1. No category

FICHA MEDICA / AUTORIZACION
SALIDAS / CAMPAMENTOS
DATOS DEL ASOCIADO
APELLIDOS -
NOMBRE -
FECHA DE NACIMIENTO -
DNI -
EDAD -
RAMA -
NOMBRE DEL PADRE/TUTOR -
TLFNS de CONTACTO -
NOMBRE DE LA MADRE/TUTORA -
E-MAIL -
FICHA SANITARIA (adjuntar fotocopia TARJETA SANITARIA)
SEGURO MÉDICO -
SEGURIDAD SOCIAL
SEGURO MÉDICO -
SEGURO MEDICO PRIVADO
PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
¿PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD? -
SI
¿CUÁL? -
NO
¿ESTÁ OPERADO? -
SI
¿CUÁL? -
NO
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? -
SI
Nº DE SS ó de PÓLIZA -
¿DE QUÉ? -
NO
¿ESTÁ CORRECTAMENTE VACUNADO DEL TETANOS? -
SI
NO
ALERGIAS Y DIETAS ESPECÍFICAS -
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? -
SI
NO
¿PRESENTA MÁS ALERGIAS? -
SI
¿A QUÉ? -
NO
¿SIGUE ALGÚN RÉGIMEN O DIETA ESPECIAL? -
SI
¿CUÁL?-
¿CUÁL? -
NO
MEDICACIÓN
¿CÚAL? -
DOSIS -
PAUTA - HORARIOS
¿CÚAL? -
DOSIS -
PAUTA - HORARIOS
¿CÚAL? -
DOSIS -
PAUTA - HORARIOS
¿ESTA TOMANDO ACTUALMENTE ALGÚN
MEDICAMENTO?
SI
NO
OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS –
DECLARO Y AUTORIZO
D/Dª ______________________________________________________________________con
_________________________________________________
con DNI núm. _____________________________
(Nombre del padre/madre o tutor legal)
DECLARO:
Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo otra enfermedad o defecto físico/psíquico que sea incompatible
incompatib para la realización de las
actividades propuestas, ni para el normal desarrollo de la vida cotidiana del campamento.
AUTORIZO A: __________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(Nombre del niño/a o joven menor de edad)
A ASISTIR a la salida del Paso de Unidad organizado por el Grupo Scout San Estanislao de Kostka de Málaga, perteneciente a la Delegación Diocesana del
Movimiento Scout Católico de Málaga, que se celebrará en la Finca “La Pola”, que se encuentra en Vélez Málaga, durante
te los días 15 y 16 de Octubre de 2016, y
manifiesto mi conformidad plena a que participe en todas las actividades, salidas y desplazamientos que se realicen, tanto a pie como en autobuses contratados o en
vehículos particulares de madres y padres y responsables de la Rama.
Rama
Entiendo que todo ello tiene una finalidad educativa, para tratar de inculcar valores universales y estilos de vida saludables, en un contexto de contacto con la
naturaleza, y con un método educativo concreto, que es el escultismo.
escultismo Sé que éste es un grupo confesionalmente católico.
AUTORIZO a que, en caso de máxima urgencia/necesidad
/necesidad, el/la MONITOR/A RESPONSABLE tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripción
médica, si ha sido imposible mi localización.
AUTORIZO a que los datos de carácter médico relevantes puedan ser proporcionados confidencialmente a la Compañía Aseguradora
seguradora para que ésta los trate con la
finalidad de evaluar el riesgo, emitir la póliza y tramitar un posible siniestro.
En ________________, a ___ de _______________ de _______
FIRMA: ______________________________________________
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos Personales (en adelante LOPD), se informa de que la autorización rellenada estará custodiada por la
persona destinada al efecto por el Grupo, procediéndosee a su destrucción en el momento en que se termina la actividad para la cual fue recabada.
Esta información no será cedida, en ningún caso, a terceros (salvo personal sanitario en caso de urgencia, tras intentar contactar previamente con usted/es).
En todo caso, tiene Ud. derecho a ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, determinados por la LOPD, dirigiéndose al efecto a sus Vocales o a [email protected]