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Formato Presentación Casos Clínicos UNIBE
I.
Datos generales del paciente
a. Mencionar sus iniciales solamente; sin destacar nombre y apellido
b. Edad, sexo, ocupación, raza, nacionalidad, procedencia…..
II.
Motivo de consulta y resumen de su cuadro clínico
a. Destacar hallazgos positivos (dolor abdominal) y negativos (niega tener fiebre)
b. Revisión por sistemas: Constitucional, Tegumentario, MSK, CVC, GI…….
III.
Examen físico
a. Apariencia general
i. Normal, agudamente enfermo, crónico….
b. Signos vitales
i. TA (lado der o izq ; sentado o acostado)
ii. FC: frecuencia, intensidad y ritmo
iii. Temperatura
c. Cabeza y cuello
i. Status venas yugulares
ii. Linfadenopatías; masas
d. Tórax
i. Inspección
ii. Auscultación del corazón y pulmones
e. Abdomen
i. Inspección
ii. Auscultación
iii. Palpación
f. Extremidades
i. Color
ii. Llenado capilar
iii. Movimientos; fuerza, tono
IV.
Estudios complementarios: evitar narración de los resultados; fomentar analizar y /o
comentar sobre las pruebas obtenidas (Ej: anemia microcitica hipo crómica,
leucocitosis con predominio de PNN…..)
a. Laboratorio
b. Imágenes
c. Endoscopia
d. Cito-histo-patología
V.
Impresión diagnóstica
VI.
Diagnóstico diferencial (3)
VII.
Plan de acción
a. Farmacológico
b. No farmacológico