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PUBALGIA
Que pacientes son candidatos a
Proloterapia
Dr. Gastón Andrés Topol
Presidente de la LAOM
Medicina Física y Rehabilitación
PUBIALGIA
• El término “Pubialgia”es usado
cuando el examen físico es
indeterminado y por ende, la
causa del dolor de pubis no
puede ser identificado.
Taylor DC et al.Sports Med 1991; 19:239-243.
Brunett B et al Intantanes Medicaux 1984;
55:25-30.
Diagnóstico Diferencial
Una evaluación clínica completa es fundamental ya que los diagnósticos
diferenciales pueden ser muchos
• Osteosis Pubis- Tendinopatías
tendones región del pubis
• Desgarros musculares
• Fracturas por stress
• Radiculopatías
• Osteomielitis de la sínfisis
pubiana
• "Snapping hip" syndrome
• Fracturas de la pelvis o cadera
• Contusiones musculares
• Disrupción de la sínfisis pubiana
post traumática
Bursitis
Cadera Tipo CAM-Pincer
Hernia inguinal
Lesiones del acetábulo-labrum
NOA
Artritis reumatoidea
Sarcoidosis
Patología genitourinaria- Litiasis
renal
• Tumores primarios o
metástasis
• Otros
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•
OSTEOSIS PUBIS
• Osteosis pubis es un
cuadro doloroso que
afecta la Sínfisis
pubiana y las
inserciones tendinosas
de alrededor.
• El principal factor es un
stress biomecánico en
la pelvis como
consecuencia de correr,
saltar y patear.
Osteosis Pubis y Tendinopatías de los Aductores y
Abdominales: Historia Clínica
• Comienzo insidioso y progresivo de dolor en la región del
pubis que es generalmente aliviado con el reposo
• Antecedentes de cambios en la rutina de entrenamiento o
superficie.
• Dolor inducido por ejercicio: 1.Dolor región aductor (80%)
2.Dolor Sínfisis pubiana (40%) 3.Dolor región abdominal
baja (30%) 4.Dolor cadera (12%) 5.Dolor testicular (8%)
• Dolor a la palpación de la Sínfisis pubiana e inserciones de
los aductores y abdominales en el pubis
• Maniobras provocativas
1. Contracción isométrica aductores
2. Contracción abdominales
Osteosis Pubis y Tendinopatías de los
Aductores y Abdominales
• “Los deportes que realizan cambios continuos
de dirección y aquellos que requieren patear
frecuentemente pueden desarrollar
tendinopatías de los aductores y cambios
asociados en estructuras cercanas” Verrall G,
Slavotinek JP, Fon GT. Incidence of pubic bone marrow edema in
Australian rules football players: relation to groin pain. Br J Sports
Med. 2001;35:28-33 MEDLINE
• “Las lesiones de los tendones en su inserción
en el periostio son mucho más frecuentes que
las lesiones en el cuerpo del tendón.” Jarvinen M.
Epidemiology of tendon injuries in sports. Clin Sports Med.
1992;11(3):493-504 MEDLINE
Osteosis Pubis y Tendinopatías de los
Aductores y Abdominales: Patofisiología
• La inserción de los aductores es relativamente
pequeña y la irrigación sanguinea en el pubis es
baja. Ambos factores causan un área de baja
vascularización en la inserción de estos tendones
lo cual contribuye a lesiones tendinosas.
Groin Injuries in Sport. Treatment Strategies Scott A. Lynch1 and Per A.F.H.
Renström2 1 Sports Medicine Section, Department of Orthopaedics, Penn
State University, Hershey Medical Center, Hershey, Pennsylvania, USA 2
Sports Medicine Section, Department of Orthopedics, Karolinska Hospital,
Stockholm, Sweden
21a, jugador fútbol profesional, 5
años de dolor en ambos aductores
26 a, jugador rugby,
1 año de dolor
aductor derecho
26 a, jugador de fútbol, incapacitado para
patear con pierna izquierda por dolor severo
29a, jugador de rugby, dolor severo
región abdominal
24a, jugador de rugby, hospitalizado debido a
dolor severo post partido, antecedentes de dolor
aductor izquierdo
24 a, jugador fútbol profesional, 9 años dolor
24 a, jugador fútbol profesional, 9 años dolor
TRATAMIENTO
• Manejo del Atleta
A. Evitar actividades provocativas !Reposo Relativo!
B. Mantener Capacidad Aeróbica con actividades
asintomáticas
C. Kinesiología
1. Fisioterapia
2. Ejercicios Terapéuticos
D. Corregir anormalidades biomecánicas
1. Discrepancia de longitud de MMII
2. Sobre Pronación
EDUCACION Y CORREGIR FACTORES QUE LLEVARON A
DESARROLLAR LA TENDINOPATÍA
CIRUGÍA
• Estudios demostraron que luego de la
tenotomía de los aductores ocurrió un déficit
significativo en la fuerza de los aductores del
lado operado. Akermark C, Johansson C. Tenotomy of
the adductor longus tendon in the treatment of chronic groin
pain in athletes. Am J Sports Med. 1992;20(6):640- 643.
TRATAMIENTO
• Cirugía
Solo utilizada en pacientes que no responden a otro tipo de
tratamiento.
Puede llevar a inestabilidad de la pelvis posterior. Esta
inestabilidad puede requerir una segunda cirugía.
• Distintas técnicas quirúrgicas . Los resultados son variables
pero raramente exceden 70 a 80% resultados satisfactorios.
Más aún, la recuperación post operatoria suele demandar 6 a
9 meses.
• Albert J. Banes, Louis C Almenkinders: Tissue Engineering for Tendinopathy- ISAKOS (International
Society of Arthroscopy, Knee Surgery & Orthopedic Sports Medicine), New Zealand, March 2003
Selección Rosarina de Rugby
• Efficacy of Dextrose Prolotherapy in Elite Male
Kicking-Sport Athletes With Chronic Groin Pain
Gastón Andrés Topol, MD, K. Dean Reeves, MD, Khatab
Mohammed Hassanein, PhD
ABSTRACT. Topol GA, Reeves KD, Hassanein KM. Efficacy
of dextrose prolotherapy in elite male kicking-sport
athletes
with chronic groin pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:
697-702.
Efficacy of Dextrose Prolotherapy in
Elite Male Kicking-Sport Athletes
with Chronic Groin Pain
•
Regenerative Injection of Elite Athletes with Career-Altering Chronic Groin Pain
Who Fail Conservative Treatment: A Consecutive Case Series
ABSTRACT Topol GA, Reeves KD: Regenerative injection of elite athletes with career-altering chronic groin
pain who fail conservative treatment: a consecutive case series. Am J Phys Med Rehabil 2008;87;890–902.
Objective: To obtain multisport and long-term outcome data from the use of regenerative injection
therapy on career-threatened athletes. Design: Consecutive enrollment of elite performance-limited
athletes with chronic groin/abdominal pain who failed a conservative treatment trial. The treatment
consisted of monthly injections of 12.5% dextrose in 0.5% lidocaine in abdominal and adductor
attachments on the pubis. Injection of the nociceptive source was confirmed by repetition of resistive
testing 5 mins after injection. Results: Seventy-five athletes were enrolled. Seventy-two athletes (39
rugby, 29 soccer, and 4 other) completed the minimum two-treatment protocol. Their data revealed a
mean groin pain history of 11 (3–60) mos. Average number of treatments received was 3 (1–6). Individual
paired t tests for Visual Analog Scale (VAS) of pain with sport (VAS Pain) and Nirschl pain phase scale
measured at 0 and an average of 26 (6–73) mos indicated VAS Pain improvement of 82% (P 1010) and
Nirschl pain phase scale improvement of 78% (P 1010). Six athletes did not improve following
regenerative injection therapy treatment, and the remaining 66 returned to unrestricted sport. Return to
unrestricted sport occurred in an average of 3 (1–5) mos. Conclusions: Athletes returned to full elite-level
performance in a timely and sustainable manner after regenerative injection therapy using dextrose.
Requirimientos para ingresar en el estudio
• Deportista de Alto Rendimiento: Entrenador.
Competición con otras ciudades o países.
• Perfomance deportiva afectada
• Mínimo de 3 meses de dolor en región del Pubis.
• Dolor que no respondió a Terapia Física y reposo
relativo.
• Diagnóstico de Osteosis Pubis y Tendinopatía de
Aductores y Abdominales a través del Examen Físico
e Interrogatorio
• Todos los pacientes fueron controlados en los
factores intrínsecos y extrínsecos
• Estudio Prospectivo Consecutivo de Pacientes.
Ningún paciente fue tratado fuera de Protocolo.
• Aceptar ser tratados hasta que desaparezca el dolor o
no exista cambio con 2 tratamientos consecutivos.
• No realizar otro tratamiento al mismo tiempo.
Resultados
Evaluación
• Escala de Nirschl de Lesiones por
Sobreuso
• Fase 1. Leve dolor luego de la actividad física. El dolor se va
en menos de 24hrs.
• Fase 2. Leve dolor antes de la actividad física que
desaparece con la entrada en calor. No dolor durante la
actividad física pero aparece luego de ésta durando hasta
48hrs.
• Fase 3. Leve dolor antes de la actividad física que
desaparece con la entrada en calor. Dolor durante la
actividad física pero es leve y no altera la performance.
• Fase 4. Similar a la fase 3 pero el dolor es más intenso
alterando la performance. Mínimo dolor con las AVD.
• Fase 5. Dolor significativo antes, durante y después de la
actividad física alterandola. Mayor dolor con las AVD pero
las pueden hacer.
• Fase 6. Dolor en reposo.AVD limitadas.
• Fase 7. Igual a fase 6 pero se despierta con dolor.
VAS
no dolor
dolor intolerable
Resultados
• Examen Físico
Eficacia de la Proloterapia con Dextrosa en
Deportistas de Elite con Dolor Crónico del Pubis
(publicada)
• Solución utilizada fue
dextrosa 12,5% y
lidocaína 0,5%.
• Jeringa 10cc estéril y
aguja 25g por 5 cm
• Area infiltrada se
limpio con iodo
povidona.
Eficacia de la Proloterapia con Dextrosa en
Deportistas de Elite con Dolor Crónico del
Pubis
• 5 minutos luego del
• Lugares inyectados fueron
procedimiento los
sínfisis pubiana, inserciones
de los tendones pectineos, pacientes fueron
controlados para
pyramidal, abdominales y
confirmar que las
aductores en la rama
maniobras que producían
isquiopubiana. El recto
dolor eran totalmente
interno y obturador externo
asintomáticas.
están cercanos como para
esperar que se inyecten esas
áreas también.
Inserciones Tendones Abdominales
1
2
3
4
8
Inserciones Aductores,
Pectineo, Gracilis
7
6
5
30
26
# Athletes
25
22
20
16
15
10
5
3
3
2
0
1
2
3
4
# Tratamientos Recibidos
5
6
Resumen
• 75pacientes  3 no terminaron el estudio (2 por
cirugía y 1 por múltiples tratamientos) (No hubo
complicaciones)
• 72 Pacientes: 39 Rugby, 29 Fútbol, y 2 Basketball.
1 maratonista y 1 Jugador de Hockey.
• 3 a 60 meses de dolor en región del pubis
(Promedio 11)
• Edad promedio 24 (17 a 35)
• Nirschl 5-7 (excepto 1 que tenía 4)
Nirschl y VAS Pre and Post
Proloterapia Final 6-73 (23) meses
8
6,5
7
6
5
5,1
Nirschl
VAS Pain
4
3
2
1
0,9 1
1,1 1,2
Post Rx
Final
0
0 mo
Resultados Finales en relación a
Práctica Deportiva
De particular interés es
que 66 de 72 pacientes
retomaron práctica
deportiva normal. 64
lograron volver con sin
dolor alguno con el
deporte, 2 mínimo
dolor con el deporte
and 6 no respondieron.
POST PROCEDIMIENTO
• Ningún efecto adverso
• Instruídos en no tomar
AINES 72hrs. antes ni
durante el tratamiento
• Reposo relativo por 3 a 7
días
• Instruídos en programa de
entrenamiento
• Seguimiento cada 4
semanas o SOS
• Tratamientos realizados
en promedio: 2.8
Diagnóstico Correcto !!!!!
• Derivado para Proloterapia. 35 años, fútbol amateur.
• Dolor en región inguinal bilateral y pubis de 2 años
de evolución que relaciona a aumento de actividad
deportiva.
• Contracciones isométricas de abd/adduc. negativas.
Leve disminución en RE/RI caderas.
• Refería que tomó corticoides durante 5 años cuando
tenía 20 por Lupus?
• Se solicitó RMN
RMN
Diagnóstico Correcto !!!!!
• Derivado para Proloterapia. 25 años, dejó el
fútbol por dolor en la región del pubis
refractaria a kinesio.
• Motivo de consulta: dolor en la región del
pubis refractaria a kinesio. 5 años evolución.
• Aumentó el último año.
• Contracciones isométricas de abd/adduc.
levemente positivas.
• Se solicitó Rxs
Rxs
TAC
Conclusiones
• 1. Es fundamental definir la causa del dolor de la
“Pubalgia”. El Diagnóstico Correcto es fundamental.
• 2. Correr, patear y cambios de dirección ponen la
mayor demanda en el pubis.
• 3. La prevención de esta Patología debería ser el objetivo
primario.
• 4. La Osteosis Pubis y la Tendinopatía de los Aductores y
Abdominales responde a la Proloterapia en un 92% de los casos.
PRONÓSTICO
• Resolución completa puede
requerir 9 a 12 meses. Una
recopilación de trabajos mostró
que la Osteítis Pubis lleva 9,5
meses en promedio de
recuperación en hombres y 7
meses en mujeres “con
tratamiento convencional”. Sin
embargo, hay trabajos que
demostraron 32 meses de
recuperación.
• Alto índice de recurrencia el cual
es mayor en hombres.
• El índice de pacientes que pueden
no volver a niveles funcionales de
deportes puede ser tan alto como
el 25%. (Batt 1995 Pg632)