Servicios Sociales y Sanitarios Ayuntamiento de: Centro de/Zona: EL/LA SOLICITANTE Apellidos: Nombre: Pasaporte o N.I.E. o D.N.I. Nacionalidad: Teléfono: EL TRABAJADOR/TRABAJADORA SOCIAL DE REFERENCIA: Nombre y Apellidos: Localidad: Servicio: Zona de Servicios Sociales: Teléfono: FINALIDAD DE LA AYUDA SOLICITADA: □ Gastos de alimentación básica e higiene personal. □ Vestido y calzado. □ Uso y suministros de la vivienda sólo en caso de aviso de corte de suministros. □ Ropa básica del hogar. □ Pañales. □ Gastos farmacéuticos no atendidos en el sistema público de salud. □ Otros …........................................................................................... No se admitirán gastos de material inventariable. OBSERVACIONES: CUANTÍA DE LA AYUDA: Proveedor: N.I.F: Fecha de la Propuesta: EL /LA TRABAJADOR/A SOCIAL. Fdo.:
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