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HIC Refractaria
Posgrado de Medicina Intensiva
Cátedra de Medicina Intensiva
Semestre NeuroRReanimación
Set 2016
Grupo de Neurointensivismo
TRATAMIENTO DE LA HIC
OBJETIVOS DE LA PRIMERA SEMANA
HEMODINAMIA INTRACRANEANA
• PIC < 20-25 mmHg (15)  DESCOMPRESIVA
LESIÓN TEMPORAL(única o bilateral)
 COMPRESIÓN CISTERNAS DE LA BASE
 DLM
Rosner y col. (1996)
Robertson y col.(1999)
Steiner, Czosnyka y col.
(2002)
• PPC entre 50-70 mmHg (60-80)
TRATAMIENTO DE LA HIC
SIN DESCONOCER LA IMPORTANCIA DE
LOS UMBRALES DE PIC

PUEDE EXISTIR NEURODETERIORO AÚN CON VALORES
SUBUMBRAL
(Marshall y col, J Neurosurg 1983. Alteraciones pupilares)

TOLERAR NIVELES SUPRAUMBRAL PUEDE SER ADECUADO
EN PACIENTES CON BUENA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y
TOMOGRÁFICA
(Chambers IR y col, J Neurosurg 2001)
TRATAMIENTO DE LA HIC
1- MEDIDAS INESPECIFÍCAS
• APLICABLES A TODOS
• EFECTIVAS
TRATAMIENTO DE LA HIC
ESTRATEGIA PROGRESIVA
• ESCALONADA: NIVELES
TERAPÉUTICOS
• BALANCE RIESGO / BENEFICIO
(mayor complejidad e invasividad)
• ADITIVA
RETIRADA LENTA E INVERSA
TRATAMIENTO DE LA HIC
EBIC
GUÍAS DEL SUR
REVISIONES COCHRANE
COINCIDENCIAS
Y
DISCREPANCIAS
TRATAMIENTO DE LA HIC
PRIMER NIVEL
PRIMER NIVEL
SEGUNDO NIVEL:
BBT (Pentobarbital)
SEGUNDO NIVEL
(Intermedias)
OPCIONES
TERCER NIVEL
TRATAMIENTO DE LA HIC
GUÍAS DEL SUR
• PRIMER NIVEL
• SEGUNDO NIVEL
• TERCER NIVEL
•PASO 1 DRENAJE LCR
•PASO 2 OSMOTERAPIA
•PASO 3 HV MODERADA
•PASO 4 BNM
•INDOMETACINA
•THAM
•HV INTENSA
•PPC TARGET
•BBT
•DESCOMPRESIVA
•HIPOTERMIA MODERADA
•DRENAJE LUMBAR
HIC REFRACTARIA
DEFINICIÓN
• AUSENCIA DE RESPUESTA A
MEDIDAS DE PRIMER NIVEL (A TOPE)
• PIC PERSISTENTEMENTE >20-25mmHg
HIC REFRACTARIA
INCIDENCIA
15-30%
HIC REFRACTARIA
FISIOPATOLOGÍA
• VASORREACTIVIDAD CEREBRAL
• COMPLIANCE INTRACRANEANA
HIC REFRACTARIA
IMPACTO PRONÓSTICO
MORTALIDAD
60-70%
HIC REFRACTARIA
HERALDOS
1. HIPOXIA - HIPOTENSIÓN
2. SINDROME HERNIARIO PREVIO
3. SWELLING INTRAOPERATORIO
4. “OPEN PRESSURE” > 18 mm Hg
5. TRASTORNO DE CRASIS
6. HIPERLEUCOCITOSIS MANTENIDA
TRATAMIENTO DE LA HIC
GUÍAS DEL SUR
• PRIMER NIVEL
•PASO 1 DRENAJE LCR
•PASO 2 OSMOTERAPIA
•PASO 3 HV MODERADA
•PASO 4 BNM
“ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS MÁS ALLÁ DE LAS GUÍAS”
• SEGUNDO NIVEL
•INDOMETACINA
•THAM
•(HV INTENSA)
•PPC TARGET
• TERCER NIVEL
•BBT
•DESCOMPRESIVA
•HIPOTERMIA MODERADA
•DRENAJE LUMBAR
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL O
INTERMEDIAS
• SENCILLAS DE IMPLEMENTAR (menos
invasivas que TERCER NIVEL)
• BAJO COSTO
• ADECUADO BALANCE RIESGO/BENEFICIO
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
INDOMETACINA
• AINE (EICOSANOIDES)
• ESPECIAL ACCIÓN CEREBRAL
• VASOMODULADOR
EFECTO DEL BOLO DE
INDOMETACINA SOBRE PIC
47,5
n= 11
45
34,4
PIC
35
25
23,6
21,3
16,4
15
9,2
5
ANTES
DESPUES
t
P = 0.0001
BIESTRO Y COL
J NEUROSURG; 83:627-630, 199
INDOMETACINA
FSC-CMRO2
35% SN
10% NS
CYTOCHROME C OXIDASE AFFINITY ?
INDOMETACINA
AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
INDOMETACINA

FUERTE DESCENSO DE LA PIC

MANTENIMIENTO DE LA PPC
 REDUCCIÓN DEL FSC MANTENIENDO CMRO2
AFINIDAD CYTOCHROME C OXIDASE
MEJORA ACOPLAMIENTO (DEMANDA/CONSUMO)
 MEJORÍA DE AUTORREGULACIÓN
(Otras medidas resultan más efectivas)
INDOMETACINA
DOSIS
• BOLO 50 mg 15-20 min
• INFUSIÓN 30 mg/h
CONTROL CON SJO2 ?
JAMÁS SUSPENDER BRUSCAMENTE!!
EFECTO REBOTE PUEDE SER GRAVE
Indomethacin for control of ICP.
Sader N1, Zeiler FA, Gillman LM, West M, Kazina CJ.
Abstract
Our goal was to perform a systematic review of the literature on the use of indomethacin and its effects on intracranial
pressure (ICP) in patients with neurological illness. All articles from MEDLINE, BIOSIS, EMBASE, Global Health,
Scopus, Cochrane Library, the International Clinical Trials Registry Platform (inception to July 2014), reference lists of
relevant articles, and gray literature were searched. Two reviewers independently identified all manuscripts utilizing
the following inclusion and exclusion criteria.
INCLUSION CRITERIA:
Humans, prospective studies (five or more patients), documented ICP response to indomethacin, and English.
EXCLUSION CRITERIA:
non-English, retrospective studies, no documentation of ICP response to indomethacin, and animal studies. A two-tier
filter of references was conducted. First, we screened manuscripts by title and abstract. Second, those references
passing the first filter were pulled, and the full manuscript was checked to see if it matched the criteria for inclusion.
Two reviewers independently extracted data including population characteristics and treatment characteristics. The
strength of evidence was adjudicated using both the Oxford and GRADE methodology. Our search strategy produced
a total of 208 citations. Twelve original articles, 10 manuscripts, and 2 meeting proceeding, were considered for the
review with all utilizing indomethacin, while documenting ICP in neurological patients. All studies were prospective.
Across all studies, there were a total of 177 patients studied, with 152 receiving indomethacin and 25 serving as
controls in a variety of heterogeneous studies. All but one study documented a decrease in ICP with indomethacin
administration, with both bolus and continuous infusions. No significant complications were described. There
currently exists Oxford level 2b, GRADE C evidence to support that indomethacin reduces ICP in the severe TBI
population. Similar conclusions in other populations cannot be made at this time.
Comments on its impact, on patient outcome, and side effects cannot be made given the
available data. At this time, indomethacin for ICP control remains experimental and
further prospective study is warranted.
Neurocritical Care, Junio 2015
CSIC Grupos - INDOPET
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
TROMETAMINA (THAM)
0,3 M
ACETATO
• pH 8,6
• pk 7,82 (Bic. Na pK 6,1)
• 380 mOsmol/L
THAM
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
• BASE DÉBIL
• CAPACIDAD AMORTIGUADORA
THAM
CAPACIDAD AMORTIGUADORA
• R-NH2 + H+ + La-  R-NH3+ + LaH2CO3 H+ + HCO3 -
• R-NH2 + H2O + CO2  R-NH3+ +HCO3-
THAM
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
• PENETRACIÓN CELULAR
• PASAJE A TRAVÉS DE LA BHE
THAM
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
• ELIMINACIÓN RENAL
• CONTRAINDICADO EN LA I. RENAL
THAM
MECANISMO DE ACCIÓN
•
SE POSTULA:
1) REGULACIÓN DEL VSC
2) REGULACIÓN DEL EDEMA CELULAR-VOLUMEN CELULAR
3) AUTORREGULACION CEREBRAL?
“BOMBA ASPIRADORA DE PROTONES”
ACIDOSIS INTERSTICIAL Y CELULAR POST-INJURIA
ACCIÓN A DISTANCIA
THAM
INDICACIONES NEUROINJURIA
1- PIC REFRACTARIA
2- CORRECCIÓN DE HV ACCIDENTAL
3- IPA/DISTRESS
THAM y PIC
Experiencia CTI-HC
45
40
40,6
n=7
35
30
25
31,7
22,8
20
18,4
15
12,1
10
5,8
5
0
p = 0.005
Dr. Codina
Dr. A Biestro
THAM
INDICACIONES
• MODO DE USO
• DOSIS
1- PIC REFRACTARIA (SjO2)
SINERGIA
HIPERVENTILACIÓN
HIPOTERMIA
SSH?
THAM
INDICACIONES
2- CORRECCIÓN HV ACCIDENTAL
200-300 mL 3-6 hs (repetir)
THAM
INDICACIONES
3- IPA/DISTRES
THAM for control of ICP
Zeiler FA1, Teitelbaum J, Gillman LM, West M.
Abstract
Our goal was to perform a systematic review of the literature on the use of tromethamine (THAM) and its effects on intracranial pressure (ICP) in
patients with neurological illness. All articles from MEDLINE, BIOSIS, EMBASE, Global Health, HealthStar, Scopus, Cochrane Library, the
International Clinical Trials Registry Platform (inception to February 2014), reference lists of relevant articles, and gray literature were searched.
Two reviewers independently identified all manuscripts pertaining to the administration of THAM in human patients that recorded effects on ICP.
Secondary outcomes of effect on cerebral perfusion pressure, mean arterial pressure, patient outcome, and adverse effects were recorded. Two
reviewers independently extracted data including population characteristics and treatment characteristics. The strength of evidence was
adjudicated using both the Oxford and GRADE methodology. Our search strategy produced a total 2,268 citations. Twelve articles, 9
manuscripts, and 3 meeting proceedings were considered for the review with all utilizing THAM while documenting ICP in neurosurgical patients.
All studies were prospective. Across all studies, there were a total of 488 patients studied, with 263 receiving THAM and 225 serving as controls
in a variety of heterogeneous studies. All but one study documented a decrease in ICP with THAM administration, with both bolus and
continuous infusions. One study documented a reduction in cerebral perfusion pressure. No significant renal dysfunction, hepatocellular injury,
or hypoglycemia were reported.
Three prospective randomized control trials displayed trends to improved outcome in severe traumatic
brain injury (TBI) patients with THAM administration.
There currently exists Oxford level 2b, GRADE B evidence to support that THAM reduces ICP in the TBI and malignant ischemic infarct
population, with minimal side effects.
The literature suggests THAM may be useful for ICP reduction in certain cases, though the
safety of the compound in these circumstances is still unclear. Further prospective study
is warranted.
Neurocritical Care, Octubre 2014
TRATAMIENTO DE LA HIC
ESTRATEGIA “TARGET”
• “PPC ÓPTIMA” : MEJOR Mx o PRx
PPC>60(70)mmHg ES SUFICIENTE?
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
HV INTENSA 25-30 mmHg
• POTENTE MEDIDA TRANSITORIA
• OPTIMIZADA: SJO2 ≥ 50-55%
• ASOCIAR THAM (TRABAJO de WOLF y col.)
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
MEDIDAS DE TERCER NIVEL
• LA CORRECTA SELECCIÓN DEL
PACIENTE ES CRUCIAL
• DESICIÓN DIFÍCIL (NQ)
• FACTOR TIEMPO
TRATAMIENTO DE LA HIC
GUÍAS DEL SUR
• PRIMER NIVEL
•PASO 1 DRENAJE LCR
•PASO 2 OSMOTERAPIA
•PASO 3 HV MODERADA
•PASO 4 BNM
“ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS MÁS ALLÁ DE LAS GUÍAS”
• SEGUNDO NIVEL
• TERCER NIVEL
•INDOMETACINA
•THAM
•(HV INTENSA)
•PPC TARGET
•BBT
•DESCOMPRESIVA
•HIPOTERMIA MODERADA
•DRENAJE LUMBAR
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
BARBITÚRICOS (BBT)
BBT
POTENCIALES EFECTOS BENEFICIOSOS
•
•
METABOLISMO CEREBRAL (funcional)
VSC
EFECTO NEUROPROTECTOR POBRE, POR LO QUE
NO ESTÁ INDICADO SU USO PROFILÁCTICO
(Estudios Richmond y Toronto, 80s)
TIOPENTAL (URU)
•
•
•
•
ACCIÓN CORTA
DEPRESOR MIOCÁRDICO
DEPRESOR INMUNIDAD
EFECTO DIRECTO VASOCONSTRICTOR
•
•
CLÍNICA MUERTE ENCEFÁLICA
VENTANA CLÍNICA
BBT
THE MYTHICAL EISENBERG´s STUDY
BBT
C
37 patients
R
F
32%
68%
M 8%
M 83%
36 patients
R
17%
F
83%
Outcome at month: p<0.05
Eisenberg HM et al.:J Neurosurg. 1988 Jul;69(1):15-23
BBT
EN LA PRÁCTICA:
TEST DEL BOLO
TIOPENTAL 5 a 10 mg/k en 15´
1. EEG (salva supresión)
COMPLETO < 20mmHg INFUSIÓN
2. MONITOREO HEMODINAMICO 1-6 mg /K / h
RESPONDEDORES
INVASIVO
PIC 
INCOMPLETO > 20mmHg
3. HIDROCORTISONA
APROX. 25%
NO RESPONDEDORES
PIC  o 
INFUSIÓN (Juicio Clínico)
xx
INFUSIÓN
BBT
62%
53%
BBT
BBT
EFICACIA
Thio
Pento
ICP
CONTROL
36%
13%
ICU
MORTALITY
50%
0.16
ESTUDIOS EXPERIMENTALES SEÑALAN DIFERENCIAS Y MEJORES
RESULTADOS CON PENTOBARBITAL (OXI) vs THIOPENTAL (THIO)
73%
0.19
ESTUDIOS CLÍNICOS NO LO CONFIRMAN
Perez Barcena J et al: Neurocirugía2005, 16:5-13
Critical Care 2008, 12 (4):R112
BBT
UNA ALTERNATIVA : PROPOFOL
• EXCELENTE VENTANA CLÍNICA
• REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
• DOSIS <5 mg /K /h
• 3 - 4DÍAS
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
HIPOTERMIA MODERADA 32-34
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA INTRAVASCULAR
POTENCIALES EFECTOS BENEFICIOSOS
• METABOLISMO CEREBRAL (BASAL)
EDEMA CEREBRAL
•REDUCCIÓN METABOLISMO
GLUCOSA (ACOPLE FSC)
• CASCADAS INFLAMATORIAS
DESCENSO PIC
• AA EXCITATORIOS
• FLUJOS IÓNICOS TRANSMEMBRANA
MUERTE CELULAR
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA INTRAVASCULAR
• SOFTWARE INTELIGENTE
(AJUSTES DÉCIMA GRADO)
• CATETERES ENDOVASC. CON
INTERCAMBIO TÉRMICO EN
CIRCUITO CERRADO
Consolas con software inteligente
ENFRIAMIENTO INTRAVASULAR
“CERRADO”
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA INTRAVASCULAR
4 FASES
• PRE-ENFRIAMIENTO
(B SF 30ml/K 4º 30’)
• ENFRIAMIENTO
Consolas
(2-3hs) con software
• MANTENIMIENTO
(32-33ºC)
• RECALENTAMIENTO
(1º/día)
inteligente
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
POBLACIÓN BIEN SELECCIONADA
 EDAD < 45 AÑOS
 SIN COMPROMISO SISTÉMICO
 CORTA EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN (4-5 DÍAS)
Hypothermia for traumatic head injury.
Sydenham E, Roberts I, Alderson P
Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD001048.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
• There is no evidence that hypothermia is beneficial in the treatment of head injury.
• Hypothermia may be effective in reducing death and unfavourable outcomes, but significant
benefit was only found in low quality trials (tendency to overestimate the treatment effect).
•
The high quality trials found no decrease in the likelihood of death with hypothermia,
but this finding was not statistically significant and could be due to the play of chance.
• Hypothermia should not be used except in the context of a high quality randomised
controlled trial with good allocation concealment.
Hypothermia treatment for traumatic brain injury: a systematic review and
meta-analysis.
Peterson K, Carson S, Carney N.
J Neurotrauma. 2008 Jan;25(1):62-71.
• Reductions in risk of mortality were greatest and favorable neurologic outcomes
much more common when hypothermia was maintained for more than 48 h.
• Potential benefits of hypothermia may likely be offset by a significant increase in risk
of pneumonia.
• In sum, the present study's updated meta-analysis supports previous findings that
hypothermic therapy constitutes a beneficial treatment of TBI in specific circumstances.
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
¨CLAVES PARA EL ÉXITO¨
1.NIVEL o GRADO
2.DURACIÓN (48hs o PIC)
3.RECALIENTAMIENTO PASIVO
4.NO asociar BBT
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
PROBLEMAS ¨VITALES¨
1.MANEJO MEDIO INTERNO y Eq. A-B
2.MANEJO HEMODINAMIA / VOLEMIA
3.INMUNODEPRESIÓN / INFECCIÓN
4.CRASIS
Indicaciones
• HIPOTERMIA PROFILÁCTICA:
NO esta recomendado en el TEC
• HIPOTERMIA TERAPÉUTICA:
Opción en HIC refractaria
• < 45 años
• manteniendo otras medidas
• sólo en centros con entrenamiento
Hipotermia Profiláctica
Neurosurg Clin N Am. 2016 Oct;27(4):489-97.
Hipotermia - PCR
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
DESCOMPRESIVA
(1900)
DESCOMPRESIVA
DEFINICIÓN: procedimiento BIFÁSICO
• RESECCIÓN ÓSEA + DUROPLASTIA (Yoo 1999, PIVOT)
• CRANIECTOMÍA (1)
CRANIOPLASTIA (2)
DIMENSIONES
• PUNTO CLAVE PARA QUE REALMENTE CUMPLA
SU ROL
AUMENTO
CAPACIDAD
≥12 cm
INTRACRANEANA
FOSA TEMPORAL
DECOMPRESIVA TÉRMICA
37º
?
<36º
36.5º
DESCOMPRESIVA
CLASIFICACIÓN
• PRIMARIA
• SECUNDARIA
TIPOS
• BIFRONTAL
• TEMPORAL
• FOSA POSTERIOR
DESCOMPRESIVA
LATERAL
DESCOMPRESIVA
• TRABAJO de TAYLOR A. y col.
(Childs Nervus System. FEB 2001)
• HIC REFRACTARIA
¨…….ICP will be reduced, fewer episodes of intracranial
hypertension will occur, and functional outcome and quality of life
may be better than in children treated with medical management
alone¨.
DESCOMPRESIVA
CANDIDATOS
• < 60 AÑOS
• LESIÓN III- IV
• COMPROMISO SISTÉMICO Y/O
POLITRAUMA
TIMING
• < 48 horas
• HIC refractaria: >25
• En el contexto de manejo
progresivo
DESCOMPRESIVA
COMPLICACIONES
EN MAS o EXPANSIVAS
• PIC ELEVADA
EN MENOS o EXCAVADAS
• PIC BAJA
1. AGUDAS
• HEMATOMAS
• LESIONES DE REPERFUSIÓN
1. Presentación ALEJADA
2. Agravados por PL y el
Ortostatismo
3. Mejoran con CRANIOPLASTIA
2. SUBAGUDA o CRÓNICA
• HIDROCEFALIA
Precedida por FÍSTULA LCR y/o
HIGROMA lateral/interhemisférico
DESCOMPRESIVA
SEMIOLOGÍA DE LA DESCOMPRESIVA
•
HERIDA
•
LATIDO
•
TENSIÓN (MODIF. CON LA POSICIÓN)
•
COLGAJO ÓSEO (ABDOMINAL)
•
VERIFICAR POSICIÓN DE CATETER DE PIC (TC)
INFARTO VENOSO
HIPOTERMIA
+
DECOMPRESIVA
REDUCCIÓN DE PIC
REDUCCIÓN PIC
++
+++
CONTROL DE LA
CASCADA
INJRIANTE
ROTURA DEL
AISLAMIENTO
TÉRMICO
MENOR
REPERFUSIÓN
AMORTIGUACIÓN
DEL REWARMING
SINERGIA
+
HIPOTERMIA
+
BARBITÚRICOS
INMUNODEPRESIÓN
INMUNODEPRESIÓN
++
++
COMPROMISO
HEMODINÁMICO
COMPROMISO
HEMODINÁMICO
++
++
ANTAGONISMO
TÉRMICO
TEMPERATURA
CEREBRAL 
SINERGIA
-
Descompresiva
Lesiones del DECRA
 No realizar esta técnica en pacientes
con aumento transitorio (10-15min) de
PIC>20
 Los pacientes deberán tener HIC
refractaria > 25-30? mantenida (1 hora o
mas?)
Descompresiva Secundaria
Decompressive Craniectomy in Patients with Traumatic Brain Injury: Are the Usual Indications
Congruent with Those Evaluated in Clinical Trials?
Kramer AH1,2,3, Deis N4,5, Ruddell S4, Couillard P4,5,6, Zygun DA7, Doig CJ4,8, Gallagher C4,5,6.
BACKGROUND:
In patients with traumatic brain injury (TBI), multicenter randomized controlled trials have assessed
decompressive craniectomy (DC) exclusively as treatment for refractory elevation of intracranial pressure (ICP).
DC reliably lowers ICP but does not necessarily improve outcomes. However, some patients undergo DC as
treatment for impending or established transtentorial herniation, irrespective of ICP.
METHODS:
We performed a population-based cohort study assessing consecutive patients with moderate-severe TBI.
Indications for DC were compared with enrollment criteria for the DECRA and RESCUE-ICP trials.
RESULTS:
Of 644 consecutive patients, 51 (8 %) were treated with DC. All patients undergoing DC had compressed basal
cisterns, 82 % had at least temporary preoperative loss of ≥1 pupillary light reflex (PLR), and 80 % had >5 mm of
midline shift. Most DC procedures (67 %) were "primary," having been performed concomitantly with evacuation of
a space-occupying lesion. ICP measurements influenced the decision to perform DC in 18 % of patients. Only 10
and 16 % of patients, respectively, would have been eligible for the DECRA and RESCUE-ICP trials. DC improved
basal cistern compression in 76 %, and midline shift in 94 % of patients. Among patients with ≥1 absent PLR at
admission, DC was associated with lower mortality (46 vs. 68 %, p = 0.03), especially when the admission Marshall
CT score was 3-4 (p = 0.0005). No patients treated with DC progressed to brain death. Variables predictive of poor
outcome following DC included loss of PLR(s), poor motor score, midline shift ≥11 mm, and development of
perioperative cerebral infarcts.
CONCLUSIONS:
DC is most often performed for clinical and radiographic evidence of herniation, rather than for
refractory ICP elevation. Results of previously completed randomized trials do not directly apply
to a large proportion of patients undergoing DC in practice.
Neurocritical Care, Agosto 2016
TRATAMIENTO DE LA HIC
REFRACTARIA
DRENAJE LUMBAR CONTROLADO
(DLC)
DRENAJE LUMBAR
CONTROLADO
• PL, edema de papila e HIC
• RESURGIMIENTO
1.Pseudotumor Cerebral
2.Meningitis Criptocóccica
OPCIÓN
REQUISITOS
1. VENTRICULOSTOMÍA
2. CISTERNAS PRESENTES
3. AUSENCIA LESION MASA y/o DLM
DRENAJE LUMBAR
FUNDAMENTOS
• ESPACIO ESPINAL : > 50 % DE LCR
>30% DE LA COMPLIANCE CRANIOSPINAL
• NO COMPRESIÓN POR EDEMA
• MENOR RIESGO DE INFECCIÓN
Y HEMORRAGIA
Clinical evaluation of the safety and efficacy of lumbar cerebrospinal fluid drainage for the treatment of refractory
increased intracranial pressure.
Tuettenberg J, Czabanka M, Horn P, Woitzik J, Barth M, Thomé C, Vajkoczy P, Schmiedek P, Muench E.
J Neurosurg. 2009 Jun;110(6):1200-8.
J Neurosurg. 2009 Dec;111(6):1295; author reply 1295-6.
Neurologic outcome of posttraumatic refractory intracranial hypertension treated with external
lumbar drainage.
Abadal-Centellas JM, Llompart-Pou JA, Homar-Ramírez J, Pérez-Bárcena J, Rosselló-Ferrer A, IbáñezJuvé J.
J Trauma. 2007 Feb;62(2):282-6; discussion 286.
J Trauma. 2007 Sep;63(3):720-1; author reply 721.
Therapy of malignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage.
Münch EC, Bauhuf C, Horn P, Roth HR, Schmiedek P, Vajkoczy P.
Crit Care Med. 2001 May;29(5):976-81.
External lumbar drainage in uncontrollable intracranial pressure in adults with severe head injury: a
report of 7 cases.
Willemse RB, Egeler-Peerdeman SM.
Acta Neurochir Suppl. 1998;71:37-9.
Lumbar drainage for the treatment of severe bacterial meningitis.
Abulhasan YB, Al-Jehani H, Valiquette MA, McManus A, Dolan-Cake M, Ayoub
O, Angle M, Teitelbaum J. Neurocrit Care. 2013 Oct;19(2):199-205.
Meningitis aguda grave
Neuro-intensive treatment targeting intracranial hypertension improves outcome
in severe bacterial meningitis: an intervention-control study.
Glimåker M, Johansson B, Halldorsdottir H, Wanecek M, Elmi-Terander A,
Ghatan PH, Lindquist L, Bellander BM. PLoS One. 2014; 9(3):e91976. Epub
2014 Mar 25.
DRENAJE LUMBAR
CONTROLADO
EN LA PRÁCTICA
1. DRENAJE CERRADO CON APERTURA SOLAMENTE
CUANDO LA PIC SUPERA 25 mmHg DURANTE 10-20 min
2. DRENAJE CONTRA PRESIÓN DE 15 mmHg
3. MONITOREO RIGUROSO DEL RIESGO DE DESCENSO
CEREBRAL: TENTORIAL (foramen de Pacchioni) y
TONSILAR (foramen Magno)
DRENAJE LUMBAR
CONTROLADO
TOMOGRAFÍA CRANEO
IDEAL CONTAR CON ESTUDIO PREVIO A
LA MEDIDA TERAPEÚTICA
CORTES FINOS A NIVEL DEL TENTORIO
Y FOSA POSTERIOR
• ¨sag ratio¨(Tentorio 0.91; 1 desplasamiento)
• Compresión Cisternal
• Compresión III y IV ventrículo
DRENAJE LUMBAR
CONTRAINDICACIONES
• LESIÓN MASA Y DESVÍO DE LA LÍNEA MEDIA
• CISTERNAS BASALES BORRADAS
APROX. 10% RIESGO HERNIACIÓN
NO CONFIARSE EN AUSENCIA DE
CONTRAINDICACIONES
DRENAJE LUMBAR
CONTROLADO
MEDIDAS CORRECTIVAS
1.CIERRE INMEDIATO
2.POSICIÓN DE TRENDELENBURG
URGENTE
DRENAJE LUMBAR
?
Sindrome Levy-Rekate
EDEMA CEREBRAL
F. CENTRÍPETA
SUMA ARITMÉTICA
Hipertensión Intracraneana
HIDROCEFALIA
F. CENTRÍFUGA
RESTA GIOMÉTRICA
¨Cisternas Presentes¨
PATRÓN SEUDONORMAL
HSA, MENINGITIS, TRAUMA
Caída GCS + anisocoria
(Chequear respuesta después de cada
medida)
Elevar Cabecera Cama
Asegurar PAM 80-90
Corregir Hipoxemia
Normoventilación 35
Iniciar SAC
Chequear y Solucionar A-B-C
Rechequear en forma seriada
Osmoterapia carga iv
SSH/Manitol
HV 25-30
TC
Urgente
Convocar NQ
urgente
Evacuación
Derivación Ext.
Decompresiva
Primaria
BBT bolo iv
Lesión pasible de
Neurocirugía
BQ
Independientemente de la respuesta
clínica la TC debe realizarse siempre
Unidad
Neurointensivismo
Lesión no pasible de Neurocirugía
Neuromonitoreo
Multimodal
Si se realizó Dsc. PIC
usualmente controlada
Descompresiva
Secundaria
Si disponemos DVE y continuamos
con HIC abrirla dado que es
altamente efectiva
No contamos DVE
THAM
Indometacina
BBT infusión
Hipotermia Terapéutica
Si persiste HIC:
1-Chequear topes terapéuticos
de otras medidas de 1 Nivel utilizadas
2- Si están al máximo, pasar al 2 y/o 3 N
3- Rechequear topes en la evolución
y mantener medidas al máximo mientra
continúe con HIC refractaria
Drenaje Lumbar