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PLAZA DE LA CONSTITUCION Nº 1
28752 LOZOYUELA (MADRID)
TLF. 91.8694561 FAX 91.8694511
FICHA DE INSCRIPCIÓN
PROYECTO DE ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD
“LA SALUD ESTÁ EN TUS MANOS, MUÉVETE”
PARTICIPANTE
Nombre________________________________________________________Apellidos___________________________________
Fecha de Nacimiento__________________ Edad_______ Teléfono_________________ Móvil_____________________
Dirección________________________________________ Nº ____ C.P.______________ Localidad_____________________
Observaciones (alergias, enfermedad, medicamentos,…):
______________________________________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN
D._____________________________________________________________________________ con DNI______________________
y Dª___________________________________________________________________________con DNI______________________
Como padre/madre o tutor/tutora legal de______________________________________________________________
Le autorizamos a participar en el PROGRAMA DE SALUD Y DEPORTE, organizado desde la
Dirección General de Juventud y Deporte de la Comunidad de Madrid y el Ayuntamiento de
Lozoyuela.
AUTORIZACIÓN PARA FOTOGRAFÍAS Y VÍDEOS
D. ______________________________________________________________con DNI______________________________________________
Autorizo a que hagan fotografías y vídeos a mi hijo, realizando actividades.
NOTA: La actividad es totalmente gratuita, pero se exige a todos los inscritos el compromiso de
permanecer y participar responsablemente durante los seis meses del programa, por ello se pedirá una
fianza de 20 euros por participante que se devolverá al final del mismo. Aquellas personas que lo
abandonen perderán el derecho a recuperar dicha fianza.
Fecha y firma:
"Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero automatizado para su tratamiento por esta entidad, en el uso
de las funciones propias que tiene atribuidas. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal."