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OLIMPIADAS DEL EMPLEADO
PÚBLICO 2016
M4
CERTIFICADO MEDICO
DE SALUD
ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN TODOS LOS CASOS ANTES DEL INICIO DE LA COMPETENCIA
APELLIDO:
NOMBRES:
FECHA NACIMIENTO:
LUGAR:
PROVINCIA:
D.N.I Nª:
FECHA EXAMEN MEDICO:
MINISTERIO:
CERTIFICO POR LA PRESENTE QUE EL JUGADOR ARRIBA MENCIONADO ESTA EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD Y PUEDE PARTICIPAR EN LAS OLIMPIADAS DEL EMPLEADO PÚBLICO 2016
NOMBRE DEL MEDICO
SELLO Y FIRMA DEL MEDICO
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO ESTOY TOMANDO NINGUNA DE LAS SUSTANCIAS PROHIBIDAS MENCIONADAS EN LAS REGULACIONES ANTIDOPING.
FIRMA DEL JUGADOR
DEPORTE QUE PARTICIPA
SELLO MINISTERIO
SECRETARIA