CUPRIMINE
3
CLONIDINE HCL 0.2 MG, COMPRIMIDOS
1
CURITY ALCOHOL PREPS
2
CLONIDINE HCL 0.3 MG, COMPRIMIDOS
1
CYANOCOBALAMIN, INYECCIÓN
1
CLONIDINE HCL ER
1
CYCLAFEM
1
CLOPIDOGREL
1
CYCLESSA
1
CLORAZEPATE DIPOTASSIUM
1
CYCLOBENZAPRINE HCL
1
CLORPRES
1
CYCLOPENTOLATE HCL
1
CLOTRIMAZOLE 1%, CREMA
1
CYCLOPHOSPHAMIDE 25 MG, CÁPSULAS
1
CLOTRIMAZOLE 1%, SOLUCIÓN
1
CYCLOPHOSPHAMIDE 50 MG, CÁPSULAS
1
CLOTRIMAZOLE 10 MG, TROCISCOS
1
CYCLOSERINE
1
CLOTRIMAZOLE-BETAMETHASONE
1
CYCLOSET
3
CLOZAPINE
1
CYCLOSPORINE 100 MG, CÁPSULAS
1
CLOZAPINE ODT
1
CYCLOSPORINE 100 MG/ML, SOL.
1
QL
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
QL
PA
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
10
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
CYCLOSPORINE 25 MG, CÁPSULAS
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
DEXAMETHASONE INTENSOL
1
CYCLOSPORINE MODIFIED
1
DEXILANT
2
CYPROHEPTADINE 2 MG/5 ML, JARABE
1
DEXMETHYLPHENIDATE HCL
1
CYPROHEPTADINE 4 MG, COMPRIMIDOS
1
DEXMETHYLPHENIDATE HCL ER
1
CYRED
1
DEXTROAMPHETAMINE SULFATE
1
CYSTARAN
3
DEXTROAMPHETAMINE SULFATE ER
1
CYTRA-2
1
DEXTROAMPHETAMINE-AMPHET ER
1
CYTRA-3
1
DEXTROAMPHETAMINE-AMPHETAMINE
1
CYTRA-K
1
DIAZEPAM 10 MG, SIST. DE GEL RECTAL
1
DANAZOL
1
DIAZEPAM 10 MG, COMPRIMIDOS
1
DANTROLENE SODIUM
1
DIAZEPAM 2 MG, COMPRIMIDOS
1
DAPSONE
3
DIAZEPAM 2.5 MG, SIST. DE GEL RECTAL
1
DARIFENACIN ER
1
DIAZEPAM 20 MG, SIST. DE GEL RECTAL
1
DASETTA
1
DIAZEPAM 5 MG, COMPRIMIDOS
1
DAYSEE
1
DIAZEPAM 5 MG/5 ML, SOL. ORAL
1
DEBLITANE
1
DIAZEPAM 5 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
DECARA
3
DIAZEPAM 5 MG/ML, CONC. ORAL
1
DELYLA
1
DICLOFENAC POTASSIUM
1
DEMECLOCYCLINE HCL
1
DICLOFENAC SODIUM
1
DEMSER
3
DICLOFENAC SODIUM ER
1
DENTA 5000 PLUS
1
DICLOFENAC SODIUM-MISOPROSTOL
1
DENTAGEL
1
DICLOXACILLIN SODIUM
1
DEPADE
1
DICYCLOMINE 10 MG, CÁPSULAS
1
DEPEN
3
DICYCLOMINE 10 MG/5 ML, SOL.
1
DERMACINRX PRIZOPAK
1
DICYCLOMINE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
DERMAZENE
1
DIDANOSINE
1
DESCOVY
2
DIFLORASONE DIACETATE
1
DESIPRAMINE HCL
1
DIFLUNISAL
1
DESLORATADINE
1
DIGITEK
1
DESMOPRESSIN 0.01%, SOLUCIÓN
1
DIGOX
1
DESMOPRESSIN 0.01%, SPRAY
1
DIGOXIN 0.05 MG/ML, SOLUCIÓN
1
DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML, SOL.
1
DIGOXIN 0.125 MG, COMPRIMIDOS
1
DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML, SPRAY
1
DIGOXIN 0.25 MG, COMPRIMIDOS
1
DESMOPRESSIN 10 MCG/0.1 ML, SPR.
1
DIGOXIN 125 MC, COMPRIMIDOS
1
DESMOPRESSIN ACETATE 0.1 MG, COMP.
1
DIGOXIN 250 MC, COMPRIMIDOS
1
DESMOPRESSIN ACETATE 0.2 MG, COMP.
1
DIHYDROCODEIN-ACETAMINOPH-CAFF
1
DESOGEN
3
DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE
1
DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL
1
DILTIAZEM 120 MG, COMPRIMIDOS
1
DESOGESTR-ETH ESTRAD ETH ESTRA
1
DILTIAZEM 12HR ER
1
DESONIDE
1
DILTIAZEM 24HR CD
1
DESOXIMETASONE
1
DILTIAZEM 24HR ER
1
DEXAMETHASONE
1
DILTIAZEM 30 MG, COMPRIMIDOS
1
DEXAMETHASONE 0.1%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
DILTIAZEM 60 MG, COMPRIMIDOS
1
LDD
QL
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
ST
QL
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
11
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
DILTIAZEM 90 MG, COMPRIMIDOS
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
ED-SPAZ
1
DILTIAZEM ER
1
EDURANT
2
DILT-XR
1
EEMT
1
DIPHENHYDRAMINE 12.5 MG/5 ML
1
EEMT H.S.
1
DIPHENHYDRAMINE 25 MG/10 ML
1
EFFER-K 25 MEQ, COMPRIMIDOS EF.
1
DIPHENOXYLATE-ATROPINE
1
ELIMITE 5%, CREMA
1
DIPYRIDAMOLE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
ELINEST
1
DIPYRIDAMOLE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
ELIPHOS
1
DIPYRIDAMOLE 75 MG, COMPRIMIDOS
1
ELITE OB DHA
1
DISKETS
1
ELITE-OB
1
DISOPYRAMIDE PHOSPHATE
1
ELITE-OB 400
1
DISULFIRAM
1
ELLA
3
DIVALPROEX SODIUM
1
ELMIRON
3
DIVALPROEX SODIUM ER
1
EMOQUETTE
1
DOFETILIDE
1
EMSAM
3
DONEPEZIL HCL
1
EMTRIVA
2
DONEPEZIL HCL ODT
1
EMVERM
1
DORZOLAMIDE HCL
1
ENALAPRIL MALEATE
1
DORZOLAMIDE-TIMOLOL
1
ENALAPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
DOTHELLE DHA
1
ENDOCET
1
DOXAZOSIN MESYLATE
1
ENDODAN
1
DOXEPIN HCL
1
ENOXAPARIN SODIUM
1
DOXERCALCIFEROL 0.5 MCG, CÁP.
1
ENPRESSE
1
DOXERCALCIFEROL 1 MCG, CÁPSULAS
1
ENSKYCE
1
DOXERCALCIFEROL 2.5 MCG, CÁP.
1
ENTACAPONE
1
DOXYCYCLINE HYC DR 100 MG, COMP.
1
ENTECAVIR
1
DOXYCYCLINE HYC DR 150 MG, COMP.
1
ENTRESTO
2
DOXYCYCLINE HYC DR 200 MG, COMP.
1
ENULOSE
1
DOXYCYCLINE HYC DR 50 MG, COMP.
1
EPINASTINE HCL
1
DOXYCYCLINE HYC DR 75 MG, COMP.
1
EPINEPHRINE 0.15 MG AUTOINYECT.
1
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG, CÁP.
1
EPINEPHRINE 0.3 MG AUTOINYECT.
1
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG, COMP.
1
EPIPEN 2-PAK
2
DOXYCYCLINE HYCLATE 20 MG, COMP.
1
EPIPEN JR 2-PAK
2
DOXYCYCLINE HYCLATE 50 MG, CÁP.
1
EPITOL
1
DOXYCYCLINE MONOHYDRATE
1
EPIVIR
3
DRONABINOL
1
EPLERENONE
1
DROSPIRENONE-ETHINYL ESTRADIOL
1
EPOGEN
2
DULOXETINE HCL
1
EPROSARTAN MESYLATE
1
DUTASTERIDE
1
EPZICOM
2
DUTASTERIDE-TAMSULOSIN
1
ERGOLOID MESYLATES
1
EASY TOUCH ALCOHOL PREP PADS
2
ERGOMAR
3
ECONAZOLE NITRATE
1
ERRIN
1
ECONTRA EZ
3
ERY
1
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
QL
PA
QL
PA
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
12
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
ERYGEL 2%, GEL
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
FELBAMATE
1
ERYTHROCIN STEARATE
1
FELODIPINE ER
1
ERYTHROMYCIN
1
FEM PH
1
ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE
1
FEMCON FE
3
ERYTHROMYCIN-BENZOYL PEROXIDE
1
FENOFIBRATE
1
ESCITALOPRAM OXALATE
1
FENOFIBRIC ACID
1
ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM
1
FENOPROFEN 600 MG, COMPRIMIDOS
1
ESTARYLLA
1
FENTANYL
1
QL
ESTAZOLAM
1
FENTANYL CIT OTFC 1,200 MCG
1
PA
ESTRADIOL
1
FENTANYL CIT OTFC 1,600 MCG
1
PA
ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT
1
FENTANYL CITRATE OTFC 200 MCG
1
PA
ESTROGEN & METHYLTESTOSTERONE
1
FENTANYL CITRATE OTFC 400 MCG
1
PA
ESTROGEN-METHYLTESTOSTERONE
1
FENTANYL CITRATE OTFC 600 MCG
1
PA
ESTROPIPATE
1
FENTANYL CITRATE OTFC 800 MCG
1
PA
ESTROSTEP FE
3
FETZIMA
3
ST
ESZOPICLONE
1
FEXOFENADINE HCL 180 MG, COMPRIMIDOS
1
ETHACRYNIC ACID
1
FEXOFENADINE HCL 30 MG, COMPRIMIDOS
1
ETHAMBUTOL HCL
1
FEXOFENADINE HCL 60 MG, COMPRIMIDOS
1
ETHOSUXIMIDE
1
FINASTERIDE
1
ETHYL CHLORIDE
1
FIORICET
1
ETIDRONATE DISODIUM
1
FLAVOXATE HCL
1
ETODOLAC
1
FLECAINIDE ACETATE
1
ETODOLAC ER
1
FLOVENT DISKUS
2
ETOPOSIDE 50 MG, CÁPSULAS
1
FLOVENT HFA
2
EVOTAZ
2
FLUCONAZOLE
1
EXEMESTANE
1
FLUCYTOSINE
1
EXTRA-VIRT PLUS DHA
1
FLUDROCORTISONE ACETATE
1
FALLBACK SOLO
3
FLUNISOLIDE
1
FALMINA
1
FLUOCINOLONE ACETONIDE
1
FAMCICLOVIR
1
FLUOCINOLONE ACETONIDE, ACEITE
1
FAMOTIDINE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
FLUOCINONIDE 0.05%, CREMA
1
FAMOTIDINE 40 MG, COMPRIMIDOS
1
FLUOCINONIDE 0.05%, GEL
1
FAMOTIDINE 40 MG/5 ML, SUSP.
1
FLUOCINONIDE 0.05%, POMADA
1
FANAPT 1 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUOCINONIDE 0.05%, SOLUCIÓN
1
FANAPT 10 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUOCINONIDE 0.1%, CREMA
1
FANAPT 12 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUOCINONIDE-E
1
FANAPT 2 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUORABON
1
FANAPT 4 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUORIDE
1
FANAPT 6 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUORIDEX DAILY DEFENSE
1
FANAPT 8 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUORITAB
1
FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS
3
ST
FLUOROMETHOLONE
1
FARESTON
3
FLUOROURACIL 0.5%, CREMA
1
FARXIGA
2
FLUOROURACIL 2%. SOL. TÓPICA
1
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
13
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
FLUOROURACIL 5%, CREMA
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
FYAVOLV
1
FLUOROURACIL 5%, SOLUCIÓN TÓP.
1
GABAPENTIN 100 MG, CÁPSULAS
1
FLUOXETINE DR
1
GABAPENTIN 250 MG/5 ML, SOL.
1
FLUOXETINE HCL
1
GABAPENTIN 300 MG, CÁPSULAS
1
FLUPHENAZINE 1 MG, COMPRIMIDOS
1
GABAPENTIN 300 MG/6 ML, SOL.
1
FLUPHENAZINE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
GABAPENTIN 400 MG, CÁPSULAS
1
FLUPHENAZINE 2.5 MG, COMPRIMIDOS
1
GABAPENTIN 600 MG, COMPRIMIDOS
1
FLUPHENAZINE 2.5 MG/5 ML, ELIX.
1
GABAPENTIN 800 MG, COMPRIMIDOS
1
FLUPHENAZINE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
GALANTAMINE HBR
1
FLUPHENAZINE 5 MG/ML, CONC.
1
GALANTAMINE HYDROBROMIDE
1
FLURA-DROPS
1
GARAMYCIN
1
FLURANDRENOLIDE
1
GATIFLOXACIN
1
FLURAZEPAM HCL
1
GAVILYTE-C
1
FLURBIPROFEN
1
GAVILYTE-G
1
FLURBIPROFEN SODIUM
1
GAVILYTE-H AND BISACODYL
1
FLUTAMIDE
1
GAVILYTE-N
1
FLUTICASONE PROP 0.005%, POM.
1
GEMFIBROZIL
1
FLUTICASONE PROP 0.05%, CREMA
1
GENERESS FE
3
FLUTICASONE PROP 0.05%, LOCIÓN
1
GENERLAC
1
FLUTICASONE PROP 50 MCG, SPRAY
1
GENGRAF
1
FLUVASTATIN ER
1
GENTAK
1
FLUVASTATIN SODIUM
1
GENTAMICIN 0.1%, CREMA
1
FLUVOXAMINE MALEATE
1
GENTAMICIN 0.1%, POMADA
1
FLUVOXAMINE MALEATE ER
1
GENTAMICIN 0.3%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
FOCALGIN 90 DHA
1
GENTAMICIN 0.3%, POMADA PARA LOS OJOS
1
FOCALGIN CA
1
GENTAMICIN 3 MG/ML, GOTAS PARA LOS OJOS
1
FOCALGIN-B
1
GENVOYA
2
FOLBECAL
1
GIANVI
1
FOLIC ACID 1 MG, COMPRIMIDOS
1
GILDAGIA
1
FOLINATAL PLUS B
1
GILDESS
1
FOLIVANE-OB
1
GILDESS 24 FE
1
FONDAPARINUX SODIUM
1
GILDESS FE
1
FORMADON
1
GLATOPA
1
FORMALDEHYDE
1
GLEOSTINE
3
FORTICAL
1
GLIMEPIRIDE
1
FOSINOPRIL SODIUM
1
GLIPIZIDE
1
FOSINOPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
GLIPIZIDE ER
1
FROVATRIPTAN SUCCINATE
1
GLIPIZIDE XL
1
FUROSEMIDE 10 MG/ML, SOLUCIÓN
1
GLIPIZIDE-METFORMIN
1
FUROSEMIDE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
GLUCAGEN 1 MG HYPOKIT
2
FUROSEMIDE 40 MG, COMPRIMIDOS
1
GLUCAGEN 1 MG HYPOKIT 2-PACK
2
FUROSEMIDE 40 MG/5 ML, SOL.
1
GLUCAGON EMERGENCY KIT
2
FUROSEMIDE 80 MG, COMPRIMIDOS
1
GLYBURIDE
1
QL
QL
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
PA
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
14
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
GLYBURIDE MICRONIZED
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
HUMATROPE
2
GLYBURIDE-METFORMIN HCL
1
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
2
GLYCINE 1.5%, IRRIGACIÓN
1
HUMULIN 70-30
2
GLYCOPYRROLATE 1 MG, COMPRIMIDOS
1
HUMULIN N
2
GLYCOPYRROLATE 2 MG, COMPRIMIDOS
1
HUMULIN N KWIKPEN
2
GLYDO
1
HUMULIN R
2
GRANISETRON HCL
1
HUMULIN R U-500
2
GRANIX
2
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
2
GRISEOFULVIN
1
HYDRALAZINE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
GRISEOFULVIN ULTRAMICROSIZE
1
HYDRALAZINE 100 MG, COMPRIMIDOS
1
GRX HICORT 25
1
HYDRALAZINE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
GUAIATUSSIN AC
1
HYDRALAZINE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
GUAIFENESIN AC
1
HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
GUAIFENESIN DAC
1
HYDROCOD-CPM-PSEUDOEPHEDRINE
1
GUAIFENESIN-CODEINE
1
HYDROCODON-ACETAMIN 7.5-325/15
1
GUANFACINE HCL
1
HYDROCODON-ACETAMINOPH 2.5-325
1
GUANFACINE HCL ER
1
HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-300
1
GUANIDINE HCL
1
HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-325
1
GYNAZOLE 1
1
HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-300
1
HALOBETASOL PROPIONATE
1
HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-325
1
HALOPERIDOL 0.5 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-300
1
HALOPERIDOL 1 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-325
1
HALOPERIDOL 10 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODONE BT-HOMATROPINE MBR
1
HALOPERIDOL 2 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-108/5
1
HALOPERIDOL 20 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-167/5
1
HALOPERIDOL 5 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODONE-ACETAMIN 5-217/10
1
HALOPERIDOL LAC 2 MG/ML, CONC.
1
HYDROCODONE-CHLORPHENIRAMNE ER
1
HEATHER
1
HYDROCODONE-HOMATROPINE MBR
1
HECORIA
1
HYDROCODONE-IBUPROFEN 10-200
1
HEMENATAL OB
1
HYDROCODONE-IBUPROFEN 5-200 MG
1
HEMENATAL OB + DHA
1
HYDROCODONE-IBUPROFEN 7.5-200
1
HEMMOREX-HC
1
HYDROCORTISONE 1% ABSORBASE
1
HEPARIN SOD 5,000 UNIT/ 0.5 ML
1
HYDROCORTISONE 1%, CREMA
1
HEPARIN SOD 5,000 UNIT/0.5 ML
1
HYDROCORTISONE 1%, POMADA
1
HOMATROPAIRE
1
HYDROCORTISONE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
HOMATROPINE HYDROBROMIDE
1
HYDROCORTISONE 100 MG/60 ML
1
HUMALOG
2
HYDROCORTISONE 2.5%, CREMA
1
HUMALOG KWIKPEN U-100
2
HYDROCORTISONE 2.5%, LOCIÓN
1
HUMALOG KWIKPEN U-200
2
HYDROCORTISONE 2.5%, POMADA
1
HUMALOG MIX 50-50
2
HYDROCORTISONE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN
2
HYDROCORTISONE 30 MG, SUP.
1
HUMALOG MIX 75-25
2
HYDROCORTISONE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN
2
HYDROCORTISONE AC 25 MG, SUP.
1
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
PA
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
15
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
HYDROCORTISONE BUTYRATE
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
INDOMETHACIN 25 MG, CÁPSULAS
1
HYDROCORTISONE VALERATE
1
INDOMETHACIN 50 MG, CÁPSULAS
1
HYDROCORTISONE-ACETIC ACID
1
INDOMETHACIN ER 75 MG, CÁPSULAS
1
HYDROCORTISONE-IODOQUINOL
1
INTELENCE
2
HYDROCORTISONE-PRAMOXINE
1
INTROVALE
1
HYDROCORTISONE-PRAMOXINE HCL
1
INVIRASE
2
HYDROMET
1
INVOKAMET
3
ST
HYDROMORPHONE 1 MG/ML, SOLUCIÓN
1
INVOKANA
3
ST
HYDROMORPHONE 2 MG, COMPRIMIDOS
1
IODOFLEX
1
HYDROMORPHONE 3 MG, SUP.
1
IODOSORB
1
HYDROMORPHONE 4 MG, COMPRIMIDOS
1
IOPHEN-C NR
1
HYDROMORPHONE 5 MG/5 ML, SOL.
1
IPRATROPIUM BROMIDE
1
HYDROMORPHONE 8 MG, COMPRIMIDOS
1
IPRATROPIUM-ALBUTEROL
1
HYDROMORPHONE ER
1
IRBESARTAN
1
HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE
1
IRBESARTAN-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
HYDROXYUREA
1
ISENTRESS
2
HYDROXYZINE 10 MG/5 ML, SOL.
1
ISOCHRON
1
HYDROXYZINE 10 MG/5 ML, JARABE
1
ISOMETHEPT-CAFF-ACETAMINOPHEN
1
HYDROXYZINE HCL 10 MG, COMPRIMIDOS
1
ISOMETHEPT-DICHLORALP-ACETAMIN
1
HYDROXYZINE HCL 25 MG, COMPRIMIDOS
1
ISONIAZID 100 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROXYZINE HCL 50 MG, COMPRIMIDOS
1
ISONIAZID 300 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROXYZINE PAMOATE
1
ISONIAZID 50 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
HYOPHEN
1
ISOSORBIDE DINITRATE
1
HYOSCYAMINE SULFATE
1
ISOSORBIDE MONONITRATE
1
HYOSCYAMINE SULFATE ER
1
ISOSORBIDE MONONITRATE ER
1
HYOSCYAMINE SULFATE SR
1
ISOXSUPRINE HCL
1
HYOSYNE
1
ISRADIPINE
1
HYPERCARE 20%, SOLUCIÓN
1
ITRACONAZOLE
1
IBANDRONATE SODIUM 150 MG, COMP.
1
IV ANTISEPTIC WIPES
2
IBUDONE
1
IV PREP WIPES
2
IBUPROFEN 100 MG/5 ML, SUSP.
1
IVERMECTIN
1
IBUPROFEN 400 MG, COMPRIMIDOS
1
JANTOVEN
1
IBUPROFEN 600 MG, COMPRIMIDOS
1
JANUMET
3
ST
IBUPROFEN 800 MG, COMPRIMIDOS
1
JANUMET XR
3
ST
IMATINIB MESYLATE
1
JANUVIA
3
ST
IMIPRAMINE HCL
1
JARDIANCE
3
ST
IMIPRAMINE PAMOATE
1
JENCYCLA
1
IMIQUIMOD
1
JENTADUETO
3
ST
INATAL ADVANCE
1
JENTADUETO XR
3
ST
INATAL ULTRA
1
JEVANTIQUE LO
1
INCONTROL, ALCOHOL, PAÑOS CON
2
JINTELI
1
INCRUSE ELLIPTA
2
JOLESSA
1
INDAPAMIDE
1
JOLIVETTE
1
QL
PA
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
16
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
JULEBER
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
LACTULOSE
1
JUNEL
1
LAMIVUDINE
1
JUNEL FE
1
LAMIVUDINE HBV
1
JUNEL FE 24
1
LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE
1
K EFFERVESCENT
1
LAMOTRIGINE
1
KAITLIB FE
1
LAMOTRIGINE ER
1
KALETRA
2
LAMOTRIGINE, COMP. ORODISP.
1
KARIVA
1
LAMOTRIGINE ODT (AZUL)
1
KELNOR 1-35
1
LAMOTRIGINE ODT (VERDE)
1
KETOCONAZOLE
1
LAMOTRIGINE ODT (NARANJA)
1
KETODAN 2%, ESPUMA
1
LANSOPRAZOL-AMOXICIL-CLARITHRO
1
KETOPROFEN
1
LANSOPRAZOLE DR 15 MG, CÁPSULAS
1
KETOROLAC 0.4%, SOLUCIÓN OFT.
1
LANSOPRAZOLE DR 30 MG, CÁPSULAS
1
KETOROLAC 0.5%, SOLUCIÓN OFT.
1
LANTUS
2
KETOROLAC 10 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
LANTUS SOLOSTAR
2
KETOROLAC 15 MG/ML CARPUJECT
1
QL
LARIN
1
KETOROLAC 15 MG/ML ISECURE SYR
1
QL
LARIN 24 FE
1
KETOROLAC 15 MG/ML, JERINGA
1
QL
LARIN FE
1
KETOROLAC 15 MG/ML, VIAL
1
QL
LARISSIA
1
KETOROLAC 30 MG/ML CARPUJECT
1
QL
LATANOPROST
1
KETOROLAC 30 MG/ML ISECURE SYR
1
QL
LATUDA
3
KETOROLAC 30 MG/ML, JERINGA
1
QL
LAYOLIS FE
3
KETOROLAC 30 MG/ML, VIAL
1
QL
LEENA
1
KETOROLAC 300 MG/10 ML, VIAL
1
QL
LEFLUNOMIDE
1
KETOROLAC 60 MG/2 ML, JERINGA
1
QL
LESSINA
1
KETOROLAC 60 MG/2 ML, VIAL
1
QL
LETAIRIS
2
KIMIDESS
1
LETROZOLE
1
KIONEX
1
LEUCOVORIN CALCIUM 10 MG, COMP.
1
KLOR-CON 10
1
LEUCOVORIN CALCIUM 15 MG, COMP.
1
KLOR-CON 20 MEQ, PAQUETE
1
LEUCOVORIN CALCIUM 25 MG, COMP.
1
KLOR-CON 8
1
LEUCOVORIN CALCIUM 5 MG, COMP.
1
KLOR-CON M10
1
LEUKERAN
3
KLOR-CON M20
1
LEUPROLIDE 2WK 1 MG/0.2 ML, KIT
1
KLOR-CON SPRINKLE
1
LEVALBUTEROL, CONCENTRADO
1
KLOR-CON-EF
1
LEVALBUTEROL HCL
1
KOMBIGLYZE XR
2
LEVEMIR
2
K-SOL
1
LEVEMIR FLEXPEN
2
K-TAB ER 8 MEQ, COMPRIMIDOS
1
LEVEMIR FLEXTOUCH
2
KURVELO
1
LEVETIRACETAM 1,000 MG, COMPRIMIDOS
1
LABETALOL HCL 100 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVETIRACETAM 100 MG/ML, SOL.
1
LABETALOL HCL 200 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVETIRACETAM 250 MG, COMPRIMIDOS
1
LABETALOL HCL 300 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVETIRACETAM 500 MG, COMPRIMIDOS
1
LACTATED RINGERS, IRRIGACIÓN
1
LEVETIRACETAM 500 MG/5 ML, SOL.
1
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
ST
PA
PA
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
17
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
LEVETIRACETAM 750 MG, COMPRIMIDOS
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
LIDOCAINE-PRILOCAINE
1
LEVETIRACETAM ER
1
LIDO-K
1
LEVLEN 28
1
LIDOPIN
1
LEVOBUNOLOL HCL
1
LIDOPRIL
1
LEVOCARNITINE
1
LINDANE 1%, CHAMPÚ
1
LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE
1
LINEZOLID 100 MG/5 ML, SUSP.
1
PA
LEVOFLOXACIN 0.5%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
LINEZOLID 600 MG, COMPRIMIDOS
1
PA
LEVOFLOXACIN 25 MG/ML, SOLUCIÓN
1
LIOTHYRONINE SOD 25 MCG, COMP.
1
LEVOFLOXACIN 250 MG, COMPRIMIDOS
1
LIOTHYRONINE SOD 5 MCG, COMP.
1
LEVOFLOXACIN 250 MG/10 ML, SOL.
1
LIOTHYRONINE SOD 50 MCG, COMP.
1
LEVOFLOXACIN 500 MG, COMPRIMIDOS
1
LISINOPRIL
1
LEVOFLOXACIN 500 MG/20 ML, SOL.
1
LISINOPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
LEVOFLOXACIN 750 MG, COMPRIMIDOS
1
LITHIUM
1
LEVOMEFOLATE CALCIUM-ALGAL
1
LITHIUM CARBONATE
1
LEVOMEFOLATE DHA
1
LITHIUM CARBONATE ER
1
LEVONEST
1
L-METHYLFOLATE
1
LEVONORGESTREL 1.5 MG, COMPRIMIDOS
1
L-METHYLFOLATE CALCIUM
1
LEVONORGESTREL-ETH ESTRADIOL
1
L-METHYLFOLATE FORMULA
1
LEVONORG-ETH ESTRAD ETH ESTRAD
1
L-METHYLFOLATE FORTE
1
LEVORA-28
1
LO LOESTRIN FE
2
LEVORPHANOL TARTRATE
1
LOESTRIN
3
LEVOTHYROXINE 100 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOESTRIN FE
3
LEVOTHYROXINE 112 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOHIST-DM
1
LEVOTHYROXINE 125 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOMEDIA 24 FE
1
LEVOTHYROXINE 137 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOMUSTINE
1
LEVOTHYROXINE 150 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOPERAMIDE 2 MG, CÁPSULAS
1
LEVOTHYROXINE 175 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOPREEZA
1
LEVOTHYROXINE 200 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM 0.5 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVOTHYROXINE 25 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM 1 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVOTHYROXINE 300 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM 2 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVOTHYROXINE 50 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM 2 MG/ML, CONCENT. ORAL
1
LEVOTHYROXINE 75 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM INTENSOL
1
LEVOTHYROXINE 88 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORCET
1
LEVOXYL
1
LORCET HD
1
LEXIVA
2
LORCET PLUS
1
LIDOCAINE 3%, CREMA
1
LORTAB 10 MG-300 MG/15 ML, ELIXIR
1
LIDOCAINE 5%, POMADA
1
LORTUSS EX
1
LIDOCAINE 5%, PARCHE
1
LORYNA
1
LIDOCAINE HCL 2%, GELATINA
1
LOSARTAN POTASSIUM
1
LIDOCAINE HCL 3%, LOCIÓN
1
LOSARTAN-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
LIDOCAINE HCL 4%, SOLUCIÓN
1
LOSEASONIQUE
3
LIDOCAINE HCL VISCOSA
1
LOVASTATIN
1
LIDOCAINE-HYDROCORTISONE
1
LOW-OGESTREL
1
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
18
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
LOXAPINE
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
METFORMIN HCL ER 500 MG, COMP. OSM.
1
LUDENT FLUORIDE
1
METFORMIN HCL ER 500 MG, COMPRIMIDOS
1
LUGOL'S, SOLUCIÓN
1
METFORMIN HCL ER 750 MG, COMPRIMIDOS
1
LUTERA
1
METHADONE 10 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
LYRICA
3
METHADONE 10 MG/ML, CONC. ORAL
1
LYSODREN
3
METHADONE 40 MG, COMP. DISPERS.
1
LYZA
1
METHADONE 5 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
MACNATAL CN DHA
1
METHADONE HCL 10 MG, COMPRIMIDOS
1
MALATHION
1
METHADONE HCL 5 MG, COMPRIMIDOS
1
MAPROTILINE HCL
1
METHADONE INTENSOL
1
MARGESIC
1
METHADOSE 40 MG, COMP. DISPERS.
1
MARLISSA
1
METHAMPHETAMINE HCL
1
MARPLAN
3
METHAZOLAMIDE
1
MARTEN-TAB
1
METHENAMINE HIPPURATE
1
MATERNITY
1
METHENAMINE MANDELATE
1
MATZIM LA
1
METHERGINE
1
MAXITROL, GOTAS PARA LOS OJOS
1
METHIMAZOLE
1
M-CLEAR WC
1
METHITEST
1
MECLIZINE 12.5 MG, COMPRIMIDOS
1
METHOCARBAMOL 500 MG, COMPRIMIDOS
1
MECLIZINE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
METHOCARBAMOL 750 MG, COMPRIMIDOS
1
MECLOFENAMATE SODIUM
1
METHOTREXATE 2.5 MG, COMPRIMIDOS
1
MEDROL
3
METHOXSALEN
1
MEDROXYPROGESTERONE ACETATE
1
METHSCOPOLAMINE BROMIDE
1
MEFENAMIC ACID
1
METHYCLOTHIAZIDE
1
MEFLOQUINE HCL
1
METHYLDOPA
1
MEGESTROL ACETATE
1
METHYLDOPA-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
MELOXICAM
1
METHYLERGONOVINE 0.2 MG, COMPRIMIDOS
1
MEMANTINE HCL
1
METHYLPHENIDATE ER
1
MENEST
3
METHYLPHENIDATE HCL
1
ME-PB-HYOS
1
METHYLPHENIDATE HCL CD
1
MEPERIDINE 100 MG, COMPRIMIDOS
1
METHYLPHENIDATE LA
1
MEPERIDINE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
METHYLPHENIDATE SR
1
MEPERIDINE 50 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
METHYLPREDNISOLONE
1
MEPHYTON
3
METHYLTESTOSTERONE
1
MEPROBAMATE
1
METIPRANOLOL
1
MERCAPTOPURINE
1
METOCLOPRAMIDE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
MESALAMINE
1
METOCLOPRAMIDE 10 MG/10 ML, SOL.
1
METADATE ER
1
METOCLOPRAMIDE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
METAPROTERENOL SULFATE
1
METOCLOPRAMIDE 5 MG/5 ML, SOL.
1
METAXALL
1
METOCLOPRAMIDE HCL, COMP. ORODISP.
1
METAXALONE
1
METOLAZONE
1
METFORMIN ER 1,000 MG, COMP. OSM.
1
METOPROLOL SUCCINATE
1
METFORMIN HCL
1
METOPROLOL TARTRATE 100 MG, COMP.
1
QL
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
19
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
METOPROLOL TARTRATE 25 MG, COMP.
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
MOEXIPRIL HCL
1
METOPROLOL TARTRATE 37.5 MG, COMP.
1
MOEXIPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
METOPROLOL TARTRATE 50 MG, COMP.
1
MOLINDONE HCL
1
METOPROLOL TARTRATE 75 MG, COMP.
1
MOMETASONE FUROATE
1
METOPROLOL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
MONDOXYNE NL
1
METRONIDAZOLE 0.75%, CREMA
1
MONO-LINYAH
1
METRONIDAZOLE 0.75%, LOCIÓN
1
MONONESSA
1
METRONIDAZOLE 250 MG, COMPRIMIDOS
1
MONTELUKAST SOD 10 MG, COMPRIMIDOS
1
METRONIDAZOLE 375 MG, CÁPSULAS
1
MONTELUKAST SOD 4 MG, GRÁNULOS
1
METRONIDAZOLE 500 MG, COMPRIMIDOS
1
MONTELUKAST SOD 4 MG, COMP. MASTIC.
1
METRONIDAZOLE TOPICAL 0.75%, GEL
1
MONTELUKAST SOD 5 MG, COMP. MASTIC.
1
METRONIDAZOLE TOPICAL 1%, GEL
1
MORGIDOX 100 MG, CÁPSULAS
1
METRONIDAZOLE VAGINAL 0.75%, GEL
1
MORGIDOX 50 MG, CÁPSULAS
1
MEXILETINE HCL
1
MORPHINE SULF 10 MG, SUP.
1
MICONAZOLE 3 200 MG, SUP. VAG.
1
MORPHINE SULF 10 MG/5 ML, SOL.
1
MICROGESTIN
1
MORPHINE SULF 100 MG/5 ML, SOL.
1
MICROGESTIN 24 FE
2
MORPHINE SULF 20 MG, SUP.
1
MICROGESTIN FE
1
MORPHINE SULF 20 MG/5 ML, SOL.
1
MIDAZOLAM HCL 2 MG/ML, JARABE
1
MORPHINE SULF 30 MG, SUP.
1
MIDODRINE HCL
1
MORPHINE SULF 5 MG, SUP.
1
MIGERGOT
1
MORPHINE SULFATE ER
1
MIGLITOL
1
MORPHINE SULFATE IR 15 MG, COMP.
1
MIGRAGESIC IDA
1
MORPHINE SULFATE IR 30 MG, COMP.
1
MILLIPRED 5 MG, COMPRIMIDOS
1
MOXEZA
2
MILLIPRED DP
1
MOXIFLOXACIN HCL
1
MIMVEY
1
MULTAQ
3
MIMVEY LO
1
MULTIVITAMIN AND FLUORIDE
1
MINASTRIN 24 FE
2
MULTI-VITAMIN W-FLUORIDE
1
MINITRAN
1
MULTI-VITAMIN W-FLUORIDE-IRON
1
MINOCYCLINE 100 MG, CÁPSULAS
1
MULTIVITAMIN WITH FLUORIDE
1
MINOCYCLINE 50 MG, CÁPSULAS
1
MULTI-VITAMIN WITH FLUORIDE
1
MINOCYCLINE 75 MG, CÁPSULAS
1
MULTI-VITAMIN-FLUOR-IRON
1
MINOCYCLINE HCL 100 MG, COMPRIMIDOS
1
MULTIVITAMINS, COMPRIMIDOS MASTICABLES
1
MINOCYCLINE HCL 50 MG, COMPRIMIDOS
1
MULTIVITAMINS W-FLUORIDE-IRON
1
MINOCYCLINE HCL 75 MG, COMPRIMIDOS
1
MULTIVITAMINS WITH FLUORIDE
1
MINOCYCLINE HCL ER
1
MUPIROCIN
1
MINOXIDIL
1
MY WAY
3
MIRCETTE
3
MYCOPHENOLATE MOFETIL
1
MIRTAZAPINE
1
MYCOPHENOLIC ACID
1
MISOPROSTOL
1
MYLERAN
3
MODAFINIL
1
MYNATAL
1
MODERIBA
1
MYNATAL ADVANCE
1
MODICON
3
MYNATAL PLUS
1
PA
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
QL
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
20
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
MYNATAL-Z
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
NEWGEN
1
MYNATE 90 PLUS
1
NEXT CHOICE ONE DOSE
3
MYORISAN
1
NIACIN ER
1
MYZILRA
1
NICARDIPINE 20 MG, CÁPSULAS
1
NABUMETONE
1
NICARDIPINE 30 MG, CÁPSULAS
1
NADOLOL
1
NIFEDICAL XL
1
NADOLOL-BENDROFLUMETHIAZIDE
1
NIFEDIPINE
1
NAFTIFINE HCL
1
NIFEDIPINE ER
1
NALOXONE 0.4 MG/ML, JERINGA
1
NIKKI
1
NALOXONE 2 MG/2 ML, JERINGA
1
NILANDRON
3
NALTREXONE HCL
1
NILUTAMIDE
1
NAPROXEN
1
NIMODIPINE
1
NAPROXEN SOD ER 375 MG, COMPRIMIDOS
1
NISOLDIPINE
1
NAPROXEN SODIUM 275 MG, COMPRIMIDOS
1
NITRO-BID
1
NAPROXEN SODIUM 550 MG, COMPRIMIDOS
1
NITRO-DUR
3
NAPROXEN SODIUM DS
1
NITROFURANTOIN
1
NARATRIPTAN
1
QL
NITROFURANTOIN MONO-MACRO
1
NARATRIPTAN HCL
1
QL
NITROGLYCERIN 0.3 MG, COMPRIMIDOS SL
1
NARCAN
2
NITROGLYCERIN 0.4 MG, COMPRIMIDOS SL
1
NATALVIRT 90 DHA
1
NITROGLYCERIN 0.6 MG, COMPRIMIDOS SL
1
NATALVIRT CA
1
NITROGLYCERIN 400 MCG, SPRAY
1
NATALVIT
3
NITROGLYCERIN ER 2.5 MG, CÁP.
1
NATAZIA
3
NITROGLYCERIN ER 6.5 MG, CÁP.
1
NATEGLINIDE
1
NITROGLYCERIN ER 9 MG, CÁPSULAS
1
NATROBA
1
NITROGLYCERIN LINGUAL 0.4 MG
1
NATURE-THROID
1
NITROGLYCERIN, PARCHE
1
NEBUPENT
3
NITROSTAT
2
NECON
1
NITRO-TIME
1
NEFAZODONE HCL
1
NIVA-PLUS
1
NEOMYCIN SULFATE
1
NIZATIDINE
1
NEOMYCIN-BACITRACIN-POLY-HC
1
NODOLOR
1
NEOMYCIN-BACITRACIN-POLYMYXIN
1
NORA-BE
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN B
1
NORETHINDRONE
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN-DEXAMETH
1
NORETHINDRONE ACETATE
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN-GRAMICIDIN
1
NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN-HC
1
NORETHIN-ETH ESTRA-FERROUS FUM
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN-HYDROCORT
1
NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL
1
NEO-POLYCIN
1
NORINYL 1+35
3
NEO-POLYCIN HC
1
NORLYROC
1
NESINA
3
NORPACE CR
3
NEUAC GEL
1
NOR-Q-D
3
NEVIRAPINE
1
NORTREL
1
NEVIRAPINE ER
1
NORTRIPTYLINE HCL
1
QL
ST
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
21
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
NORVIR
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
2
ONETOUCH DELICA LANCING DEV
2
NOVOFINE 30G X 1/3" NEEDLES
2
ONETOUCH FINEPOINT 25G LANCETS
2
NOVOFINE 32G NEEDLES
2
ONETOUCH SURESOFT LANCING DEV
2
NOVOFINE AUTOCOVER 30G NEEDLE
2
ONETOUCH ULTRA TEST STRIPS
2
NOVOFINE PLUS PEN NDL 32GX1/6"
2
ONETOUCH ULTRA2 GLUCOSE SYST
1
NOVOLOG
3
ST
ONETOUCH ULTRAMINI METER
1
NOVOLOG FLEXPEN
3
ST
ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS
2
NOVOLOG MIX 70-30
3
ST
ONETOUCH VERIO FLEX
1
NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN
3
ST
ONETOUCH VERIO IQ
1
NOVOTWIST NEEDLE 30G 8MM
2
ONETOUCH VERIO METER SYSTEM
1
NOVOTWIST NEEDLE 32G 5MM
2
ONETOUCH VERIO TEST STRIP
2
NP THYROID
1
ONGLYZA
2
NULEV
1
OPCICON ONE-STEP
1
NUVARING
2
OPIUM TINCTURE
1
NYAMYC
1
ORALONE
1
NYSTATIN
1
ORPHENADRINE ER 100 MG, COMPRIMIDOS
1
NYSTATIN-TRIAMCINOLONE
1
ORSYTHIA
1
NYSTOP
1
ORTHO MICRONOR
3
OBSTETRIX DHA
1
ORTHO TRI-CYCLEN
3
O-CAL FA
3
ORTHO TRI-CYCLEN LO
3
O-CAL PRENATAL
3
ORTHO-CEPT
3
OCELLA
1
ORTHO-CYCLEN
3
OCTREOTIDE ACETATE
1
ORTHO-NOVUM
3
ODEFSEY
2
OSCIMIN
1
OFLOXACIN
1
OSCIMIN SL
1
OGESTREL
1
OSCIMIN SR
1
OLANZAPINE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
OTICIN
1
OLANZAPINE 15 MG, COMPRIMIDOS
1
OTOZIN
1
OLANZAPINE 2.5 MG, COMPRIMIDOS
1
OVCON-35
1
OLANZAPINE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
OXANDROLONE
1
OLANZAPINE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
OXAPROZIN
1
OLANZAPINE 7.5 MG, COMPRIMIDOS
1
OXAZEPAM
1
OLANZAPINE ODT
1
OXCARBAZEPINE
1
OLANZAPINE-FLUOXETINE HCL
1
OXICONAZOLE NITRATE
1
OLOPATADINE HCL
1
OXYBUTYNIN CHLORIDE
1
OMEGA-3 ACID ETHYL ESTERS
1
OXYBUTYNIN CHLORIDE ER
1
OMEPRAZOLE DR 10 MG, CÁPSULAS
1
OXYCODON-ACETAMINOPHEN 2.5-325
1
OMEPRAZOLE DR 20 MG, CÁPSULAS
1
OXYCODON-ACETAMINOPHEN 7.5-325
1
OMEPRAZOLE DR 40 MG, CÁPSULAS
1
OXYCODONE HCL
1
ONDANSETRON HCL
1
OXYCODONE HCL-ASPIRIN
1
ONDANSETRON, COMP. ORODISP.
1
OXYCODONE HCL-IBUPROFEN
1
ONETOUCH DELICA 30G LANCETS
2
OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 10-325
1
ONETOUCH DELICA 33G LANCETS
2
OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-325
1
PA
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
PA
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
22
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
OXYMORPHONE HCL
1
OXYMORPHONE HCL ER
1
PACERONE 200 MG, COMPRIMIDOS
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
PHOSPHASAL
1
PILOCARPINE HCL
1
1
PIMOZIDE
1
PAIRE OB PLUS DHA
1
PIMTREA
1
PALIPERIDONE ER
1
PINDOLOL
1
PANTOPRAZOLE SOD DR 20 MG, COMP.
1
PIOGLITAZONE HCL
1
PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG, COMP.
1
PIOGLITAZONE-GLIMEPIRIDE
1
PAREGORIC
1
PIOGLITAZONE-METFORMIN
1
PARICALCITOL 1 MCG, CÁPSULAS
1
PIRMELLA
1
PARICALCITOL 2 MCG, CÁPSULAS
1
PIROXICAM
1
PARICALCITOL 4 MCG, CÁPSULAS
1
PLAN B ONE-STEP
3
PAROEX
1
PNV 29-1
1
PAROMOMYCIN SULFATE
1
PNV FOLIC ACID + IRON
1
PAROXETINE CR
1
PNV OB+DHA
1
PAROXETINE ER
1
PNV-DHA
1
PAROXETINE HCL
1
PNV-DHA + DOCUSATE
1
PASER
3
PNV-FERROUS FUMARATE-DOCU-FA
1
PATADAY
2
PNV-OMEGA
1
PEG 3350-ELECTROLYTE
1
PNV-SELECT
1
PEG-3350 AND ELECTROLYTES
1
PNV-TOTAL
1
PEG-3350 WITH FLAVOR PACKS
1
PNV-VP-U
1
PEGANONE
3
PODOFILOX
1
PEG-PREP
1
POLYCIN
1
PENICILLIN V POTASSIUM
1
POLYETHYLENE GLYCOL 3350, POLVO
1
PENLET PLUS, BLOOD SAMPLER KIT
2
POLYMYXIN B SUL-TRIMETHOPRIM
1
PENTAZOCINE-NALOXONE HCL
1
PORTIA
1
PENTOXIFYLLINE
1
POTASS CIT-SOD CIT-CITRIC ACID
1
PERINDOPRIL ERBUMINE
1
POTASSIUM BICARBONATE
1
PERMETHRIN 5%, CREMA
1
POTASSIUM CITRATE ER
1
PERPHENAZINE
1
POTASSIUM CITRATE-CITRIC ACID
1
PERPHENAZINE-AMITRIPTYLINE
1
POTASSIUM CL 10% (20 MEQ/15 ML
1
PHENADOZ
1
POTASSIUM CL 10% (40 MEQ/30 ML
1
PHENAZOPYRIDINE HCL
1
POTASSIUM CL 20 MEQ, PAQUETE
1
PHENELZINE SULFATE
1
POTASSIUM CL 20% (40 MEQ/15 ML
1
PHENOBARBITAL
1
POTASSIUM CL 25 MEQ, COMP. EF.
1
PHENOHYTRO
1
POTASSIUM CL ER 10 MEQ, CÁPSULAS
1
PHENOXYBENZAMINE HCL
1
POTASSIUM CL ER 10 MEQ, COMPRIMIDOS
1
PHENYLEPHRINE 10%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
POTASSIUM CL ER 20 MEQ, COMPRIMIDOS
1
PHENYLEPHRINE 2.5%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
POTASSIUM CL ER 8 MEQ, CÁPSULAS
1
PHENYTOIN
1
POTASSIUM CL ER 8 MEQ, COMPRIMIDOS
1
PHENYTOIN SODIUM EXTENDED
1
PR BENZOYL PEROXIDE
1
PHILITH
1
PR BENZOYL PEROXIDE 7%, ENJUAGUE
1
PHOSPHA 250 NEUTRAL
1
PR NATAL 400
1
QL
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
23
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
PR NATAL 400 EC
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
PRIMIDONE
1
PR NATAL 430
1
PRIMLEV
1
PR NATAL 430 EC
1
PRISTIQ ER
3
PRAMCORT
1
PRO COMFORT, ALCOHOL, PAÑOS CON
2
PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE
1
PROBENECID
1
PRAMIPEXOLE ER
1
PROBENECID-COLCHICINE
1
PRAVASTATIN SODIUM
1
PROCENTRA
1
PRAZOSIN HCL
1
PROCHLORPERAZINE
1
PREDNICARBATE
1
PROCHLORPERAZINE MALEATE
1
PREDNISOLONE
1
PROCTO-MED HC
1
PREDNISOLONE ACETATE
1
PROCTO-PAK
1
PREDNISOLONE SODIUM PHOS, COMP. ORODISP.
1
PROCTOSOL-HC
1
PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE
1
PROCTOZONE-HC
1
PREDNISONE
1
PROGESTERONE 100 MG, CÁPSULAS
1
PREDNISONE INTENSOL
1
PROGESTERONE 200 MG, CÁPSULAS
1
PREFEST
1
PROGLYCEM
3
PREFOL-DHA
1
PROMETHAZINE 12.5 MG, SUP.
1
PRENA1
1
PROMETHAZINE 12.5 MG, COMPRIMIDOS
1
PRENA1 PLUS
1
PROMETHAZINE 25 MG, SUPOSITORIOS
1
PRENA1 TRUE
1
PROMETHAZINE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
PRENAISSANCE
1
PROMETHAZINE 50 MG, SUPOSITORIOS
1
PRENAISSANCE 90 DHA
1
PROMETHAZINE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
PRENAISSANCE BALANCE
1
PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML, JAR.
1
PRENAISSANCE DHA
1
PROMETHAZINE VC
1
PRENAISSANCE NEXT
1
PROMETHAZINE VC-CODEINE
1
PRENAISSANCE NEXT-B
3
PROMETHAZINE-CODEINE
1
PRENAISSANCE PLUS
1
PROMETHAZINE-DM
1
PRENAISSANCE PROMISE
1
PROMETHAZINE-PHENYLEPH-CODEINE
1
PRENAPLUS
1
PROMETHAZINE-PHENYLEPHRINE
1
PRENATAL 19
1
PROMETHEGAN
1
PRENATAL AD
1
PROPAFENONE HCL
1
PRENATAL LOW IRON
1
PROPAFENONE HCL ER
1
PRENATAL PLUS
1
PROPANTHELINE BROMIDE
1
PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON
1
PROPARACAINE HCL
1
PRENATAL-U
1
PROPRANOLOL 10 MG, COMPRIMIDOS
1
PREPLUS
1
PROPRANOLOL 20 MG, COMPRIMIDOS
1
PRETAB
1
PROPRANOLOL 20 MG/5 ML, SOL.
1
PREVALITE
1
PROPRANOLOL 40 MG, COMPRIMIDOS
1
PREVIFEM
1
PROPRANOLOL 40 MG/5 ML, SOL.
1
PREZCOBIX
2
PROPRANOLOL 60 MG, COMPRIMIDOS
1
PREZISTA
2
PROPRANOLOL 80 MG, COMPRIMIDOS
1
PRIFTIN
3
PROPRANOLOL HCL ER
1
PRIMAQUINE
1
PROPRANOLOL-HYDROCHLOROTHIAZID
1
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
ST
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
24
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
PROPYLTHIOURACIL
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
REPREXAIN
1
PROTRIPTYLINE HCL
1
RESCRIPTOR
2
PRUDOXIN
1
RESERPINE
1
PSORCON
1
RETROVIR
3
PULMOSAL
1
REXULTI
3
PYRAZINAMIDE
1
REYATAZ
2
PYRIDOSTIGMINE BROMIDE
1
RIBASPHERE
1
PYRIDOSTIGMINE BROMIDE ER
1
RIBAVIRIN
1
QUARTETTE
3
RIDAURA
3
QUASENSE
1
RIFABUTIN
1
QUAZEPAM 15 MG, COMPRIMIDOS
1
RIFAMATE
3
QUETIAPINE FUMARATE
1
RIFAMPIN 150 MG, CÁPSULAS
1
QUINAPRIL HCL
1
RIFAMPIN 300 MG, CÁPSULAS
1
QUINAPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
RILUZOLE
1
QUINIDINE GLUC ER 324 MG, COMP.
1
RIMANTADINE HCL
1
QUINIDINE SULFATE 200 MG, COMP.
1
RISEDRONATE SODIUM
1
QUINIDINE SULFATE 300 MG, COMP.
1
RISEDRONATE SODIUM DR
1
QUININE SULFATE
1
RISPERIDONE
1
RABEPRAZOLE SODIUM
1
RISPERIDONE ODT
1
RALOXIFENE HCL
1
RIVASTIGMINE
1
RAMIPRIL
1
RIZATRIPTAN 10 MG, COMP. ORODISP.
1
QL
RANITIDINE 15 MG/ML, JARABE
1
RIZATRIPTAN 10 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
RANITIDINE 150 MG, CÁPSULAS
1
RIZATRIPTAN 5 MG, COMP. ORODISP.
1
QL
RANITIDINE 150 MG, COMPRIMIDOS
1
RIZATRIPTAN 5 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
RANITIDINE 150 MG/10 ML, JARABE
1
R-NATAL OB
1
RANITIDINE 300 MG, CÁPSULAS
1
ROPINIROLE ER
1
RANITIDINE 300 MG, COMPRIMIDOS
1
ROPINIROLE HCL
1
REBIF
2
PA
ROSADAN 0.75%, CREMA
1
REBIF REBIDOSE
2
PA
ROSADAN 0.75%, GEL
1
RECLIPSEN
1
ROSANIL
1
RECTACORT-HC
1
ROSULA
1
RELADOR PAK
1
ROSUVASTATIN CALCIUM
1
RELADOR PAK PLUS
1
ROWEEPRA
1
RELCOF C
1
RULAVITE DHA
1
RELENZA
3
QL
SAFYRAL
3
RELISTOR 12 MG/0.6 ML, JERINGA
3
PA
SAIZEN
2
RELISTOR 12 MG/0.6 ML, VIAL
3
PA
SALICYLIC ACID 27.5%, LÍQUIDO
1
RELISTOR 150 MG, COMPRIMIDOS
3
PA
SALSALATE
1
RELISTOR 8 MG/0.4 ML, JERINGA
3
PA
SAMSCA
3
RELNATE DHA
1
SAPHRIS
3
RENAGEL
3
SEASONIQUE
3
REPAGLINIDE
1
SEB-PREV
1
REPAGLINIDE-METFORMIN HCL
1
SECONAL SODIUM 100 MG, CÁPSULAS
1
ST
PA
ST
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
25
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
SELEGILINE HCL
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
SPIRONOLACTONE-HCTZ
1
SELENIUM SULFIDE
1
SPRINTEC
1
SELZENTRY
2
SPS
1
SE-NATAL 19
1
SRONYX
1
SEREVENT DISKUS
2
SS 10-2
1
SERTRALINE HCL
1
SSKI
3
SE-TAN DHA
1
SSS 10-5
1
SETLAKIN
1
STANNOUS FLUORIDE
1
SF
1
STAVUDINE
1
SF 5000 PLUS
1
STERILE WATER FOR IRRIGATION
1
SHAROBEL
1
STRIBILD
2
SILDENAFIL
1
STRONG IODINE
1
SILVER NITRATE
1
SUCRALFATE
1
SILVER SULFADIAZINE
1
SULFACETAMIDE SODIUM
1
SIMVASTATIN
1
SULFACETAMIDE SODIUM-SULFUR
1
SINGLE USE SWAB
2
SULFACETAMIDE-PREDNISOLONE
1
SIROLIMUS
1
SULFACETAMIDE-SULFUR 10-2%, CREMA
1
SIRTURO
3
SULFACETAMIDE-SULFUR 10-5%, CREMA
1
SOD SULFACE-SULFUR 10-5%, PAÑO
1
SULFACETAMIDE-SULFUR 8-4%, SUSP.
1
SOD SULFACE-SULFUR 9-4.5%, ENJUAGUE
1
SULFACLEANSE 8-4
1
SOD SULFACETAMIDE-SULFUR, ESPUMA
1
SULFADIAZINE
1
SOD SULFACETAMIDE-SULFUR, LOCIÓN
1
SULFAMETHOXAZOLE-TMP DS, COMPRIMIDOS
1
SOD SULFACETAMIDE-SULFUR, SUSP.
1
SULFAMETHOXAZOLE-TMP SS, COMPRIMIDOS
1
SOD SULFACET-SULFUR 10-2%, LIMPIADOR
1
SULFAMETHOXAZOLE-TMP, SUSP.
1
SOD SULFACET-SULFUR 10-4%, PAÑO
1
SULFASALAZINE
1
SOD SULFACET-SULFUR 10-5%, LIMPIADOR
1
SULFASALAZINE DR
1
SOD SULFACET-SULFUR 10-5%, LOCIÓN
1
SULINDAC
1
SODIUM CHLORIDE 0.9%, VIAL PARA INHAL.
1
SUMATRIPTAN
1
QL
SODIUM CHLORIDE 0.9%, IRRIG.
1
SUMATRIPTAN SUCCINATE
1
QL
SODIUM CHLORIDE 10%, VIAL
1
SURE COMFORT ALCOHOL
2
SODIUM CHLORIDE 3%, VIAL
1
SURE-PREP ALCOHOL PREP PADS
2
SODIUM CHLORIDE 7%, VIAL
1
SUSTIVA
2
SODIUM CITRATE & CITRIC ACID
1
SYEDA
1
SODIUM FLUORIDE
1
SYMAX
1
SODIUM PHENYLBUTYRATE
1
SYMAX-SL
1
SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE
1
SYMAX-SR
1
SODIUM SULFACETAMIDE
1
SYMLINPEN 120
3
SODIUM SULFACET-SULFUR, ENJUAGUE
1
SYMLINPEN 60
3
SODIUM SULF-SULFUR, LIMPIADOR
1
SYNTHROID
3
SOTALOL
1
TABLOID
3
SOTALOL AF
1
TACROLIMUS
1
SPINOSAD
1
TAKE ACTION
3
SPIRONOLACTONE
1
TAMIFLU
2
PA
PA
QL
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
26
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
TAMOXIFEN CITRATE
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
TOMBRAMYCIN 0.3%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
TAMSULOSIN HCL
1
TOBRAMYCIN 300 MG/5 ML, AMPOLLA
1
TANZEUM
3
TOBRAMYCIN-DEXAMETHASONE
1
TARINA FE
1
TOLAZAMIDE
1
TARON-BC
1
TOLBUTAMIDE
1
TARON-C DHA
1
TOLCAPONE
1
TARON-PREX PRENATAL
1
TOLMETIN SODIUM
1
TAZTIA XT
1
TOLTERODINE TARTRATE
1
TECFIDERA
2
TOLTERODINE TARTRATE ER
1
TELMISARTAN
1
TOPIRAGEN
1
TELMISARTAN-AMLODIPINE
1
TOPIRAMATE
1
TELMISARTAN-HYDROCHLOROTHIAZID
1
TOPIRAMATE ER
1
TEMAZEPAM
1
TORSEMIDE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
TEMOZOLOMIDE
1
TORSEMIDE 100 MG, COMPRIMIDOS
1
TENCON
1
TORSEMIDE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
TERAZOSIN HCL
1
TORSEMIDE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
TERBINAFINE HCL 250 MG, COMPRIMIDOS
1
TRACLEER
2
PA
TERBUTALINE SULFATE 2.5 MG, COMP.
1
TRADJENTA
3
ST
TERBUTALINE SULFATE 5 MG, COMP.
1
TRAMADOL ER 100 MG, COMPRIMIDOS
1
TERCONAZOLE
1
TRAMADOL ER 200 MG, COMPRIMIDOS
1
TESTOSTERONE
1
TRAMADOL ER 300 MG, COMPRIMIDOS
1
TESTOSTERONE CYPIONATE
1
TRAMADOL HCL
1
QL
TESTOSTERONE ENANTHATE
1
TRAMADOL HCL ER 100 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
TETCAINE
1
TRAMADOL HCL ER 150 MG, CÁPSULAS
1
TETRABENAZINE
1
TRAMADOL HCL ER 200 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
TETRACAINE 0.5%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
TRAMADOL HCL ER 300 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
TETRACYCLINE HCL
1
TRAMADOL-ACETAMINOPHN 37.5-325
1
QL
THEOCHRON
1
TRANDOLAPRIL
1
THEOPHYLLINE
1
TRANDOLAPRIL-VERAPAMIL ER
1
THEOPHYLLINE ANHYDROUS
1
TRANEXAMIC ACID 650 MG, COMPRIMIDOS
1
THIORIDAZINE HCL
1
TRANSDERM-SCOP
3
THIOTHIXENE
1
TRANYLCYPROMINE SULFATE
1
THRIVITE 19
1
TRAVATAN Z
2
TIAGABINE HCL
1
TRAZODONE HCL
1
TICLOPIDINE HCL
1
TRECATOR
3
TIKOSYN
3
TRESIBA FLEXTOUCH U-100
3
ST
TILIA FE
1
TRESIBA FLEXTOUCH U-200
3
ST
TIMOLOL MALEATE
1
TRETINOIN 0.01%, GEL
1
TINIDAZOLE
1
TRETINOIN 0.025%, CREMA
1
TIVICAY
2
TRETINOIN 0.025%, GEL
1
TIZANIDINE HCL
1
TRETINOIN 0.05%, CREMA
1
EDAD
TL-CARE DHA
1
TRETINOIN 0.05%, GEL
1
EDAD
TL-SELECT
1
TRETINOIN 0.1%, CREMA
1
EDAD
ST, QL
PA
PA
QL
PA
EDAD
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
27
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
TRETINOIN 10 MG, CÁPSULAS
1
TRETINOIN MICROSPHERE
1
TRIADVANCE
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
TRIVEEN-ONE
1
TRIVEEN-PRX RNF
1
1
TRIVEEN-U
1
TRIAMCINOLONE 0.025%, CREMA
1
TRI-VI-FLORO
1
TRIAMCINOLONE 0.025%, LOCIÓN
1
TRI-VIT WITH FLUORIDE-IRON
1
TRIAMCINOLONE 0.025%, POM.
1
TRI-VITAMIN WITH FLUORIDE
1
TRIAMCINOLONE 0.1%, CREMA
1
TRIVORA-28
1
TRIAMCINOLONE 0.1%, LOCIÓN
1
TRIZIVIR
3
TRIAMCINOLONE 0.1%, POMADA
1
TROPICAMIDE
1
TRIAMCINOLONE 0.1%, PASTA
1
TROSPIUM CHLORIDE
1
TRIAMCINOLONE 0.147 MG/G, SPRAY
1
TROSPIUM CHLORIDE ER
1
TRIAMCINOLONE 0.5%, CREMA
1
TRULICITY
2
TRIAMCINOLONE 0.5%, POMADA
1
TRUST NATAL DHA
1
TRIAMTERENE-HYDROCHLOROTHIAZID
1
TRUVADA
2
TRIANEX
1
TUSNEL C
1
TRIAZOLAM
1
TUSSIGON
1
TRICITRATES
1
TYBOST
2
TRIDERM
1
TYVASO
2
PA, LDD
TRI-ESTARYLLA
1
TYVASO INSTITUTIONAL START KIT
2
PA, LDD
TRIFLUOPERAZINE HCL
1
TYVASO REFILL KIT
2
PA, LDD
TRIFLURIDINE
1
TYVASO STARTER KIT
2
PA, LDD
TRIHEXYPHENIDYL HCL
1
ULTILET ALCOHOL SWAB
2
TRI-LEGEST FE
1
ULTIMATECARE ONE
1
TRI-LINYAH
1
ULTIMATECARE ONE NF
1
TRI-LO-ESTARYLLA
1
UNITHROID
1
TRI-LO-MARZIA
1
UR N-C
1
TRI-LO-SPRINTEC
1
URIN D.S.
1
TRILYTE WITH FLAVOR PACKETS
1
UROPHEN MB
1
TRIMETHOBENZAMIDE HCL
1
URSODIOL
1
TRIMETHOPRIM
1
USTELL
1
TRIMIPRAMINE MALEATE
1
UTIRA-C
1
TRINATAL GT
1
VAGIFEM
3
TRINATAL RX 1
1
VALACYCLOVIR
1
TRINESSA
1
VALCYTE
3
TRINESSA LO
1
VALGANCICLOVIR HCL
1
TRI-NORINYL
3
VALPROIC ACID
1
TRINTELLIX
3
VALSARTAN
1
TRIPLE-VITAMIN W-FLUORIDE
1
VALSARTAN-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
TRI-PREVIFEM
1
VANATOL LQ
1
TRI-SPRINTEC
1
VANCOMYCIN HCL 125 MG, CÁPSULAS
1
TRI-TABS DHA
1
VANCOMYCIN HCL 250 MG, CÁPSULAS
1
TRIUMEQ
2
VANDAZOLE
1
TRIVEEN-DUO DHA
1
VECAMYL
1
EDAD
ST
QL
LDD
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
28
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Nombre del medicamento
Nivel
VELIVET
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
VIRT-CARE ONE
1
VEMAVITE-PRX 2
1
VIRTI-SULF
1
VENA-BAL DHA
1
VIRT-NATE
1
VENATAL COMPLETE DHA
1
VIRT-NATE DHA
1
VENATAL-FA
1
VIRT-PHOS 250 NEUTRAL
1
VENLAFAXINE HCL
1
VIRT-PN
1
VENLAFAXINE HCL ER
1
VIRT-PN DHA
1
VENTOLIN HFA
2
VIRT-PN PLUS
1
VERAPAMIL 120 MG, COMPRIMIDOS
1
VIRTPREX
1
VERAPAMIL 360 MG, CÁP. CON PELLETS
1
VIRTRATE-2
1
VERAPAMIL 40 MG, COMPRIMIDOS
1
VIRTRATE-3
1
VERAPAMIL 80 MG, COMPRIMIDOS
1
VIRTRATE-K
1
VERAPAMIL ER
1
VIRT-SELECT
1
VERAPAMIL ER PM
1
VIRTUSSIN AC, LÍQUIDO
1
VERAPAMIL SR
1
VIRT-VITE GT
1
VERDROCET
1
VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT)
1
VESICARE
3
VITAFOL-OB
1
VESTURA
1
VITAMINS A,C,D & FLUORIDE
1
VICTOZA 2-PAK
3
ST, QL
VITASPIRE
1
VICTOZA 3-PAK
3
ST, QL
VITEKTA
2
VIDEX
2
VOL-NATE
1
VIDEX EC
3
VOL-PLUS
1
VIENVA
1
VOL-TAB RX
1
VIGAMOX
2
VORICONAZOLE 200 MG, COMPRIMIDOS
1
PA
VIIBRYD 10 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
VORICONAZOLE 40 MG/ML, SUSP.
1
PA
VIIBRYD 10-20 MG STARTER PACK
3
ST
VORICONAZOLE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
PA
VIIBRYD 20 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
VP-CH PLUS
1
VIIBRYD 40 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
VP-CH-PNV
1
VINACAL
1
VP-ERA OB PLUS
1
VINATE GT
1
VP-GGR-B6
1
VINATE II
1
VP-HEME OB
1
VINATE ONE
1
VP-HEME OB + DHA
1
VINATE PN CARE
1
VP-HEME ONE
1
VINATE ULTRA
1
VRAYLAR
3
VINATE-M
1
VYFEMLA
1
VIORELE
1
VYNATAL-FA
1
VIRACEPT
2
VYTORIN
2
VIRAMUNE
3
WARFARIN SODIUM
1
VIRAMUNE XR
3
WEBCOL
2
VIREAD
2
WELCHOL
3
VIRT NATE
1
WERA
1
VIRT-ADVANCE
1
WESTHROID
1
VIRT-C DHA
1
WP THYROID
1
ST
ST
ST
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
29
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares
de Cigna
Notas (PA, ST,
Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
WYMZYA FE
1
XARELTO
2
XIFAXAN
3
XIGDUO XR
2
XULANE
1
XYLON 10
1
YASMIN 28
3
YAZ
3
ZAFIRLUKAST
1
ZALEPLON
1
ZARAH TABLET
1
ZARXIO
2
ZATEAN-CH
1
ZATEAN-PN
1
ZATEAN-PN DHA
1
ZATEAN-PN PLUS
1
ZAZOLE
1
ZEBUTAL
1
ZELAPAR
3
ZENATANE
1
ZENCHENT
1
ZENCHENT FE
1
ZENCIA
1
ZENPEP
2
ZEOSA
1
ZERIT
3
ZETIA
3
ZETONNA
3
ZIAGEN
3
ZIDOVUDINE
1
ZIPRASIDONE HCL
1
ZOLMITRIPTAN
1
QL
ZOLMITRIPTAN, COMP. ORODISP.
1
QL
ZOLPIDEM TARTRATE
1
ZOLPIDEM TARTRATE ER
1
ZONISAMIDE
1
ZOVIA 1-35E
1
ZOVIA 1-50E
1
QL
ST
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa.
30
Medicamentos de especialidad
Los siguientes medicamentos de especialidad generalmente están cubiertos en el Nivel 4
A
ACTEMRA 162 MG/0.9 ML, JERINGA (PA, ST)
ACTIMMUNE (PA)
ADEMPAS (PA, LDD)
AFINITOR (PA)
AFINITOR DISPERZ (PA)
AKYNZEO (QL)
ALECENSA (PA, LDD)
ALKERAN 2 MG, COMPRIMIDOS
AMPYRA (PA)
ANZEMET 100 MG, COMPRIMIDOS (QL)
ANZEMET 20 MG/ML, VIAL (PA)
ANZEMET 50 MG, COMPRIMIDOS (QL)
APOKYN (PA)
ARCALYST (PA, LDD)
ASTAGRAF XL
AUBAGIO (PA, ST)
B
BARACLUDE 0.05 MG/ML, SOLUCIÓN
BOSULIF (PA)
C
CAPRELSA (PA, LDD)
CAYSTON (PA, ST, LDD)
CHOLBAM (PA, LDD)
CIMZIA (PA, ST)
COMETRIQ (PA, LDD)
COSENTYX (2 JERINGAS) (PA, ST)
COSENTYX PEN (2 LAPICERAS) (PA, ST)
COSENTYX PEN (PA, ST)
COSENTYX SYRINGE (PA, ST)
COTELLIC (PA)
CYSTADANE (LDD)
CYSTAGON (LDD)
D
DAKLINZA (PA)
E
EGRIFTA 1 MG, VIAL (PA)
EGRIFTA 2 MG, VIAL (PA)
EMCYT
EMEND 125 MG, CÁPSULAS (QL)
EMEND 150 MG, VIAL
EMEND 40 MG, CÁPSULAS (QL)
EMEND 80 MG, CÁPSULAS (QL)
EMEND TRIPACK (QL)
ENBREL (PA)
EPIVIR HBV 25 MG/5 ML, SOL.
ERIVEDGE (PA)
EXJADE
EXTAVIA (PA, ST)
F
FARYDAK (PA, LDD)
FIRAZYR (PA)
FIRMAGON 2 X 120 MG, KIT (PA)
FIRMAGON 80 MG, KIT (PA)
FORTEO
FRAGMIN 10,000 UNITS/ML, JERINGA (QL)
FRAGMIN 12,500 UNITS/0.5 ML (QL)
FRAGMIN 15,000 UNITS/0.6 ML (QL)
FRAGMIN 18,000 UNITS/0.72 ML (QL)
FRAGMIN 2,500 UNITS/0.2 ML, JER. (QL)
FRAGMIN 5,000 UNITS/0.2 ML, JER. (QL)
FRAGMIN 7,500 UNITS/0.3 ML, JER. (QL)
FRAGMIN 95,000 UNIDADES/3.8 ML, VIAL (QL)
FUZEON
G
GATTEX (PA, LDD)
GENOTROPIN (PA, ST)
GILENYA (PA, ST)
GILOTRIF (PA, LDD)
GLEEVEC (PA)
INTRON A 10 MILLION UNITS, VIAL (PA)
INTRON A 18 MILLION UNIT/3 ML (PA)
INTRON A 18 MILLION UNITS, VIAL (PA)
INTRON A 25 MILLION UNIT/2.5ML (PA)
INTRON A 50 MILLION UNITS, VIAL (PA)
IRESSA (PA, LDD)
J
JADENU
JAKAFI (PA, LDD)
K
KALYDECO (PA, LDD)
KINERET (PA, ST, LDD)
KUVAN (PA)
L
LENVIMA (PA, LDD)
LEUKINE
LONSURF (PA, LDD)
LUPRON DEPOT (PA)
LUPRON DEPOT-PED (PA)
LYNPARZA (PA, LDD)
M
MATULANE (LDD)
MEKINIST (PA)
MESNEX 400 MG, COMPRIMIDOS
H
N
HARVONI (PA)
HETLIOZ (PA)
HEXALEN
HUMIRA (PA)
HUMIRA PEDIATRIC CROHN’S (PA)
HUMIRA PEN (PA)
HUMIRA PEN CROHN’S-UC-HS (PA)
HUMIRA PEN PSORIASIS (PA)
HYCAMTIN 0.25 MG, CÁPSULAS
HYCAMTIN 1 MG, CÁPSULAS
NATPARA (PA, LDD)
NEULASTA (PA)
NEUPOGEN (PA, ST)
NEXAVAR (PA)
NORDITROPIN FLEXPRO (PA, ST)
NORDITROPIN NORDIFLEX (PA, ST)
NUTROPIN AQ (PA, ST)
NUTROPIN AQ NUSPIN (PA, ST)
O
ODOMZO (PA)
OMNITROPE (PA, ST)
OPSUMIT (PA)
ORENCIA 125 MG/ML, JERINGA (PA, ST)
ORENCIA CLICKJECT (PA, ST)
ORFADIN (LDD)
ORKAMBI (PA, LDD)
OTEZLA (PA, ST)
I
IBRANCE (PA)
ICLUSIG (PA, LDD)
ILARIS (PA)
IMBRUVICA (PA, LDD)
INCRELEX (PA)
INLYTA (PA)
31
Medicamentos de especialidad
Los siguientes medicamentos de especialidad generalmente están cubiertos en el Nivel 4
P
S
V
PANRETIN
PEGASYS 180 MCG/0.5 ML, JERINGA (PA)
PEGASYS 180 MCG/ML, VIAL (PA)
PEGASYS PROCLICK (PA)
PEGINTRON 120 MCG KIT (PA)
PEGINTRON 150 MCG KIT (PA)
PEGINTRON 50 MCG KIT (PA)
PEGINTRON 80 MCG KIT (PA)
PEGINTRON REDIPEN (PA)
PLEGRIDY (PA, ST)
PLEGRIDY PEN (PA, ST)
POMALYST (PA)
PRALUENT, LAPICERA (PA, ST)
PRALUENT, JERINGA (PA, ST)
PROMACTA 12.5 MG, COMPRIMIDOS (PA)
PROMACTA 25 MG, COMPRIMIDOS (PA)
PROMACTA 50 MG, COMPRIMIDOS (PA)
PROMACTA 75 MG, COMPRIMIDOS (PA)
PULMOZYME (PA)
SABRIL (LDD)
SENSIPAR
SEROSTIM (PA)
SIMPONI (PA, ST)
SIMPONI ARIA (PA, ST)
SOMATULINE DEPOT (PA)
SOMAVERT (PA, LDD)
SOVALDI (PA)
SPRYCEL (PA)
STELARA (PA, ST)
STIVARGA (PA)
SUCRAID (LDD)
SUTENT (PA)
SYLATRON 200 MCG KIT (PA)
SYLATRON 300 MCG KIT (PA)
SYLATRON 600 MCG KIT (PA)
SYNAREL
VALCHLOR (LDD)
VARUBI (QL)
VENTAVIS (PA)
VIEKIRA PAK (PA, ST)
VIRAZOLE
VISTOGARD (LDD)
VOTRIENT (PA)
R
RAPAMUNE 1 MG/ML, SOL. ORAL
REBETOL 40 MG/ML, SOLUCIÓN
REPATHA SURECLICK (PA, ST)
REPATHA, JERINGA (PA, ST)
REVLIMID (PA)
T
X
XALKORI (PA)
XELJANZ (PA, ST)
XELJANZ XR (PA, ST)
XOLAIR (PA)
XTANDI (PA, ST)
XURIDEN (PA)
XYREM (PA, LDD)
Z
ZAVESCA (PA, LDD)
ZELBORAF (PA)
ZOLADEX (PA)
ZOLINZA (PA)
ZORTRESS
ZYDELIG (PA)
ZYKADIA (PA, LDD)
ZYTIGA (PA)
TAFINLAR (PA)
TAGRISSO (PA)
TARCEVA (PA)
TARGRETIN 1%, GEL
TASIGNA (PA)
TECHNIVIE (PA, ST)
THALOMID (PA)
TYKERB (PA)
TYZEKA
32
Los planes actualmente están sujetos a la aprobación reglamentaria del estado. Consulte la póliza/el acuerdo
de servicios para conocer el Proceso de excepción del Formulario/la Autorización previa de farmacia.
Exclusiones y limitaciones médicas y de farmacia:
Esta exclusión no se aplica a las mamografías.
Además de las otras exclusiones y limitaciones que se
describen en esta Póliza, no se brindan beneficios para
lo siguiente:
▪ Servicios de medicina complementaria y alternativa,
entre los que se incluyen: terapia de masajes;
terapia con animales, entre otras, a modo de
ejemplo, equinoterapia o terapia con perros;
arteterapia; meditación; visualización; acupresión;
reflexología; rolfing (masaje de tejido conectivo);
fototerapia; aromaterapia; musicoterapia o terapia
del sonido; danzaterapia; terapia del sueño;
hipnosis; balanceo de energía; ejercicios de
respiración; terapia del movimiento y/o ejercicio,
incluidos, a modo de ejemplo, yoga, pilates, taichi,
caminata, senderismo, natación y golf; y cualquier
otro tratamiento alternativo según lo definido por el
National Center for Complementary and Alternative
Medicine (NCCAM) de los Institutos Nacionales de
Salud. Los servicios incluidos específicamente como
cubiertos en “Terapia de rehabilitación a corto
plazo” y “Terapia de habilitación” no están sujetos a
esta exclusión.
▪ Servicios obtenidos de un Proveedor fuera de la
red (No participante), salvo los Servicios de
emergencia (incluidos los brindados por
instalaciones de Atención de urgencia).
(Únicamente para el plan EPO)
▪ Cantidades que superen las cantidades máximas
de los Gastos cubiertos especificados en esta
Póliza.
▪ Servicios o suministros que no son Médicamente
necesarios, salvo los servicios o el tratamiento de
planificación familiar voluntaria y atención
preventiva.
▪ Servicios o suministros para Procedimientos
experimentales o Procedimientos en investigación.
▪ Servicios que se reciban antes de la Fecha de
entrada en vigor de la cobertura.
▪ Los servicios brindados por o en un hogar de
▪ Servicios recibidos después de finalizada la
ancianos, un asilo de convalecencia o cualquier
instalación en la que una parte significativa de las
actividades incluyan el descanso, la recreación, el
tiempo libre o cualquier otro servicio que no sea un
Servicio cubierto.
cobertura en virtud de esta Póliza.
▪ Servicios que Usted no tiene la obligación legal de
pagar o por los cuales no se cobraría si Usted no
tuviera un plan de salud o una cobertura de seguro.
▪ Cualquier servicio proporcionado por una agencia
▪ Servicios brindados por profesionales sin licencia
▪ Si la Persona asegurada cumple con los requisitos
▪ Cualquier servicio por el cual pueda obtenerse el
o servicios cuya realización no requiere una
licencia, como por ejemplo, meditación, ejercicios
de respiración, visualización guiada.
gubernamental local, estatal o federal, salvo cuando
la ley federal o estatal exijan expresamente el pago
en virtud de esta Póliza.
▪
pago de cualquier agencia gubernamental local,
estatal o federal (a excepción de Medicaid o MediCal). Los Hospitales de la Administración de
Veteranos y las Instalaciones militares de
tratamiento serán considerados para el pago de
acuerdo con la legislación vigente.
para recibir cobertura en virtud de la parte A, B o D
de Medicare, Cigna proporcionará el pago del
reclamo de acuerdo con esta Póliza menos
cualquier cantidad pagada por Medicare. El pago
efectuado por Cigna no podrá exceder la cantidad
que habría pagado si hubiese sido la única
aseguradora.
▪Servicios profesionales o suministros recibidos o
comprados directamente o en Su nombre por
cualquier persona, incluido un Médico, a cualquiera
de las siguientes personas:
○ Usted o Su empleador;
○ una persona que viva en el hogar de la Persona
asegurada, o el empleador de dicha persona;
○ una persona que tenga un vínculo de sangre, por
matrimonio o por adopción con la Persona
asegurada; o el empleador de dicha persona.
Servicios recibidos durante una estadía como
paciente internado cuando la estadía esté
relacionada principalmente con la inadaptación
social del comportamiento, la falta de disciplina u
otras acciones antisociales que no sean
específicamente el resultado de la salud mental.
▪ Servicios para los cuales no hay una orden de un
Médico y para los cuales Usted se dirige por su
cuenta a instalaciones de diagnóstico
independientes u Hospitalarias.
▪ Exámenes físicos y otros servicios requeridos por
▪ Servicios ordenados por un Médico u otro
una orden judicial o requeridos para la libertad
condicional o la libertad a prueba. Esta exclusión no
se aplica a los servicios médicamente necesarios.
proveedor que es un empleado o representante de
instalaciones de diagnóstico independientes u
Hospitalarias, cuando ese Médico u
otro proveedor:
○ No ha participado activamente en su atención
médica antes de ordenar el servicio, o
○ No participa activamente en su atención médica
después de la recepción del servicio.
▪ Asistencia con las actividades cotidianas (por
ejemplo: caminar, acostarse y levantarse, bañarse,
vestirse, comer, usar el baño y tomar
medicamentos). Esta exclusión no se aplica a la
asistencia con las actividades cotidianas que se
brinda como parte de la atención para enfermos
terminales, en Instalaciones de cuidados especiales
o atención hospitalaria para pacientes
internados cubierta.
33
▪ Servicios para pacientes internados o en consulta
▪ Servicios estéticos: Servicios diseñados
externa de una enfermera privada, salvo cuando se
brinden como parte de los beneficios de Servicios
de atención médica en el hogar o Servicios para
enfermos terminales de esta Póliza. De otro modo,
Cigna excluye la enfermería privada por los
siguientes motivos: a) Cuando una Persona
asegurada está internada en un Hospital o en otras
instalaciones cubiertas, las instalaciones brindan
atención de enfermería las 24 horas, b) Cuando una
Persona asegurada está en su hogar y necesita
atención de enfermería, se cubren los servicios de
enfermeros con licencia para brindar beneficios de
Atención médica en el hogar. La enfermería privada
en el hogar incluye la atención que no está cubierta,
como asistencia con las actividades cotidianas, y
una Persona asegurada que necesita atención de
enfermería las 24 horas normalmente es admitida
en instalaciones apropiadas según el nivel de
atención que se requiere.
principalmente para cambiar o mantener la
apariencia de una persona. La exclusión no se
aplicará a ninguno de los siguientes servicios:
Cirugía reconstructiva (consulte la página 19:
“Definiciones – Cirugía estética y reconstructiva”) o
Mastectomía (consulte la página 60: “Mastectomía y
procedimientos relacionados”); Equipos médicos
duraderos, Prótesis y Dispositivos ortopédicos
inherentes a una cirugía reconstructiva o
mastectomía, incluidos los implantes testiculares
implantados como parte de una cirugía
reconstructiva cubierta, las prótesis de senos
necesarias después de una mastectomía y las
prótesis para reemplazar la totalidad o parte de una
parte externa de la cara.
▪ Ayudas o dispositivos que ayudan en la
comunicación no verbal, entre ellos tableros de
comunicación, dispositivos para hablar pregrabados, computadoras portátiles, computadoras
de escritorio, asistentes digitales personales (PDA,
por sus siglas en inglés), máquinas para escribir en
Braille, sistemas de alerta visual para sordos y libros
para la memoria.
▪ Cargos de cuarto y comida de pacientes internados
en relación con una estadía en un Hospital,
principalmente para pruebas de diagnóstico que
podrían haberse realizado como paciente en
consulta externa, a menos que la Hospitalización
sea Médicamente necesaria.
• Asesoría o servicios auxiliares no médicos, que
incluyen, a modo de ejemplo, educación,
capacitación, rehabilitación vocacional, asesoría
laboral, capacitación para cuidar la espalda,
servicios de retorno al trabajo, programas de
reentrenamiento para el trabajo y seguridad vial.
▪ Servicios dentales para adultos de 19 años o más,
dentaduras postizas, puentes, coronas, fundas u
otras Prótesis dentales, extracción de dientes o
tratamiento de dientes o encías, a menos que esta
Póliza establezca lo contrario en “Atención dental”.
▪ Servicios y procedimientos, incluida una
▪ Servicios de ortodoncia para adultos de 19 años o
paniculectomía, macromastia o ginecomastia;
várices; rinoplastia, blefaroplastia; y cirugías
ortognáticas, a menos que sean Médicamente
necesarios.
más, frenillos y otros aparatos ortodóncicos,
incluidos los servicios de ortodoncia para la
Disfunción de la articulación temporomandibular.
Sin embargo, los Servicios de ortodoncia que
forman parte integral de una cirugía reconstructiva
del paladar leporino están cubiertos.
▪ Servicios y procedimientos para cirugía para retirar
piel sobrante, incluidos cirugía de la pared
abdominal, extirpación de papilomas cutáneos,
terapia cráneo-sacral/craneal, kinesiología aplicada,
proloterapia y litotricia extracorpórea por ondas de
choque (ESWL, por sus siglas en inglés) para
afecciones musculoesqueléticas y ortopédicas, sin
importar las indicaciones clínicas, a menos que sean
Médicamente necesarios.
▪ Implantes dentales para adultos de 19 años o más,
a menos que formen parte integral de una cirugía
reconstructiva del paladar leporino, materiales
dentales implantados dentro del hueso o tejido
blando o sobre ellos, o cualquier procedimiento
relacionado como parte del implante o la extracción
de implantes dentales.
▪ Cualquier tratamiento, servicio o suministro para
▪ Aparatos auditivos, salvo los dispositivos
tratar la disfunción sexual, salvo que sean
médicamente necesarios.
implantados internamente. Un aparato auditivo es
cualquier tipo de dispositivo que amplifique
el sonido.
▪ Cualquier tratamiento, servicio o suministro para
dispuesto en Atención preventiva.
▪ Todos los servicios relacionados con la evaluación o
tratar la disfunción sexual, mejorar el rendimiento
sexual o aumentar el deseo sexual.
▪ Pruebas de audición de rutina, salvo según lo
▪ Servicios de optometría, ejercicios de los ojos, que
el tratamiento de la fertilidad y/o infertilidad, que
incluyen, a modo de ejemplo, todas las pruebas,
consultas, exámenes, medicamentos y
procedimientos invasivos, médicos, de laboratorio o
quirúrgicos, entre los cuales se incluyen la reversión
de la ligadura de trompas y la fertilización in vitro.
incluyen ortóptica, anteojos, lentes de contacto y
exámenes de la vista para refracción para adultos
de 19 años o más.
▪ Cirugía ocular para las Personas aseguradas de 19
años o más únicamente con el propósito de corregir
defectos de refracción del ojo, como miopía,
astigmatismo y/o presbicia.
▪ Los Medicamentos de especialidad para infusión o
inyectables que requieren receta médica que
deben ser supervisados por un Médico, si no los
proporciona un Proveedor participante.
34
▪ Todos los Medicamentos, dispositivos y/o
▪ Equipos médicos duraderos no incluidos
suministros que no requieren receta médica, salvo
los medicamentos designados como preventivos
por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de
Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en
inglés) que se pueden adquirir sin receta.
específicamente como Servicios cubiertos en la
sección Servicios cubiertos de esta Póliza. Los
equipos médicos duraderos excluidos incluyen, a
modo de ejemplo: agregados al calzado;
purificadores de aire, acondicionadores de aire,
humidificadores; equipos para realizar ejercicios,
cintas para correr; equipos de spa; elevadores;
suministros para comodidad, higiene o belleza;
aparatos de corrección o de apoyo y suministros
como medias y suministros desechables como los
siguientes: vendas, gasa, cinta, antisépticos,
apósitos, vendas elásticas y pañales, protectores y
otros suministros para la incontinencia. Esta
exclusión no se aplicará a los suministros
desechables cubiertos como “Equipos médicos
duraderos”, “Atención médica en el hogar”,
“Atención para enfermos terminales”, “Suministros
para estoma y urológicos” y “Beneficios de
medicamentos que requieren receta médica”.
▪ La criopreservación de esperma u óvulos.
▪ Pagos relacionados con la obtención o donación de
sangre o derivados hematológicos, excepto para la
donación autóloga cuando se prevén con
anticipación ciertos servicios programados, cuando
a criterio del Médico de revisión de la utilización la
probabilidad de la pérdida de sangre en exceso es
tal que se espera que la cirugía traiga aparejada
una transfusión.
▪ Calzado ortopédico (salvo cuando esté unido a
soportes) o agregados al calzado, incluidos los
dispositivos ortopédicos, salvo el calzado y los
agregados al calzado para personas diabéticas,
incluido el calzado de horma ancha disponible en el
mercado, calzado hecho a medida, agregados
multidensidad hechos a medida, la adaptación,
modificación y atención de seguimiento para
dispositivos podiátricos. La cobertura incluirá la
adaptación y el ajuste, la reparación o el reemplazo
(pero no por pérdida o uso indebido) y los servicios
para determinar si una persona asegurada necesita
una prótesis o un dispositivo ortopédico.
▪ Todos los cargos de Proveedores de un país
extranjero que no sean por servicios de atención de
emergencia o de urgencia.
▪ Tratamiento con hormona del crecimiento, salvo
cuando sea Médicamente necesario por su eficacia
para el tratamiento del retraso de crecimiento
verificado debido a una deficiencia de la hormona
del crecimiento, el retraso de crecimiento
secundario de una insuficiencia renal crónica antes
o durante la diálisis, o para pacientes con síndrome
consuntivo a causa del SIDA. Además, los servicios
deben ser Médicamente necesarios y eficaces para
dicho uso, y dicho tratamiento debe tener
probabilidades de producir una mejora significativa
de la afección de la Persona asegurada.
▪ Artículos proporcionados principalmente para
comodidad o conveniencia personal (purificadores
de aire, acondicionadores de aire, humidificadores,
equipos para realizar ejercicios, cintas para correr,
equipos de spa, elevadores y suministros de higiene
o belleza, entre los que se incluyen las pelucas, etc.).
▪ Servicios destinados principalmente a bajar de peso
▪ Atención de los pies de rutina, como el recorte de
o al tratamiento de la obesidad, excepto la obesidad
patológica, o cualquier cuidado que incluya la
pérdida de peso como principal método de
tratamiento, a menos que esta Póliza establezca
lo contrario en “Atención preventiva” o
“Cirugía bariátrica”.
uñas o la eliminación de callos que no sea
Médicamente necesaria.
▪ Cargos por los cuales no podemos determinar
Nuestra responsabilidad debido a que la Persona
asegurada no realizó lo siguiente dentro de un plazo
de 60 días o tan pronto como fuera razonablemente
posible: (a) autorizarnos a recibir todos los registros
médicos y la información que solicitamos; o (b)
suministrarnos la información que solicitamos con
respecto a las circunstancias del reclamo u otra
cobertura de seguro.
▪ Servicios educativos, salvo la educación sobre la
salud relacionada con la cirugía bariátrica, la
educación sobre la salud para dejar de consumir
tabaco y controlar el estrés, la farmacodependencia
y el trastorno de consumo de sustancias, la atención
dental preventiva, la atención posnatal, la salud
preventiva, el Programa de capacitación para el
autocontrol de la diabetes, Capacitación sobre el
asma pediátrica y según lo dispuesto o acordado
específicamente por Cigna.
▪ Reclamos recibidos por Cigna después de
transcurridos 15 meses desde la fecha en que
se prestó el servicio, salvo en caso de
incapacidad legal.
▪ Nutrición oral para pacientes en consulta externa,
Exclusiones de farmacia
como suplementos alimenticios, suplementos a base
de hierbas, artículos para bajar de peso, fórmulas y
alimentos, salvo la nutrición oral en caso de
afecciones como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas
en inglés) y otros trastornos metabólicos, según lo
dispuesto en la Póliza.
Los siguientes conceptos no están cubiertos por los
Beneficios de medicamentos que requieren receta
médica. No se pagarán los siguientes gastos:
▪ Medicamentos no aprobados por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas
en inglés).
▪ Cualquier medicamento no incluido en la Lista de
medicamentos que requieren receta médica y que
no se apruebe como Médicamente necesario.
35
▪ Medicamentos que no requieren receta médica en
▪ Medicamentos usados para profilaxis en caso de
virtud de la ley federal o estatal, salvo los métodos
anticonceptivos femeninos aprobados por la FDA
que puedan adquirirse sin receta y que sean
recetados por un proveedor de atención médica de
acuerdo con las Pautas de Servicios Preventivos
para la Mujer de la Administración de Recursos y
Servicios de Salud, o medicamentos que puedan
adquirirse sin receta con una recomendación A o B
del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés).
viaje, salvo medicamentos contra la malaria y
medicamentos que figuren en la lista del Grupo
Especial de Servicios Preventivos de los Estados
Unidos (USPSTF) con recomendaciones A o B o del
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de
los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades.
▪ Los productos anticonceptivos implantables
colocados por el Médico están cubiertos por los
beneficios médicos del Plan.
▪ Medicamentos que no requieren una leyenda federal
▪ Tratamiento con hormona del crecimiento, salvo
(una designación federal para los medicamentos
que requieren la supervisión de un Médico), a
excepción de la insulina.
cuando se haya comprobado médicamente su
eficacia para el tratamiento del retraso de
crecimiento verificado debido a una deficiencia de
la hormona del crecimiento, el retraso de
crecimiento secundario de una insuficiencia renal
crónica antes o durante la diálisis, o para pacientes
con síndrome consuntivo a causa del SIDA.
También se debe haber comprobado clínicamente la
eficacia de los servicios para el uso previsto, y dicho
tratamiento debe tener probabilidades de generar
una mejora significativa de la afección del
Asegurado; el tratamiento con hormona del
crecimiento para talla baja idiopática o para mejorar
el desempeño atlético no está cubierto bajo
ninguna circunstancia.
▪ Los medicamentos de especialidad para infusión o
inyectables que requieren receta médica, si no los
proporciona una Farmacia participante.
▪ Los medicamentos para la infertilidad inyectables y
cualquier medicamento inyectable que requiera
supervisión de un Médico y que no sea considerado
normalmente como un medicamento
autoadministrado están cubiertos en virtud de los
beneficios médicos del Plan y requieren
Autorización previa. A continuación se incluyen
ejemplos de medicamentos supervisados por un
Médico: medicamentos inyectables usados para
tratar la hemofilia y el virus respiratorio sincitial
(RSV, por sus siglas en inglés), medicamentos
inyectables para quimioterapia y medicamentos
para trastornos endocrinos y metabólicos;
▪ Medicamentos obtenidos fuera de los
Estados Unidos.
▪ Reemplazo de Medicamentos que requieren receta
médica y Suministros relacionados debido a pérdida
o robo.
▪ Medicamentos relacionados con la infertilidad, salvo
▪ Despachos y renovaciones de Medicamentos que
los exigidos por la Ley de Protección al Paciente y
Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA).
requieren receta médica y Suministros relacionados
que sean para reemplazar otros perdidos, robados,
derramados, en mal estado o dañados antes de la
siguiente fecha de renovación.
▪ Medicamentos usados para bajar de peso,
controlar el peso y para el síndrome metabólico,
y agentes antiobesidad.
▪ Medicamentos Experimentales o en Investigación
▪ Medicamentos que deba tomar o que se le deban
según lo descrito en la sección “Exclusiones” de la
Póliza, salvo según lo indicado específicamente en
las secciones de esta Póliza tituladas “Estudios
clínicos”, “Costos de estudios clínicos” y
“Medicamentos no aprobados”.
administrar a la Persona asegurada mientras sea
paciente en un Hospital con licencia, Instalaciones
de cuidados especiales, un hogar de ancianos u otra
institución similar, que opere o permita que operen
en su establecimiento instalaciones para despachar
productos farmacéuticos.
▪ Suministros (como materiales para estoma),
▪ Fecha de vencimiento de las recetas médicas: Las
dispositivos y aparatos que requieren y que no
requieren receta médica, a excepción de los
Suministros relacionados; excepto los vinculados
con Suministros y equipos para diabéticos.
recetas de una sustancia no controlada emitidas por
un profesional de atención médica con licencia hace
más de un (1) año quedan excluidas de la cobertura.
Las recetas de una sustancia controlada emitidas
por un profesional de atención médica con licencia
hace más de seis (6) meses quedan excluidas de
la cobertura.
▪ Vitaminas que requieran receta médica (que no
sean vitaminas prenatales), suplementos
alimenticios, suplementos a base de hierbas y flúor,
a excepción de los suplementos diseñados
específicamente como preventivos en virtud de la
Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a
Bajo Precio (PPACA).
▪ Kits de medicamentos para comodidad.
▪ Los costos relacionados con el envío por correo, el
envío o la entrega de Medicamentos que requieren
receta médica.
▪ Medicamentos que se utilicen con fines estéticos
▪ Cualquier uso indebido intencional de este
que no tengan un uso médicamente aceptable,
como medicamentos para reducir las arrugas, para
estimular el crecimiento del cabello, medicamentos
para controlar la transpiración y cremas para reducir
las manchas de la piel.
beneficio, lo que incluye la compra de
medicamentos que requieren receta médica para el
consumo por parte de una persona distinta de la
Persona asegurada.
36
Cigna se reserva el derecho de efectuar cambios a esta lista de medicamentos sin notificación.
Consulte Cigna.com/ifp-drug-list para ver una lista actualizada. Es posible que su plan cubra
medicamentos adicionales; consulte su póliza para conocer más detalles. Cigna no se
responsabiliza por ninguna decisión relacionada con los medicamentos tomada por el médico o
el farmacéutico. Es posible que Cigna reciba pagos de fabricantes de determinados
medicamentos de marca preferida y, en algunas ocasiones, de determinados medicamentos de
marca no preferida, los cuales podrán o no compartirse con su plan, según los convenios
existentes con Cigna. Según el diseño del plan, las condiciones del mercado, la medida en la
cual los pagos del fabricante sean compartidos con su plan y otros factores existentes a la fecha
del servicio, el medicamento de marca preferida podrá o no representar el medicamento de
marca de más bajo costo dentro de su clase de medicamento para usted y/o su plan.
Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company,
Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. “Cigna Home Delivery Pharmacy” se refiere a Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna
son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.
893289SP a 09/16 ©2017 Cigna
Multi-language Interpreter Services
896702 06/16
Persian
Todos
los productos
y servicios
son brindados
subsidiarias
operativas
de Cigna
Corporation,
o a través
de Health
ellas, que
a CignaCompany,
Health andConnecticut
Life Insurance
Company
All Cigna
products and
servicesdeareCigna
provided
exclusivelyexclusivamente
by or throughpor
operating
subsidiaries
of Cigna
Corporation,
including
Cigna
andincluyen
Life Insurance
General
Life
yInsurance
Connecticut
GeneralorLife
sus afiliadas.
El nombre
de Cigna,
logoowned
y otrasbymarcas
de Cigna sonProperty,
propiedad
Company,
theirInsurance
affiliates.Company
The Cignao name,
logo, and
other Cigna
markselare
Cigna Intellectual
Inc.de Cigna Intellectual Property, Inc.
896702SP
06/16© 2016
©2016
Cigna.
Partecontent
del contenido
suministra
896702 06/16
Cigna.
Some
providedseunder
license.bajo licencia.