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Formulary changes effective 09/15/2015
Products added with a age limit:
QVAR – covered for age 0-8 years only, QL of 1 per month
Products added with Step Therapy (ST):
Zetia
Products added to Specialty:
Tybost
Evotaz
Prezcobix
Viteka
Products added at Specialty with prior authorization (PA):
Lynparza
Products Removed from formulary:
Zyvox tab and suspension
Fexofenadine-pseudoephedrine SR
Gabapentin 600mg (2 x 300mg covered)
Gabapentin 800mg (2 x 400mg covered)
Product changes:
Stribild – PA removed
Budesonide inh susp – Covered for ages 0-5 years only
Strattera – PA and QL for age up to 18 years
Dextroamphetamine/Amphetamine IR - PA and QL for age 19 years and older
Dextroamphetamine/Amphetamine ER - PA and QL for age 19 years and older
Dexmethylphenidate IR - PA and QL for age 19 years and older
Dexmethylphenidate ER/XR - PA and QL for age 19 years and older
Methylphenidate - PA and QL for age 19 years and older
Methylphenidate ER/CD - PA and QL for age 19 years and older
Cambios del formulario a partir del 15° de septiembre de 2015
Productos agregados con un límite de edad:
QVAR – cubiertas para edad de 0-8 años solamente, con un límite de cantidad de 1 al mes
Productos agregados con tratamiento escalonado (ST por sus siglas en inglés):
Zetia
Productos agregados en farmacia especializada:
Tybost
Evotaz
Prezcobix
Viteka
Productos agregados en farmacia especializada con autorización previa (PA por sus siglas en inglés):
Lynparza
Productos retirados del formulario:
Zyvox tab and suspension
Fexofenadine-pseudoephedrine SR
Gabapentin 600mg (2 x 300mg cubierto)
Gabapentin 800mg (2 x 400mg cubierto)
Cambios en los productos:
Stribild – eliminar autorización previa
Budesonide inh susp – cubiertas para edad de 0-5 años solamente
Strattera – autorización previa y un límite de cantidad de hasta 18 años de edad
Dextroamphetamine/Amphetamine IR - autorización previa y un límite de cantidad para la edad de 19
años de edad
Dextroamphetamine/Amphetamine ER - autorización previa y un límite de cantidad para la edad de 19
años de edad
Dexmethylphenidate IR - autorización previa y un límite de cantidad para la edad de 19 años de edad
Dexmethylphenidate ER/XR - autorización previa y un límite de cantidad para la edad de 19 años de
edad
Methylphenidate - autorización previa y un límite de cantidad para la edad de 19 años de edad
Methylphenidate ER/CD - autorización previa y un límite de cantidad para la edad de 19 años de edad