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ESCUELA DEPORTIVA DE NAVIDAD 2016
Poliesportiu Municipal Verge del Carme-Beteró FHCV
27/12/2016 a 5/01/2017
NOMBRE (niño/a):
APELLIDOS:
TLF. MADRE:
TLF. PADRE:
TLF. OTRO:
TLF. OTRO:
DIRECCION:
C.P.:
POBLACIÓN:
FECHA NACIMIENTO:
EDAD:
CORREO ELECTRÓNICO:
ALERGIAS, ENFERMEDADES O MEDICACIONES:
CELIACO:
NO
SI
8:00 - 15:00
COMEDOR*
15:00 - 17:00*
27/12/2016
28/12/2016
29/12/2016
30/12/2016
2/01/2016
3/01/2017
4/01/2017
5/01/2017
*COMEDOR, servicio de comedor de 14h a 15h (opcional)
*15-17h, ampliación Servicio (opcional)
INDICAR DESCUENTO FAMILIAR:
Dos hermanos/as
Tres o más hermanos/as
NO autorizo a la FHCV a que me envíe información sobre actividades y promociones de la instalación, firmo
en este espacio para comunicarlo _____________
NO autorizo a la FHCV a que a realice fotografías o vídeos a mi hijo durante las actividades para poder
utilizarlas con fines publicitarios y de promoción, firmo en este espacio para comunicarlo _____________
D./Dña._______________________________________________ con DNI ________________ como madre,
padre o tutor/a de __________________________________________________ y representante legal de
la persona arriba indicada; le AUTORIZO a asistir a la Escuela Deportiva de Navidad de 2016,
organizada por la Federación de Hockey de la Comunidad Valenciana en el Polideportivo
Virgen del Carmen-Beteró situado en la calle Campillo de Altobuey, 1 de Valencia y AUTORIZO
su salida del polideportivo para realizar las actividades propias del día previstas.
Firma padre, madre o tutor/a
______________________________________________
FHCV – Polideportivo Municipal Virgen de Carmen – Beteró
CIF: G46557443
Calle Campillo de Altobuey, 1 – 46022 – Valencia – Tlf. 96 338 90 86
www.fhcv.es - [email protected]