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Formulary changes effective 1/1/2017
Products added with a quantity limit (QL):
Dexmethylphenidate XR (Focalin XR)
Products added with prior authorization (PA):
Nuplazid
Products added with prior authorization (PA) and a quantity limit (QL):
Vyvanse
Products added to Specialty with quantity limit (QL):
Vivitrol (1 inj/month)
Products added at Specialty with prior authorization (PA) and quantity limit (QL):
Venclexta (QL=4/day)
Epclusa (QL=1/day)
Products Removed from formulary:
Oxycodone 5mg capsules
Erythromycin/benzoyl peroxide gel
Product changes:
Lidocaine/prilocaine cream – QL of 30gm/30days added
Methylphenidate ER (Ritalin LA) – will no longer require ST for age <19
Methylphenidate HCL CD/ER (Metadate CD)* – will now require a PA
Methylphenidate ER (Concerta)* – will now require a PA
*Current utilizers will not be affected by the product changes
Following drugs for new starts will have the first fill to 14 day supply. All are Specialty with PA
Bosulif
Jakafi
Sprycel
Erivedge
Tasigna
Xalkori
Xtandi
Zytiga
Inlyta
Nexavar
Sutent
Targretin tablets
Votrient
Tafinlar
Zolinza
Tarceva
Cambios del formulario a partir del 1° de enero de 2017
Productos agregados con un límite de cantidad (QL por sus siglas en inglés):
Dexmethylphenidate XR (Focalin XR)
Productos agregados con autorización previa (PA por sus siglas en inglés):
Nuplazid
Productos agregados con autorización previa (PA por sus siglas en inglés) y un límite de cantidad (QL
por sus siglas en inglés):
Vyvanse
Productos agregados en farmacia especializada con un límite de cantidad (QL por sus siglas en inglés):
Vivitrol
Productos agregados en farmacia especializada con autorización previa (PA por sus siglas en inglés) y
un límite de cantidad (QL por sus siglas en inglés):
Venclexta (QL=4/dia)
Epclusa (QL=1/dia)
Productos retirados del formulario:
Oxycodone 5mg capsules
Erythromycin/benzoyl peroxide gel
Cambios en los productos:
Lidocaine/prilocaine cream – ahora tienes un límite de cantidad (QL por sus siglas en
inglés)30gm/30dias
Methylphenidate ER (Ritalin LA) – ya no requerirá ST para la edad <19
Methylphenidate HCL CD/ER (Metadate CD)* – ahora requiere un autorización previa (PA por sus siglas
en inglés)
Methylphenidate ER (Concerta)* – ahora requiere un autorización previa (PA por sus siglas en inglés)
* Utiizantes actuales le exención
Siguientes drogas para el nuevo comienzo tendrá el primer llenado para suministro de 14 días. –
farmacia especializada con autorización previa (PA)
Bosulif
Jakafi
Sprycel
Erivedge
Tasigna
Xalkori
Xtandi
Zytiga
Inlyta
Nexavar
Sutent
Targretin tablets
Votrient
Tafinlar
Zolinza
Tarceva