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MMM Elite Excel
(HMO-POS)
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
2017
Resumen de Beneficios
MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación a MMM
depende de la renovación del contrato.
MMM Healthcare, LLC, cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no
discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
H4003-MMM Healthcare, LLC Y0049_2017 1099 0008 2 File & Use 09242019 CMS Accepted
MMM Elite Excel
2017
Resumen de Beneficios
La información de beneficios provista le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le
brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista
completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de Cubierta”.
Esta información no es una descripción completa de beneficios. Para más información, comunícate con el plan.
Beneficios y/o copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Limitaciones, copagos y restricciones
podrían aplicarse.
El formulario, red de farmacias, y/o proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una
notificación cuando sea necesario.
Esta información está disponible en otros formatos, como lenguaje Braille y letra grande.
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Por favor, llame a Servicios al Afiliado al 787-620-2397 (Área Metro),
1-866-333-5470 (libre de cargos). Para TTY, llamar al 1-866-333-5469. Estamos disponibles para sus llamadas
telefónicas de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son libres de cargos.
O puede visitar nuestra página de internet en www.mmm-pr.com.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-3335470 (TTY: 1-866-333-5469).
Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que MMM Elite Excel (HMO-POS) cubre y lo que usted paga.
Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual “Medicare y Usted”. Puede verlo en
Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al
día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
MMM Elite Excel (HMO-POS) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita
proveedores que no están en nuestra red, puede que el plan no pague por esos servicios.
Generalmente, usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la
Parte D.
Usted puede ver nuestro formulario de medicamentos recetados, directorio de proveedores y farmacias en nuestra
página de Internet (www.mmm-pr.com), o si desea una copia impresa, llámenos y le enviaremos el documento
solicitado.
Para afiliarse a MMM Elite Excel (HMO-POS) usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar afiliado en la Parte B de
Medicare y vivir en el área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los 78 municipios de Puerto Rico.
Servicios cubiertos, de hospital y medicamentos recetados
Servicios con un 1 pueden requerir preautorización.
Servicios con un 2 tienen un beneficio de servicio Fuera de la Red: 20% del costo hasta un
límite máximo anual de $5,000.
MMM Elite Excel
Prima y Beneficios
(HMO-POS)
Lo que debería saber
Prima mensual del plan
• No paga nada
Debe seguir pagando la prima mensual
de la Parte B de Medicare.
Deducible
• No paga nada
Este plan no tiene deducible.
Máximo de su bolsillo
(no incluye medicamentos recetados)
$3,250
Para servicios que reciba de
proveedores de nuestra red y fuera de la
red.
Nuestro plan cubre un número ilimitado
de días de estadía intrahospitalaria.
•
•
Red Preferida: $50 de copago
Red General: $100 de copago
Especialistas
•
•
No paga nada
Usted paga $5 de copago
Cuidado preventivo2
•
No paga nada
Cualquier
servicio
preventivo
adicional aprobado por Medicare
durante el año, estará cubierto.
Cuidado de emergencias
•
•
Usted paga $65 de copago
Cubierta mundial: $100 de copago
Si usted es admitido al hospital el
mismo día por la misma condición,
usted no paga su parte del costo por
cuidado de sala de emergencias.Vea la
sección “Cuidado Intrahospitalario” de
este folleto para otros costos.
Cuidado Intrahospitalario1, 2
Visitas a la oficina del médico2
•
Primario
•
Prima y Beneficios
Cuidado de Urgencia
Servicios
diagnósticos/Laboratorios/
Radiología1,2
•
Servicios de radiología diagnóstica
(e.j., MRI)
•
Servicios de laboratorio
•
Pruebas y procedimientos
Diagnósticos
•
Rayos X ambulatorios
Servicios de audición1, 2
•
Examen para diagnosticar y tratar
problemas de audición y desbalance
•
Examen de audición suplementario
•
Aparatos auditivos
Servicios dentales1, 2
•
Servicios preventivos
•
Servicios restaurativos
•
Prostodoncia
MMM Elite Excel
(HMO-POS)
Lo que debería saber
• No paga nada
• Cubierta mundial: : $100 de copago
•
Usted paga de $0-$40 de copago
•
•
Usted paga 0%-10% del costo
No paga nada
•
No paga nada
•
Usted paga $10 de copago
•
•
No paga nada
No paga nada
Hasta 1 examen de audición
suplementario al año.
Nuestro plan cubre hasta $200 cada
tres años para aparatos auditivos
para ambos oídos combinados.
•
•
•
Usted paga $15 de copago
Usted paga 33% del costo
Usted paga 50% del costo
El límite de cubierta del plan es de un
máximo de $1,000 anuales para
prostodoncia
Prima y Beneficios
Servicios de Visión1, 2
•
Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades y condiciones del ojo.
•
Examen visual de rutina
•
Espejuelos (marcos y lentes)
o lentes de contacto
suplementarios
Cuidado de Salud Mental1, 2
•
Hospitalización
•
Visita de terapia grupal ambulatoria
•
Visita de terapia individual ambulatoria
MMM Elite Excel
(HMO-POS)
• Usted paga $5 de copago
• No paga nada
• No paga nada
• Usted paga $50 de copago
• Usted paga $12 de copago
• Usted paga $12 de copago
Lo que debería saber
Hasta 1 examen visual de rutina cada
año. Nuestro plan cubre un par de lentes
de contacto o un par de espejuelos
(marcos y lentes) de una amplia
selección ofrecidos por nuestro socio
contratado para servi- cios de la vista. El
plan cubre hasta $100 cada año.
Nuestro plan cubre hasta 190 días de
cuidado por hospitalización en un hospital
psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no
se aplica a servicios de hospitalización
psiquiátrica ofrecidos en un hospital
general. Nuestro plan cubre 90 días por
cuidado intrahospitalario. Nuestro plan
también cubre 60 “días de reserva de por
vida”. Estos son días adicionales cubiertos
por nosotros. Si su estadía en el hospital es
de más de 90 días, puede utilizar estos días
adicionales. Pero cuando haya agotado
estos 60 días extra, la cubierta de su
hospitalización estará limitada a 90 días.
Prima y Beneficios
MMM Elite Excel
(HMO-POS)
Cuidado Diestro de
Enfermería (SNF por sus
siglas en inglés)1,2
Servicios de Rehabilitación1,2
•
Visita de terapia ocupacional
•
Visita de terapia física, y terapia del
habla y lenguaje
• No paga nada
Ambulance1,2
• No paga nada
Transportación
• No cubierto
Cuidado del pie (servicios de podiatría)1, 2
• Exámenes y tratamiento del pie
• Cuidado de rutina del pie
(suplementario)
Suplidos y equipo médico1,2
•
Equipo médico duradero
(sillas de ruedas, oxígeno,
etc.)
•
Prótesis (incluye abrazaderas,
extremidades, etc.) y Suplidos
Médicos
•
Suplidos para diabétes
• Usted paga $12 de copago
• Usted paga $12 de copago
Lo que debería saber
Nuestro plan cubre hasta 100 días
en un SNF.
• Usted paga $4 de copago
• Usted paga $4 de copago
• No paga nada
• Usted paga 10% del costo
• No paga nada
Hasta una (1) visita de rutina
(suplementaria) al año.
Prima y Beneficios
MMM Elite Excel
(HMO-POS)
Programas de Bienestar
• No paga nada
Medicamentos de la Parte B1,2
• Usted paga 20% del costo
Cuidado Quiropráctico1,2
• Visitas cubiertas por Medicare
• Visitas Suplementarias
Artículos fuera del
recetario (OTC por sus
siglas en inglés)
• Usted paga $7 de copago
• Usted paga $12 de copago
• No paga nada
Lo que debería saber
Son programas que se enfocan en
condiciones de salud como hipertensión,
colesterol, asma y dietas especiales. Los
programas diseñados para enriquecer la
salud y estilos de vida de los afiliados
incluyen control de peso, acondicionamiento
físico y manejo del
estrés. El plan cubre los siguientes
beneficios de educación en salud y
bienestar:
• Línea directa de enfermería
• Materiales escritos de educación
en salud
• Adiestramiento nutricional
y beneficios
Hasta 8 visitas suplementarias al año con
un máximo de cubierta anual de $1,000.
Hasta $25 cada tres meses. El plan cubre:
1. Vitaminas y minerales
2. Suplidos de primeros auxilios
3. Medicamentos, ungüentos y aerosol
con ingredientes médicos activos
para el alivio de síntomas
4. Cuidado de la boca
5. Suplidos de incontinencia
(Pañales de adultos y pads)
6. Monitor de Presión arterial
Medicamentos recetados ambulatorios
Costo compartido
al detal
Costo compartido
al detal
Orden por correo
Suplido de 90 días
Suplido de 30 días Suplido de 90 días
Fase 1: Cubierta Inicial
Nivel 1: Genéricos
Preferidos
$1 de copago
$3 de copago
$2 de copago
$6 de copago
$18 de copago
$12 de copago
$20 de copago
$60 de copago
$40 de copago
Nivel 4: Marca no Preferida
$30 de copago
$90 de copago
$60 de copago
Nivel 5: Especialidad
33% del costo
33% del costo
33% del costo
Nivel 2: Genéricos
Nivel 3: Marca Preferida
El costo compartido puede
cambiar cuando se entra en
otra fase del beneficio de la
Parte D. Para obtener más
información sobre los costos
compartidos adicionales de
beneficios de farmacia y las
fases del beneficio, por favor
llámenos o refiérase a la
Evidencia de Cubierta en
internet.
Lo que te hace feliz, te hace saludable.
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