INSCRIPCIÓN SESION CLINICATAG
CALMIA PSICÓLOGOS María Higueras Páez & Sara Sánchez Lara INSCRIPCIÓN PARA EL PROGRAMA EXPERIENCIA Nombre:........................................................................................................................... Fecha de nacimiento:....................................................... NIF: …......................... Domicilio:......................................................................................................................... Nº de teléfono(s):.................................................................................................. e-mail:…………………………………………………………………………………………… - Marque con una cruz: Alumno/a de Psicología (anote el curso) ………………………............................................. Licenciado/Grado en Psicología (anote la fecha de finalización)........................................ - ¿Tienes experiencia laboral como psicólogo/a? SI NO Si la respuesta es afirmativa, descríbela: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ¿Qué esperas de la SESIÓN CLÍNA DE TAG Y PÁNICO? ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ¿Qué otro tipo de cursos teórico-prácticos/prácticas o talleres te gustaría hacer? ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Envía este formulario a formació[email protected] e ingresa el importe en el siguiente número de cuenta, poniendo en el concepto tu nombre y apellidos. Cuando hayas realizado el ingreso, envía al mismo email el justificante de pago para confirmar tu plaza. IBAN ES35 1465 0270 33 1800205587 Protección de Datos: María Higueras Páez & Sara Sánchez Lara (Calmia Psicologos) le informa que sus datos personales serán incorporados al fichero “alumnos” con la finalidad de poder llevar a cabo los servicios en materia de formación prestados en el centro. Los afectados podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, frente al Responsable del Fichero en la dirección siguiente: C/Palma del Río, 19, 2ºplanta (Edificio Melior) 29004 Málaga. Así mismo, le informa que durante el Programa Experiencia se tomarán fotografías que serán expuestas en las redes sociales de Calmia Psicólogos, si no desea aparecer en ellas por favor marque una X en el siguiente cuadro.…………………………………………………………………………………………………… Fecha: Calmia Psicólogos Firma: María Higueras Páez & Sara Sánchez Lara
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