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R E V I S TA
Cirugía Reconstructiva
de Cadera y Rodilla
Asociación Argentina para el Estudio
de la Cadera y la Rodilla
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DICIEMBRE 2016
Vol.2 - Núm.2
ISSN en trámite
Asociación Argentina para el Estudio
de la Cadera y la Rodilla
Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
Órgano de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla
Volumen 2 Número 2 - Diciembre 2016
ISSN en trámite - Registro de la Propiedad Intelectual en trámite
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Año 1 · Número 1 · 2015
Dr. Eduardo M. Genovesi
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con firma compromente al autor y no a la Asociación
Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla.
El Consejo Editorial autoriza la reproducción
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fines educativos y de investigación, respetando los
derechos de autor y citando la fuente.
Índice
Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
48
EDITORIAL / ACTUALIZACIÓN
Carlos María Autorino
51
TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN
Desgaste en sistemas protésicos de cadera.
Pablo Sierra
59
TRABAJOS ORIGINALES
Lisis femoral proximal, secundaria a reacción inflamatoria al ácido láctico poli-L tras la
reparación quirúrgica del manguito abductor de la cadera con arpones biodegradables.
Reporte de un caso.
Rodrigo Pérez Dávila y Manuel Ribas Fernández
64
69
Aflojamiento metafisario del tallo Corail® no cementado.
Reporte de 15 casos
Martín Buttaro, Gerardo Zanotti, Pablo Slullitel, Ignacio Oñativia, Fernando Comba y Francisco
Piccaluga
Luxación anterior de cadera: serie de casos y revisión de la literatura.
Jesuán Zordán, Hernán Rodríguez, Marcos Barengo y Sergio Emanuel Ronconi
73
Proteína C-reactiva sinovial para la detección intraoperatoria de infección persistente en
reimplantes de cadera.
Francisco Nally, Martín Buttaro, Agustín Molina Romoli, Fernando Comba, Gerardo Zanotti y Francisco
Piccaluga
82
87
93
Síndrome de dolor regional complejo asociado a artroplastía total de cadera.
Gerardo Zanotti, Pablo Slullitel, Martín Buttaro, Fernando Comba y Francisco Piccaluga
Manejo de los reemplazos totales de rodillas varas, según el grado de deformidad.
Belisario Segura
Defectos tegumentarios en prótesis total de rodilla.
Gonzalo Mur
VIDEO
Tallo corto de fijación cervicometafisaria: técnica quirúrgica.
Martín Buttaro
EDITORIAL / ACTUALIZACIÓN
Fracturas periprotésicas
Sistema unificado de clasificación
Las fracturas periprotésicas (FPP) son una entidad
nosológica de incidencia creciente.
La severidad de dicha complicación es bien
documentada, hallando correlación con el incremento
de la mortalidad a los 30 días y al año de postoperatorio
para las fracturas periprotésicas de cadera. 1-2
En Alemania se practican anualmente alrededor de
450.000 artroplastias de cadera y rodilla; la frecuencia
de revisiones es marcadamente creciente: casi un 10%
anual, muchas casos vinculados con la presencia de
implantes de dimensión extensa. 3
En estudios de análisis multivariado se han
identificado algunos factores de riesgo para las FPP
de cadera: sexo femenino (mayor riesgo de caídas
y osteoporosis postmenopáusica) , valoración de la
comorbilidad según Deyo y Charlson de 2-3 o mayor,
calificación del riesgo anestesiológico según la American
Society of Anesthesiologists (ASA) 2 o mayor, pacientes
menores de 61 años (vida más activa y mayor riesgo de
revisión) y variedad de implantes no cementados. 4
La edad avanzada y la osteopenia son factores de
riesgo destacados para las FPP de rodilla. 5
Diversos factores caracterizan, en general, un
diagnóstico de situación complejo, el cual puede ser
resumido de la siguiente manera en la peor de las
circunstancias:
• Deterioro del capital óseo
• La presencia intramedular de un sector del
implante dificulta la fijación estable
• La consolidación es dificultosa especialmente
en pacientes mayores y cuando el capital óseo
es pobre
• El aflojamiento del implante es un factor
desfavorable a la vez que expone al riesgo de
FPP
De lo precedentemente expuesto fácil es interpretar
las complicaciones típicas de la fijación interna 6 :
• Fijación inestable
• No unión
• Fallas del montaje
48
• Fallas del implante
• Infección
• Consolidación viciosa
En la mayor parte de los casos los resultados son
subóptimos.
Sistema Unificado de Clasificación (Unified
Classification System o UCS)
El Sistema Unificado de Clasificación no debe ser
entendido simplemente como una modificación de la
bien afamada Clasificación de Vancouver sino más bien
como un Sistema de Tipificación que unifica criterios
según diversidad de localizaciones anatómicas y
tipos fracturarios a la vez que la condición propia del
implante. 7
Originalmente, el Sistema Unificado de Clasificación
fue aplicado para la clasificación de suelos; usado en
ingeniería y geología para describir la textura y el tamaño
de las partículas de un suelo. El sistema de clasificación
unificado USCS (Unified Soil Classification System),
designación ASTM D-2487, originalmente fue desarrollado
por A. Casagrande (1948) para la construcción de
aeródromos durante la segunda guerra mundial.
Un Sistema Unificado de Clasificación aplicable a las
FPP fue concebido como una herramienta aplicable
para la tipificación de generalidad de las FPP a
la vez que una suerte de lista de verificación que
permitiera identificar a los factores fundamentales
para definir el plan terapéutico. 8
El Sistema Unificado de Clasificación aplicado a
las FPP ofrece diversas ventajas:
Se fundamenta en terminología sencilla
Es aplicable a todas las localizaciones anatómicas
Considera a las variables fundamentales para
definir el cuadro clínico local
Orienta el camino crítico para definir la opción
terapéutica
Para la clasificación de las FPP, el Sistema Unificado
de Clasificación ha demostrado ser seguro a la vez que
ofrece confianza de acuerdo intra e interobservador.
Año 1 · Número 1 · 2016
La mnemotecnia es muy práctica:
Sin profundizar en detalles, surgen algunas
observaciones prácticas:
• Tipo A / Apophyseal
Considerar
las
estructuras
anatómicas
tendinoligamentarias insertadas y la magnitud del
desplazamiento.
• Tipo B / Bed / Lecho
Considerar la calidad del capital óseo y la fijación del
implante.
B1 - Implante fijo
B2 - Implante flojo
B3 - Implante flojo y capital óseo deficitario
• Tipo C/ Clear of the implant/ Claro o libre
Si el implante está fijo, pueden ser aplicados principios
básicos de la osteosíntesis
• Tipo D/ Dividing/ Dividiendo
Se recomienda aplicar la metodología denominada
“block out analysis” (“analizar bloqueando”).
Ejemplo: lo más común, la fractura es femoral;
responder a dos preguntas por separado:
1. ¿Qué tratamiento elijo para esta cadera?;
luego,
2. ¿Qué tratamiento elijo para esta rodilla?
La estrategia descripta permite analizar, por ejemplo,
si alguno de los implantes debe ser revisado; asimismo,
si los implantes estuvieran fijos, si el escenario es más
favorable para una osteosíntesis convencional o una
síntesis por puente interprotésico.
• Tipo E / Each Entre ambas fracturas queda el implante
Se recomienda aplicar la metodología denominada
“block out analysis”
• Tipo F / Facing with an implant / Faz o cara o
superficie
Sin desplazamiento / orienta tratamiento conservador
Con desplazamiento / orienta tratamiento quirúrgico
Prof. Carlos María Autorino
Expresidente (2011-2013)
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
49
Bibliografía
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Duncan, F. S. Haddad. Bone Joint J 2014;96-B:713–16
Año 1 · Número 1 · 2016
Desgaste en sistemas protésicos de cadera
Pablo Sierra
Hospital Alemán, Buenos Aires
Contacto:
Pablo Sierra
Email:
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Introducción
La artroplastia total de cadera es un procedimiento
quirúrgico altamente exitoso cuyos objetivos
primordiales son aliviar el dolor, mejorar la función y
restituir la biomecánica normal de la articulación. Es
una de las cirugías con mejor relación costo/beneficio
y constituye el tratamiento más eficaz de la coxartrosis
avanzada.
Debido al éxito del procedimiento, se implantan
prótesis en pacientes cada vez más jóvenes, con
mayor demanda funcional y crecientes picos de
carga. En 1974, W. H. Harris diagnosticó los primeros
3 casos de osteólisis periprotésica. La definió como la
“enfermedad de las partículas”, el actual “aflojamiento
aséptico”, que es la principal causa de cirugía de
revisión.
La osteólisis periprotésica sigue siendo una importante
causa de falla de los implantes protésicos, tanto a corto
como a largo plazo, y constituye uno de los grandes
desafíos de la artroplastia total de cadera moderna.
Los factores que limitan la función y la longevidad de
los implantes son: la técnica quirúrgica, los medios
de fijación, tipos de superficies y pares de fricción, la
fatiga de los materiales y la remodelación esquelética.
Es imprescindible desarrollar una técnica quirúrgica
correcta y depurada. Ningún sistema protésico puede
maquillar una técnica quirúrgica inadecuada.
“Hemos perdido una oportunidad única. La de curar
una enfermedad mundial. Esta enfermedad es única,
rara en su naturaleza, nunca vista antes en la historia
de la humanidad, imposible de erradicar durante la
misma generación de aparición”. (6) Con esta frase, W.H.
Harris, enfatizó en el Forum Internacional de Tribología
en Montreal, en octubre de 2000, su preocupación
por este fenómeno tan destructivo que es la osteolisis
periprotésica.
La osteolisis periprotésica es única en modo de acción,
única en etiología y única en su manifestación clínica.
La etiología es por la interacción entre las partículas de
desgaste y los macrófagos. Éstos, mediante la síntesis
de enzimas y citoquinas, activan a los osteoclastos y se
produce la reabsorción ósea periprotésica.
Si bien las prótesis de cadera no se revisan por el
desgaste, sino por el aflojamiento que se produce por
la reabsorción ósea periprotésica, es crucial conocer los
fenómenos y los mecanismos de acción que producen
la osteolisis y el aflojamiento.
Tribología, desgaste, lubricación
TRIBOLOGÍA
La palabra tribología se deriva del término griego
tribos, el cual debe entenderse como “frotamiento”
o “rozamiento”. La interpretación de la palabra es “la
ciencia del rozamiento”. Los diccionarios definen a
la tribología como la ciencia y tecnología que estudia
la interacción de las superficies en movimiento
relativo, y los temas y prácticas relacionadas. (1, 2) La
tribología es el arte de aplicar un análisis operacional
a problemas de gran importancia económica, llámese
confiabilidad, mantenimiento, y desgaste del equipo
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
51
técnico, abarcando desde la tecnología aeroespacial
hasta aplicaciones domésticas. El entendimiento de las
interacciones superficiales en una interfase requiere
tener conocimiento de varias disciplinas, incluyendo
la física, química, matemáticas aplicadas, mecánica
de sólidos, mecánica de fluidos, termodinámica,
transferencia de calor, ciencia de materiales, reología,
lubricación, diseño de máquinas, desempeño y
confiabilidad. (4)
DESGASTE
El desgaste es conocido desde que el ser humano
comenzó a utilizar elementos naturales que le servían
como utensilios domésticos. Este fenómeno al igual
que la corrosión y la fatiga, es una de las formas
más importantes de degradación de los elementos
mecánicos.
El desgaste puede ser definido como el daño superficial
sufrido por los materiales después de determinadas
condiciones de trabajo a los que son sometidos. Por lo
general este fenómeno se manifiesta en las superficies
de los materiales, llegando a afectar la sub-superficie.
El resultado del desgaste es la pérdida de material, la
siguiente disminución de las dimensiones y por tanto
la pérdida de tolerancias.
Los mecanismos de daño en los materiales se deben
principalmente a deformación plástica, formación y
propagación de grietas, corrosión y/o desgaste. (1, 2)
Desde que el desgaste comenzó a ser un tópico
importante que necesitaba estudio y entendimiento,
comenzaron a aparecer numerosas publicaciones de
cómo prevenirlo o combatirlo. Entre esas ideas se
tienen:
1. Disminuir la presión de contacto.
2. Disminuir la velocidad de deslizamiento.
3. Mantener lisas las superficies de rodamientos.
4. Usar materiales duros.
5. Asegurar bajos coeficientes de fricción.
6. Utilizar lubricantes.
Las condiciones bajo las cuales funcionaba el sistema
al producirse el desgaste se denominan modos de
desgaste. Los cuatro modos de desgaste son los
siguientes (3):
Modo 1. Es el resultado del movimiento entre sí de
dos superficies de fricción primarias. Por ejemplo,
el normal movimiento entre la cabeza femoral y el
inserto acetabular.
Modo 2. Es la situación en que una superficie primaria
se mueve contra una superficie secundaria no diseñada
para entrar en contacto con la primera. Generalmente
52
esta modalidad de desgaste se produce tras un desgaste
excesivo en modo 1. Un ejemplo de esta situación es
cuando un componente femoral penetra a través del
inserto acetabular modular y comienza a articularse con
la cúpula metálica. (Figuras 1 y 2)
Modo 3. Es la condición en que dos superficies primarias
se mueven una frente a otra pero con partículas de
tercer cuerpo interpuestas. En el modo 3, las partículas
contaminantes producen abrasión directa de una o
ambas superficies.
Modo 4. Se refiere al frotamiento entre dos superficies
secundarias. Como ejemplo se puede citar el desgaste
originado cuando existe un movimiento relativo entre
la superficie exterior de un componente acetabular
modular y su soporte metálico (desgaste en la parte
posterior). Otros ejemplos son la fricción que se
produce entre el componente acetabular y un tornillo
de fijación de la cúpula metálica, la corrosión en los
cuellos modulares, etc. Las partículas producidas por el
desgaste del modo 4 pueden migrar hacia las superficies
primarias produciendo un desgaste del tercer cuerpo
(modo 3). Ver figura 3.
Figura 1. A: Modo de desgaste 1, B: Modo de desgaste 2
Figura 2. Cadera derecha: modo de desgaste 1 (metal-metal
de segunda generación). Cadera izquierda: modo de desgaste
2 (metal-polietileno).
Año 2 · Número 2 · 2016
Figura 3. A: Modo de desgaste 3. B: Modo de desgaste 4.
Cuadro 1
El desgaste se define como la pérdida progresiva del
material de la superficie de la zona de contacto de dos
cuerpos sometidos bajo carga, en movimiento relativo.
Figura 4. Desgaste adhesivo. El desgarro de las superficies
puede generar partículas de tercer cuerpo ocasionando
sus superficies. Para reducir la fricción y el desgaste es
deseable una elevada relación de grosor entre la capa
de fluido y la rugosidad de la superficie. (1-3)
Factores que favorecen el desgaste:
Espesor mínimo de película
λ = --------------------------------------------Rugosidad de las superficies
1. Diferencia de las propiedades del par de fricción
(dureza, composición química, acabado superficial.
2. Presencia de terceros cuerpos (partículas de
desgaste, óxidos, productos de degradación del
lubricante)
3. Condiciones de servicio por encima de los límites
• Presión
• Velocidad relativa
• Temperatura
• Lubricante (ausente, inadecuado o degradado)
λ < 1: Lubricación límite o seca.
La película de lubricante desaparece completamente
o permanece entre las rugosidades, siendo soportada
toda la carga por el contacto sólido-sólido.
A medida que aumenta el cociente λ, la fricción se
reduce alcanzando un estado de lubricación mixta.
Controlando todos estos factores se pueden reducir o
controlar el desgaste, pero NO se puede eliminar por
completo.
Desgaste adhesivo
Esta forma de desgaste ocurre cuando dos superficies
se deslizan una contra otra bajo presión. Los puntos
de contacto, proyecciones microscópicas o la
aspereza de la unión en la interfase donde ocurre el
deslizamiento debido a los altos esfuerzos localizados,
llevan a que las fuerzas de deslizamiento fracturen
la unión, desgarrando al material de una superficie
y transfiriéndolo a otra, lo que puede ocasionar
posteriormente mayor daño. (1) (Fig. 4)
LUBRICACIÓN
La lubricación tiene una gran influencia sobre la
magnitud del desgaste abrasivo y especialmente sobre
el adhesivo. El comportamiento tribológico de una
articulación depende de la capa de fluido que recubre
λ > 1 y < 3,5: Lubricación mixta.
La lubricación mixta separa las superficies sólo de
forma parcial. La carga es soportada en partes por
el contacto sólido-sólido y en otras por el lubricante,
siendo la lubricación imperfecta.
λ > 3,5: Lubricación por capa de fluido, perfecta o
hidrodinámica.
La lubricación por capa de fluido separa por completo
las superficies de carga.
Esta situación tiene lugar cuando la capa de lubricante
es más gruesa que la altura de las asperezas de las
superficies de aposición. En esta situación, la carga es
soportada por el fluido y el desgaste de los materiales
se reduce al mínimo.
Para una carga y velocidad de deslizamiento
determinadas, el grosor de la capa de fluido depende
de las propiedades del fluido, de los materiales en
contacto, de la macrogeometría de las superficies,
de la microgeometría (esferas, óvalos, agujas), y de la
cantidad y tamaño de las partículas.
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
53
Una cuestión de interés práctico es un problema
mixto donde pueden aparecer tanto fenómenos
de rozamiento entre sólidos y entre fluido y sólido,
dependiendo de la velocidad. Se trata del caso de
dos superficies sólidas entre las cuales existe una fina
capa de fluido. Stribeck demostró que a muy bajas
velocidades predomina un rozamiento como el que
ocurre entre dos superficies secas, y a velocidades
muy altas predomina un rozamiento hidrodinámico.
La mínima fricción se alcanza para una velocidad
intermedia dependiente de la presión del fluido.
(Figura 5)
Articulación metal-metal de segunda generación
En 1988, B. G Weber y M. Müller introdujeron el metal-metal
de segunda generación, como par de fricción alternativo
en la cirugía protésica de cadera. Éste es de una aleación
de CoCrMo forjado con alto contenido de carbono (0,20%0,25%). Clínica y experimentalmente, diversos estudios
demostraron un desgaste volumétrico hasta 200 veces
menor que los pares convencionales. El comportamiento
frente al desgaste depende directamente de una cuidada
ingeniería y adecuados diseños protésicos (rugosidad de
superficie, esfericidad y la holgura diametral entre la copa
acetabular y la cabeza femoral). (5)
Figura 5. Modelos de lubricación. Límite, mixta e hidrodinámica.
PARES DE FRICCIÓN
Para reducir el número de partículas biológicamente
activas y disminuir los índices de aflojamiento
tempranos, la comunidad científica internacional
introdujo diferentes sistemas de fijación, nuevos
diseños protésicos y alternativos pares de fricción.
Estos son el metal-metal de segunda generación,
la cerámica-cerámica y el polietileno con enlaces
cruzados.
54
La lubricación mixta y por capa de fluido es el
mecanismo que se presenta en la mayoría de las
articulaciones metal-metal. La lubricación por capa
de fluido se fomenta haciendo la cabeza femoral
tan grande como fuere posible (esto aumenta la
velocidad de deslizamiento y atrae más fluido hacia la
articulación) y las superficies de contacto tan lisas como
fuere posible. Una cabeza de mayor diámetro produce
menores tasas de desgaste que una cabeza más
Año 2 · Número 2 · 2016
pequeña con los mismos parámetros de fabricación y
reduce el impingement femoroacetabular. (5,6)
La generación de osteolisis, la respuesta inmunológica,
el aumento sérico de cobalto, la hipersensibilidad con
un infiltrado linfocítico perivascular, y la carcinogénesis
son factores de constante controversia y debate. (8)
Después de más de 20 años, se han implantado en
todo el mundo más de 450.000 pares metal-metal de
segunda generación con excelentes resultados clínicos
y radiográficos. (Figuras 6 y 7)
De todos modos, en los últimos años se observaron
casos de aflojamiento catastrófico y lesiones
pseudotumorales con una clínica similar a la infección
protésica. Este fenómeno, denominado ALVAL (Aseptic
Lymphocytic Vasculitis-Associated Lesions) consiste en
una hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por
linfocitos T y está asociada con sistemas protésicos
metal-metal, por lo que actualmente se aconseja un
estricto control y precaución al indicar este par de
fricción. (9-11)
Figura 7. Artroplastia total de cadera no cementada con par de
fricción metal-metal de segunda generación.
Figura 8. Artroplastia total de cadera híbrida con par de fricción
cerámica-polietileno con enlaces cruzados.
Figura 6A. Artroplastia total de cadera no cementada con par
de fricción metal-metal de segunda generación de 15 años de
evolución (RX ambas caderas frente).
Figura 6B. Artroplastia total de cadera no cementada con par
de fricción metal-metal de segunda generación de 15 años de
evolución (RX perfil quirúrgico).
Polietileno con enlaces cruzados
Desde la introducción de John Charnley de la
artroplastia de baja fricción, el material de elección
para los componentes acetabulares fue el polietileno
de peso molecular ultra alto. La experiencia clínica
demostró por más de 30 años la baja probabilidad de
fracaso catastrófico de este material, sin consecuencias
de repercusión sistémica clínicamente aparentes.
La limitación fundamental del polietileno de peso
molecular ultra alto es su baja resistencia al desgaste.
(11)
Para mejorar la resistencia al desgaste del polietileno,
se recurrió a los enlaces cruzados, que se consiguen
con la utilización de la química del peróxido, con dosis
variables de radiación ionizante. Los enlaces cruzados
se forman cuando los radicales libres, localizados en
las regiones amorfas de las moléculas de polietileno,
reaccionan para formar un enlace covalente entre
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
55
moléculas de polietileno adyacentes. Diversos
estudios demostraron que los enlaces cruzados
resisten a la deformación y el desgaste en el plano
perpendicular al eje molecular primario, reduciendo
enormemente el desgaste por los movimientos
tangenciales que tienen lugar en los componentes
acetabulares. Los estudios in vitro indicaron que los
enlaces cruzados reducen el tipo de desgaste que se
produce en los componentes acetabulares en más
del 95%. (12)
Par de fricción cerámica-cerámica
Otra estrategia para disminuir el desgaste consiste
en disminuir la rugosidad de las superficies de
contacto como se obtiene con las cabezas y los cotilos
de cerámica. Los materiales cerámicos son mucho
más duros y pueden pulirse con menor rugosidad
de superficie que las superficies metálicas. Tanto
la cabeza de alúmina (Al2O3) como zirconia (ZrO2)
tienen gran dureza y resistencia (lo que las hace más
resistente a las grietas producidas por las partículas
de tercer cuerpo). Otra característica importante es
que son más hidrofílicas, tienen mejor lubricación, y
por lo tanto menor fricción.
Las cerámicas son materiales frágiles, lo que
conduce a la posibilidad de una fractura de los
componentes protésicos. La tasa de fractura es del
0,004%. La zirconia tiene una dureza y una resistencia
a la ruptura superiores a la alúmina, pero no es
termoestable. La actual estrategia para mejorar estas
características es utilizar las alúminas endurecidas
con zirconia. La combinación de los dos materiales da
lugar a un nuevo material con la elevada resistencia
de la zirconia y la estabilidad térmica de la alúmina.
Se requieren estudios a largo plazo para valuar los
beneficios de este sistema.
Taperosis Femoral
Los tallos femorales modulares (unión cabeza-cuello),
tienen claras ventajas de diseño y se transformaron
en el estándar de oro en la cirugía protésica de
cadera. El fretting y la corrosión del cono de encaje
56
Figura 9. Artroplastia total de cadera no cementada con par de
fricción cerámica-cerámica.
son causas poco frecuentes de revisión protésica.
Sin embargo, durante la última década, y con la
incorporación de nuevas tecnologías, se reportaron
numerosos casos tanto de fretting como de corrosión.
Estos factores incluyen la utilización de cabezas
femorales mayores de 36 mm de diámetro, cuellos
femorales más pequeños, diferentes tipos de cono de
encaje, incisiones quirúrgicas más pequeñas, y mayor
stress del encaje debido tanto a mayor peso como
mayor actividad de los pacientes. (13-15)
Este tipo de unión, le permite al cirujano equiparar la
longitud de miembros, ajustar el off-set y disminuir el
impingement articular, aún cuando los componentes
protésicos se encuentren implantados. Existen más
de 30 modelos diferentes de conos de encaje, con
diferentes tipos de diseño (diámetro proximal, diámetro
distal, longitud, ángulo y acabado de la superficie). (Fig.
10)
Hay diversas fuerzas de stress que se producen a nivel
del cono de encaje cabeza/cuello que dependen de la
dirección de las mismas fuerzas y del movimiento de
cada paciente.
Este tipo de unión introdujo potenciales modos de falla
que incluyen desacoples, fretting y corrosión.
Estos fenómenos pueden generar partículas, iones
metálicos, y otros productos de desgaste que se
introducen entre las superficies de contacto generando
mayor daño articular.
Fretting: Daño de la superficie causada por la
interacción mecánica y movimiento relativo entre las
dos superficies de encaje del cono.
Corrosión: Interacción fisicoquímica entre el metal y el
Año 2 · Número 2 · 2016
medio ambiente. Ésta puede resultar en cambios en
las propiedades del metal. (14,15)
El desgaste corrosivo se define como un proceso
en el que se producen reacciones químicas o
electroquímicas del material con el medio ambiente,
en combinación con algunos de los procesos
mecánicos de desgaste existentes. A menudo, el
índice de desgaste de una superficie corroída es más
elevado que el de una superficie no corroída.
Estos fenómenos pueden generar tanto desgaste
y aflojamiento de los componentes como también
reacciones biológicas adversas de los tejidos
adyacentes. Las reacciones adversas observadas son
similares a las reportadas en los pares de fricción
metal-metal. Es una hipersensibilidad retardada Tipo
IV mediada por linfocitos T. En los cortes histológicos
se puede visualizar lesiones quísticas y un gran
infiltrado linfocítico perivascular. (7, 14, 15)
Figura 10. El cono de encaje es comúnmente denominado
“Cono Morse”. De todos modos, las dimensiones son diferentes
al patentado por Morse en los años 60. Las dimensiones de la
mayoría de los diseños protésicos son desde 8/10 mm a 14/16
mm. Debido a que no está estandarizada la fabricación de los
diferentes conos de encaje, no deben intercambiarse cabezas
femorales de diferentes diseños protésicos. (13)
CONSIDERACIONES FINALES
El aflojamiento aséptico, producido por la osteolisis
periprotésica es la principal causa de falla de la
artroplastia total de cadera y la principal causa de
revisión.
Con el correr de los años se alcanzaron impresionantes
avances en los diseños protésicos y en la tecnología
aplicada a las superficies de contacto de las prótesis
de cadera. El entendimiento de los mecanismos de
desgaste responsables del fracaso de la artroplastia
es crucial para decidir el tipo de fijación, tamaño de
cabeza femoral, par de fricción y técnica quirúrgica
que debemos realizar en cada paciente. Solo así
podremos alcanzar los objetivos primordiales del
procedimiento que son calmar el dolor, mejorar
la función, restituir la biomecánica normal de la
articulación con un implante estable que perdure.
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Año 2 · Número 2 · 2016
Lisis femoral proximal secundaria a reacción inflamatoria
al ácido láctico poli-L tras la reparación quirúrgica del
manguito abductor de la cadera con
arpones biodegradables: reporte de un caso
Rodrigo Pérez Dávila y Manuel Ribas Fernández
Instituto Universitario Quiron Dexeus, Barcelona, España
Contactos:
Rodrigo Pérez Dávila y Manuel Ribas
Fernández
Email:
[email protected]
[email protected]
Nivel de evidencia: V
Sin conflicto de intereses
RESUMEN
El objetivo de esta presentación es describir y reportar un efecto adverso secundario al material utilizado en el reanclaje del
aparato abductor. Se reporta un caso de una paciente de sexo femenino y de 58 años de edad intervenida quirúrgicamente en
marzo del 2014 debido a ruptura y dehiscencia grado III del glúteo medio izquierdo. A los 18 meses postoperatorios sin evidencia de mejoría, se solicitaron nuevos estudios de imagen en los que se constató una imagen de características líticas en región
del trocánter mayor y extensión extraósea. Este estudio trata sobre la revisión quirúrgica a la que fue sometida y las reacciones
al ácido poliláctico utilizado para la fabricación de arpones.
Palabras clave: ácido poliláctico, manguito abductor, arpones biodegradables
ABSTRACT
The aim of this presentation is to describe and report an adverse effect secondary to the materials used in the re-embedding
of the abductor apparatus. A female, 58 year-old patient is surgically treated on March of 2014 due to the rupture and grade
III dehiscence of her left gluteus medius muscle. Eighteen months after her surgery, and with no evidence of improvement, new
image studies were taken that showed an image of lithic characteristics in the greater trochanter region and extra-osseous extension. This study exposes the surgical revision the patient underwent and the adverse reactions to polylactic acid used for the
manufacture of harpoons.
Key words: polylactic acid, abductor cuff, biodegradable harpoons
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
59
Introducción
La patología del aparato abductor de la cadera ha
cobrado últimamente mayor relevancia dentro de
los especialistas abocados a la cirugía de la cadera.
Este interés conlleva el desarrollo de nuevas técnicas
para afrontar esta patología. Con el desarrollo de los
nuevos tratamientos, han aparecido, a su vez, efectos
indeseables. El objetivo de esta presentación es
describir y reportar un efecto adverso secundario al
material utilizado en el reanclaje del aparato abductor.
Reporte de caso
Una paciente de sexo femenino y de 58 años de edad
intervenida quirúrgicamente en marzo del 2014 debido
a ruptura y dehiscencia grado III del glúteo medio
izquierdo, requirió una reinserción del glúteo medio y
plástica de Whiteside (26). Para la reinserción muscular
se utilizaron 3 arpones TWIN FIX® (Smith & Nephew,
Inc. Andover, USA) fabricados de una mezcla de
hidroxiapatita y ácido láctico poli-L. Como último gesto
quirúrgico se realizó enriquecimiento con plasma rico
en plaquetas autólogo.
La paciente cumplió con el protocolo de rehabilitación
progresivo con controles a la segunda y sexta semana
y a los 3 meses postoperatorios, donde se evidenció
ecográficamente una colección pertrocantérica. La
colección fue punzada con guía ecográfica y el análisis
del laboratorio no evidenció infección. Al examen
físico presentaba sensibilidad local que aumentaba al
adoptar el decúbito lateral sobre el lado intervenido,
un test de Ossendorf 1 en 3 (21). Se constató la marcha
en trendelemburg, por lo que se indicó deambulación
asistida con muletas y fortalecimiento selectivo de los
músculos pelvitrocantéreos, además de ejercicios de
propiocepción.
En el control evolutivo a los 5 meses postoperatorios,
según protocolo, se indicó comenzar con infiltraciones
de plasma rico en plaquetas autólogo con frecuencia
de una aplicación mensual durante 3 meses.
A los 11 meses del procedimiento no se evidenció
mejoría clínica, y la paciente continuó con dolor
local. Además, presentó impotencia funcional, y
sensibilidad en el área de la intervención quirúrgica. Al
no evidenciarse hallazgo imagenológico, ecográfico, o
radiológico, se decidió continuar con la rehabilitación
e indicar nuevas infiltraciones con plasma rico en
plaquetas asistidas ecográficamente.
A los 18 meses postoperatorios sin evidencia de
mejoría franca, se solicitaron nuevos estudios de
imagen. En los estudios radiográficos se constató
imagen de características líticas en región del trocánter
60
mayor (Figura 1). En la resonancia magnética nuclear se
evidenció una imagen heterogénea con compromiso del
trocánter mayor y extensión extraósea (Figura 2), por lo
que se procedió a una revisión quirúrgica. Durante la
misma se realizó:
Exéresis de una extensa lesión de aspecto pseudotumoral
que comprometía parcialmente al trocánter mayor con
osteolisis, y aflojamiento de los anclajes óseos.
Tratamiento mecánico la región metafisaria femoral,
con reconstrucción de los orificios osteolíticos mediante
curetaje hasta hueso sano. Impactación de injerto óseo
molido, desgrasado e impregnado en vancomicina.
Osteoplastia femoral de faceta lateral y anterior del
trocánter mayor.
Reinserción trans-ósea a través de forámenes
transversos de colgajo glúteo mayor, tercio superior,
según técnica de Leo Whiteside para las deficiencias del
aparato abductor (Figura 3)
Figura 1. Imagen radiológica ampliada sobre cadera izquierda,
donde se constata defecto en región del trocánter mayor.
Año 1 · Número 3 · 2016
Figura 2. Imágenes de RMN. A y B: cortes coronales con
secuencia STIR donde se evidencia formación heterogénea
hiperintensa a nivel peritrocánter mayor con imágenes tipo
quísticas en trocánter. C: imagen sagital, en la secuencia T1
se observa imagen heterogénea isointensa con áreas de
hipointensidad a nivel de trocánter, con cambios compatibles
con atrofia grasa del glúteo medio.
literatura reportes sobre reacciones al ácido poli láctico
utilizado para la fabricación de arpones, colocados en
la región de la cadera, siendo esta la primer publicación
al respecto. Quizás debido a que esta patología es
de reciente reconocimiento y por lo tanto también
lo es su tratamiento quirúrgico, según una encuesta
realizada en Francia hasta un 58% de los profesionales
desconocía la patología del aparato abductor de la
cadera (12).
La mayoría de las publicaciones de efectos adversos
al ácido poli láctico son en base al tratamiento de
inestabilidad glenohumeral, reparación del manguito
rotador del hombro y tras osteosíntesis con tornillos
bioabsorbibles en el malar y tobillo. Principalmente,
entre los efectos adversos se describen reacción a
cuerpo extraño, formación quística, sinovitis, alergias,
cuerpos libres y migración del implante. (1, 2, 6, 8-11,
13, 14, 16-18, 20-25)
Figura 3. Imágenes intraoperatorias. A: visión subfascial de la exposición de la lesión pseudotumoral. B: defecto femoral metafisario
tras resección del pseudotumor. C: pieza de resección quirúrgica.
La pieza de resección se envió para análisis en el
laboratorio de anatomía patológica y la misma obtuvo
el informe de inflamación crónica con osteólisis. En los
controles posteriores se evidenció mejoría clínica; a los 3
meses de la revisión solo utiliza una muleta para realizar
esfuerzos prolongados en subidas, pero ha recuperado
sobremanera su estabilidad activa pelvitrocantérea.
El test de Ossendorf es de +/+++, lo cual indica que es
capaz de abducir la cadera con anulación selectiva del
cuádriceps. La ecografía pone en evidencia ausencia de
solución de continuidad y de imágenes anecogénicas
en la entesis. El examen radiológico proporciona una
homogeneización del patrón radiológico trabecular,
signo de integración del injerto óseo.
El ácido poli láctico se degrada principalmente por
hidrólisis. El ácido láctico generado se incorpora
al ciclo del ácido tricarboxílico y se excreta por los
pulmones como dióxido de carbono y agua. (15) La
tasa de reabsorción depende del peso molecular, la
cristalinidad, la temperatura, la geometría y el sitio
donde se coloca el implante. (5,7) Debido a su largo
periodo de degradación, cualquier potencial reacción
adversa tisular al ácido poli láctico puede esperarse que
ocurra hasta 4 a 5 años después de la cirugía (3,4,19) .
El cirujano ortopédico debe estar al tanto de esta
potencial complicación y tenerla en mente para el
diagnóstico diferencial cuando evalúa un paciente con
dolor persistente tras una reconstrucción del manguito
abductor con arpones biodegradables.
Discusión
Tras una búsqueda bibliográfica no hallamos en la
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
61
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REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
63
Aflojamiento metafisario del tallo Corail ® no cementado:
reporte de 15 casos
Martín Buttaro, Gerardo Zanotti, Pablo Slullitel, Ignacio Oñativia,
Fernando Comba, Francisco Piccaluga
Centro de Cadera “Sir John Charnley”
Instituto de Ortopedia y Traumatología “Carlos E. Ottolenghi”
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Contacto:
Martín Buttaro
Email:
[email protected]
RESUMEN
Introducción: la restauración del offset femoral se relaciona con una baja tasa de desgaste e inestabilidad. La reproducción
de la anatomía nativa de la cadera mejora la supervivencia del implante mientras que el aumento del offset femoral se correlaciona con elevadas fuerzas de torque en la interfase, con el riesgo potencial de evolucionar a un anclaje subóptimo del tallo.
A pesar de que el tallo Corail® no cementado presenta excelentes resultados descriptos, hemos hallado un inesperado número
de aflojamientos asépticos metafisarios. El objetivo de este estudio fue caracterizar clínica y radiológicamente a un grupo de
pacientes que han experimentado un aflojamiento metafisario aséptico temprano e inesperado del tallo no cementado Corail®
(DePuy) describiendo los hallazgos intraoperatorios en aquellos casos que requirieron una cirugía de revisión con el objeto de
estimar una frecuencia mínima esperable de esta complicación.
Métodos: se presentan 15 casos de aflojamiento aséptico metafisario del tallo no cementado Corail® en su versión sin collar,
utilizado en cirugía primaria de cadera. Todos los casos refirieron dolor de muslo de comienzo insidioso y claudicación de la
marcha como sintomatología principal. Ningún paciente reportó trauma o eventos similares previo al comienzo de los síntomas. Once hombres y cuatro mujeres, con una edad promedio de 60 años (rango: 42-81) e historia previa de artrosis primaria
de cadera, presentaron una falla aséptica a 33 meses promedio (rango 2-100) del postoperatorio. Siete casos presentaron un
fémur tipo Dorr A y ocho tipo Dorr B. En 10 de los 15 casos se utilizó el par de fricción cerámica-cerámica con una cabeza de
36mm de diámetro, mientras que en los 5 pacientes remanentes se usó el par cerámica-polietileno de alto entrecruzamiento
molecular con una cabeza de 28mm. En este estudio 11 de las 15 fallas recibieron un tallo estándar mientras que 3, un tallo
extendido. Se observó un aumento promedio del offset de +6.2mm (rango: 0-17), y una discrepancia de longitud de miembros inferiores promedio de +2.4mm (rango: 0-8). Ninguno de los casos fallidos presentó una subsidencia mayor a 2 mm. La
posición de los vástagos fue de 2 grados de varo en promedio (rango: 0-6).Resultados: los pacientes tuvieron una recuperación
y remisión completa a los 8 meses promedio (rango: 5-10). El tratamiento utilizado en todos los pacientes fue terapia combinada de drogas para el manejo del dolor, bifosfonatos para estimular la fijación del calcio y fisioterapia bajo el control de un
equipo de tratamiento multidisciplinario. En un paciente se realizó bloqueo cortico-anestésico del ganglio simpático lumbar
derecho. La clínica, centellograma y resonancia fueron negativas para enfermedad al momento de la recuperación.
Conclusión: el SDRC como complicación de artroplastia total de cadera es extremadamente raro. Este síndrome debe ser tenido
en cuenta en aquellos pacientes que cursando un postoperatorio de reemplazo articular técnicamente correcto presentan dolor
inusual y desmedido, alteraciones sensitivas y motoras, cambios tróficos en la piel y faneras, más las típicas alteraciones en el
centellograma trifásico y la resonancia magnética.
64
Año 2 · Número 2 · 2016
Resultados: Se efectuó una cirugía de revisión en 6 de los casos fallidos; 4 pacientes se encuentran en lista de espera quirúrgica con indicación de revisión mientras que en 2 casos se perdió el seguimiento. La prevalencia de esta falla aséptica de este
implante fue de 1.75% (15 fallas en 855 casos en 10 años).
Conclusiones: hemos observado 15 fallas asépticas del tallo Corail sin collar, no cementado, operados en una misma institución.
Si bien la tasa es baja, el modo de falla no ha sido descripto previamente. La serie total de pacientes requiere de un análisis minucioso para objetivar la incidencia real y final de esta complicación en casos que han tenido un resultado funcional excelente
en el postoperatorio inmediato. No hemos encontrado un patrón típico que pueda predecir estos aflojamientos tempranos.
Introducción
El tallo Corail (DePuy Synthes, St. Priest, Francia) es
un vástago no cementado de fijación metafisaria,
con una cubierta completa de hidroxiapatita (HA),
que ha reportado resultados excelentes a largo plazo
en la literatura disponible. (7, 9, 11, 14) Desde su
presentación en 1986, su diseño se ha mantenido
invariable; el mismo es recto, con una superficie de
sección cuadrangular compuesta por una aleación de
titanio (TiA16V4).
Presenta un aspecto acampanado en ambos planos
(coronal y sagital) de su región proximal. Esta
característica anatómica le permite optimizar su anclaje
tridimensional en el fémur proximal. Su extremo
distal ostenta una configuración cónica con el objeto
de prevenir la obstrucción del canal endomedular
femoral. Al exhibir surcos dispuestos tanto en
sentido vertical como horizontal para incrementar su
estabilidad mecánica, este diseño genera un gradiente
de rigidez. La totalidad de su superficie está cubierta
por un revestimiento de HA de 150μm de espesor,
que intenta bloquear la emisión de iones metálicos.
Ello también intenta optimizar la osteointegración
al endostio femoral, evitando la generación de una
interfase fibrosa de fijación defectuosa, sobre todo a
nivel del extremo distal del vástago. (14)
Hemos utilizado el tallo Corail desde 2006 y luego de 4
años de uso rutinario, comenzamos a observar fallas
asépticas del mismo. Un reporte reciente demuestra
que el riesgo de aflojamiento aséptico con este implante
es significativamente mayor con la versión lateralizada
de este vástago. En una serie de 280 tallos con offset
lateralizado versus 527 estándar, la tasa de falla fue
1.8% en el primer grupo contra 0% en el segundo, a 2
años de seguimiento promedio (rango: 1-7). (4)
El objetivo de este estudio es caracterizar clínica y
radiológicamente a un grupo de pacientes que han
experimentado un aflojamiento metafisario aséptico
temprano e inesperado del tallo no cementado Corail
(DePuy), describiendo los hallazgos intraoperatorios
en aquellos casos que requirieron una cirugía de
revisión, con el objeto de estimar una frecuencia mínima
esperable de esta complicación.
Material y métodos
Hemos observado 15 casos de aflojamiento aséptico
metafisario del tallo no cementado Corail en su versión
sin collar, utilizado en cirugía primaria de cadera. Todos
los casos refirieron dolor de muslo de comienzo insidioso
y claudicación de la marcha como sintomatología
principal. Ningún paciente reportó trauma o eventos
similares previos al comienzo de los síntomas. Once
hombres y 4 mujeres, con una edad promedio de 60
años (rango: 42-81), con una historia previa de artrosis
primaria de cadera, presentaron una falla aséptica a 33
meses promedio (rango: 12-100) del postoperatorio.
Todas las cirugías fueron planificadas preoperatoriamente
en base a una radiografía de ambas caderas de frente
de pie y con las rótulas al cenit, tamaño 1:1. Todos los
casos fueron operados por el mismo equipo quirúrgico
en decúbito lateral, con anestesia epidural hipotensiva
en un quirófano con flujo laminar, utilizando un
abordaje posterolateral mínimamente invasivo. Fue
implantado un cotilo Pinnacle (DePuy Synthes, Warsaw,
Indiana, EE.UU.) en todos los pacientes. Se indicó una
rehabilitación de la marcha con carga completa según
tolerancia desde el postoperatorio inmediato, con la
asistencia de dos bastones canadienses durante los
primeros 15 días y progresión a un bastón simple hasta
el primer mes. Luego de la cirugía, los pacientes se
controlaron con la misma radiografía postoperatoria
pero en decúbito dorsal. El mismo protocolo radiológico
utilizado preoperatoriamente se indicó para controlar
a los pacientes durante los días 15, 45 y al final del
seguimiento.
Los parámetros extramedulares medidos para el estudio
de las fallas fueron los siguientes: lateralización (offset)
femoral, lateralización acetabular y global, diferencia
de longitud de miembros inferiores y orientación del
tallo (neutro, varo o valgo). Se definió a la medialización
como una diferencia de más de -5mm con respecto a
la radiografía preoperatoria; lateralización como una
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
65
diferencia de +5mm; y offset sin cambios con una
diferencia menor a ± 5mm (siendo el signo + utilizado
para mediciones laterales al punto de referencia y el
signo – para aquellas mediales al mismo). La fijación
ósea y estabilidad del implante fueron valoradas según
el score de Engh y Massin (6) en base a la radiografía
del último seguimiento. La presencia de signos de
aflojamiento fue descripta de acuerdo con la escala de
Gruen. (8)
Según la clasificación previamente definida, 7 casos
presentaron un fémur tipo Dorr A y 8 tipo Dorr B. (5) En
10 de los 15 casos se utilizó el par de fricción cerámicacerámica con una cabeza de 36 mm de diámetro,
mientras que en los 5 pacientes restantes se usó el
par cerámica-polietileno de alto entrecruzamiento
molecular con una cabeza de 28 mm. Doce de las 15
fallas recibieron un tallo estándar mientras que 3, un
tallo extendido (Tabla 1). Hemos valorado un aumento
promedio del offset de +6.2 mm (rango: 0-17), y una
discrepancia de longitud de miembros inferiores
promedio de +2.4 mm (rango: 0-8). Ninguno de los
casos fallidos presentó una subsidencia mayor a 2 mm.
La posición de los vástagos fue de 2 grados de varo
en promedio (rango: 0-6) (Fig. 1). En 5 casos se solicitó
centellograma óseo corporal total con tecnesio 99, en
los cuales se observó aumento del radiotrazador en la
región metafisaria (Fig .2). Todas las fallas evidenciaron
signos de radiolucencia progresiva a nivel metafisario en
zonas 1 y 7 de la radiografía anteroposterior de cadera y
en zonas 8 y 14 de la radiografía de perfil (Figs. 3 y 5). (8)
Resultados
De acuerdo con los datos recolectados de la historia
clínica electrónica de nuestra institución, la prevalencia
de esta falla de implante fue de 1.75% (15 fallas en 855
casos en 10 años).
Se efectuó una cirugía de revisión en 6 de los casos
fallidos; 7 pacientes se encuentran en observación con
indicación de revisión pendiente mientras que en 2
casos se perdió el seguimiento. Las reoperaciones se
realizaron mediante un nuevo abordaje posterolateral
con anestesia epidural hipotensiva. En todos los
casos se observó movimiento proximal del tallo a
la manipulación digital. Sin embargo, debido a la
osteointegración distal de los vástagos, se requirió
una osteotomía femoral en ranura adyacente a
la línea áspera, mínimamente invasiva, con una
sierra oscilante. (3) Dicha osteotomía incompleta se
efectuó desde el extremo del tallo hacia proximal,
dilatándose con escoplos progresivos para despegar
las adherencias osteofibrosas. Luego de desimpactar
la prótesis, se removieron las membranas fibrosas y
tejidos óseos neoformados de interfase ubicados en
el canal endomedular. La osteotomía fue fijada con
una lazada de alambre simple. Macroscópicamente,
los tallos explantados presentaron una cubierta de
HA sin evidencia de ingrowth en la región en la cual
fallaron (Fig. 4). Cuatro casos fueron revisados en un
tiempo con un tallo no cementado modular, estriado,
de fijación distal (ZMR, Zimmer Biomet, Warsaw, In,
EE.UU.). En los 2 casos restantes, se utilizó un vástago
Figura 1. Caso 11. A: Radiografía de frente de cadera izquierda en paciente de 54 años activo que muestra una prótesis no
cementada con tallo Corail. B: El paciente presenta molestias en su cadera a los 4 años postoperatorios cuando se le toma esta
radiografía. C: Radiografía de cadera izquierda frente aumentada que evidencia una doble imagen en zona 1 y 7 de Gruen a los 8
años postoperatorios.
Figura 2: Centellograma óseo que evidencia hipercaptación del radiotrazador en la región metafisaria.
66
Año 2 · Número 2 · 2016
cónico largo, de revisión, cementado (Versys, Zimmer
Biomet, Warsaw, In, EEUU).
Figura 3. Caso 7. Tallo Corail® explantado en el cual se
observa un recubrimiento metafisario de HA intacto.
Discusión
A pesar de su infrecuencia, hemos descripto un
inesperado mecanismo de falla del tallo Corail®.
Es bien sabido que la HA ostenta propiedades
osteoconductoras para estimular un cierre hermético
en la interfase hueso-prótesis. Así, los osteoblastos se
adhieren a la HA creciendo hacia adentro del implante
en forma progresiva. En estudios previos, los tallos
con cubierta de HA han resultado en mejor ingrowth
trabecular que en tallos no cementados de titanio sin
cubierta. (10, 12, 13)
Como limitaciones de nuestro estudio, podemos
mencionar el hecho de utilizar radiografías simples
para valorar los aflojamientos y que no todos los
pares de fricción ni los diámetros de las cabezas
fueron los mismos en todos los casos. Asimismo, no
hemos analizado todos los tallos Corail® que hemos
implantado a lo largo del tiempo, no incluyendo
algunos casos aflojamiento metafisario asintomático.
Los diseñadores del tallo han reportado previamente
que la presencia de estas líneas radiolúcidas localizadas
en zona 1 presentan una fina área de formación ósea
hacia ambos lados de la subsidencia. Ellos interpretan
esta manifestación como un hallazgo sin valor
pronóstico puesto que la describen como un región
sin fuerzas compresivas ni macroestructura. A su vez,
los diseñadores alegan que la región metafisaria del
Corail® está sujeta más bien a fuerzas de tensión o
deslizamiento que de compresión. (15)
Debido a que varios pacientes perdieron seguimiento
y pudieron haberse tratado esta complicación en
otra institución, creemos que la prevalencia real
descripta de este hallazgo es de baja estimación. Sin
embargo, nuestra sugerencia es alertar a la comunidad
ortopédica sobre esta complicación potencialmente
catastrófica que, a pesar de infrecuente, ofrece un
desafío para el ortopedista que efectúe la revisión dada
la osteointegración distal del implante.
Las tasas de supervivencia del tallos no cementados
con cubierta completa de HA han demostrado ser
excelentes. El Registro Noruego de Artroplastia ha
reportado una tasa de 1% de cirugías de revisión a 4.5
años, de 2.4% a 10 años y de 4.9% a 15 años luego de
analizar 5130 vástagos con cubierta total de HA operados
entre 1987 y 2004. (9) Empero, este modo de falla no
ha sido detectado en reportes previos, a excepción de
una serie publicada por Cantin y cols. (4) Los autores
describieron una serie de aflojamientos metafisarios
en tallos lateralizados de la versión no cementada del
Corail® con mayor frecuencia que en tallos estándar
(1.8% vs 0%). Esta diferencia ocurrió con la salvedad
de que los tallos lateralizados no lograron aumentar el
offset femoral real en los controles radiológicos.
Contrariamente, nosotros hemos observado esta falla
en tallos Corail estándar que sí han aumentado el offset
global en comparación con la radiografía previa. Es
bien sabido que el aumento del offset femoral conlleva
un aumento de las fuerza de torque en la interfase
hueso-implante al aumentar la tensión de la palanca
abductora, con el riesgo potencial de evolucionar a un
anclaje subóptimo del tallo. (2) Sin embargo, no todas
las fallas que hemos puntualizado aumentaron el offset
sino que dicho aumento fue en promedio. Además, la
mayoría de los casos incluyó una cabeza de 36 mm,
con algunos tallos implantados en varo. Todos estos
factores pudieron haber contribuido adicionalmente al
aflojamiento aséptico. Creemos que una planificación
preoperatoria meticulosa debiera realizarse en caso de
programar un tallo Corail® no cementado, procurando
no incrementar el offset más de 5 mm, a pesar de que
esta falla pudiera observarse con alteración milimétrica
del offset.
Otros tallos no cementados de fijación metafisaria
pero con cubierta sólo proximal de HA podría prevenir
estas fallas de implante. Sin embargo, potenciales
complicaciones como stress-shielding y dolor de muslo
podrían observarse con mayor frecuencia. (1) Diez de
los 15 casos recibieron superficies duras (cerámicacerámica) durante la cirugía primaria. Este hecho podría
relacionarse con una sobrecarga de implante mayor
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
67
que con la eventual utilización de un inserto acetabular
de polietileno, funcionaría como un absorbe-tensión.
Hemos implantado la versión del tallo Corail® sin collar
desde 2006. No tenemos resultados sobre los tallos
con collar dado que dicha versión no se comercializa
en Argentina y, por tanto, no sabemos si el collar
pudiera haberse relacionado con la prevención de estos
aflojamientos.
A pesar de que la incidencia de esta complicación fue baja
(15 fallas en 855 casos operados en 10 años), estamos
alarmados por la real magnitud de este problema. Ya
hemos aclarado que acrecentar la lateralización de una
cadera, independientemente del tallo usado, juega un
rol primario en la identificación de fallas de implante
tempranas. Pero hemos observado casos fallidos en
algunos casos con coxa vara previa, en los cuales un
tallo extendido sólo reproduce la anatomía inicial del
paciente, copiando la cadera contralateral sin aumentar
el offset global. Este hecho podría afirmar que no todos
los casos que presentamos se asociaron a un aumento
del offset.
En definitiva, hemos relatado 15 fallas del tallo Corail®
sin collar, no cementado, operados en una misma
institución. Sugerimos que todos los cirujanos de cadera
estén alerta sobre este potencial problema. La frecuencia
de este mecanismo de falla puede ser mucho mayor al
que hemos referido. Recomendamos enfáticamente
la minuciosa planificación preoperatoria que debiera
llevarse a cabo para evitar el aumento de offset con este
tallo, dado que este fue el único factor asociado con
sospecha de riesgo que hemos observado, a pesar de
no contar con un análisis estadístico del mismo.
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Año 2 · Número 2 · 2016
Luxación traumática de cadera: series de casos y
revisión de la literatura
Jesuán Zordán, Hernán Rodríguez, Marcos Barengo, Sergio Emanuel Ronconi
Hospital José María Cullen. Santa Fe. Santa Fe. Argentina
Contacto:
Jesuán Zordán
Email:
[email protected]
Nivel de evidencia: 4 serie de casos.
Sin soporte financiero.
RESUMEN
La luxación anterior traumática de cadera es una lesión poco frecuente y se produce habitualmente por traumatismos de alta
energía. Este tipo de luxación requiere maniobras especiales para su reducción cerrada, aunque en determinadas ocasiones se
requiera de reducción abierta. En nuestra serie presentamos tres casos, uno de ellos secundario a un mecanismo de baja energía sin antecedentes patológicos conocidos (primer caso) y los restantes dos casos secundarios a mecanismo de alta energía.
Dada urgencia de dicha patología se realizó reducción cerrada al ingreso. El tratamiento definitivo fue conservador en los dos
primeros casos, en el tercer paciente no se pudo completar el tratamiento debido a que el mismo falleció dentro de las 24 horas
secundario a lesiones asociadas. El pronóstico de una luxación de cadera depende tanto de la gravedad de la lesión así como
del tiempo que se tarda en realizar su reducción, por el riesgo de desarrollo de necrosis avascular. La luxación anterior de cadera tiene mejor pronóstico que la luxación posterior cuando se realiza un tratamiento temprano adecuado.
Palabras clave: luxación anterior de cadera, cadera, luxación coxofemoral, luxación obturatriz.
ABSTRACT
The anterior traumatic hip dislocation is a rare injury and is usually produced by high-energy trauma. This type of dislocation
requires special maneuvers for closed reduction, although in some cases required open reduction. In our series we present three
cases, one of them secondary to a low-energy mechanism without known medical history (first case) and the remaining two, secondary to high-energy mechanism cases. Given the urgency of this pathology, closed reduction was performed at admission. The
final treatment was conservative in the first two cases, the third one could not complete the treatment because the patient died
within 24 hours due to associated injuries. The prognosis of a traumatic hip dislocation depends on the severity of the injury and
the time it takes to perform the reduction, which is related to the risk of developing avascular necrosis. The anterior traumatic
hip dislocation has better prognosis than posterior dislocation when appropriate early treatment is done.
Key words: Anterior dislocation of the hip; hip; hip dislocation; obturator dislocation
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
69
Presentación de casos
Primer caso
Paciente de sexo masculino de 62 años de edad que
ingresa por coxalgia derecha tras una caída de 80
centímetros aproximadamente.
El mismo refiere
estar de pie a nivel del tercer escalón de una escalera
plegable, momento en que su cuerpo pierde el equilibrio
en dirección posterior quedando el pie derecho
fijo y tras un mecanismo de abducción y rotación
externa comienza con coxalgia derecha. Es derivado
a nuestro nosocomio con 3 días de evolución (desde
el momento del accidente el paciente permaneció en
reposo absoluto sin poder deambular). A la inspección,
se observa el miembro inferior derecho en flexión,
abducción y en rotación externa. Ante la imposibilidad
de extender el miembro se decide realizar radiografía
de frente de ambas caderas (Figura 1) y frente de
cadera derecha (Figura 2). Tanto en la figura 1 como
en la figura 2, se puede observar una pérdida de
relación de la articulación coxofemoral derecha, con
un desplazamiento de la cabeza femoral en dirección
anterior sobre el agujero obturador. Se clasifica la lesión
como luxación traumática anterior de cadera.
Segundo caso
70
Segundo caso
Paciente de sexo masculino de 16 años de edad que
ingresa a nuestro servicio por dolor e impotencia
funcional a nivel de su cadera derecha tras accidente en
la vía pública (caída en moto a velocidad). A la inspección
se observa miembro inferiort en flexión, abducción
y en rotación externa. Luego del examen físico se
decide realizar estudios por imágenes (figuras 3 y 4).
En ambos estudios se puede evaluar una pérdida de
relación a nivel de la articulación coxofemoral derecha
en dirección anterior variante obturatriz.
Tercer caso
Paciente de sexo masculino de 74 años de edad que
ingresa al servicio de urgencias por inestabilidad
hemodinámica secundario a politraumatismo grave
tras accidente agrario (aplastamiento por cosechadora).
Al ingreso el paciente se encontraba con alteración
del estado de conciencia (Escala de Glasgow de 7/15)
con excitación motriz asociado a pelvis inestable. A la
inspección, el miembro inferior derecho se encuentra
en flexión, abducción y rotación externa. Se solicita
radiografía y tomografía al ingreso (figuras 5 y 6) y se
realiza el diagnóstico de fractura de pelvis C2 según
Tile (fractura transforaminal en alerón sacro izquierdo,
Año 2 · Número 2 · 2016
más fractura bilateral de ramas íleo e isquiopubiana);
asociada a luxación coxofemoral anterior, variante
superior o púbica de cadera derecha.
Dada la jerarquía de dicha patología presentada en los
3 casos anteriores, se decide realizar reducción cerrada
bajo anestesia general y control con radioscopia.
y se evalúa bajo control radioscópico su reducción.
Posteriormente se realizan radiografías y tomografía
de control (figuras 7 y 8).
Técnica de reducción
Para realizar la misma se requirió de tres ayudantes,
el primero colocando ambas manos y ejerciendo
resistencia anterosuperior en ambas espinas ilíacas, un
segundo ayudante de pie sobre la camilla del paciente
ejerciendo tracción al eje con ambas manos a nivel de
tercio proximal y posterior de pierna, para lo cual se
debió flexionar la rodilla derecha del paciente a 90°,
y por último un tercer ayudante se ubica ipsilateral
a la luxación coxofemoral y tracciona en sentido
lateral tomando al muslo por su cara interna a nivel
del tercio proximal. Mientras el segundo ayudante
ejerce tracción al eje y rotación interna, el tercer
ayudante ejerce tracción lateral. Una vez percibido el
resalte de reducción, se controla la estabilidad clínica
Discusión
La luxación traumática anterior de cadera es una
patología de baja frecuencia. Según Epstein, constituye
el 12% de las luxaciones traumáticas de cadera (1) y se
encuentra ligada en su mayoría a traumatismos de alta
energía (accidentes de tránsito como causa principal,
caídas de altura, y en menor frecuencia, deportes de
contacto) debido a la estabilidad intrínseca de dicha
articulación. (2)
La luxación coxofemoral se clasifica según la posición
de la cabeza femoral y su relación con el acetábulo
en posterior, central y anterior. Esta última se
subclasifica según Epstein y Harvey en inferior u
obturatriz (si la cabeza femoral se ubica anterior al
agujero obturador), y en superior o púbica (si la cabeza
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
71
femoral se ubica anterior a la rama iliopubiana). De
dicha subclasificación, más del 70% corresponde a la
variante obturatriz. (3)
Las lesiones asociadas que se suelen hallar son las
fracturas impactadas de la cabeza femoral, que
aparecen aproximadamente en el 15-35% de los casos,
mientras que las fracturas del acetábulo son menos
frecuentes y sólo ocurren en el 4% de los casos. (4)
Los estudios biomecánicos en cadáveres han
demostrado que la fuerza en extensión, abducción y
rotación externa de la cadera produce una luxación
coxofemoral anterior púbica y, por otro lado, la fuerza
en flexión, abducción y rotación externa produce la
variante obturatriz. (5, 6)
Radiográficamente, la luxación anterior coxofemoral
puede confundirse con su variante posterior. Para
poder diferenciar ambos casos hay que observar el
trocánter menor y la cabeza femoral, ya que cuando
la cabeza femoral se encuentra en rotación externa,
el trocánter menor se hace prominente. Lo contrario
ocurre en la luxación coxofemoral posterior. (7)
Dicha patología es considerada una urgencia en la
traumatología, por lo tanto su reducción se debe
realizar lo antes posible y bajo anestesia general. Si dicha
reducción se realiza antes de las 6 horas, Hougaard y
Thomsen hallaron una tasa de osteonecrosis femoral
del 4,8%. Pasadas las 6 horas, está tasa asciende. (8)
Según Brav CEA, el pronóstico general de osteonecrosis
para una luxación anterior de cadera es del 9%. (9)
La técnica de reducción cerrada se lleva a cabo por
tracción y contratracción. En el caso de desplazamiento
superior, la tracción se lleva a cabo hasta que la cabeza
femoral se nivela con el acetábulo, y luego se realiza una
rotación interna hasta sentir el resalto de reducción.
El 2-15% de las luxaciones de cadera suelen requerir
una reducción quirúrgica abierta habitualmente por
atrapamiento en un ojal de la cabeza femoral o por
interposición de músculo o fragmento óseo; (10)
Se recomienda realizar una tomografía computarizada
luego de su reducción para valorar posibles fracturas
que no se vean en la radiografía simple. (11) Se
aconseja realizar un seguimiento con radiografías de
control cada 3-6 meses hasta los 2 años tras la lesión
para valorar la aparición de una posible osteonecrosis
de la cabeza femoral y realizar el tratamiento oportuno
de la misma. (12)
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1.
72
Año 2 · Número 2 · 2016
Proteína C-reactiva sinovial para la detección intraoperatoria
de infección persistente en reimplantes de cadera
Francisco Nally, Martín Buttaro, Agustín Molina Romoli,
Fernando Comba, Gerardo Zanotti, Francisco Piccaluga
Centro de Cadera, Instituo de Ortopedia y Traumatología “Carlos E. Ottolenghi”
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Contactos:
Francisco Nally y Martín Buttaro
Email:
[email protected]
[email protected]
RESUMEN
Definir la persistencia de infección en reimplantes es de vital importancia dada la morbilidad agregada y los costos asociados a
complicaciones sépticas postoperatorias. La congelación intraoperatoria es ampliamente utilizada en la actualidad aun siendo
discutida su especificidad y sensibilidad.
Este estudio dosó proteína C reactiva ultrasensible en líquido sinovial (PCRS) en 31 pacientes en el momento del reimplante,
tomando como positivos valores superiores a 9.5 mg/dl. 16 pacientes fueron de sexo masculino y 15 de sexo femenino con un
promedio de edad de 62 años (24 a 81).
El dosaje de PCRS es un método preciso y económico que sumada a la evaluación sérica preoperatoria aumenta la detección
de infección persistente.
Palabras clave: infección de prótesis de cadera, infección periprotésica, proteína C-reactiva, PCR sinovial.
ABSTRACT
Defining the persistence of infection in reimplantation is vital given the added morbidity and costs associated with postoperative
septic complications. Intraoperative freezing is widely used today despite having its specificity and sensitivity discussed.
This study collected samples of C-Reactive Protein in synovial fluid (CRPS) in 31 patients at the time of reimplantation, taking
values above 9.5 mg / dl as positive results. Sixteen patients were male and 15 female with an average age of 62 years (24-81).
The dosage of CPRS is an accurate and economical method that combined with preoperative serum assessment increases the
detection of persistent infection.
Key words: hip prosthesis infection, periprosthetic infection, C-reactive protein, sinovial CRP
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
73
Introducción
La detección de infección persistente resulta crucial a
la hora de reimplantar una artroplastia total de cadera
(ATC) en pacientes con infección previa. Los signos
clásicos de infección como eritema, fiebre o secreción
a menudo no están presentes ya que pueden estar
enmascarados por el tratamiento antibiótico reciente.
Los estudios radiológicos pueden ser no concluyentes
para la detección de infección, al igual que los métodos
de medicina nuclear (1). Las pruebas de laboratorio,
tales como recuento leucocitario, velocidad de
eritrosedimentación globular o determinación de
proteína C-reactiva sérica, no son específicas de
una ATC infectada, (2,6,19) y existen otras entidades
clínicas que pueden producir alteraciones de las
mismas (5,9,11) o mantenerse alteradas durante
varias semanas luego del primer tiempo quirúrgico.
La punción y aspiración articular se asocia a un alto
índice de falsos negativos debido a la liberación de
antibióticos a partir del espaciador de cemento, por
lo que no es un método diagnóstico absolutamente
fiable (2). Si bien los cortes histológicos por congelación
son de gran utilidad en el diagnóstico intraoperatorio
de infección en cirugía de revisión, su utilidad en los
reimplantes en segundo tiempo ha sido cuestionada
por varios autores. Este estudio se asocia a los bajos
porcentajes de sensibilidad y especificidad y valores
predictivos en comparación con el primer tiempo
quirúrgico debido a la cirugía reciente (11).
Recientemente ha sido publicada la utilidad de la
proteína C-reactiva sinovial (PCRS) en cirugía de
revisión de cadera y rodilla en 55 pacientes con una
sensibilidad del 85% y una especificidad del 95% (12).
Sin embargo, no existen estudios que comparan la
utilidad de la PCRS con la anatomía patológica o cultivo
en reimplantes.
El objetivo de este trabajo fue determinar la utilidad
de la PCRS intraoperatoria en el diagnóstico de
infección persistente en el momento del reimplante
protésico en pacientes con diagnóstico de infección
previa tratados en 2 tiempos, su comparación con
la anatomía patológica y el cultivo diferido. Como
objetivo secundario se planteó la utilidad clínica a
2 años de seguimiento de ese método diagnóstico
intraoperatorio.
Material y métodos
Entre diciembre de 2011 y diciembre de 2014 se
realizó un estudio prospectivo que incluyó a todos los
pacientes con diagnóstico de infección periprotésica
74
de cadera de acuerdo a los criterios descriptos por
la Musculoskeletal Infection Society (14) que fueron
sometidos a cirugía de reimplante protésico en
un segundo tiempo tras completar el tratamiento
antibiótico endovenoso y local con espaciador de
cemento con antibiótico. El estudio fue aprobado por
el Comité de Ética de nuestro hospital. Fueron excluídos
de este estudio aquellos pacientes con enfermedades
inflamatorias crónicas, 4 pacientes con diagnóstico de
artritis reumatoidea, 1 con esclerosis múltiple, 1 con
enfermedad de Paget y 2 con HIV ya que altos niveles
de Proteína C Reactiva sinovial han sido descriptos en
la literatura en este tipo de patologías (4,9). Además
se excluyeron 15 casos de revisión en un tiempo y 2
casos tratados con antibióticos inmediatamente hasta
la cirugía de revisión.
Se realizó el dosaje de PCRS en 31 pacientes tomando
muestras de líquido sinovial que fueron recolectadas
bajo condiciones asépticas antes de la apertura
capsular con un Avocath 14 por cuatro cirujanos de
cadera. Dieciséis pacientes corresponden al sexo
masculino y 15 al sexo femenino con un promedio de
edad de 62 años (rango: 24-81). El diagnóstico inicial fue
artrosis primaria en 14 casos, fractura de cadera en 13
casos, osteonecrosis de la cabeza femoral en 2 casos y
displasia del desarrollo en otros dos.
El diagnóstico de infección persistente se basó en las
guías de la Musculoskeletal Infection Society (MSIS),
(14) considerando 2 cultivos positivos con el mismo
organismo o fístula activa como criterios mayores
o 3 de los criterios menores: aumento de PCR y
eritrosedimentación séricas, aumento de glóbulos
blancos en sangre, aumento de PMN en líquido sinovial,
resultado anatomopatológico de infección activa o un
cultivo aislado (14).
El protocolo de tratamiento en 2 tiempos consistió
en el retiro del implante, desbridamiento del tejido
desvitalizado y colocación de un espaciador de cemento
con gentamicina con el agregado de 2 gramos de
vancomicina por dosis de cemento utilizada. El tiempo
de utilización del espaciador fue de 24 semanas en
promedio (rango: 6-72). En el postoperatorio inmediato
los pacientes recibieron antibióticoterapia endovenosa
orientada al patógeno hallado en el primer tiempo
quirúrgico y una vez determinado el patógeno, se rotó
el antibiótico a aquel definido por el antibiograma de
los cultivos directos del segundo tiempo quirúrgico
durante un promedio de 6 semanas. Los gérmenes
aislados en los cultivos iniciales fueron en 7 casos
Staphylococcus aureus meticilino resistente, 4 casos de
Año 2 · Número 2 · 2016
Staphylococcus epidermidis, en 4 casos Enterobacter
spp, 2 casos de Escherichia coli, 1 caso de Klebsiella
spp, 1 caso de Streptococcus viridans, 6 casos con
cultivos postoperatorios negativos y 6 casos con cultivo
polimicrobiano. El tratamiento antibiótico endovenoso
se definió en cuanto a la sensibilidad del antibiograma
y la tolerancia clínica al antibiótico. Luego de las 6 a
10 semanas de antibioticoterapia y con parámetros
de laboratorio normales, se programó el reimplante
protésico en un segundo tiempo (Tabla 1).
(Continúa en la página siguiente)
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
75
(Viene de la página anterior)
Referencias: NOA: necrosis ósea avascular, D: displasia, F: fractura, OA: osteoartrosis, SAMR: Staphylococcus aureus meticilino
resistente, SCN: Staphylococcus coagulasa negativo, FD: fijación distal, FDC: fijación distal cementada, CMT: copa metal trabecular,
CC: copa cementada, IG: impaction grafting, TCC: tallo corto cementado, AP: aloprótesis, CNC: copa no cementada
La determinación de PCRS sinovial de alta sensibilidad
se realizó por turbidimetría con reactivo PCRH
Beckman Coulter (Beckman Coulter ®, Brea, CA, USA).
El Reactivo PCRH se basa en una metodología cinética
de alta sensibilidad de inmunoensayo con partículas
en el infrarrojo próximo. Las partículas recubiertas con
anticuerpo anti-PCR se ligan a la PCR de la muestra del
paciente, formando agregados insolubles que causan
turbidez. La sensibilidad analítica se define como
la menor concentración mensurable que se puede
distinguir de cero con un grado de confianza del 95%,
la cual para la determinación de PCR sérico es 0.02 mg/
dL (0.2 mg/L). Se tomó como valor de corte al utilizado
en la literatura de 9,5 mg/dl (5, 12). El costo de la PCRS
tiene un promedio de $285 (19 dólares americanos)
y se encuentra disponible en aproximadamente 20
minutos en nuestro hospital.
Al menos dos muestras fueron enviadas para anatomía
patológica diferida. Estas muestras fueron obtenidas
de la pseudocápsula, del tejido que forma la interfase
hueso-cemento y de las áreas más sospechosas de
estar infectadas, según criterio del cirujano. De las
mismas regiones se tomaron también las muestras
para cultivo. Todos los cultivos fueron enviados para
76
análisis bacteriológico, micológico y micobacteriológico.
Todas las muestras fueron manipuladas y selladas en
el campo operatorio estéril para evitar contaminaciones
intraoperatorias.
La evaluación se realizó sobre todo el material extraído
y enviado, efectuándose extendidos citológicos
coloreados con hematoxilina-floxina y cortes histológicos
seriados, de 4 micras de espesor procesados en criostato
(Cryostome, Shandon® Pittsburgh) y coloreados con
hematoxilina-floxina y azul de toluidina.
El material fue posteriormente fijado en formol al
10% y procesado para su inclusión en parafina en
procesador automático (Citadel 2000, Shandon®). Se
realizaron cortes histológicos de 6 micras en micrótomo
automático (HM 355 Microm®). Los cortes fueron
coloreados con hematoxilina-eosina y tricrómico de
Masson y observados con microscopio óptico a gran
aumento (400x) y lente de luz polarizada (Axiostar,
Zeiss® Munich).
El exámen histológico fue analizado por dos
observadores y consistió en determinar la cantidad de
células presentes por campo de gran aumento (400x).
Las células analizadas fueron neutrófilos, linfocitos,
plasmocitos, macrófagos, células gigantes de cuerpo
Año 2 · Número 2 · 2016
extraño, material acrílico y polietileno.
Para el presente estudio se tomaron en cuenta
los neutrófilos. El punto de corte se tomó en 5
polimorfonucleares, considerando a la muestra como
positiva para infección con 5 o más polimorfonucleares
por campo de gran aumento. De 0 a 4 polimorfonucleares
se consideró a la muestra como negativa.
El análisis bacteriológico fue realizado por el servicio
de bacteriología de nuestro hospital. Por lo menos dos
muestras fueron remitidas. Las muestras para aerobios
y anaerobios fueron colocadas en agar-chocolate y
agar-sangre y distintos medios de enriquecimiento. Las
muestras para aerobios fueron incubadas por 48 horas
y las muestras para anaerobios durante 5 días. Los
cultivos definitivos fueron reportados negativos si no
mostraban crecimiento bacteriano al cabo de 2 semanas
para examinaciones bacteriológicas, 4 semanas
para examinaciones micológicas, y 8 semanas para
examinaciones micobacteriológicas. Los cultivos fueron
reportados como positivos si al menos una colonia
crecía. Se definió como sobreinfección el hallazgo de
un nuevo germen agregado durante el tratamiento
del primer germen aislado, donde se considera que la
primera infección predispuso a la sobreinfección . Se
consideró como reinfección la falla en el tratamiento del
germen inicialmente aislado.
Se realizó un estudio comparativo de PCRS vs. Cultivo
y PCRS vs. anatomía patológica. El análisis estadístico
expresó la sensibilidad como aquellos casos con PCRS
alta e infección, especificidad como aquellos casos
con PCRS baja sin infección, valor predictivo positivo
(VPP) como la proporción de pacientes con PCRS
elevada e infección y el valor predictivo negativo (VPN)
como la proporción de casos sin infección y valores
de PCRS bajos. Se expresó la habilidad del método
con el área bajo la curva (ROC) con sus intervalos de
confianza del 95%. El likelihood positivo y negativo se
definen como la razón entre la probabilidad de tener
determinado resultado del test en la población con
infección protésica persistente versus tener el mismo
resultado en la población sin infección protésica
persistente. Un cociente de probabilidad de mayor
que 1 indica el resultado de la prueba está asociado
con la enfermedad. Un cociente de probabilidad de
menos de 1 indica que el resultado está asociado con
la ausencia de la enfermedad. También se evaluó la
sensibilidad y especificidad de la anatomía patológica
y de la PCRS tomando como parámetro la infección
clínica al seguimiento. Se realizó un análisis estadístico
multivariable con el programa SPSS versión 19.0 (SPSS,
Inc., Chicago, Illinois, USA). Los resultados obtenidos
fueron analizados con la prueba de “T” test y de Chicuadrado de Pearson’s, según el tipo de variable,
considerando estadísticamente significativo una p ≤
0.05.
Resultados
De los 31 pacientes evaluados y seguidos por un
promedio de 33 meses (rango: 19 a 48 meses), 8
pacientes evidenciaron un nuevo cuadro infeccioso
en su cadera reimplantada. En 6 casos ocurrió una
sobreinfección (4 casos de Proteus spp., uno de
Pseudomona spp. y uno de Enterobacter spp.) y en 2
casos reinfección (Staphylococcus coagulasa negativo
y Acinetobacter spp.). De los 8 pacientes infectados
en el seguimiento, en 6 casos la PCRS fue mayor a
9,5 mg/dl. Sólo 2 de ellos evidenciaron resultados de
anatomía patológica compatible con infección aguda y
sólo 2 pacientes presentaron cultivos intraoperatorios
positivos. Entre los 6 casos con cultivos negativos
y anatomía patológica negativa que resultaron
infectados, la PCRS intraoperatoria fue mayor a 9,5
mg/dl en 2 casos y menor en los otros 4 casos. Esto
condiciona el valor de corte de la PCRS que en algunos
trabajos diferencian para infecciones agudas y crónicas,
siendo más bajos para las infecciones crónicas (2,5
mg/dl) (14). Solo en 2 casos la PCRS fue mayor a 9,5
mg/dl con cultivo y anatomía patológica negativa y al
seguimiento no presentaron infección.
Al considerar al cultivo como estándar de referencia,
la sensibilidad del PCRS fue de 66% (IC 95% 0-100), la
especificidad de 77% (IC 95% 57-100), el VPP de 25%
(IC 95% 0-74) y el VPN de 95% (IC 95% 81-100). El LRP
(positive likelihood ratio) fue de 2,88 (IC95% 0,99- 8,37)
y el LRN (negative likelihood ratio) fue de 0,43 (IC95%
0,08- 2,17).
Al considerar a la anatomía patológica como estándar
de referencia, la sensibilidad del PCRS fue de 80% (IC
95% 25-100), la especificidad fue de 83% (IC 95% 64100), el VPP fue de 50% (IC 95% 81-100) y el VPN de 95%
(IC 95% 81-100). El LRP fue de 4,8 (IC95% 2,05-12,99) y
el LRN fue de 0,24 (IC95% 0,04- 1,37). Ver figuras 1 y 2.
Al considerar la infección clínica al seguimiento, la
sensibilidad de la anatomía patológica fue de 25% (IC
95% 0-68) y la especificidad de 87% (IC 95% 68-100) con
un VPP de 40% (IC 95% 0-100) y un VPN de 76% (IC 95%
57-100). La sensibilidad de la PCRS fue de 75% (IC 95%
32-100), la especificidad de 74% (IC 95% 52-100) el VPP
fue de 50% (IC 95% 14-95) y el VPN fue de 89% (IC 95%
14-95), estos valores se comparan con los obtenidos
en la literatura para la anatomía patológica y resultan
más alentadores para el diagnóstico de infección
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
77
persistente para la PCRS.
El poder de la muestra fue del 30% pero dado a que se
incluyeron todos los pacientes tratados durante dicho
periodo, a pesar de un poder bajo, consideramos que
tiene mucho valor en nuestro medio.
Figura 2. Área bajo la curva para PCR vs. cultivo y anatomía
patológica. Al separarse de la línea oblicua ascendente, aumenta
la sensibilidad del método y el área bajo la curva. La figura
superior corresponde a la curva ROC evaluando Cultivo y PCRS
y la inferior corresponde a la curva ROC evaluando Anatomía
patológica y PCRS.
Figura 1. Valores categóricos de PCR sinovial comparado con
cultivos y anatomía patológica. Gráficos que toman valores
categóricos de PCRS mayor a 9,5 mg/dl y su correlación con la
anatomía patológica y los cultivos diferidos (superior e
inferior respectivamente) . En un caso fue positivo el cultivo
con PCRS menor a 9,5 mg/dl . En un caso fue positivo en la
anatomía patológica con PCRS menor a 9,5mg/dl y en 3 casos
la anatomía patológica fue negativa con PCRS mayor a 9,5 mg /dl.
78
Discusión
La incidencia de infección persistente o sobreinfección
oscila en un 30% post revisión de un aflojamiento
séptico (20, 23). Los marcadores inflamatorios
utilizados habitualmente como ESD sérica, PCR sérica,
recuento de glóbulos blancos siguen siendo de gran
utilidad en el control post retiro de implante, pero no
aseguran la ausencia de infección (24, 25). Della Valle
y col. compararon la congelación intraoperatoria vs.
la anatomía patológica definitiva, donde las muestras
fueron tomadas en el momento del retiro del implante.
La sensibilidad fue del 25% y la especificidad del 98%,
lo que interpreta a la congelación como un estudio con
pobre aporte en la pesquisa de infección remanente al
momento del reimplante (11). Omar y col. reafirmaron la
Año 2 · Número 2 · 2016
utilidad de la PCRS diferenciando de infección aguda
y crónica donde el valor de corte para las infecciones
crónicas fue de 2,5 mg/dl, obteniendo así en un
estudio de 89 pacientes una sensibilidad de 95,5% y
una especificidad de 93,3% utilizando como estándar
de referencia PCR, eritrosedimentación, recuento
de glóbulos blancos y PMN séricos y no el cultivo y
anatomía patológica como nuestro estudio (14). Por
otro lado el trabajo de Parvizi, que no diferencia
infecciones agudas o crónicas toma un valor de
corte de 9,5 mg/dl con una sensibilidad de 85% y una
especificidad del 95% (12,19).
Este estudio tiene como principal limitación el número
de casos aunque no encontramos estudios que
comparen PCRS con anatomía patológica y cultivo en el
momento del reimplante. El resultado de la anatomía
patológica puede variar dependiendo de la correcta
toma de muestra del cirujano en la zona de mayor
sospecha de infección y la adecuada evaluación por
el anatomopatólogo al estudiar las piezas entregadas.
Por otro lado, es sabido que el cultivo tiene un valor
predictivo positivo bajo y puede tener falsos negativos
(3). El dosaje de proteína C sinovial es imperfecto,
puede aumentar en respuesta a varias enfermedades
con reacciones inflamatorias agudas, y puede ser
inutilizable en las articulaciones “secas”. Sin embargo,
todos los casos en estas series presentan líquido
sinovial para dosaje de proteína C reactiva sinovial.
El meta-ánalisis de Tsaras y colaboradores donde
quince estudios que utilizan un umbral de cinco
leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo
para definir infección en una sección congelada
como positivo, tenían un odds ratio diagnóstico de
52,6 (IC del 95%, 23,7 a 116,2), y seis estudios donde
el umbral diagnóstico fue de diez PMN por campo
tuvo un odds ratio diagnóstico de 69,8 (IC del 95%,
33,6 a 145,0). Concluyeron que los cortes congelados
intraoperatorios de tejidos periprotésicos eran útiles
en la predicción de un diagnóstico de infección
articular periprotésica cuando el cultivo era positivo
pero tuvo precisión moderada para descartar este
diagnóstico en ausencia de cultivo positivo (10). Della
Valle y colaboradores estudiaron 64 reimplantes
obteniendo una sensibilidad de 25%, una especificidad
de 98%, un valor predictivo positivo de 95% y un
valor predictivo negativo de 95%. Concluyeron que
un resultado negativo en el análisis intraoperatorio
de cortes congelados tiene un alto valor predictivo
con respecto a descartar la presencia de infección;
sin embargo, la sensibilidad de la prueba para la
detección de infección persistente es pobre (11).
Realizamos nuestro estudio utilizando los mismos
equipos que se utilizan para valorar la PCR sérica,
lo cual es un exámen de laboratorio rápido
(aproximadamente 20 minutos) y económico. Se
han realizado otros estudios sobre los valores de la
PCR sinovial pero focalizados a distinguir la artritis
inflamatoria de la artritis no inflamatoria en la rodilla.
(4) .Zamani y col. analizaron los valores de PCR sinovial
buscando diferencias entre artritis inflamatorias
(artritis reumatoidea, lupus, etc.) y artritis sépticas,
no observando diferencias estadísticas significativas.
(8) Consideramos como fortaleza que las muestras
fueron tomadas en su totalidad en el segundo
tiempo quirúrgico, inmediatamente antes del
reimplante a diferencia de otras publicaciones donde
se recolectaron muestras de distintas etapas del
tratamiento o a través de punciones articulares antes
del retiro del implante (14, 15).
El dosaje de interleukina-6 ha sido también propuesto
por otros autores como potencial marcador de
infección periprotésica. Sin embargo, no está
actualmente disponible en nuestro medio para realizar
estudios individuales, y su costo es alto (2, 16, 19) .
Estudios recientes como el de Hoell y colaboradores
definieron el valor de IL-6 sérico mayor o igual a 13
pg/ml como indicador de infección con un VPP de 91%
y un VPN de 92% para una IL-6 menor o igual a 8 pg/
ml (4).
Existen recientes publicaciones donde se valoró
la alfa-defensina junto con PCRS intraoperatoria
aumentando la especificidad y sensibilidad de la
infección intraoperatoria. La alfa-defensina es un
péptido que cumple funciones de apoyo a la respuesta
inmune innata del huésped a patógenos invasivos a
partir de neutrófilos, interactuando con la membrana
celular del patógeno, provocando la despolarización
y la rápida muerte del mismo. Sin embargo, aún no
contamos con estos reactivos en nuestro medio (20,
22, 25).
Shukla y colaboradores evaluaron 87 casos de
revisión en 2 tiempos y promueven la utilización de
recuento de glóbulos blancos de líquido articular con
un valor de corte de 3528 con una sensibilidad de 78%
y una especificidad de 96% con un área bajo la curva
de 0,9 (25). Con ese valor de corte, el VPP fue de 0.7
y el VPN de 0.3, siendo este último estadísticamente
bajo. Nuestro estudio arrojó mejor sensibilidad
pero menor especificidad, permitiéndonos tratar
sin reimplante a aquellos pacientes con resultados
mayores de 9.5mg/dl (Ver tabla 2).
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
79
Referencias. CI: congelación intraoperatoria, OR: Odds Ratio, IC: intervalo de confianza, S: sensibilidad, E: especificidad, VPN: valor
predictivo negativo, VPP: valor predictivo positivo, ABC: área bajo la curva, GBS: glóbulos blancos sinoviales.
Conclusión
El dosaje de PCR sinovial es un método simple, eficaz y
accesible para el diagnóstico de infección periprotésica
persistente. Su alto VPN nos permite contar con una
nueva herramienta que sumada a la evaluación sérica
preoperatoria aumenta la posibilidad de detectar de
manera intraoperatoria una infección en pacientes con
infección previa tratados en 2 tiempos.
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REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
81
Síndrome de dolor regional complejo
asociado a artroplastia total de cadera
Gerardo Zanotti, Pablo Slullitel, Martín Buttaro, Fernando Comba, Francisco Piccaluga
Centro de Cadera
Instituto de Ortopedia y Traumatología “Carlos E. Ottolenghi”
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Contacto:
Gerardo Zanotti y Pablo Slullitel
Email:
[email protected]
[email protected]
Nivel de Evidencia: IV
Sin conflictos de interés
RESUMEN
Introducción: El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se caracteriza por dolor asociado o no a parálisis, cambios en
piel y faneras, edema y sudoración. La presentación de este síndrome asociado a cirugía de reemplazo articular de cadera es
muy rara y poco descripta.
Material y métodos: se describen 3 casos de SDRC tipo 1 diagnosticados por clínica, centellograma y resonancia magnética
en pacientes cursando postoperatorio inmediato de artroplastia total de cadera. Dos pacientes presentaban diagnóstico inicial
de artrosis primaria y el restante fue una secuela de fractura de cadera infectada que requirió conversión a ATC en dos tiempos.
Los tres pacientes eran masculinos con edad promedio de 25 años, fumadores y se encontraban en tratamiento por trastornos
de ansiedad o depresión.
Resultados: los pacientes tuvieron una recuperación y remisión completa a los 8 meses promedio (rango: 5-10). El tratamiento utilizado en todos los pacientes fue terapia combinada de drogas para el manejo del dolor, bifosfonatos para estimular
la fijación del calcio y fisioterapia bajo el control de un equipo de tratamiento multidisciplinario. En un paciente se realizó
bloqueo cortico-anestésico del ganglio simpático lumbar derecho. La clínica, centellograma y resonancia fueron negativas para
enfermedad al momento de la recuperación.
Conclusión: el SDRC como complicación de artroplastia total de cadera es extremadamente raro. Este síndrome debe ser tenido en cuenta en aquellos pacientes que cursando un postoperatorio de reemplazo articular técnicamente correcto presentan
dolor inusual y desmedido, alteraciones sensitivas y motoras, cambios tróficos en la piel y faneras, más las típicas alteraciones
en el centellograma trifásico y la resonancia magnética.
82
Año 2 · Número 2 · 2016
ABSTRACT
Introduction: Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) is characterized by local pain associated or not with paresthesia, trophic
alterations on skin and appendages, diffuse edema and incoercible sweating. Its presentation following primary total hip replacement (THR) remains an extraordinary situation. Given the scarcity of literature, we describe the outcome of 3 cases of CRPS
developed after primary THR.
Methods: Three cases of Type 1 CRPS were diagnosed upon physical examination and further imaging with scintigraphy and
MRI during the immediate postoperative course of primary THR. Two patients had been initially diagnosed with primary osteoarthritis whereas the remaining one presented a sequel of a failed osteosynthesis that required conversion to THR. All patients
were nearly 25 years-old, active smokers and under treatment of psychiatric conditions due to depression or anxiety.
Results: Remission of disease was found at an average of 8 months (range: 5-10). Medical treatment involved a combined
therapy of pain management, bisphosphonates and intense physical therapy. One patient was additionally treated with a corticosteroid blockade of his sympathetic lumbar right ganglia. None of the patients required surgical treatment. At final follow-up,
physical examinations and imaging were negative for disease.
Conclusion: CPRS as a complication of primary THR is extremely unusual. It should be considered on those patients presenting
unbearable and unexplainable pain during the initial postoperative days, associated with trophic alterations of the skin and
appendages as well as neurological disorders. Further imaging is crucial before initiating medical treatment.
Introducción
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una
entidad poco entendida. Se caracterizada por dolor,
alteraciones sensitivas y motoras, cambios tróficos,
alteraciones vasculares (edema y vasodilatación),
cambios en la sudoración y alteraciones psicosociales.
Los síntomas neurológicos no se corresponden a un
territorio de inervación específico y, por lo general,
afecta las extremidades y raramente compromete
a más de un miembro. (1,2) Su etiología no está
determinada y el rol del sistema simpático no es claro.
(3-5)
Existen múltiples entidades con denominaciones
similares a este síndrome, que se consideran un
espectro de la misma patología: distrofia simpática
refleja (DSR), algodistrofia, atrofia de Sudeck, síndrome
hombro-mano, dolor simpático mantenido, y causalgia.
Algunos de ellos son utilizados para describir este
síndrome asociado a patologías puntuales. En
este sentido, atrofia de Sudeck se utiliza cuando el
síndrome se asocia a fracturas de muñeca; y causalgia
es el nombre que recibe cuando se asocia a una lesión
nerviosa. (3)
Dos tipos de SDRC han sido frecuentemente
descriptos. (4) El tipo 1 no está relacionado con una
lesión específica de un nervio y no sigue ninguna
distribución anatómica puntual, mientras que el tipo
2 tiene una sintomatología similar al tipo 1 pero se
asocia a una lesión nerviosa y se distribuye por un
recorrido neurológico específico. (5)
Se describen a continuación 3 casos de SDRC de tipo
1 diagnosticados a través de un examen clínico e
imagenológico con un centellograma óseo corporal
total y una resonancia magnética en pacientes que se
hallaban cursando el postoperatorio inmediato de una
artroplastia total de cadera.
Caso 1: paciente de sexo masculino de 26 años de
edad con diagnóstico de displasia bilateral de cadera.
Consultó por presentar dolor en ambas articulaciones
coxofemorales con gran limitación en la movilidad,
observándose actitud en flexión de ambas caderas de
15°. Presentaba también dolor lumbar incapacitante
que aumentaba en posición de decúbito dorsal. La
escala de evaluación de Merle D’Aubigné-Postel (6)
preoperatorio fue de 12 puntos.
Se realizó un reemplazo total de cadera bilateral en un
tiempo quirúrgico con prótesis totales no cementadas
superficie cerámica-cerámica de cuarta generación. En
el control a las 6 horas postoperatorias, se evidenció la
imposibilidad de dorsiflexión del pie izquierdo sin dolor
ni edema en dicho territorio, lo cual se interpretó como
una neuropraxia del nervio ciático poplíteo externo. El
paciente fue dado de alta a los 5 días postoperatorios.
En el día postoperatorio número 10 días el paciente
concurrió por dolor intolerable en la zona del tobillo
y pie izquierdo (escala visual analógica de 10/10). En
la consulta se evidenció edema en la zona afectada,
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
83
alteraciones tróficas en piel y faneras y alteraciones
sensitivas que se sumaron a la motora que presentaba
anteriormente y que ya no correspondía a un solo
territorio de inervación. La centellografía de triple
fase mostró la típica captación del síndrome de dolor
regional complejo (Fig. 1) y las radiografías de pie y
tobillo mostraron la osteoporosis característica de
esta patología (Fig. 2) llevando al diagnóstico definitivo.
Se inició tratamiento conjunto con el equipo de
endocrinología y el equipo de tratamiento del dolor. Se
administró bifosfonatos junto a terapia combinada de
drogas opiáceas y antidepresivas. La mejoría franca de
los síntomas se evidenció a los 8 meses postoperatorios
y luego de 10 meses el paciente evolucionó sin
dolor. Los resultados de la escala de evaluación de
Merle D’Aubigné (6) fueron 17 puntos a los 3 años de
seguimiento.
Caso 2: paciente de sexo masculino de 28 años de edad
que presenta diagnóstico de secuela de Enfermedad de
Perthes de su cadera derecha. Se realizó un reemplazo
total de cadera no cementado, superficie cerámicacerámica. La evolución postoperatoria fue similar al
caso 1: el paciente evolucionó con paresia en el territorio
del nervio ciático poplíteo externo, acompañado de
dolor y variaciones en los tejidos blandos y piel, edema,
cambio de coloración y sudoración. Las características
clínicas junto con el centellograma de triple fase
característico condujeron al diagnóstico de SDRC.
Para el manejo de la sintomatología se realizó terapia
de dolor con médicos especialistas, utilizando terapia
combinada de drogas opiáceas y antidepresivas
más bloqueo corticoanestésico simpático derecho
guiado por tomografía. Simultáneamente se realizó
un tratamiento endocrinológico con bifosfonatos.
La franca mejoría de los síntomas se evidenció a los
9 meses postoperatorios y en el último seguimiento
(a los 6 años) el paciente recuperó por completo su
función. La escala de evaluación de Merle D’AubignéPostel es de 18 puntos.
Caso 3: paciente de sexo masculino de 25 años de
edad con antecedente de fractura intertrocantérica
en su cadera derecha que evolucionó con diagnóstico
de pseudoartrosis infectada. Se realizó tratamiento
quirúrgico de la infección en dos tiempos (espaciador
de cemento con antibiótico y colocación de prótesis
total de cadera no cementada). Cursando los 45 días
postoperatorios, el paciente concurre con dolor en
el pie homolateral, incapacitante, que no cedía con
medicación analgésica. Las alteraciones en la piel y
faneras más el edema llevaron a solicitar una resonancia
nuclear magnética que confirmó el diagnóstico. (Fig. 3)
La recuperación total de la sintomatología se resolvió
a los 4 meses de diagnosticado el SDRC. La escala
de evaluación de Merle D’Aubigné-Postel fue de 18
puntos a los 3 años de seguimiento.
Figura 1. Centellograma de triple fase en un paciente de sexo
masculino 26 años (caso 1) donde se observa un refuerzo
tardío correspondiente a un aumento del metabolismo óseo.
Figura 2. Radiografía del mismo paciente de 26 años (caso
1) que evidencia osteoporosis en consecuencia del aumento
del metabolismo óseo. Detectado entre la 4° y 6° semana de
aparición del cuadro clínico.
84
Discusión
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es
una patología compleja y de etiología desconocida.
En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza
por descarte. (4) Se caracteriza por presentar dolor,
síntomas sensitivos, motores y autonómicos. El cuadro
clínico florido ayuda al diagnóstico, pero ante la falta
de alguno de sus síntomas característicos el mismo se
vuelve dificultoso. El 95% de los pacientes presenta
historia de trauma o cirugía. (4)
En la mayoría de los casos el dolor es constante,
Año 2 · Número 2 · 2016
Figura 3. A y B. Resonancia magnética que muestra edema
óseo que compromete varios huesos del pie del mismo
paciente referido en las figuras anteriores (caso 1), asociado a
edema de partes blandas y aumento del líquido articular.
acompañado
de
hiperalgesia
o
hiperestesia
desproporcionadas
en
relación
al
evento
desencadenante. Una tercera parte de los casos
se caracteriza por alodinia (dolor desmedido ante
estímulos mecánicos o térmicos que en condiciones
normales serían indoloros).
Los cambios tróficos se presentan en el 50% de los casos
y se manifiestan con alteraciones en el crecimiento
de pelos y uñas. Ésta, cuando se presenta, es de las
primeras en aparecer y de las últimas en retirarse. Los
síntomas autonómicos se caracterizan por cambios
en la coloración de la piel, eritema violáceo, alteración
en la sudoración y temperatura. Se puede observar
la disminución de la movilidad con la aparición de
contracturas en extensión ya que la flexión es la que
se encuentra más comprometida. En todos los casos
se pueden encontrar factores psicológicos y del
comportamiento como predisponentes de SDRC. (1)
Los exámenes complementarios son indispensables
en el diagnóstico. Las radiografías pueden evidenciar
la característica osteoporosis entre la 4° y la 8° semana
de comenzados los síntomas. El centellograma de
tres fases es el estudio de mayor sensibilidad para el
diagnóstico y se caracteriza por un refuerzo tardío que
corresponde a un aumento del metabolismo óseo. La
resonancia nuclear magnética puede ser de utilidad
en aquellos pacientes donde está contraindicada
la utilización de contraste endovenoso, como por
ejemplo pacientes embarazadas, y siempre debe ser
acompañada de hallazgos clínicos. Habitualmente,
se puede evidenciar edema de la médula ósea que
compromete a varios huesos, inflamación de las partes
blandas y aumento del líquido articular. (1) En el caso 3,
el paciente se realizó una resonancia nuclear magnética
por referir un antecedente traumático relacionado al
centellograma de triple fase.
El tratamiento se basa en psicoterapia y manejo del
dolor neuropático. La utilización de calcitonina y
bifosfonatos se asocian a buenos resultados, así como
el uso de gabapentin para el tratamiento del dolor
neuropático. (6) Uno de los pacientes presentó buenos
resultados con la realización de bloqueo simpático;
descripto en la bibliografía como coadyuvante en el
manejo del dolor. (1)
En los casos que presentamos, dos pacientes
comenzaron con dolor y paresia en el territorio del
nervio ciático poplíteo externo homolateral en el
postoperatorio inmediato. Los cambios en piel y
faneras aparecieron al cuarto día postoperatorio. El
edema fue de comienzo posterior a la aparición de
los síntomas motores y se fue exacerbando por la
tendencia a mantener el miembro inmóvil. (7) Debido
a que la sintomatología motora es la primera de las
manifestaciones en el comienzo, el síndrome se puede
confundir con una lesión aguda del nervio ciático
poplíteo externo. Pese a los síntomas ambos pacientes
pudieron sedestar y deambular con andador dentro de
las 24 horas postoperatorias. El diagnóstico definitivo se
obtuvo mediante el centellograma óseo corporal total
de tres fases, el resultado positivo es patognomónico
de SDRC. (6)
Los tres pacientes descriptos son de sexo masculino y
con una edad promedio de 25 años, lo cual contrasta con
los resultados de la bibliografía ya que esta patología es
más común en mujeres y en la edad media de la vida. (9)
Incluso, para otros autores, sexo femenino y mediana
edad son un riesgo mayor para el SDRC. (10) Otro factor
de riesgo es la adicción al cigarrillo; en nuestra serie 2
de 3 pacientes eran fumadores. Existen trabajos que
reportan un 68% de fumadores en sus series y afirman
que tendrían relación directa con el desarrollo de SDRC
por incrementar el vasoespasmo periférico. (1)
La ansiedad o depresión parecerían favorecer el
desarrollo de SDRC: en nuestra serie los 3 pacientes
se encontraban en tratamiento psicológico por alguno
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
85
de estos síndromes. (12) Debido a los múltiples
factores de riesgo, el tratamiento del SDRC debe
ser multidisciplinario, incluyendo tratamiento
farmacológico, bloqueos simpáticos, psico y
fisioterapia. (14)
El SDRC como complicación de artroplastia total
de cadera es extremadamente raro y existe un solo
reporte en la bibliografía. (15) Creemos que este
síndrome debe ser tenido en cuenta en aquellos
pacientes que cursando un postoperatorio de
reemplazo articular técnicamente correcto presentan
dolor inusual y desmedido lejos de la zona operatoria,
alteraciones sensitivas y motoras y cambios tróficos
en la piel y faneras.
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Año 2 · Número 2 · 2016
Manejo de los reemplazos totales de rodillas varas,
según el grado de deformidad
Belisario Segura
RESUMEN
Durante un reemplazo total de rodilla primario es más difícil ponernos de acuerdo en el balanceo de rodillas valgas que varas,
pero no tenemos protocolos establecidos en deformidades en varo severas. En un intento de facilitar nuestro trabajo y proporcionar a los pacientes la mayor durabilidad de los implantes sin comprometer los resultados, analizamos 165 pacientes operados por deformidad en varo entre enero de 2013 a marzo de 2016 con un seguimiento promedio de 20 meses. Los pacientes
fueron divididos en 3 grupos según el grado de deformidad: grupo 1 con deformidad menor a 10 grados, grupo 2 de 11 a 20
grados de varo y grupo 3 con un grado de deformidad mayor a 20 grados. Los grupos 1 y 2 arrojaron resultados similares;
mientras que en el grupo 3, hasta marzo del 2015, hubo la necesidad de utilizar en un alto porcentaje de ellos con cuñas y
vástagos o constreñimiento, os cuales pueden comprometer la durabilidad de los msmos. En los últimos 11 casos tratados se
utilizó la técnica de osteotomía de reducción tibial, con los cuales conseguimos resultados a los otros grupos utilizando prótesis
primarias en un alto porcentaje.
Palabras clave: reemplazo total de rodilla primario, rodilla vara
ABSTRACT
During a primary total knee replacement it is more difficult to agree on balancing knock knees than varus knees, but we don’t
have established protocols in treating severe varus. In an attempt to facilitate our work and provide patients with the durability
of implants without compromising the results, we analyzed 165 patients operated by varus deformity from January 2013 to
March 2016 with an average follow-up of 20 months. Patients were divided into 3 groups according to the degree of deformity:
group 1 with less than 10 degrees of deformity, group 2 of 11 to 20 degrees of varus and group 3 with a deformity greater than
20 degrees. Groups 1 and 2 yielded similar results; while in group 3, until March 2015, there was the need to use a high percentage of wedges and stems or constraint prosthesis, decreasing their durability. In the last 11 cases treated with tibial osteotomy
reduction technique, we got similar results to the other groups using a high percentage of primary prosthesis.
Key words: primary total knee replacement, varus knees
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
87
Introducción
Durante un reemplazo total de rodilla primario,
las deformidades severas son conocidas por tener
mayor dificultad para lograr un balance adecuado.
Como principio se busca no afectar la estabilidad
ligamentaria, y con ello, evitar tanto la recidiva de la
deformidad como comprometer la durabilidad del
implante. (1,2) Existe mayor consenso en cómo abordar
una deformidad en varo, pero no hay protocolos
establecidos para tratar grandes deformidades, por
ejemplo, varo de más de 20 grados con eje anatómico
superior a 15 grados, que habitualmente también
presenta deformidad en flexión. (3)
En un intento de facilitar nuestro trabajo, en el año
2013 se establecieron pautas de tratamiento en
nuestro servicio para disminuir o minimizar errores
cometidos en el pasado con respecto a este difícil
tópico y protocolizar el balance ligamentario.
Material y métodos
El autor operó 231 reemplazos totales de rodilla
primarios desde enero del 2013 a marzo del 2016,
de los cuales 45 casos presentaron rodillas valgas, 21
casos artrosis con eje neutro y 165 casos rodillas con
distintos grados de varo en 151 pacientes. Un paciente
falleció en el posoperatorio inmediato. Para clasificar
las rodillas varas, se dividieron en tres grupos según el
grado de la deformidad. (4)
Grupo 1: de 2 a 10 grados de varo patológico para un
normal de 0 con respecto al eje mecánico (56 casos).
Grupo 2: de 11 a 20 grados con respecto al eje frontal
o coronal (71 casos).
Grupo 3: mayor a 20 grados, habitualmente con
deformidad en flexión asociada y siempre con
hundimiento del platillo medial mayor a 10 mm
(Ahllbäck 5, 38 casos).
La deformidad promedio fue de 15,1 grados (rango:
2-43) de varo patológico. Este es un grado de
deformidad muy elevado dado que el hospital es
un centro de derivación de algunas obras sociales
para tratar pacientes con alta complejidad. La edad
promedio de los pacientes fue de 71,6 años (rango: 5888), el tiempo quirúrgico promedio fue 79,5 minutos
(rango: 54-122), el Knee Society Score (KSS) 31,2 (rango:
5-45), (3) y el Knee Function Score (KFS) 27,1 (rango:
0-45). En 137 casos (87%) la causa de la deformación
fue artrosis primaria, en los 28 pacientes restantes la
artrosis fue secundaria.
Preoperatorio
Cada paciente fue sometido a: laboratorio clínico,
88
electrocardiograma, examen bucal, evaluación clínica,
infecto y anestesiológica con riesgo quirúrgico. El
examen clínico incluyó KSS, KFS, y determinación de
suficiencia de LCL (considerado insuficiente cuando
este último no tenía punto final en la maniobra de stress
en varo). (5) Las radiografías constituyeron imágenes
de frente de rodilla con carga bipodálica, tomando la
medición de eje anatómico con goniómetro, perfil y
axial de rodilla. Hoy en día recomendamos el uso de
escanograma de miembros inferiores tomado en placa
de espinograma.
Intraoperatorio
Todos los pacientes fueron operados en decúbito
dorsal con anestesia intrarraquídea, sin manguito
neumático. (6) Se utilizó 1 gramo de cefalosporina de
primera generación en la entrada y otro en la salida. Se
controló el tiempo quirúrgico en todos los casos. En el
20% de los pacientes se administró ácido tranexámico
por presentar hematocrito menor a 36 o pertenecer a
Testigos de Jehová. Hoy se utiliza el ácido tranexámico
en forma rutinaria. (7) Se colocó soporte en el pie
para operar en flexión durante casi todos los pasos,
incluyendo el cierre. En todos los casos sea realizó una
incisión longitudinal medial en la rodilla, a excepción de
5 pacientes en los que se reutilizó una cicatriz medial
previa. Se colocaron los componentes, el tibial neutro
y el fémur, en 3 grados de rotación externa anatómica
y universal. (8) Una vez introducidos los componentes,
se comprobó el encarrilamiento rotuliano y se realizó
lateral release de ser necesario (13% de los casos)
sabiendo que este gesto no compromete el resultado
final. (9)
Grupo 1
Deformidad: 2-10 grados. Promedio: 7,3 grados.
Cantidad de pacientes: 56 (42 femeninos y 14
masculinos).
Edad promedio: 70,8 años.
Causas: artrosis primaria (47 casos), artrosis secundaria
(9 casos).
Tiempo quirúrgico: 75,2 minutos (rango: 64-81).
KSS: 34,8 (rango: 5-45).
KFS: 31,3 (rango: 10-45).
Se realizó un abordaje pararrotuliano medial, con
extracción de osteofitos especialmente en la cara medial
de la tibia. En todos los casos, y como parte del abordaje,
se liberó de anterior a posterior subperiósticamente
el haz profundo del Ligamento Colateral Medial (LCM)
llegando hasta la cápsula posterior visualizando la
Año 2 · Número 2 · 2016
inserción del semimembranoso sin necesidad de
liberar la pata de ganso ni el haz superficial del LCM.
Se liberó de manera completa el Ligamento cruzado
anterior (LCA) y Ligamento cruzado posterior (LCP)
posteriormente resecando el menisco interno. Una
vez realizado el corte tibial y los cortes distal, anterior
y posterior de fémur (los últimos dos con 3 grados
de rotación externa), se colocó el bloque que debió
coincidir tanto en extensión como en flexión de 90
grados. En ese momento, se realizaron maniobras
varo-valgo para ver si el lado medial fue liberado
correctamente y el lado lateral no insuficiente. En este
grupo nunca fue necesario liberación adicional. En
todos los casos se comprobó una vez más el balanceo
con prótesis de pruebas y definitivas, y la corrección
de los ejes con varilla intraoperatoria en extensión
y control de radioscopia (esta última también para
controlar la posición de los componentes).
Grupo 2
Deformidad: 11-20 grados. Promedio: 16 grados.
Cantidad de casos: 71
Edad promedio: 71,9 años (rango: 58-82).
Causas: artrosis primaria (59 casos), artrosis secundaria
(12 casos).
Tiempo quirúrgico: 77,4 minutos (rango: 60-120).
KSS: 32 (rango: 18-45).
KFS: 26,9 (rango: 10-45).
En este grupo se utilizó el mismo abordaje que el grupo
1. En 5 casos se liberó adicionalmente el haz superficial
del LCM y fue necesario desinsertar parcialmente la
pata de ganso cuidando de no desprender la inserción
distal del LCM. En un caso se utilizó una prótesis
constreñida dada la insuficiencia del LCM. En otro, se
reparó el LCM distal con dos arpones por desinserción;
en tres se utilizaron prótesis con cuñas y vástagos sin
constreñimiento y en otro con colocación de injerto
autólogo.
Grupo 3
Deformidad: mayor a 20 grados.
Cantidad de casos: 40
Causas: artrosis primaria (31 casos), artrosis secundaria
(7 casos).
Tiempo quirúrgico: 81 minutos (rango: 56-117).
KSS: 23 (rango: 5-43).
KFS: 21,2 (rango: 0-40).
Por la gran deformidad y rigidez que presentaban los
pacientes, en todos los casos se realizó un abordaje
pararrotuliano medial, resección de osteofitos,
liberación del haz profundo del LCM y de la inserción
del músculo semimembranoso. En todos los pacientes
fue necesaria la liberación adicional del LCM en su
haz superficial y en varias oportunidades también la
liberación de la pata de ganso, lo que puede ocasionar
un sobre balanceo con inestabilidad.
Hasta marzo del 2015, se realizaron cortes tibiales
superiores a 20 mm en cuatro casos y luego se
colocaron aumentos tibiales con vástagos. Los mismos
correspondieron a insertos de polietileno de 20 mm
en 2 casos, en 3 casos usamos constreñimiento y en
3 casos injertos óseos estructurados tomados del
corte de platillo tibial externo y fijados con tornillos 4,5
corticales comunes junto con vástagos tibiales. En un
caso se realizó una bisagra rotatoria por insuficiencia
absoluta del LCM. En 14 casos se utilizó una prótesis
primaria.
A partir de marzo del 2015 se operaron 11 casos de este
grupo con técnica descripta por Dixon y pregonizada
por Mullaji. Se realizó un abordaje longitudinal medial
en la piel y pararrotuliano medial en el plano profundo.
Se liberó el haz profundo del LCM y la cápsula
posterior e inserción del semimembranoso, sin tocar
el haz superficial del LCM ni la pes anserina. Luego,
se realizó con guía externa un corte tibial de 10 mm
(Fig. 1), quedando en el platillo medial un osteofito, el
cual se reseca (Fig. 2), y un defecto medial oblicuo (Fig.
3). El resto del platillo medial, el cual está a la misma
altura del corte externo, es escleroso en su periferia y
actúa como hueso cortical, lo que permite hacer una
osteotomía de reducción de la pendiente medial (Fig.
4) sin tener problemas de subsidencias protésica. En
ese punto debe lateralizarse la plantilla tibial para
hacer el orificio del vástago o quilla y, en la mayoría de
los casos, colocar un componente una medida menor
al supuesto (esto puede realizarse solo si la prótesis
permite intercambiabilidad de componentes) (Fig.
5). Si en este momento el balanceo no es suficiente,
se realiza una osteotomía de deslizamiento inferior
del epicóndilo medial con posterior fijación con
tornillos. (10) En ningún caso hubo necesidad de
constreñimiento pero un caso sí requirió la colocación
de un injerto autólogo estructurado y vástago largo
cementado. (11)
Comparado con el resto del grupo, el tiempo quirúrgico
por esta vía fue mayor (97 minutos en promedio), y
en 3 casos hubo que corregir el corte tibial una vez
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
89
colocada la prótesis de prueba con radioscopía, pero
creemos que forma parte de la curva de aprendizaje.
En la mayoría de los casos de los grupos 2 y 3 hubo
rigidez y deformidad en flexión combinada con el varo
patológico. Como parte del abordaje se resecaron
osteofitos posteriores y se liberó la cápsula posterior.
En los casos de rigidez severa, en la mayoría de ellos
hubo que realizar el corte distal de fémur mayor al
habitual para poder hacer coincidir el gap de flexión
y extensión; y la liberación de cápsula posterior con
legra de Cobbs, elevando el fémur con cuidado de no
dañar los grandes vasos.
Figura 4. luego de la osteotomía, se coloca plantilla tibial una
medida inferior a la correspondiente y se realiza osteotomía
de reducción medial.
Figura 5. una vez colocado el componente, permanece en
buena posición y sin peligro de subsidencia, dado que la
esclerosis medial actúa como hueso cortical.
Figura 1. identificación de osteofito medial y su resección.
Figura 2. marcar línea de corte perpendicular a no mayor a 15
mm (línea roja) y marcar línea de corte a la altura más distal del
defecto (línea negra).
Figura 3. realizar osteotomía siguiendo la línea de corte rojo.
90
Resultados
Grupo 1
Seguimiento de 20,4 meses (rango: 5-40), mejora de 7
grados de varo promedio a 0,6 grados promedio de eje
mecánico, KSS 80,9 (rango: 40-90), KFS 80,3 (rango: 3095). Se presentaron las siguientes complicaciones: una
fractura intraoperatoria de cóndilo externo resuelta
con osteosíntesis en la cirugía (sin ninguna recidiva
del varo al momento del ultimo control), un drenaje
serohemático persistente tratado con toilette y buena
evolución y un paciente con revisión en dos tiempos
por infección.
Grupo 2
Seguimiento 21,2 meses de (rango: 5-40), mejora de
16 grados de varo patológico a 0,9 grados promedio,
KSS 79,9 (rango: 20-95), KFS 80,1 (rango 10-100).
Se presentaron las siguientes complicaciones: una
desinserción intraoperatoria de LCM tratada con
dos arpones; una trombosis venosa profunda con
tratamiento, pero sin secuela al momento de la última
consulta; un paciente con muerte súbita al segundo
día postquirúrgico; un paciente con infección del
injerto actualmente con espaciador de cemento en
Año 2 · Número 2 · 2016
plan para segundo tiempo quirúrgico (lleva 9 meses
de espaciador); un paciente con apertura de herida
traumática a los 11 días de cirugía, tratado con
3 limpiezas quirúrgicas 3 semanas de antibiótico
endovenoso y 6 semanas por vía oral.
Grupo 3
Los 27 primeros casos tuvieron un seguimiento
promedio de 29 meses de (rango: 16-40), corrección
de 24 grados de varo patológico de promedio a 1,2
grados de promedio, KSS 81,5 (rango: 30-90), KFS
79,3 (rango: 20-100). En este grupo se presentaron
3 complicaciones: artroplastia patelar en paciente
con gran dolor prerrotuliano sin reemplazo de rótula
en un primer momento; una fractura periprotésicas
traumática
tratada
con
clavo
endomedular
anterógrado; y un paciente con desacople de
un tornillo del vástago femoral, extraído por vía
artroscópica. Todos con buen resultado al momento
de la última consulta.
Para los últimos 11 casos tratados con técnica de
reducción por osteotomía, que comenzaron en
marzo de 2015, se obtuvo un seguimiento reducido
de 10 meses promedio (rango: 5-16). Sus resultados
posoperatorios no mostraron diferencia estadística
significativa con los otros casos de este grupo. Una
paciente en plan quirúrgico para operarse la segunda
rodilla, también con varo de más de 20 grados; y
un paciente con un alto grado de insatisfacción sin
signos objetivos de infección, pero movilidad limitada
a 70 grados, llevan al momento de la publicación once
meses de seguimiento. En un caso no fue posible
realizar la técnica por gran defecto medial; se resolvió
con injerto y vástagos femorales y tibiales.
Discusión
En este estudio se presentan muchos casos de
deformidad mayor a 20 grados (grupo 3) ya que
fue llevado a cabo en un centro de derivación para
tratar casos de alta complejidad. Los trabajos que
presentan reemplazo total de rodillas varas suelen
tener promedios inferiores. Mientras mayor es la
deformidad, mayor es el riesgo de falla, durante una
artroplastia. (12)
Los resultados subjetivos de satisfacción del paciente
fueron similares a los de la bibliografía, pero es
necesario realizar un análisis objetivo para ser más
precisos en el resultado y el análisis, ya que este
último no fue realizado por nosotros. (13)
En los casos complejos, el tiempo quirúrgico fue mayor
tanto por la dificultad misma de la intervención como
por curva de aprendizaje de las técnicas novedosas,
sin considerar que la técnica de osteotomía de
reducción presenta un gran desafío técnico.
Una dificultad que se presenta en nuestra práctica es
prever la utilización de constreñimiento o vástagos
ya que no contamos con banco de prótesis en el
quirófano. A pesar de haber utilizado este tipo de
prótesis solo en un caso siempre fue necesario
contar en el set con prótesis primarias y de revisión,
lo que implica una gran dificultad para la logística
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
91
de la cirugía. Fueron utilizados según disponibilidad,
diferentes marcas y modelos de prótesis (Biomet,
Baumer, Stryker, Depuy, Wright, Villalba, Imeco y
Victor).
En el trabajo no se analizó la rigidez en flexión en
forma individual pero en la mayoría de los casos del
grupo 2 y 3 se presentó en combinación con el varo
patológico.
Conclusiones
Este protocolo de trabajo ha simplificado el manejo
de esta patología. Siguiendo este esquema de trabajo
se han obtenido resultados similares en los distintos
grupos independientemente del grado de deformidad
y, con la osteotomía de reducción, hemos evitado la
utilización de prótesis con mayor constreñimiento ya
que con esta técnica en los varos severos no sobre
balanceamos la rodilla (tipo Insall que desinserta la
porción super ficial del LCM, 6 cm. a distal de la línea
articular). Al cortar menos cantidad de hueso tibial
proximal no ha sido necesario en gran medida utilizar
cuñas y vástagos, las cuales dificultan una futura revisión
y tienen un costo más elevado. (14) En los casos en
donde pre o intraoperatoriamente existe insuficiencia
de los ligamentos colaterales, recomendamos el uso de
constreñimiento mayor al habitual. Consideramos este
protocolo de fácil manejo, con técnicas reproducibles
y fundamentales para el costo beneficio en nuestro
medio.
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Año 2 · Número 2 · 2016
Defectos tegumentarios en prótesis total de rodilla
Rafael Gonzalo Mur
Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Ciudad Autónoma de Buenso Aires
Contacto:
Gonzalo Mur
Email:
[email protected]
RESUMEN
La artroplastia total de rodilla es una cirugía exitosa no exenta de complicaciones como por ejemplo demoras o dehiscencias
en la cicatrización de la herida. Muchas de estas complicaciones, como los trastornos cicatriciales, podrían ser evitadas, con un
meticuloso planeamiento prequirúrgico, y cuidados intra y post quirúrgicos. Incluso algunos conceptos ya establecidos de rutina, como ser el uso de drenajes o profilaxis antitrombótica, son polémicos al hablar del cierre de la herida. Una rápida acción
debe ser llevada a cabo para evitar complicaciones mayores como defectos tegumentarios importantes, infecciones protésicas
e incluso la amputación del miembro.
Material y método: en este trabajo fueron incluidos 11 pacientes con defecto de cicatrización de herida; con edad promedio
de 70,3 años (rango: 49-82) en un período de 5 años (enero 2009 a septiembre 2014). Dependiendo del tipo de lesión tisular y
según la clasificación de Laing, (11) se realizaron diferentes opciones terapéuticas reconstructivas tegumentarias para salvataje
de la artroplastia.
Resultados: seis pacientes presentaron lesiones de Laing tipo 1 que cicatrizaron sin complicaciones (cuatro con curaciones
periódicas y dos con el uso de sistema de vacío VAC) hasta su cierre o realizando un injerto libre de piel en un segundo tiempo.
Un paciente tuvo una lesión de Laing tipo 2 que curó con desbridamiento, artrotomía, recambio de liner, VAC e injerto libre de
piel. Los restantes cuatro pacientes tuvieron un defecto de Laing tipo 3 que necesitaron desbridamiento, artrotomía con lavado
articular y recambio del inserto, y diferentes colgajos musculares o dermograsos. En solo uno de estos últimos pacientes se
desarrolló una infección protésica tardía que requirió colocar un espaciador y un nuevo colgajo en un segundo tiempo.
Conclusiones: los defectos tegumentarios en el cierre primario de una herida luego de una artroplastia total de rodilla pueden
llevar a la infección protésica; sus complicaciones varían llegando hasta la amputación del miembro. La rápida acción conjunta
del cirujano ortopedista y del plástico es crucial para disminuir estas posibilidades.
Palabras clave: prótesis total de rodilla, defectos tegumentarios, infección protésica
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ABSTRACT
Total knee arthroplasty is a successful surgery but may present complications such as complications of wound healing.. Many
of these complications, such as scarring, could be avoided with meticulous preoperative planning and intra/post-surgical care.
Even some concepts already established routinely, such as the use of drainage or antithrombotic prophylaxis, are controversial
when discussing wound closure. Rapid action should be performed to avoid major complications such as major tegumentary
defects, prosthetic infections and even limb amputation.
Material and method: 11 patients with a wound healing defect were included in this study; they presented an average age of
70.3 years (range: 49-82) over a period of 5 years (January 2009 to September 2014). Depending on the type of tissue injury
and according to Laing’s classification, (11) different tegumentary reconstructive therapeutic options were used to salvage the
arthroplasty.
Results: Six patients had Laing type 1 lesions that healed without complications (four with periodic cures and two with the use of
VAC vacuum system) until their closure or by performing a skin free graft in a second intervention. One patient had a Laing type
2 lesion that healed with debridement, arthrotomy, liner replacement, VAC, and skin grafting. The remaining four patients had a
defect of Laing type 3 that needed debridement, arthrotomy with joint washing and replacement of liner, and different muscular
or adipose flaps. In only one of the last patients a late prosthetic infection was developed, requiring a spacer and a new flap to
be placed in a second intervention.
Conclusions: Tegumentary defects in the primary closure of a wound after total knee arthroplasty may lead to prosthetic infection; its complications vary from mild to the amputation of the limb. The rapid conjunct action of the orthopedic surgeon and
plastic surgeon is crucial to reduce these possibilities.
Key words: total knee prosthesis, tegumentary defects, prosthetic infection
La artroplastia total de rodilla es una cirugía exitosa
en un alto porcentaje de pacientes, sin embargo
no está exenta de posibles complicaciones. Entre
éstas figuran todos los tipos de trastornos de cierre
tegumentario, como el retraso en la cicatrización de
la herida, dehiscencias de la misma o necrosis de la
piel. Cualquiera de estas complicaciones puede llevar
a resultados funestos, desde infecciones protésicas
hasta la amputación. (1-3) La incidencia de estas
complicaciones relativas a la herida, que requieren
nuevamente intervención quirúrgica, van de un 0,33%
a 5,3%. (2) Muchos factores perjudiciales pueden
ser prevenidos. Algunos signos y síntomas precoces
pueden estar indicando una inminente infección
protésica, y otros, que la misma ya está en curso.
Por lo tanto, todos los problemas en la cicatrización
deben requerir rápida atención y aspiración de la
articulación antes de iniciar antibióticos, pues muchas
complicaciones de la herida están altamente asociadas
a la infección protésica. (9-10)
Los defectos tegumentarios que se presentan por
problemas de cicatrización de la herida después
de una prótesis de rodilla son difíciles de manejar
principalmente si la infección protésica ya está
instalada, o si existe exposición de la prótesis o hueso.
94
En el 17% de los casos luego de un reemplazo protésico
se genera un drenaje persistente y problemas con la
cicatrización. De éstos, solo el 1,6 a 2,5% se infectan. El
problema puede ir desde una dehiscencia superficial,
hasta una lesión grave con exposición protésica. Es
por ello que una rápida intervención del ortopedista
en trabajo conjunto con un cirujano plástico debe ser
llevada a cabo para evitar la instalación de la infección,
dando una adecuada cobertura de partes blandas a la
prótesis.
El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia
en el manejo de los diferentes tipos de lesiones o
defectos tegumentarios luego de una artroplastia total
de rodilla, evitando complicaciones mayores como ser la
infección protésica e incluso la amputación. A su vez, es
nuestro fin aportar al ortopedista una guía o algoritmo
de tratamiento para la resolución de estos problemas
a través de una profunda búsqueda bibliográfica y
experiencia personal.
Material y métodos
Entre enero 2009 y septiembre 2014 se operaron en
nuestro servicio 286 pacientes con intervenciones que
comprenden tanto prótesis de rodilla primaria como
revisiones. De este grupo, 11 pacientes (4%) presentaron
Año 2 · Número 2 · 2016
algún tipo de complicación con defectos en la
cicatrización de la herida; seis mujeres y cinco hombres.
Ocho fueron cirugías primarias, y tres posteriores a una
revisión. La edad promedio fue de 70,3 años (rango: 4982 años). El promedio de la aparición de los defectos de
cierre fue de 3 semanas (rango: 1-4). La severidad de la
lesión tisular se basó acorde a la clasificación de Laing
(tabla 1). (11)
A todos los pacientes se les recolectó una muestra para
cultivo antes de realizarles el procedimiento quirúrgico
reparador de partes blandas. Luego del mismo,
continuaron con antibióticos sistémicos hasta el cierre
de los cultivos, o prosiguieron con ellos si los mismos
resultaron positivos, adecuándose a los resultados
del antibiograma. Seis de los pacientes presentaron
defectos cicatriciales con necrosis del margen de la
herida, sin comunicación con la articulación y con
defectos luego del desbridamiento menores a 4 cm (tipo
1 de Laing). Un paciente presentó un defecto de cierre
de aproximadamente 6,5 cm con una comunicación
con la articulación (tipo 2 de Laing). Finalmente, los
cuatro pacientes restantes presentaron un defecto
tegumentario con una exposición protésica u ósea (tipo
3 de Laing) (Tabla 2).
De los 6 pacientes con defectos tipo 1, cinco se
encontraban en un postoperatorio inmediato de
una artroplastia total de rodilla, mientras que el
resto correspondía al postoperatorio de una revisión
protésica. El promedio de aparición del sufrimiento de
la herida fue de 3,16 semanas (rango: 2-4 semanas). Los
primero cuatro fueron tratados con desbridamiento,
punción de la articulación para muestras para cultivo,
curaciones seriadas, e inmovilización promedio de 5
semanas. Uno solo de ellos requirió un injerto libre de
piel. El paciente restante (Fig. 1) y el correspondiente
a la revisión protésica, fueron tratados con un
sistema de cierre al vacío (VAC) que utilizaron durante
aproximadamente 3 semanas con recambios periódicos
de la curación hasta su cierre definitivo. En estos dos
casos no se obtuvieron cultivos de la articulación.
Figura 1. Paciente con AR y defecto tipo 1, después de una
artroplastia primaria tratada con VAC hasta su cierre.
El paciente con el defecto tipo 2 fue tratado con un
desbridamiento amplio del tejido necrótico y punción
del líquido articular. Al observarse la comunicación
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de la articulación con el exterior y cursando el octavo
día postquirúrgico, se le realizó una artrotomía con
lavado exhaustivo y recambio de inserto de polietileno
protésico junto con colocación de VAC. A la cuarta
semana del procedimiento se le colocó un injerto libre
de piel. El cultivo resultó negativo.
Los pacientes restantes presentaron defectos tipo
3 de Laing en promedio a las 3,25 semanas (rango:
3-4). Dos se trataban de defectos infrapatelares con
exposición del tendón rotuliano y la tuberosidad
anterior de la tibia. Luego de una artroplastia total
de rodilla primaria y una de revisión, que requirieron
del desbridamiento, artrotomía, lavado articular, y
recambio de inserto de polietileno; se les realizó un
colgajo de gemelo interno, tunelizado, con el agregado
de un injerto libre de piel.
Los últimos dos pacientes restantes, uno con una
artroplastia primaria y el otro con una prótesis de
revisión, presentaron una exposición protésica
y rotuliana proximal. A ellos se les realizó un
desbridamiento amplio y limpieza quirúrgica sin retiro
de implante, con recambio del inserto de polietileno
y colocación de VAC por el término de una semana
para preparar el lecho del colgajo. Luego de este plazo,
se les practicó un colgajo dermograso vascularizado
proximal, medial rotatorio en un caso (por ser la
exposición superointerna rotuliana; ver figura 2), y
lateral deslizado en el otro (por tratarse de un defecto
sobre la región superoexterna rotuliana; ver figura
3). En estos dos pacientes se obtuvieron cultivos
positivos, por lo que requirieron antibioticoterapia
acorde a la sensibilidad obtenida en el antibiograma
según indicaciones del equipo de infectología. Todos
los procedimientos fueron realizados en conjunto con
el equipo de cirugía plástica.
Figura 2. Paciente con defecto tipo 3 al que se le realizó un
colgajo dermograso medial de muslo.
Resultados
En todos los casos se logró la cobertura de los defectos
tegumentarios. Solo uno de ellos, correspondiente al
colgajo dermograso lateral, presentó un retraso en la
cicatrización distal por lo que se le colocó el VAC y luego
se le realizó el cierre definitivo con un injerto libre de
piel.
Tabla 2. Pacientes.
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Los pacientes con defectos tipo 1, tuvieron una buena
evolución tanto clínica como funcional de su prótesis
de rodilla hasta la fecha de su último control.
El paciente con el defecto tipo 2 fue el último de la
serie. El injerto de piel evolucionó satisfactoriamente,
aunque el rango de movilidad de su prótesis se
encuentra con una limitación en la extensión, y la
flexión llega a los 90 grados.
El paciente que requirió el colgajo dermograso medial
posterior a su revisión de rodilla por una exposición
protésica superointerna, desarrolló una infección
tardía de su prótesis. Por este motivo, se le realizó
a los tres años un retiro protésico y colocación de
espaciador, debiendo disecar el colgajo desde su
borde lateral. A nivel de la tuberosidad anterior de
la tibia, debido a la presencia de adherencias, se le
realizó en el mismo acto quirúrgico un colgajo de
gemelo interno en dicha zona con injerto libre de piel
que evolucionó favorablemente.
Discusión
Las complicaciones en la cicatrización de las heridas
resultantes del reemplazo protésico, pueden llevar a
defectos tegumentarios, infección protésica, y malos
Figura 3. Paciente con defecto tipo 3 suprapatelar tratado con
injerto dermograso lateral.
resultados clínicos, hasta incluso la amputación del
miembro. Los defectos tegumentarios tipo 1, son
relativamente más fáciles de solucionar, en tanto se
actúe rápida y certeramente.
El uso de los dispositivos de cierre al vacío (VAC), tiene
finalidades precisas, como la reducción del tamaño
de la herida (mediante la eliminación del exudado
y la reducción del edema alrededor de la herida), la
formación de un 80% de tejido de granulación (por
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aumento de la perfusión microvascular local), la
mejora del lecho de la herida antes y después de la
cirugía (en casos de requerir colgajos o injertos), y la
reducción de la complejidad de los procedimientos de
cierre quirúrgico de la herida. Es necesario tener en
cuenta que el tejido que produce el VAC es un tejido
de granulación desestructurado, sin un andamiaje,
por lo tanto no es un tejido con buenas defensas ante
infecciones o traumatismos. Es por esto que está
indicado solo para el cierre de herida pequeñas, o
para preparar el lecho para un tratamiento definitivo
como ser un injerto libre de piel o un colgajo.
Peersman et al, (4) evaluaron tanto infecciones
superficiales y profundas en 6.489 reemplazos totales
de rodilla, y observaron que el riesgo de infecciones
aumentaba con el número de comorbilidades.
Estadísticamente,
las
comorbilidades
más
significativas fueron: cirugías previas en el mismo
sitio, terapia inmunosupresiva, hipopotasemia,
malnutrición, diverticulosis, infecciones en otro sitio,
diabetes mellitus, obesidad, enfermedad vascular
periférica, tabaquismo, falla renal, hipotiroidismo, y
alcoholismo. Otras comorbilidades estadísticamente
no significativas son: insuficiencia venosa leve,
hipercolesterolemia, y enfermedades oncológicas.
La diabetes aumenta el riesgo de complicaciones del
cierre de la herida e infecciones mediante el retraso
en la síntesis de colágeno. (5-6) También afecta el
suministro de sangre y oxígeno en los tejidos. El control
preoperatorio de la glucemia es por ende beneficioso.
El tabaquismo aumenta las complicaciones después
de la artroplastia por la vasoconstricción y disminución
de glóbulos rojos, fibroblastos y macrófagos,
disminuyendo así el aporte de oxígeno necesario
para una buena cicatrización. (7-8) Los corticoides y
los agentes inmunosupresores, en general aumentan
las complicaciones de cicatrización e infecciones por
inhibición de la síntesis de prostaciclinas y producción
de leucocitos. (12) La malnutrición compromete la
cicatrización de las heridas y aumenta el riesgo de
infecciones. Por lo tanto, debe ser corregida antes de
la cirugía, obteniendo en los análisis de laboratorio
prequirúrgicos un recuento de más de 1.500 glóbulos
blancos y una concentración de al menos 3,5 g/dl de
albúmina sérica. (13) Otros autores, como Gherini et al,
creen que el nivel de transferrina sérica prequirúrgica
es el único indicador de status nutricional que
condiciona la cicatrización de heridas, junto con la
albúmina, linfocitos y niveles de hematocrito.
En cirugía primaria la elección de la incisión es
primordial. Las incisiones mediales de rodilla, con
98
un amplio colgajo lateral, son más susceptibles a
necrosis en el borde lateral. Esto es debido a que la
rodilla recibe su irrigación desde un plexo fascial que
está inmediatamente superficial a la fascia profunda.
Este plexo hexagonal está formado tanto por los
vasos mediales como laterales, pero el suministro
medial es sustancialmente más dominante que el
lateral. Los vasos mediales derivan de una arteria
genicular descendente (suprema), la rama safena de
la arteria genicular descendente y una rama genicular
anterior de la arteria femoral. El lado lateral del
plexo es suplido por las arterias geniculares laterales
superior e inferior.
Las incisiones mediales típicamente interrumpen el
suministro de sangre medial, pero el plexo vascular
subdérmico está bien desarrollado y rara vez se ve
la necrosis de piel. Las incisiones laterales pueden
ser más problemáticas; con una circulación medial
dominante y un lecho sobre la cara anterior de la
rodilla, ocasionalmente se desarrollará necrosis de
piel sobre el lado lateral de una incisión realizada
lateralmente. Lo más importante es que en pacientes
que tienen incisiones longitudinales previas alrededor
de la rodilla, se debe usar la incisión más lateral
que es útil para el procedimiento en un intento por
preservar el suministro de sangre medial dominante
a la piel.
Las incisiones transversales previas no son un
problema. Lo ideal es cruzarlas a 90°. En los casos de
cicatrices longitudinales anteriores, es conveniente
usar la más lateral dejando un colgajo medial, o
en caso de una cicatriz aguda menor a 6 meses,
es recomendable utilizar la más reciente. (17) En
algunos casos conviene utilizar expansores tisulares
si hay adherencias importantes o colgajos de gemelo
inmediatamente después de la cirugía, especialmente
en la región tibial anterior proximal. Se recomienda
tener especial cuidado con los colgajos laterales de la
herida; idealmente deben ser de espesor total hasta
fascia para poder preservar el aporte vascular.
En el postquirúrgico inmediato deben evitarse los
vendajes compresivos, hematomas a tensión (por lo
que se recomienda dejar drenajes por un mínimo
de 24 horas), movilización en flexión agresiva de la
rodilla los primeros días (16) y en los casos de mala
perfusión vascular, se recomienda el aporte de
mascarilla de oxígeno al 24% por 48 horas.
Está demostrado que el uso de antitrombóticos
orales producen mayor índice de complicaciones en
la cicatrización de la herida (hematomas, drenaje
persistente). Simon S. et al (15) estudiaron 2.762
Año 2 · Número 2 · 2016
pacientes a los que se les prescribió Rivaroxaban
luego de un reemplazo total de rodilla o cadera y
los comparó con 10.361 pacientes a los que se les
prescribió heparina de bajo peso molecular. Como
resultado obtuvieron un número significativamente
menor en complicaciones de la herida en el grupo
de los que fueron tratados con la heparina (2,81%
comparado con 3,85%).
La utilización de colgajos dermograsos han
demostrado con el tiempo que son buenos para
cubrir lesiones extensas y profundas, aportando
vascularización en el sitio quirúrgico lo que
conlleva, en el caso de infecciones protésicas, a una
administración adecuada de antibióticos en la zona.
Es importante, identificar las arterias que nutrirán
dicho colgajo mediante el uso del doppler. Estos
colgajos se pueden deslizar, e incluso rotar, para
cubrir los defectos. En comparación a los colgajos
fasciocutáneos, los colgajos dermograsos presentan
las mismas virtudes locales, la diferencia radica en
que los fasciocutáneos presentan más complicaciones
locales por el riesgo de herniaciones musculares del
sitio donante, al igual que la morbilidad en dicha zona.
Los colgajos libres vascularizados musculocutáneos
están indicados en los sitios donde falta músculo, sea
por una necrosis u otro motivo, y que el defecto sea
de tal magnitud que un colgajo contiguo a la misma
no logre resolver el defecto. En caso de haber una
infección protésica de rodilla establecida con una
exposición amplia de la misma, es aconsejable retirar
la prótesis y colocar un espaciador para luego cubrir
el mismo con el colgajo musculocutáneo, por ejemplo,
de dorsal ancho dado que puede fallar si es colocado
sobre una infección activa.
Nuestros resultados demostraron que la cobertura
rápida de los defectos tegumentarios en la región
de la rodilla, pueden lograr la preservación de la
prótesis en la gran mayoría de los casos. En los
defectos grandes con tejido muscular vital, el colgajo
dermograso es una opción a tener en cuenta por
sobre los musculocutáneos, dado que cumplirían
la misma función con menor morbilidad del sitio
donante. Estos colgajos deberían ser la indicación
inicial para estos defectos. Es necesario tener en
cuenta la artrodesis de rodilla luego de una infección
protésica con defectos tegumentarios severos, por
poseer un alto riesgo de reinfección. Es por ello que
una rápida acción conjunta con el cirujano plástico,
con un simple y rápido procedimiento quirúrgico,
puede evitar complicaciones mayores. Laing et
al. publicaron un algoritmo de tratamiento en el
cual nos basamos, aunque nosotros modificamos
el mismo por el uso de los colgajos dermograsos.
Por ello, sugerimos el siguiente algoritmo para el
tratamiento de los defectos tegumentarios luego de
una artroplastia de rodilla.
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