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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
COMANDANCIA GENERAL DE LA ARMADA
DIRECCIÓN NAVAL DE EDUCACIÓN
“CURSO ESPECIAL DE FORMACIÓN DE OFICIALES ASIMILADOS”
COMPONENTE ARMADA BOLIVARIANA
DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________________________________________
CÉDULA DE IDENTIDAD: ____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________
EDAD: ______________________ SEXO: __________________________ ESTADO CIVIL: _______________________________________
NACIONALIDAD: _________________________________ CARRERA: ________________________________________________________
ESPECIALIDAD: ______________________________________ UNIVERSIDAD: ______________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
TELF CELULAR: __________________________________ TELF HABITACIÓN: ____________________________________________
OTRO TELF: ______________________________________ESTATURA: ______________________ PESO: ________________________
ESTUDIOS
¿ES USTED ALÉRGICO?
INSTITUCIÓN
FECHA
SI________ NO_________
ESPECIFIQUE:__________________________________________________________________________________________________________
¿FUE OPERADO ALGUNA VEZ?
SI________ NO_________
ESPECIFIQUE:__________________________________________________________________________________________________________
¿POSEE TATUAJE EN EL CUERPO? SI________ NO_________
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________________________________
¿POSEE PIERCING?
SI________ NO_________
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________________________________
TALLA DE CAMISA:_______________ TALLA DE PANTALÓN:______________ TALLA DE ZAPATOS: ___________________
DATOS DE PARENTESCO:
NOMBRE DE LA MADRE:_____________________________________ CÉDULA DE IDENTIDAD:____________________________
NACIONALIDAD:__________________TELEFONO:________________________________________________________________________
¿DONDE VIVE? _________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:______________________________________ CÉDULA DE IDENTIDAD:______________________________
NACIONALIDAD:____________________________________________TELEFONO:______________________________________________
DONDE VIVE?___________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA ESPOSA(O)_________________________________ CÉDULA DE IDENTIDAD: ___________________________
NACIONALIDAD:______________________TELEFONO____________________________________________________________________
DONDE VIVE? _________________________________________________________________________________________________________
¿TIENE HIJOS?
SI________ NO_________
NÚMERO DE HIJOS: _________________ EDADES DE LOS HIJOS:_______________________________________________________
EXPERIENCIA LABORAL
LUGAR
CARGO
¿HA PRESENTADO PARA INGRESAR AL “CURSO DE OFICIALES ASIMILADOS”?
TIEMPO
SI_____
NO____
INDIQUE CUANTAS VECES, Y EN QUE COMPONENTE; _____________________________________________________________
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EXPRESE EN POCAS PALABRAS LA RAZÓN POR LA QUE USTED CONSIDERA QUE DEBE SER
CONSIDERADO PARA INGRESAR AL “XII CURSO ESPECIAL DE FORMACIÓN DE OFICIALES ASIMILADOS”
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RECOMENDADO POR: ________________________________________________________________________________________________
CARGO:______________________________________________________________ TELEFONO:_____________________________________
SERÁN DESCARTADOS O EXCLUIDOS DEL PROCESO, AQUELLOS ASPIRANTES DONDE SE COMPRUEBE
HABER SUMINISTRADO DOCUMENTACIÓN O INFORMACIÓN FALSA O DE DUDOSA PROCEDENCIA.