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UGEL
SANTA
FOTO
MINISTERIO DE EDUCACION
BOLETA PERSONAL
ESCALAFON DEL SERVICIO OFICIAL
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y
NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO (consta en partida )
FECHA NAC.
(DD/MM/AA)
DISTRITO
PROVINCIA
CARNET
EXTRANJERIA
DNI
DEPARTAMENTO
AUTOGENERADO
ESSALUD
REGIMEN LABORAL
FECHA
AFILIACION
REGIMEN PENSIONARIO
CUSSP
(DD/MM/AA)
ESTADO
CIVIL
APELLIDOS
Y NOMBRES
CONYUGE(A)
DIRECCION DOMICILIARIA
(actual)
DISTRITO
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS
SEXO
DNI
FECHA
NAC.
(DD/MM/AA)
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES
TELEFONO
CELULAR
CORREO ELECTRONICO
I.E. LABORA
II. TRAYECTORIA PROFESIONAL Y CULTURAL
CENTRO DE
ESTUDIOS
NIVEL
INICIO/
FEC.
N°
TERMINO ESPECIALIDAD REGISTRO REGISTRO DISTRITO
(DD/MM/AA)
(DD/MM/AA)
EDUCACION
SECUNDARIA
E.SUPERIOR NO
UNIVERSITARIA
E.SUPERIOR
UNIVERSITARIA
BACHILLER
TITULO
SEGUNDA ESP.
MAESTRIA
DOCTORADO
CAPACITACION Y OTROS ESTUDIOS
Se considera estudios de especialización, diplomados (mínimo 200 horas), capacitaciones, seminarios y otras (mínimo 100
horas vigencia durante los últimos 5 años ) tomar en cuenta los Actuales y a partir del 2012.
III. NOMBRAMIENTO (S)
TIPO DE
MOVIMIENTO
N° R.D
FECHA
EMISION
ORGANO EXP.
(DD/MM/AA)
FECHA FECHA
INICIO TERM.
(DD/MM/
AA)
(DD/MM/
AA)
CARGO
CENTRO
TRABAJO
REASIGNACIONES, DESIGNACIONES, DESTAQUES, ROTACION, ENCARGO, PERMUTAS (Ultimas)
TIPO DE
MOVIMIENTO
TIPO
R.D
N° R.D
FECHA
EMISION
(DD/MM/AA)
FECHA FECHA
INICIO
TER.
(DD/MM/
AA)
(DD/MM/
AA)
ORIGEN / DESTINO
IV. OBSERVACIONES
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Declaro tener conocimiento de los alcances de la ley N° 27444 del procedimiento Administrativo General
Lugar y Fecha, ______________________
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Firma del Interesado
Huella Digital