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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
""DERMATITIS POR CONTA(~TO"
TESIS
Que para obtener el título de
MEDICO CIRUJANO
Presenta:
YOLANDA SANCHEZ SALADO
Asesor:
DR. GUILLERMO CONTRERAS ALARCON
XALAPA'I VER.
ENERO DE 2004
INDICE
Introducción... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
1
CAPíTULO 1: GENERALIDADES DE LA DERMATITIS
POR CONTACTO.
Antecedentes Historicos
... ,
De f Inlclon
'f'
.,
CI aSllcaclon
'"
Causas, incidencia y factores de riesgo
Epidemiología
'"
'"
Patogenesis Inmunitaria
'"
'"
.
.
.
.
.
.
'"
'"
'"
2.
3
3
4
6
6
CAPíTULO 2: DERMATITIS POR CONTACTO ALÉRGICA.
Dermatitis por contacto alérgica
Fisiopatología
'"
Factores predisponentes
'" '"
localización del eccema y agentes etiológicos resposables
más frecuentes '" '" '"
Mecanismos de producción en la dermatitis de contacto
Aspectos cHnicos
,
Datos de laboratorio y alergenos
, t'ICOCI"Inlco
D'lagnos
Diagnóstico Inmunitario
'" '"
Diagnóstico Diferencial
'"
'" '"
Pronostico
.,
P revenclon
,
Tratamiento
>
••••••
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7
7
8
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9
••••••••••••••••••••••••••••••
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'"
10
12
13
14
14
15
16
16
17
Dermatitis Irritativa '"
'"
'"
Incidencia
'"
'"
'" '"
'"
Fisiopatología
'" '"
Histología
,
,.....................................................
Aspectos Clínicos
'" '" '"
Dermatitis Irritante acumulativa
'"
'"
18
18
19
22
23
24
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••••••••••••••••
"
•
CAPíTULO 3: DERMATITIS POR CONTACTO IRRITATIVA.
Factores de riesgo
, t'ICO
O.lagnos
Tratamiento y Pronostico
.
.
.
25
26
26
CAPíTULO 4: LESIONES, CARACTERISTICAS
LOCALIZACiÓN y ALERGENOS.
Examen de las lesiones
Guía para alérgicos a un determinado alergeno
Niquel y Sales de Niquel
...
Neomlclna
'"
Sales de Cromo
Mezclas Cainas
Colofina ... ...
Resina Epoxy
'"
'"
'"
Mezcla Quinoleinas ...
.. . .. . ...
... ... .. .
Bálsamo del Perú
Etilendiamina
Cobalto
'"
'"
Butilfenolformaldehido
Mezclas Parabenos
Mezcla Carba ... ...
Mezcla Gomas Negras
Kathon CG
Quaternium 15 .. .. .. .. .
..
..
Mercaptobenzotiazol '"
'" '"
P-Fenilendiamina
Mezcla Mercapto
'"
Tiomersal
'"
Mezcla Tiuram
'"
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Mercurio ... ...
o ••••••••••••••
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•••
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. 27
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41
. 42
43
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46
46
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CAPíTULO 5: PRUEBAS EPICUTANEAS
Pruebas de Parche, en que consisten......
Cuales son y para que sirven
Quien ordena la realización de las pruebas...
Cuales son las indicaciones para realizarlas
.
'"
'"
49
49
53
53
Requisitos para realizar e~examen
Como se realizan la pruebas
54
:.......
54
CAPíTULO 6: TRATAMIENTO Y ALTERNATIVAS.
Tratamiento farmacológico en general
Manejo farmacológico del prurito
Terapia esteroidea
'"
Terapia no esteroidea
Terapia aditiva
Manejo de procesos autoinmunes
Alternativas
Conclusión
'"
'"
'"
'"
'"
56
57
57
61
65
66
67
71
CAPíTULO 7: ANEXOS.
Anexos
'" '"
Referencias bibliograficas
72
79
CAPITULO 1
GENERALIDADES DE LA
DERMATITIS POR CONTACTO
INTRODUCCiÓN.
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, y sus funciones son:
dar forma al cuerpo, proteger los músculos y órganos intemos, equilibrar la
temperatura corporal, proteger al organismo de infecciones externas (causadas
por hongos. bacterias y virus), evitar la penetración de los rayos ultravioleta,
establecer relaciones sensoriales con el medio ambiente y ser el reflejo de
enfermedades sistémicas
La piel sufre muchos cambios fisiológicos en las distintas etapas de la vida
de una persona La piel normal es la que tienen los niños, en donde existe un
equilibrio entre las secreciones glandulares. Por eso es tan tersa y luce tan sana.
En la pubertad ya comienzan los primeros cambios. debido a que el equilibrio que
antes existía se rompe, principalmente por la acción de las hormonas. En esta
etapa es muy importante empezar con los cuidados diarios, de modo de evitar la
aparición de acné y seborrea.
Otro cambio importante es el que ocurre en la adultez, donde los procesos
Internos y la acción del medio ambiente (sol, tabaco. contaminación) inciden en un
cambio en la apanencla de la piel Es así como el envejecimiento fisiológico, unido
al envejecimiento provocado por los rayos ultravioleta, lleva a la aparición de
manchas y arrugas.
Además de todos los cambios anteriores que sufre la piel a lo largo de la
Vida, esta también sufre cambios debidos a agresiones físicas por el ambiente, el
polvo. la lluvia. y sobre todo por sustancias químicas o biológicas a las que esta
expuesta cotidianamente y de forma natural, conllevando con esto a que se
produzcan reacciones a cuenta de ello, lo que conocemos dentro de la medicina
como dermatitis por contacto.
La dermatitis por contacto es una Inflamación cutánea causada por el
contacto directo con una sustancia.
La dermatitis de contacto es una inflamación de la piel que se produce
cuando ésta entra en contacto directo con las sustancias que causan una reacción
alérgica o inflamatoria
El tipO más común de dermatitis de contacto es la inflamación que se
produce por el contacto con sustancias que pueden ser irritantes, como ácidos,
matenales alcalinos como los jabones y los detergentes, los solventes y otros
químicos La reacción suele parecerse a una quemadura térmica (por calor).
El segundo tipo es provocado por la exposición a un material al que la
persona es hipersensible o alérgica. La inflamación de la piel varía desde una
Irritación leve y enrojecimiento hasta erupciones y úlceras abiertas, dependiendo
del tipo de alergeno. la parte afectada del cuerpo y la sensibilidad del individuo.
Las alergias comunes asociadas con la dermatitis de contacto son:
.:. hiedra, encina y zumaque venenosos
.:. otras plantas
.:. níquel y.otros metales
.:. antibióticos, especialmente los aplicados a la superficie de la piel
(antibióticos tópicos)
.:. goma y látex
.:. cosméticos
.:. anestésicos tópicos u otros medicamentos que son aplicados a la superficie
de la piel
.:. detergentes
.:. solventes
.:. adhesivos
.:. fragancias, perfumes
.:. otras sustancias y químicos
Por todo lo anterior en la presente revisión bibliografica trataremos de hacer un
análisis exhaustivo y conciencia de todos los problemas que conlleva la dermatitis
de contacto En primer lugar para proporcionar un material de apoyo a todo el
personal que se desenvuelve dentro del campo tan amplio que es la medicina, y
en segundo termino como propuesta para poder lograr alcanzar una de las metas
más importantes de mi vida que es el ser Médico y quizá en un futuro no muy
lejano, tal vez uno de los mejores.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS.
Jadassohn se puede considerar el padre de la dermatitis de
contacto, ya que fue el primero en describir una reacción alérgica
de contacto al mercurio. Landsteiner publicó estudios de
compuestos químicos simples que se comportaban como
antígenos; Sulzberger en los años treinta fue el pionero
Americano en publicar y describir trabajos en esta área.
Un desarrollo importante es la estrecha similitud que existe entre
la alergia de contacto y la hipersensibilidad retardada a antígenos
microbianos, después de que Landsteiner y Chase publicaran
que tanto. la alergia de contacto a pequeñas moléculas como la
reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos microbianos
podían sertransferidos por los linfocitos, descubrimiento hecho
en experimentos animales.
Se asume que la hipersensibilidad mediada por células sirve para
defender el organismo contra antígenos extraños, sobre todo
aquellos derivados de bacterias, hongos, virus, y tejidos
extraños, además de reconocer antígenos tumorales autólogos.
Aunque la hipersensibilidad mediada por células contra estos
antígenos en general ayuda a preservar la integridad corporal, la
alergia de contacto desencadenada por pequeñas moléculas
alergénicas daña la piel. Por esto, la alergia de contacto puede
ser considerada como una forma de hipersensibilidad mediada
por células
2
DEFINICiÓN.
Es una inflamación aguda, subaguda o crónica de la epidermis y
dermis causada por el contacto de la piel con agentes externos y
caracterizada por prurito o sensación de quemazón en la piel.
CLASIFICACiÓN.
Existen dos tipos de dermatitis por contacto (OC):
»
La alérgica:
Suele ser producida por moléculas pequeñas que al contacto
con la piel se comportan como haptenos (antígenos
incompletos), dando lugar a una reacción de hipersensibilidad
retardada (tipo IV), con un período de latencia que varía de
pocos días a varios años desde el primer contacto hasta la
reexposición que desencadena el eccema de contacto
alérgico.
»
La irritativa:
Producida por un irritante primario (jabón, acetona, ácidos,
álcalis) que produce inflamación ya al primer contacto o tras
contactos repetidos. La OC alérgica puede producirse por
múltiples sustancias que pueden encontrarse en el medio
laboral (la DC es la enfermedad ocupacional más común) o
extralaboral La OC por irritantes suele producirse por
detergentes domésticos eccema de manos de amas de casa,
o bien por el efecto irritante de la orina y heces sobre la piel
macerada dermatitis del pañal, etc.
3
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO:
La dermatitis de contacto es una inflamación de la piel que se
produce cuando ésta entra en contacto directo con las sustancias
que causan una reacción alérgica o inflamatoria. La dermatitis
por sobretratamiento es una forma de dermatitis de contacto que
se produce cuando hay una inflamación producto de las medidas
aplicadas para el tratamiento de otro trastorno cutáneo.
La sensibilidad de la piel varía de un individuo a otro e incluso en
un mismo individuo, de un momento a otro. Los antecedentes de
cualquier tipo de alergias incrementan el riesgo de una dermatitis
de contacto.
El tipo más común de dermatitis de contacto es la inflamación
que se produce por el contacto con sustancias que pueden ser
irritantes, como ácidos, materiales alcalinos como los jabones y
los detergentes, los solventes y otros químicos. La reacción suele
parecerse a una quemadura térmica (por calor).
El segundo tipo es provocado por la exposición a un material al
que la persona es hipersensible o alérgica. La inflamación de la
piel varía desde una irritación leve y enrojecimiento hasta
erupciones y úlceras abiertas, dependiendo del tipo de alergeno,
la parte afectada del cuerpo y la sensibilidad del individuo.
Las alergias comunes asociadas con la dermatitis de contacto
son:
»
»
»
»
»
hiedra, encina y zumaque venenosos
otras plantas
níquel y otros metales
antibióticos, especialmente los aplicados a la superficie de
la piel (antibióticos tópicos)
goma y látex
4
~ cosméticos
~ anestésicos tópicos u otros medicamentos
aplicados a la superficie de la piel
~ detergentes
~ solventes
~ adhesivos
~ fragancias, perfumes
~ otras sustancias y químicos
que
son
La dermatitis de contacto puede involucrar una reacción a una
sustancia a la que la persona está expuesta o utiliza
repetitivamente y, aunque no hay una reacción inicial, el uso
repetitivo puede causar una eventual sensibilización y la reacción
al producto, como en el caso de los removedores de esmalte
para uñas, preservativos en las soluciones para lentes de
contacto o el contacto constante con metales de los aretes o del
reverso de los relojes de pulsera.
Algunos productos causan reacciones con sólo tocar la piel y ser
expuestos a la luz solar (fotosensibilidad), como las lociones para
afeitarse, bloqueadores solares, ungüentos con sulfa, algunos
perfumes, productos con alquitrán de hulla, aceite de la piel de la
lima y otros. Son muy pocos los alergenos transportados por el
aire, como la ambrosía y los insecticidas, que pueden causar una
dermatitis de contacto.
La dermatitis de contacto puede ser el resultado de una
exposlclon
a las sustancias
causantes en actividades
ocupacionales (relacionadas con el trabajo) o recreativas. Con
todas las precauciones que se están tomando contra el virus VIH
y otros patógenos transportados por la sangre, la dermatitis de
contacto causada por la exposición al látex (encontrado en los
guantes quirúrgicos, condones y productos similares) es cada
vez más común.
5
EPIDEMIOLOGíA.
La enfermedad se presenta en todo el mundo y afecta a ambos
sexos y a todos los grupos de edades. El alergeno más
frecuente, el pentadecilcatecol que se encuentra en la hiedra
venenosa y el roble venenoso, afecta el 50% de la población en
los EUA con manifestaciones
clínicas, y a otro 35%
subclinicamente
PATOGÉNESIS INMUNITARIA.
La dermatitis alérgica por contacto está mediada por
hipersensibilidad cutánea de céluias T. En este proceso, la célula
de Langerhans, un macrófago cutáneo, funciona como célula
presentadora de antígeno en el sitio local de penetración del
alergeno. No está claro si el sitio de origen de linfocito T
sensibilizado es piel, ganglio linfático regional o algún otro. La
sensibilización al contacto primario tarda varios días. Una vez
que ha ocurrido la sensibilización, dura por años, si no es que
toda la vida, y es generalizada. Las reacciones se pueden
originar en cualquier parte de la piel. En algunos casos, se han
ocasionado reacciones sistémicas cuando el alergeno penetra al
cuerpo por ingestión o inyección.
Muchos alergenos sensibilizadores importantes son sustancias
orgánicas, y otros son metales. Se supone que funcionan como
haptenos, pero se desconoce la fuente y la naturaleza de la
proteína portadora del huésped en la piel.
6
CAPITULO 2
DERMATITIS POR
CONTACTO AlERGICA
DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA.
Es una reacción de hipersensibilidad tardía mediada. por células,
la cual se inicia al entrar en contacto la piel con un alérgeno
específico en un individuo sensibilizado previamente.
La dermatitis de contacto alérgica está incrementándose
proporcionalmente, como causa de la enfermedad cutánea
ocupacional y debido al mayor control medioambiental que se
ejerce con las sustancias irritantes.
FISIOPATOLOGíA.
Es un modelo clásico de inmunidad celular. La sensibilización
necesita de un hapteno, que es una sustancia que se une a las
proteínas de la piel y origina una respuesta inmune. El complejo
hapteno-proteína es captado por las células presentadoras de
antígeno (ePA), en este caso las células de Langerhans, las
cuales procesan estos antígenos y migran a los ganglios
linfáticos regionales en el transcurso de 24 horas, para presentar
el antígeno a los linfocitos T. La potencialidad de una sustancia
química para inducir alergia puede estar relacionada con su
capacidad para inducir esta migración.
Los linfocitos sensibilizados atraviesan el endotelio mediante la
interacción de pares específicos de moléculas de adhesión, por
ejemplo la LFA-1 que se encuentra en los linfocitos, el ICAM-1
que está en los queratinocitos y en el endotelio; estas moléculas
regulan el retorno y la extravasación de los linfocitos en los
puntos de inflamación, y la interacción de los linfocitos con la
epidermis. En la fase de respuesta, una vez los linfocitos T
antígeno específicos (sensibilizados) llegan al sitio de la
inflamación recónocen al antígeno presentado por las células de
Langerhans.
7
Los linfocitos T amplifican la respuesta inmune con la producción
de citoquinas, entre las que se encuentran el INF-gamma, el
FNT-beta y el GM-CSF; estas citoquinas activan células
inflamatorias como los monocitos y los neutrófilos.
FACTORES PREDISPONENTES.
Solo un porcentaje pequeño de los individuos expuestos a los
alergenos de contacto se sensibiliza, y varios factores pueden
contribuir al desarrollo de la hipersensibilidad retardada de
contacto. El factor más importante y definitivo en el huésped es el
daño, trauma o irritación en la piel. Los factores que pueden
ayudar a desencadenar una sensibilización alérgica de contacto
se dividen en factores del alérgeno, factores medioambientales y
factores del huésped.
Factores del alérgeno: naturaleza fisicoquímica de la sustancia;
dosis y concentración; sitio y ruta de exposición; número y
frecuencia de exposiciones; vehículo que libera el alérgeno en la
piel y oclusión del alérgeno.
Factores medioambientales: temperatura y humedad.
Factores del huésped: daño o irritación de la piel reciente o
repetitivo; otras dermatitis recientes en los últimos tres o cuatro
meses.
8
Tabla
Localización del eczema y agentes etiológicos responsables más
frecuentes
Localización
del eczema
Agente etiológico responsable
I
I
Cuero cabelludo Champús, tintes de cabello, medicaciones tópicas
y orejas
¡PárpadOS
Icara
[cuello
¡Tronco
[ Laca de uñas, cosméticos, soluciones de lentillas,
medicaciones tópicas
I Alergenos aéreos, cosméticos, filtros solares,
medicaciones para el acné, lociones de afeitado
I Cadenas, alergenos aéreos, perfumes, lociones de
afeitado
I Medicaciones tópicas, filtros solares, plantas, ropa,
elementos metálicos, gomas de la ropa interior
¡Axila
11
Desodorante, ropa
I Brazos
11
Relojes y correas
Manos
I
I
Jabones y detergentes, alimentos, disolventes,
cementos, metales, medicaciones tópicas, guantes
de goma
Preservativos, alergenos transferidos por las manos
I
Medicaciones tópicas, tintes de medias
I
I
¡Genitales
1I
¡RegiÓn anal
I antifúngicas
Preparaciones de hemorroides, preparaciones
¡Piernas
1I
IPies
Ilzapatos, cemento.
9
MECANISMO DE PRODUCCiÓN EN LA DERMATITIS
DE CONTACTO ALÉRGICA.
,Como se ha mencionado anteriormente la dermatitis de contacto
alérgica es una reacción inflamatoria mediada por linfocitos T que
se desarrolla en sujetos previamente sensibilizados tras el
contacto epicutáneo con diversas sustancias. En el desarrollo de
una dermatitis de contacto alérgica se distinguen 2 fases, una
aferente y una fase eferente (Figura 1). La fase aferente incluye
los procesos que siguen al primer contacto con el antígeno y se
completan cuando el sujeto se sensibiliza y es capaz de producir
una reacción eferente de provocación. Toda la fase aferente
requiere de 5 a 25 días, mientras que la fase eferente o de
provocación requiere de 12 a 48 horas. En la dermatitis de
contacto alérgica el riesgo de sensibilización depende de la
susceptibilidad individual, las propiedades sensibilizantes de la
sustancia y la cantidad y concentración que se aplica en la piel.
. Figura 1
Mecanismo de producción
de la DAC
Fase eferente
Haptenoslalergenos
Ha ptenoslale-rsenos
c. Langerhans
/L,
<.. QC
QC •••••••
Maduración
~LT
Migración
r--.
eL
~--~ ?
•..-
Prclif"erac:-ión~Ional de
células T ereC'toras " de BleBlorla
Ganglios linfáticos regionales
10
Fase aferente:
La mayoría de los alergenos son de bajo peso molecular (de 500
a 1000 dalton) que penetran la piel, comportándose como
haptenos, es decir uniéndose a proteínas cutáneas para formar
un antígeno. Estos antígenos son captados por las células de
Langerhans (que tienen en su superficie el complejo de
histocompatibilidad mayor de clase II-HLA-DR) las cuales migran
desde la epidermis hacia los ganglios linfáticos regionales para
presentar los antígenos a los linfocitos T indiferenciados,
localizados en las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos,
para estimularlos hacia la diferenciación hacia clonas de células
efectoras con especificidad contra el antígeno extraño. En la
interacción entre las células de Langerhans y los linfocitos T se
producen una serie de señales inmunológicas para estimular la
activación de los linfocitos T que incluyen la producción de
interleucina 1, segregada por las células de Langerhans,
queratinocitos y macrófagos que aumentan la expresión de HLADr y del receptor de la interleucina 2 en los linfocitos T, y una vez
activados los linfocitos T se producen asimismo varias citocinas,
especialmente la interleucina 2 que es de gran importancia en la
maduración y proliferación clonal de los linfocitos T.
Fase eferente:
Una vez se ha completado la fase de inducción, las células T
efectoras o de memoria, circulan por todo el organismo. La
reexposición al antígeno en la piel hace que las células de
Langerhans migren de la epidermis a la dermis donde presentan
el antígeno a las células T de memoria y esto da lugar a la
acumulación focal de células T sensibilizadas, con la producción
de citocinas y mediadores inflamatorios que clínicamente se
manifiesta como eritema, edema, vesiculación y prurito, limitado
al área de contacto. Esta respuesta inflamatoria aparece a las
24-48 horas tras el contacto con el alergeno y generalmente se
resuelve en un período de 1-2 semanas
11
ASPECTOS CLíNICOS.
Es muy difícil, y a menudo imposible, realizar un diagnóstico
diferencial entre la dermatitis de contacto irritativa y la alérgica,
con base en la morfología clínica de las lesiones. La clasificación
de dermatitis aguda, subaguda y crónica, es una manera de
describir la apariencia de la piel, pero no se correlaciona
directamente con el tiempo de exposición de la sustancia, ya que
esta puede ser nueva, reciente o crónica.
Dermatitis de contacto aguda: se caracteriza por eritema, edema,
vesículas y ampollas, con prurito intenso. La dermatitis aguda en
su estado más inicial puede ser urticariforme, como de eritema
multiforme o parecerse a una quemadura química.
Dermatitis de contacto subaguda: se caracteriza también por
eritema y prurito, pero las vesículas pueden ser secundarias y se
evidencian como una fina descamación. Puede ocurrir una
hipopigmentación
temporal
y
se
observan
pequeñas
excoriaciones y erosiones lineales.
Dermatitis de contacto crónica: presenta un engrosamiento de la
piel con descamación, fisuras, retracción y sensación de
quemadura.
Un paciente con dermatitis de contacto
alérgica
no
necesariamente presenta todas estas etapas en su evolución;
esto varía si hay un contacto concomitante con un irritante, una
infección bacteriana secundaria, o depende de la concentración y
la frecuencia de exposición con el alérgeno.
La distribución topográfica de la dermatitis a menudo es
clínicamente útil para sospechar el contactante; la erupción es
simétrica y en la mayoría de los casos compromete las manos.
12
La exposición a los antígenos aéreos (gases, vapores, o
partículas) causa una dermatitis en los sitios expuestos como la
cara, cuello y antebrazos.
Ciertos alergenos son activados inmunológicamente por la luz,
desarrollándose la dermatitis en las áreas expuestas a la luz
como la cara, a nivel de la frente, mejillas, mentón, pero
respetando los párpados superiores, el labio superior, la región
submentoniana y las superficies dorsales de las manos.
El diagnóstico se basa, entonces, en la historia clínica del
paciente, la experiencia en el diagnóstico dermatológico y las
ayudas diagnósticas como la histopatología, que ocasionalmente
nos clarifica alguna otra enfermedad dermatológica como
psoriasis, erupción por medicamentos, dermatitis herpetiforme,
etc.
La prueba de parche o epicutánea es el procedimiento
diagnóstico confirmatorio más importante en la dermatitis de
contacto alérgica.
DATOS DE LABORATORIO.
No hay ninguno
ALERGENOS.
La lista de alergenos conocidos es enorme y, en teoría ilimitada.
Todo tipo de sustancias químicas pueden originar esta
enfermedad, pero las más frecuentes son compuestos metálicos
inorgánicos y sustancias químicas orgánicas, en contraste con
los alergenos proteínico que predominan en otros tipos de
trastornos alérgicos.
13
Se desconoce la razón de esto, pero quizá se relacione con el
manejo único de materiales extraños que entran en contacto con
la piel. Más adelante se detallan todos o la gran mayoría de
alergenos causantes de la dermatitis de contacto.
DIAGNÓSTICO ClíNICO.
El diagnóstico se sugiere por la apariencia física de la erupción y
la distribución de las lesiones. En los antecedentes, puede
mencionarse que las reacciones aparecieron de manera súbita o
se presentaron como dermatitis crónica, de bajo grado, poco
intensa. El interrogatorio deberá dirigirse al seguimiento de las
exposiciones en el hogar, trabajo y ambiente recreativo, en
búsqueda de los posibles alergenos.
DIAGNÓSTICO INMUNITARIO.
El diagnóstico se confirma mediante la prueba del parche,
procedimiento bien estandarizado que ya ha pasado la prueba
del tiempo. La prueba del parche es a la vez prueba cutánea
inmunitaria y prueba de provocación que reproduce la
enfermedad "en miniatura". Los parches estándar de alergenos
en concentraciones que originan reacciones alérgicas pero no
irritantes, están disponibles en el comercio, con cierto número de
sensibilizantes
habituales
de contexto.
Las reacciones
determinan en 4 horas para eccema localizado en el sitio de la
prueba del parche.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Debe hacerse con la:
14
DERMATITIS ATOPICA:
Aparece en la infancia, la piel es seca, lesiones de distribución
característica, y el prurito antecede en lugar de ser secundario a
las lesiones.
DERMATITIS SEBORREICA:
Piel grasienta, lesiones predominantemente en cuero cabelludo y
pliegues nasolabiales.
DC FOTOALERGICA:
Las lesiones ocurren en áreas expuestas al sol y previamente
tratadas con algún fotoalergeno como las furocumarinas que se
encuentran en algunas colonias para hombres.
DISHIDROSIS:
Vesículas muy pruriginosas en caras laterales de los dedos y
palmas de las manos, suelen remitir a los 7 días pero las
recidivas son frecuentes.
LESIONES PSORIASICAS A NIVEL DE LA MANO:
En el dorso suelen existir manchas eritematoescamosas, en la
palma se presenta como placa queratósica de límites precisos,
las uñas pueden presentar un punteado deprimido, onicolisis y/o
destrucción) .
15
SARNA:
Surcos tuneliformes en la piel de 0,5-1 cm de longitud con
vesícula o pápula pequeña al final en axilas y flancos, prurito
intenso que empeora por la noche, familiares también con prurito.
PRONÓSTICO:
Se espera cura si el alergeno correcto se identifica y evita. Sin
embargo, la exposición a una sustancia química alergénica de
reacción cruzada, puede originar recurrencia. La alergia los
cromatos tiende a ser crónica, a pesar de que se eviten.
PREVENCiÓN:
El único medio de prevención de la dermatitis en un paciente
sensibilizado, es evitar el alergeno. El fenómeno de LandsteinerChase de tolerancia a la sensibilidad por contacto en cobayos,
por ingestión previa del alergeno, no tiene aplicación práctica en
los seres humanos. Algunos pacientes con sensibilidad ligera al
níquel pueden tolerar la joyería que se trata con una cubierta
protectora. La dermatitis por Rhus quizá se pueda aminorar,
aunque no prevenir, si de inmediato se lava la piel de manera
exhaustiva con agua, después del contacto.
La desensibilización con extracto de Rhus oral o inyectado, o
bien, con pentadecilcatecol, tiene seguidores en la clínica, pero
hasta ahora no hay datos claros de su eficacia. Algunos sujetos
parecen perder sensibilidad después de la exposición natural
repetida, fenómeno conocido como "endurecimiento", pero esto
aún necesita documentarse.
16
TRATAMIENTO.
El tratamiento consiste en evitar el alergeno (o irritante)
culpable. Una tabla de consulta sobre productos químicos de
reactividad cruzada puede ser de ayuda para identificar otras
sustancias que también han de evitarse, aunque no todas ellas
causarán invariablemente reacción. La elección del tratamiento
medicamentoso depende del estadio de la dermatitis.
La dermatitis aguda con vesiculación extensa requiere
aplicaciones de compresas húmedas (por Ej.: empapadas en
suero fisiológico o sulfato de cobre al 1:100) durante 15 mino3-4
veces al día durante 2-3 días (hasta secar la piel) y corticoides
sistémicos durante 5-7 días (por Ej.: prednisona 40 mg/día o bien
2 mllM de Celestone Cronodose que se repite sólo una vez a los
4 días).
Para el tratamiento de la dermatitis subaguda es suficiente
generalmente con cremas de esteroides de potencia media por
Ej. dipropionato de betametasona o potencia alta por Ej.:
clobetasol aplicada sobre las lesiones cada 6-12 horas hasta que
desaparezcan. El tratamiento de la dermatitis crónica requiere
la aplicación de cremas o pomadas de esteroides; si existe
hiperqueratosises útil su asociación con ácido salicílico 3-5% por
Ej. fluocinolona más ácido salicílico.
Para las lesiones localizadas en la cara es preferible utilizar
preparados de potencia baja, por Ej.: beclometasona en loción
en las fases agudas exudativas o hidrocortisona 0,25% o fuorato
de mometasona crema en las fases crónicas. La dermatitis por
contacto puede persistir hasta 3 semanas después de
interrumpirse el contacto con el alergeno, por lo que hasta
entonces puede ser necesario continuar con el tratamiento
esteroideo así como evitar la agresión por irritantes (detergentes,
agua) hasta que se haya regenerado y normalizado
completamenteel estrato córneo.
17
CAPITULO
3
DERMATITIS POR
CONTACTO IRRIT ATIVA
J
DERMATITIS IRRITATIVA.
DEFINICiÓN.
Es un daño no específico de la piel después de la exposición a
un irritante. Comprende un amplio espectro de reacciones
clínicas, las cuales están influenciadas por: el tipo de irritante, la
temperatura, la humedad, la localización anatómica y ciertas
características como la edad, sexo, el origen étnico y
preexistencia de enfermedades cutáneas previas (dermatitis
atópica, dermatitis seborreica, psoriasis, rosácea, etc.).
Irritante: Es una sustancia que deteriora la piel por acción directa,
por medio de mecanismos no inmunológicos; generalmente son
agentes químicos.
INCIDENCIA.
La mayoría de - los casos de dermatitis irritativa afectan las
manos. En un estudio realizado por Meding y Swanbeck en una
muestra aleatoria de 20.000 habitantes de la ciudad sueca de
Gothenburg, el 11.8% notificó haber sufrido eccema de manos
durante los 12 meses anteriores (prevalencia de período). El
5.4% sufría eccema de manos en el momento de la investigación
(prevalencia puntual). La prevalencia del período fue mayor en
las mujeres (14.6%) que en los hombres (8.8%). La prevalencia
de eccema manual en los trabajadores de jornada completa fue
del 10.3%, inferior a la de la población general.
La incidencia aumenta en las mujeres expuestas a detergentes y
agua; en los hombres, la incidencia aumenta en los expuestos a
los aceites y disolventes.
18
FISIOPA TOLOGíA.
Hay mecanismos diversos que varían de acuerdo al agente, o
sea que dependen de la naturaleza de cada sustancia. También
varía el modo de acción dependiendo de la localización del daño.
Por ejemplo:
.:. Detergentes:
córneo .
afectan
la barrera superficial
del estrato
•:. Disolventes: penetran con rapidez y dañan la epidermis
viable o los anexos cutáneos .
•:. Nicotinatos:
eritema .
inducen
cambios
vasculares,
produciendo
•:. Aceite de crotón: es quimioatrayente, y causa reacciones
pustulosas.
La intensidad de la reacción cutánea depende de: propiedades
fisicoquímicas de la sustancia, factores del individuo y factores
del medio ambiente.
»
Propiedades de la sustancia: están relacionadas con el
grupo químico, los radicales activos (ácido, base, alcohol,
alifáticos, aromáticos. etc.), el estado físico, peso
molecular, pH, solubilidad, volatilidad, concentración, grado
de pureza, naturaleza del vehículo, tiempo de exposición y
frecuencia del contacto.
»
El poder irritante de las sustancias, de mayor a menor
intensidad, es: aromáticas, alifáticas, clorados, alcoholes,
ésteres y acetonas.
19
)- Factores del individuo: estado de la capa córnea, fototipo
(más resistente el tipo VI), sexo y edad (más frecuente en
el niño), sudoración, presencia de áreas pilosas, afecciones
cutáneas concomitantes (dermatitis atópica, rosácea, etc.),
región anatómica (de menor a mayor resistencia están:
párpados, cara lateral del cuello, escroto, pliegues,
abdomen, espalda, palmas y plantas).
)- Factores del medio ambiente: temperatura, humedad,
oclusión, roce, traumas, higiene personal, cosméticos,
desempeño profesional, medios de protección.
La irritación cutánea se produce por una serie de reacciones
bioquímicas que tienen lugar en el estrato córneo, en células
vivas de la epidermis, e incluso en la dermis; las células blanco
son los queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans,
fibroblastos y las células endoteliales.
La secuencia de eventos que tiene lugar se puede esquematizar
de la siguiente manera:
Injuria ~ Alteración de funciones de la barrera cutánea -+
Respuesta epidérmica -+ Liberación de citoquinas ....•
Inflamación.
20
Formas como algunos agentes irritan la piel.
Sustancias
Mecanismos de toxicidad
Ácidos
Deshidratación, desnaturalización de las
proteínas,
formación
precipitados
de
albuminatos) con proteínas cutáneas.
Álcalis
Disolución
de
la
queratina,
desnatL1ralización de los Iípidos de barrera,
citotoxicidad secundaria a tumefacción.
Detergentes
Solubilización y/o desorganización de los
Iípidos de barrera; disuelven el manto ácido
de la piel y por lo tanto deshidratan la capa
córnea, desnaturalizan proteínas.
Disolventes
orgánicos
. Solubilización de los Iípidos de barrera.
Aceites
Desorganización de los Iípidos de barrera.
Oxidantes
Citotoxicidad
Agentes
reductores
Queratolisis
Agua
Citotoxicidad secundaria a tumefacción de
las células epidérmicas variables.
Además, también se presenta síntesis y secreción de lípidos que
reparan la función de barrera, y en el caso de una exposición
crónica hay una hiperplasia epidérmica.
La mayor resistencia a la difusión, y por lo tanto la mayor acción
de los irritantes, se concentra al nivel de la capa córnea; una vez
el agente alcanza la epidermis y la dermis, la difusión es casi
ilimitada.
21
Ciertos disolventes como la metilbutilcetona, son capaces de
atravesar la epidermis sin daño clínico aparente, y sin embargo,
son responsables de graves cuadros de toxicidad neurológica por
absorción percutánea.
El agente irritante puede reaccionar con sustancias ya existentes
en la célula y/o liberar sustancias intracelulares, por ejemplo
enzimas lisosomales, que a su vez activan nuevos blancos en la
epidermis y la dermis, originándose una cascada en el proceso
de inflamación.
El prurito, la vasodilatación y el dolor están bajo la regulación de
polipéptidos
que
se
liberan,
como:
prostaglandinas,
glucocorticoides, factores del complemento, iones de calcio,
histamina, adrenalina, y neuropéptidos como la bradiquinina y la
sustancia P.
En la dermatitis de contacto irritativa, la producción y modulación
de citoquinas puede ser importante, principalmente la IL1.
HISTOLOGíA.
Los hallazgos histológicos más importantes son:
»Infiltrado
inflamatorio perivascular
neutrófilos, linfocitos e histiocitos.
y
superficial
por
» Balonización importante de los queratinocitos epidérmicos.
» Espongiosis leve.
» Grados variables de necrosis epidérmica.
22
~ Puede o no encontrarse escamo-costra.
~ Ulceración y erosión
severidad del proceso.
epidérmica,
dependiendo
de
la
El infiltrado se puede diferenciar del de .Ia dermatitis de contacto
alérgica, ya que ésta tiene eosinófilos dentro del infiltrado.
ASPECTOS CLíNICOS.
Se han descrito varios tipos clínicos, que pueden adoptar
aspectos muy polimorfos:
~ Quemaduras y úlceras por ácidos y álcalis concentrados.
~ Reacciones pustulosas por tricloroetileno y silicatos.
~ Comedones, foliculitis y lesiones acneiformes por aceites
minerales, derivados del petróleo, clorobencenos y
cloronaftalenos.
~ Alteraciones de la pigmentación (hiperpigmentación) por
hidroquinonas y sus derivados, o por diversos metales.
También, puede manifestarse únicamente con signos clínicos
subjetivos discretos (escozor, picor, etc.) sin alteraciones
morfológicas visibles; se tratan por lo general de reacciones
frente a ciertas sustancias (cosméticos, emolientes, etc.).
También
ocurren
en
dermatitis
aéreo
transportadas,
caracterizadas por prurito, hormigueo o sensación de quemazón,
pero sin signos clínicos objetivos; este cuadro clínico se
denomina "Dermatitis Irritativa Subjetiva", y se detecta
únicamente con aparatos que midan la Twel.
23
Sin embargo, dos tipos son muy importantes en el área
profesional: la dermatitis aguda y la acumulativa por irritantes.
DERMATITIS POR IRRITANTES ACUMULATIVA.
Se debe a múltiples agresiones al nivel subumbral de la piel,
producidas a intervalos demasiado breves como para que los
tejidos hayan podido restablecer por completo la función de
barrera. Los síntomas clínicos aparecen cuando la lesión supera
el umbral de la manifestación; los sujetos con piel sensible se
caracterizan por presentar umbrales bajos o tiempos de
recuperación más prolongados. El umbral no es constante en
cada individuo, sino que puede disminuir al producirse la
enfermedad; por eso algunos pacientes, incluso con mínimas
exposiciones al irritante, son capaces de perpetuar el proceso.
Se genera por la exposición a irritantes leves o débiles. La
primera manifestación sería la aparición de una sequedad
cutánea con fisuras, que es la expresión de una alteración de la
función de barrera de la epidermis. Después viene la inflamación
eccematosa. Los síntomas son prurito y dolor, causado por una
piel agrietada hiperqueratósica. Los signos son sequedad,
eritema, formació~ de vesículas, liquenificacióny grietas.
Localización: manos, la cara en la región periorbitaria; se
producen dermatitis por irritantes aerotransportados.
Complicaciones: sobreinfección; sensibilización, dando como
consecuencia una dermatitis de contacto alérgica. Hay mayor
susceptibilidad a una sensibilización debido a que en la irritación
hay una cantidad de linfocitos activados y un entramado de
citoquinas necesariamente no reguladas para que haya
sensibilización; además, los alergenos penetran con mayor
facilidad.
24
Se observa eccema en dos fases: dermatitis irritativa en la fase
inicial, seguida de la de contacto alérgica que puede ocurrir en
tres fases, atópica irritativa alérgica.
Los factores o agentes irritantes que inician y/o perpetúan las
dermatitis no tienen que ser necesariamente los mismos. Una
vez la resistencia cutánea ha sido rota y la inflamación clínica se
ha establecido, irritantes muy débiles como el agua, los cambios
de temperatura o pequeños microtraumas pueden actuar
perpetuando la dermatitis. Es por ello que recibe el nombre de
dermatitis acumulativa o dermatitis trauma iterativa
FACTORES DE RIESGO.
Aunque la dermatitis profesional de las manos es más frecuente
en la mujer, no ha sido posible establecer la diferencia entre los
sexos en lo que se refiere a la reactividad frente a los irritantes.
Se sospecha que la mayor prevalencia femenina se debe a la
sumatoria de la exposición doméstica. Esta hipótesis se ha visto
respaldada por la observación de que el cuidado de los niños
menores de 4 años y la carencia de máquinas lavaplatos
incrementan considerablemente el riesgo de contraer eczema de
manos en una población de trabajadoras hospitalarias.
La atopia es el principal factor de riesgo, pero parece ser que las
manifestaciones respiratorias tienen menor valor predictivo para
la reactividad a los irritantes, en comparación con las
manifestaciones cutáneas. De todas formas, es muy difícil
predecir la reactividad a los irritantes, como se demostró en un
estudio sueco en el cual el 25% de los sujetos atópicos que
tenían profesiones de riesgo no desarrolló eczema de manos.
25
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico es clínico; el mayor reto es la diferencia entre la
dermatitis de contacto irritativa acumulativa y la dermatitis de
contacto alérgica.
Se puede hacer diagnóstico de una dermatitis de contacto
irritativa cuando:
»
Las pruebas de parche son repetidamente negativas.
»
Existe exposición a un irritante.
»
La aparición y resolución de la enfermedad guardan
relación con la frecuencia y la intensidad de dicha
exposición; esto último es difícil, ya que en las dermatitis
muy crónicas el nexo entre exposición y enfermedad se
hace cada vez más débil.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO.
1. Evitar el contacto con irritantes mediante:
Medidas técnicas como intercambio de materiales de trabajo,
encapsulación de líquidos irritantes.
2. Protección individual:
guantes, ropa, cremas de barrera, y si es necesario una baja
laboral hasta que la barrera epidérmica se haya recuperado.
3. Esteroides: en las formas hiperqueratósicas, teniendo cuidado
con su uso prolongado, pues conlleva a atrofia epidérmica y un
aumento de la sensibilidad al irritante.
Lo importante para mejorar el pronóstico es la intervención
precoz, antes de que se alcance la cronicidad, pues después el
pronóstico es dudoso por no decir que malo.
26
CAPITULO 4
LESIONES
CARACTERISTICAS, LOCALIZACiÓN
y ALEGERNOS
EXAMEN DE LAS LESIONES.
Características:
>- Eritema
>- Pápulas
>- Vesículas
> Bullas
»-
:>
.>>-
>:>
>-
>:>
.»:>
:>
>-
:>
>-
Pústulas
Edema
Exudación
Xerosis
Hiperqueratosis
Hipercromía
Hipocromía
Fisuras
Descamación
Liquenificación
Excoriaciones
Desaparición de huellas digitales
Placas eccematosa
bien limitadas
mal delimitadas
Localización:
1) Cabeza y cuello
Cuero cabelludo
Orejas.
Mejillas
Párpados
Labios
Frente
27
Región. anterior del cuello
Región posterior del cuello
2) Tronco
Axilas
Pecho
Espalda
Glúteos
Región anal
Genitales
1. Vulva
2. Pene
3. Escroto
3) Miembros superiores
Brazo
Codo
Región anterior
Región posterior
Antebrazo
Mano
Dorso
Palmas
Dedos
Región dorsal
Región lateral
Pulpejos
4) Miembros inferiores
Muslo
Rodilla
Región anterior
Región posterior
Pierna
28
Pies
Dorso
Plantas
Dedos
Región dorsal
Región lateral
Pulpejos
GUíA PARA ALÉRGICOS A UN DETERMINADO
ALÉRGENO:
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
Níquel
Neomicina
Cromo
Cainas
Colofonia
Resinas epoxy
Quinoleínas
Bálsamo de Perú
Etilendiamina
Cobalto
Formaldehído
Parabenos
Carba
Gomas negras
Kathon
Quaternium
Mercaptobenzotiazol
P-fenilendiamina
Mezcla Mercapto
Tiomersal
Tiuram
Mercurio
29
NíQUEL Y SALES DE NíQUEL:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al níquel, uno
de los metales que se encuentra con más frecuencia en el medio
ambiente. El contacto con el níquel puede provocar dermatitis.
(ver Anexo 1)
Dónde se encuentra el Níquel:
:> Se encuentra en la mayoría de los objetos que llevan un baño
metálico como por ejemplo utensilios de cocina, tijeras, bisutería,
relojes, hebillas, cremalleras, monedas y oro blanco.
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
;> Utilizar objetos de aluminio,
hierro, platino, plata de ley
británica, acero inoxidable, u oro amarillo.
>- Comprar ropa provista de cremalleras, botones automáticos no
metálicos .
.• Hacer uso de tijeras, utensilios de cocina, herramientas u otros
utensilios con mango de madera o plástico .
.~ Sí es imposible evitar el contacto con objetos metálicos, como
por ejemplo la parte de detrás de su reloj, llaves, etc., debe
recubrirlos con varias capas de esmalte de uñas o acero de
inoxidable.
>- Sí la alergia es severa se debe utilizar menaje de cocina y
utensilios de aluminio y evitar los siguientes alimentos ricos en
níquel: arenques, judías, cebolla, maíz, espinacas, tomates,
guisantes, cacahuetes, pasas, té, cacao, col, todas las conservas
en lata y los alimentos cocinados en recipientes con baño de
níquel.
30
> Reducir
al mínimo el contacto con el agua ya que la humedad
favorece la penetración del níquel en la piel.
NEOMICINA:
,
La prueba de parche indica que Ud. tiene "alergia a la neomicina,
un antibiótico de uso tópico. El contacto con la neomicina puede
provocar dermatitis. (ver Anexo 6)
Cómo evitarla. Posibles alternativas:
>- Evitar el uso de cremas y pomadas que contengan neomicina
incluso las preparaciones oftálmicas.
>- Los productos que contienen: gentamicina, estreptomicina,
kanamicina y framicetjna (soframicina) pueden también dar lugar
a reacciones alérgicas.
,>- Cuando sea necesario un antibiótico de uso tópico, pida a su
médico o farmacéutico que recete o recomiende una alternativa
segura.
SALES DE CROMO:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al dicromato
potásico, una sal de cromo que se encuentra con frecuencia en
la industria y en el medio ambiente. El contacto con las sales de
cromo, puede desarrollar dermatitis. (ver Anexo 2)
Dónde se encuentra el Dicromato potásico:
> El dicromato potásico se encuentra en el cemento mojado (el
cemento seco no tiene peligro), el cuero tratado con cromo, los
tintes de color caqui en productos textiles, las cenizas de
31
madera, los gases producidos al soplar, las cerillas, los productos
anti-corrosivos, los galvanizados, baños de cromo y otros
procesos industriales.
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
;> Utilizar cuero tratado con extractos de encina, no con cromo, o
si es posible, utilizar una imitación de la piel.
:> No devolver a su bolsillo cerillas gastadas. Utilizar siempre
mecheros en vez de cerillas.
> El cromo
metálico no suele producir alergia.
:> Pedir en su lugar de trabajo una hoja informativa sobre los
productos no alérgicos para identificar las posibles alternativas.
MEZCLA CAINAS:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia a la benzocaína
y otros productos anestésicos de uso tópico. El contacto con
estos productos puede provocar dermatitis.
Dónde se encuentran las Caínas:
:> La benzocaína y los otros productos de este tipo son utilizados
en la preparación de diversos productos para aliviar el dolor,
picor o escozor asociados a abrasiones, quemaduras de sol,
erupciones cutáneas, picaduras de insectos, dolor de encías,
dolor de muelas, úlceras en las piernas y pie de atleta.
>
También se encuentran en preparados para hemorroides y
algunos jarabes para la tos y pastillas para la garganta.
Cómo evitarlas. Posibles alternativas:
32
:> Leer bien las etiquetas de los productos y no utilizar los que
contienen uno o más de los siguientes ingredientes: benzocaína,
procaína, dibucaína (cincocaína) y tetracaína (ametocaína) .
.> Si lo que hace falta es un ligero efecto anestésico, su médico
puede recetarle productos que no contengan estos ingredientes,
o que comporten un riesgo mínimo, por Ej.: lidocaína
(lignocaína).
;. Inyecciones de anestesia local, por Ej.: la anestesia dental no
comporta ningún riesgo.
;. Las cremas protectoras del sol que contienen ácido Paminobenzoico (PASA), un producto de similares características,
puede causar problemas.
COLOFONIA:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia a la colofonía,
una resina obteni~a de los pinos. El contacto con la colofonía,
puede provocar dermatitis.
Dónde se encuentra la Colofonía:
.> La colofonía se encuentra en adhesivos, selladoras, betún,
lacas, pegamentos, barnices, productos de limpieza y de belleza
elaborados con aceite de pino, productos para quemar verrugas,
pinturas, resinas, linimentos, material para soldar y otros muchos
productos industriales (como por ejemplo para la limpieza de tinta
de imprenta, para evitar la corrosión y la protección de
superficies).
Cómo evitarla. Posibles alternativas:
33
;> Evitar contacto con selladoras y adhesivos en el hogar y su
lugar de trabajo.
>- Evitar
aserrín de madera de pino.
>- Obtener en su lugar de trabajo una hoja informativa que pueda
facilitar la identificación de productos específicos que contengan
colofonía. Evitar el contacto con estos productos.
RESINA EPOXY:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia a la resina
epoxy, un adhesivo plástico de uso muy extendido. El contacto
con la resina epoxy puede provocar dermatitis.
Dónde se encuentra la Resina epoxy:
.:> La resina epoxy se encuentra en adhesivos, productos
protectores de superficies y pinturas; se utilizan en determinados
procesos industriales.
Nota: Sólo la resina y el endurecedor, los dos componentes de la
epoxy, son alergenos. Una vez endurecido el adhesivo rara vez
presenta problemas.
Cómo evitarla. Posibles alternativas:
>- Evitar contacto con la piel al manipular adhesivos epoxy en el
hogar.
:. En el lugar de trabajo, seguir las instrucciones para su uso
correcto.
34
> Si la alergia es muy severa, evitar todo trabajo que implique la
manipulación
alergenos.
de
epoxy:
sustituirla
con
productos
menos
>-
Avisar a su dentista de su alergia. Existen productos para
hacer empastes que no contienen epoxy.
MEZCLA QUINOLEINAS:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
las quinoleínas, una sustancia antibacteriana. El contacto con la
quinoleína puede provocar dermatitis.
Dónde se encuentran las Quinoleínas:
.> Las quinoleínas se encuentran en algunas cataplasmas,
cremas y pomadas de venta en farmacias para el tratamiento de
cortes eczemas infectados. A veces se utiliza la letra C para
indicar la presencia de vioformo.
Cómo evitarlas. Posibles alternativas:
> Comunicar su alergia a su médico y pedirle que recomiende o
recete productos que no contengan quinoleína.
» Utilizar únicamente productos que no contengan: vioformo,
quinoformo,
entroquinol,
esterosan,
quinaband
y
yodinacloridequinolina.
Evitar
el
consumo
de
pastillas
Enterovioform.
35
BALSAMO DEL PERU:
La prueba de parche indica que Usted tiene alergia al bálsamo
del Perú, resina procedente de árboles del sur de América que se
utiliza en la fabricación de aromas y perfumes. El contacto con el
bálsamo del Perú puede provocar dermatitis. (ver Anexo 9)
Dónde se encuentra el Bálsamo del Perú:
>-
El bálsamo del Perú se utiliza como fragancia en muchos
productos de belleza, cremas y pomadas médicas, tabacos y
como sabor en jarabes para la tos, pastillas, chicles, colas,
helados, pastelería y otros muchos alimentos.
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
~ Utilizar únicamente productos médicos
hipoalergénicos y libres de fragancias.
y
de
belleza
:> Si la alergia es severa, debe evitar alimentos que contengan la
corteza de cítricos o especias tales como la canela, el clavillo, la
vainilla y el curry.
:> Prueba de seguridad: Aplicar una pequeña cantidad de
cualquiera de estos productos en la cara interior del codo durante
tres días seguidos. Si no se produce ninguna reacción el uso del
producto no reviste peligro.
ETILENDIAMINA:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
la etilendiamina, una sustancia utilizada como estabilizador y
emulsionador. El contacto con la etilendiamina puede provocar
dermatitis.
36
Dónde se encuentra la Etilendiamina:
:. La etilendiamina (o dihidrocloruro de etilendiamina) se
encuentra en productos utilizados para eliminar picores,
erupciones producidas por el contacto con ortigas, el asma,
pomadas para infecciones micóticas y bacterianas, en gotas
nasales y áticas .
.:> También se encuentra en determinados productos industriales
como por Ej.: resinas textiles, disolventes
anticongelantes.
Cómo evitarla. Posibles alternativas:
inhibidores
y
:> Avisar a su médico de su alergia y pedirle que recomiende o
recete productos que no contengan etilendiamina.
>- Sobre todo evitar el uso de la crema Te rracartyl que es la
principal causante de la sensibilidad a la etilendiamina.
:> Obtener en su lugar de trabajo una hoja informativa que le
ayudará a identificar los productos específicos que contengan
etilendiamina. Evitar el contacto con estos productos.
COBALTO:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
el cobalto, un metal que se halla con frecuencia en el medio
am.biente.
Dónde se encuentra el Cobalto:
:> El cobalto se encuentra en muchos objetos cubiertos con un
baño metálico (hebillas, botones, cremalleras, automáticos y
monedas) bisutería, correas de reloj, pinturas de artista (el azul
cobalto) el cemento mojado (el cemento seco no comporta
ningún riesgo) y aleaciones de metales industriales.
37
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
;> Puesto que" el cobalto y el níquel se encuentran juntos con
frecuencia, solicite a su médico una prueba para detectar la
presencia de níquel en los objetos metálicos. Si esta prueba da
positiva debe suponer que el objeto también contiene cobalto y
debe evitar el contacto con el mismo.
> Llevar bisutería y correas de reloj no-metálicos (excepto acero
inoxidable, aluminio, platino, plata de ley británica y oro blanco).
Cuando es difícil de evitar el contacto con algunos objetos
metálicos, como por e.iemplo la parte de detrás del reloj o las
llaves de casa, debe recubrirlos con varias capas de esmalte de
uñas de color transparente o cera.
:> Utilizar utensilios con mango de madera o de plástico. Reducir'
al mínimo el contacto con el agua ya que la humedad facilita la
penetración del cobalto en la piel. Utilizar ropa provista de
cremalleras, botones y automáticos no metálicos.
BUTILFENOLFORMALOEH
IDO:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
la resina butilfenol formaldehído, una resina utilizada en la
fabricación de pegamentos y en la construcción.
El contacto con butilfenol formaldehído puede provocar
dermatitis.
Dónde se encuentra Butilfenolformaldehido:
:> Se encuentra en adhesivos impermeables utilizados en objetos
de piel, muebles y la industria del zapato.
38
>-
También se utiliza en la fabricación de madera chapada y fibra
de vidrio. Si la alergia es severa, puede ser alérgico también a
algunos tejidos y papeles brillantes.
Cómo evitarla. Posibles alternativas:
» No utilizar madera impermeable, adhesivos para el cuero y/o
contacto directo con aserrín de fibra de vidrio y madera chapada.
>-
Evitar contacto con determinados tipos de papel y tejidos y
posiblemente algunos adhesivos utilizados
en el bricolaje.
,
MEZCLA PARABENOS:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
parabenos, un conservante utilizado en muchos productos
médicos para uso tópico y en algunos productos de belleza y
para el cuidado del cutis. El contacto con parabenos puede
provocar dermatitis.
Dónde se encuentra el Parabenos:
:> Los parabenos se utilizan en muchas cremas dermatológicas y
cataplasmas. Se hallan también en algunos productos de belleza
y para el cuidado del cutis.
Cómo evitar el contacto. Posibles alternativas:
> Utilizar sólo aquellos productos que no contengan parabenos
(metil parahidroxibenzoato, propain propil parahidroxi-benzoato,
metil-, etil-, propil parabenos o ácido paraoxi-benzoico).
39
>- Ante, cualquier
duda, preguntar a su médico si la crema que le
ha recetado contiene parabenos o no, o escribir al fabricante del
producto. Evitar el uso de productos que no tengan una relación
completa de sus ingredientes.
MEZCLA CARBA:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
los productos carba, unos productos químicos que se utilizan en
la fabricación de artículos de caucho y como anticorrosivo
industrial. El contacto con estos productos puede ocasionar
dennatitis.
Dónde se encuentran los productos químicos Garba:
,> Los productos químicos carba se encuentran en casi todos los
artículos de goma, por Ej.: zapatos, guantes, elásticos, gomas
elásticas, mangos de goma de herramientas, cables y otros
muchos artículos utilizados en la cocina y en el coche.
:> Se encuentran también en adhesivos para artículos de cuero o
se usan en la fabricación de algunos productos de plástico y cinta
aislante.
Gómo evitarlos. Posibles alternativas:
:> Intentar evitar todo contacto con artículos de goma en el hogar
y en el lugar de trabajo. Existen productos sustitutivos hechos de
plástico, cuero, madera y tejidos.
:> Evitar gomas elásticas, guantes de goma, cables eléctricos,
botas de agua, neumáticos, esterillas para el coche, mangos de
herramientas y esterillas antideslizantes.
40
MEZCLA GOMAS NEGRAS:
La prueba de parche indica que Usted tiene alergia a uno o más
de los tres aditivos utilizados en la fabricación de caucho negro.
El contacto con cualquiera de ellos puede causar dermatitis. (ver
Anexo 10)
Dónde se encuentran los aditivos:
> Estos aditivos se encuentran prácticamente en todos los
artículos de caucho negro,
arandelas, mangueras, etc.
por
Ej.:
neumáticos,
mangos,
:> Los tintes para el pelo son químicamente análogos y pueden
provocar dermatitis.
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
.>-Los aditivos en el caucho negro se encuentran con más
frecuencia en la industria de la manufactura y en el sector de
servicios.
:> Procurar evitar todo contacto con el caucho negro.
,> Llevar guantes en el coche por si tiene que cambiar una rueda.
No reparar o hacer trabajos de mantenimiento en su propio
coche.
KATHON
CG (También
conocido
como
Euxyl
K100
o
Isotiezolinas) :
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
kathon CG (Isotiezolina) un conservante que se encuentra en
muchos champús y productos de belleza. El contacto con kathon
CG puede causar dermatitis.
41
Dónde se encuentra Kathon CG:
:. Kathon CG se encuentra en muchos champús, cremas,
lociones, mascarillas y "pañuelos húmedos" junto con otros
productos para el cuidado del cutis.
:> Las isotiezolinas se encuentran también en el sector de la
ingeniería en donde el kathon CG se utiliza como conservante en
los líquidos usados para cortar y en los sistemas de aire
acondicionado.
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
,> Utilizar únicamente aquellos productos de belleza y cuidado
del cutis en donde vienen especificados los componentes y no
contengan: acticida, algucid CH50, amerstat 250, euxyl K100,
izolin GR 856, grotan TK2, metatin GT, mitco CC Mx 323 y
parmetol.
,:. Si tiene cualquier duda o si quiere utilizar un producto que no
tenga una relación de sus componentes, escribir al fabricante
para averiguar si el producto contiene isotiezolinas o no. No
utilizar los productos en que no vienen especificados todos los
ingredientes.
QUATERNIUM 15 (Dowicil 200):
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
quaternium 15, un conservante que se encuentra en los
productos de belleza. El contacto con quaternium puede provocar
dermatitis.
Dónde se encuentra Quaternium 15:
42
>-
Quaternium 15 (Dowicil 200) se encuentra en cremas,
lociones, champús, jabones y otros productos de belleza y
cuidado del cutis.
,> A escala industrial, quaternium 15 puede estar también
presente como preservativo en líquidos.
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
,> Utilizar
únicamente aquellos productos en que vienen
especificados los ingredientes. Leer la lista del contenido.
> Evitar productos que contengan quaternium 15. Ante cualquier
duda o en el caso de querer utilizar un producto sin etiqueta,
escribir al fabricante para averiguar si contiene o no quaternium
15/Dowicil 200. No utilizar productos que no especifiquen sus
componentes.
MERCAPTOBENZOTIAZOL:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
mercaptobenzotiazol, un producto químico utilizado en la
fabricación del caucho y a escala industrial, como un producto
anticorrosivo. El contacto con mercaptobenzotiazol
puede
provocar dermatitis.
Dónde se encuentra el Mercaptobenzotiazol:
> Se encuentra en un gran número de productos de caucho, en
zapatos, guantes, elásticos, gomas elásticas, mangos de goma
en herramientas y muchos objetos en la cocina.
>Mercaptobenzotiazol se encuentra también en adhesivos para
productos de cuero o plástico y en la cinta aislante.
43
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
:> Evitar todo contacto con productos de caucho. Existen otros
productos libres de caucho, hechos de plástico, cuero, madera o
tejido.
>- No utilizar gomas elásticas, guantes de goma, cables
eléctricos, botas de agua, neumáticos, esterillas del coche,
mangos de herramientas, esterillas antideslizantes y diversos
accesorios y equipos deportivos.
P-FEN ILEN DIAMINA:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia a la pfenilendiamina, un tinte de color azul-negro. En contacto con pfenilendiamina puede provocar dermatitis.
Dónde se encuentra la p-Fenilendiamina:
>- Se encuentra con más frecuencia en los productos textiles, el
cuero y los
peluquería.
tintes
permanentes
y
semipermanentes
de
>- Se encuentra con menos frecuencia en los productos de
belleza de color oscuro como, por ejemplo, el rímel, el caucho
negro y la tinta china.
Cómo evitarla. Posibles alternativas:
>- Pedir tintes libres de p-fenilendiamina al acudir a la peluquería
para teñirse el pelo.
» Evitar la manipulación de tinta china, productos de caucho de
color oscuro y tintes para productos textiles o de piel a no ser que
conste que no contienen p-fenilendiamina.
44
>-
No llevar ropa de color oscuro (azul, negro, marrón).
>- Las cremas protectoras del sol que contienen PASA (ácido
Para-aminobenzoico), del mismo grupo que el p-fenilendiamina,
puede presentar problemas así como el grupo sulfonamida.
MEZCLA MERCAPTO:
La prueba del parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
mercapto, unas sustancias químicas que están presentes en los
productos de caucho y a nivel industrial como producto
anticorrosivo. El contacto con las sustancias químicas mercapto
puede provocar dermatitis.
Dónde se encuentra Mercapto:
;. Las sustancias químicas mercapto se encuentran en muchos
productos de goma, por Ej.: zapatos, guantes, elásticos, gomas
elásticas, mangos de goma de las herramientas, cables
eléctricos, objetos en el coche y la cocina .
.> Se encuentran también en adhesivos para productos de cuero
y plástico y en cinta aislante.
Cómo evitarlas. Posibles alternativas:
:> No utilizar productos de goma. Existen productos sustitutivos
que no contienen caucho, hechos de plástico, cuero, madera o
tejido.
:. Evitar la manipulación de gomas elásticas, guantes de goma,
elástico, cables eléctricos, botas de agua, neumáticos, esterillas
del coche, mangos de herramientas, esteras antideslizantes y'
diversos accesorios y equipos deportivos.
45
TIOMERSAL (Mertiolato):
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia al contacto con
tiomersal, un conservante presente en algunos productos de
belleza, medicamentos oftálmicos de uso tópico. El contacto con
tiomersal puede provocar dermatitis.
Dónde se encuentra el Tiomersal:
:> El tiomersal se encuentra en algunos productos de belleza, por
Ej.: la sombra de ojos, en gotas nasales y óticas .
.> Se utiliza en líquidos para limpiar lentes de contacto blandas.
:> Tiomersal ha sido utilizado en la elaboración de vacunas. Hoy
en día, sin embargo, se utiliza poco.
Cómo evitarlo. Posibles alternativas:
:> Comunique su alergia a tiomersal a su médico (se conoce
también como mertiolato) antes de que le recete unas gotas
nasales u óticas.
:> Inyecciones que contengan tiomersal pueden agravar su
eccema.
MEZCLA TIURAM:
La prueba de parche indica que Ud. tiene alergia a los tiuram,
unos productos químicos que se utilizan en la fabricación del
caucho. El contacto con los tiuram puede provocar dermatitis.
46
Dónde se encuentran los Tiuram:
>- Los tiuram
se encuentran en casi todos los productos de goma
incluyendo zapatos, guantes, gomas elásticas, mangos de
herramientas, arandelas, cables y utensilios de cocina.
> Se utilizan también
como adhesivos para productos de cuero o
vinilo y como ingrediente en pesticidas, ahuyentadores de
animales, medicamentos contra la sarna, fungicidas, aceites
lubricantes y el disulfiram que se utiliza como fármaco
antialcohólico.
Cómo evitarlos. Posibles alternativas:
> Evitar
el contacto' con productos de caucho o que contengan
caucho. Existen productos sustitutivos de plástico, cuero o tejido.
> Evitar contacto con gomas elásticas, guantes de goma, botas
de agua, neumáticos, esterillas para el coche, gorras para la
piscina, alfombras de baño, cables, mangos de herramientas y
esteras antideslizantes.
MERCURIO:
La prueba del parche indica que Usted tiene alergia al contacto al
mercurio y sus sales. (ver Anexo 3)
Dónde se encuentra el Mercurio:
.> El mercurio metal se utiliza en amalgamas en aleaciones con
oro, plata, cobre, aluminio, antimonio, cromo, cobalto, iridio,
níquel, osmio, paladio, radio, rutenio, estaño, tungsteno y silicona
para prótesis dentales: asociado al zinc y estaño en la fabricación
de cementos dentales, en la fabricación de termómetros y de
diferentes instrumentos metálicos; en la fabricación de baterías,
47
células. fotoeléctricas, fluorescentes, iluminación para flashes,
lámparas de vapor de mercurio, lámparas de máquinas de
fotocopiar, lámparas de radio, juguetes y disolventes (keroseno).
:> Sales
inorgánicas: El mercurio amoniacal o precipitado blanco
de mercurio se utiliza como agente despigmentante o
blanqueador, y tópicamente en el tratamiento del psoriasis y
otros cuadros clínicos dermatológicos, las sales inorgánicas
(acetato, bromato, borato y nitrato de mercurio) se utilizan como
componentes de antisépticos vaginales y como conservadores
de productos biológicos y cosméticos; también se usan como
fungicidas en agricultura, germicidas industriales y fabricación de
baterías eléctricas.
>Sales orgánicas: Se utilizan como plastificantes; agentes
antimicrobianos en aceites, pinturas e industria textil, antisépticos
generales; industria del papel; en los forros de los zapatos; como
conser:vadores en soluciones inyectables; jarabes expectorantes,
cremas
y pomadas;
tónicos
para el cabello; jaleas
anticonceptivas; como desinfectante, fungicida y germicida;
pinturas antialgas, casquillos de percusión de explosivos;
almidón para lavandería; abrillantadores de suelos, parqués y
zapatos; conservadores de la madera, en el lacre rojo y en
jabones de tocador. El merthiolate o thimerosal se utiliza como
conservador en cosméticos, medicaciones tópicas, dentífricos y
germicidas; tiene reacción cruzada con la etilenodiamina. El
sulfato rojo de mercurio se utiliza como pigmento rojo en tatuajes
y en pinturas artísticas.
48
CAPITULO
5
PRUEBAS EPICUT ANEAS
PRUEBAS EPICUTÁNEAS (PRUEBAS DE PARCHE)
¿EN QUÉ CONSISTEN?
La prueba epicutánea es un método bien establecido para
diagnosticar dermatitis de contacto alérgica, dado que es una
respuesta de inmunidad celular retardada (tipo IV). Se basa en
reexponer a los pacientes, con una historia sugestiva y clínica
compatible con una dermatitis de contacto, a los alergenos
sospechosos bajo unas condiciones controladas, de modo que
se pueda verificar el diagnóstico.
Las primeras pruebas epicutáneas tuvieron lugar en 1895.
Durante los últimos años, el esfuerzo de los investigadores ha
recaído en la estandarización de los alergenos, los vehículos, los
materiales a evaluar, las concentraciones, los adhesivos y las
evaluaciones de las reacciones. Esta estandarización es la que
permite comparar los resultados que se obtienen en diferentes
zonas geográficas, además de otras muchas ventajas que
conducen a obtener un alto rendimiento científico de su correcto
empleo.
¿CUÁLES SON Y PARA QUÉ SIRVEN?
Existen varios tipos de parches comercializados; el finn-chamber
es el que recomendamos para colocar los diferentes alergenos.
Existen un determinado número de alergenos cuyo índice de
sensibilización en la población normal es alto; con ellos se ha
confeccionado
una lista denominada
"serie estándar',
recomendable para la mayoría de los centros dermatológicos.
49
Las series estándar consideradas en todo el mundo difieren muy
poco entre sí; dichos alergenos estándar (que sirven para un
tamizaje general) son suministrados por firmas comerciales que
los elaboran puros y están bien definidos.
En este momento, estamos aplicando la prueba estándar
europea con 23 alergenos de marca Tro/ab. Se considera que un
60% de las dermatitis de contacto alérgica se detectan con su
empleo; pero, es importante reseñar que también este proveedor
(Tro/ab) ofrece y suministra una lista amplia de diferentes
alergenos aplicables a diferentes profesiones o actividades de los
pacientes, que se pueden implementar según la necesidad o
demanda de los diferentes usuarios.
La serie estándar es recomendada por el ICDRG (International
Contact Dermatitis Reserch Group). No obstante, los grupos de
investigación de cada país pueden incluir los alergenos que
consideren localmente importantes; en Colombia no tenemos un
grupo de investigación en este tema, parlo que nos acogemos al
grupo europeo.
Las siguientes son las sustancias de la serie estándar
~ Dicromato de Potasio: presente principalmente en el
cemento, pinturas y barnices, agentes anticorrosivos,
detergentes textiles, entre otros.
~ Parafenilendiamina: en tintes capilares,
tejidos, sombra de ojos, betunes.
gomas,
lacas,
~ Mezcla de tiuram: son cuatro Componentes, cada uno al
0.25%:
tetraetiltiuram
disulfide,
tetrametiltiuram
monosulfide, tetrametiltiuram disulfide, dipentametiltiuram
disulfide. Estos agentes se utilizan en la vulcanización del
caucho como catalizadores.
50
~ Sulfato de Neomicina: antibiótico tópico de amplio uso.
~ Cloruro de Cobalto: sinónimo de alergia al metal; también
presente en barnices, pinturas, industria automovilística,
cerámicas, porcelana.
~ Benzocaína: derivado del ácido p-aminobenzoico, utilizado
como anestésico local.
~ Sulfato de Níquel: metal utilizado ampliamente en muchas
aleaciones, con alta incidencia de sensibilización en la
población general.
~ Mezcla de Quinoleínas: contiene partes iguales de
clioquinol y clorquinandol al 3%. Antibacteriano
y
antifúngico.
~ Colofonia: es un residuo que surge tras la destilación del
aceite volátil de la oleorresina, obtenida de los árboles de la
familia pinácea. Se encuentra en productos cosméticos,
colas, limpiadores. y lacas, industria electrónica.
~ Mezcla de Parabenes: son los conservantes más utilizados
en la industria cosmética, alimentaría y farmacéutica.
~ Mezcla de IPPD: se utiliza como antiozonizante
proceso de la vulcanización de la goma.
en el
~ Alcoholes de Lana: la lanolina está compuesta por una
mezcla de ésteres y poliésteres de alcohol y ácidos grasos
de alto peso molecular.
~ Mezcla de Mercapto: estos compuestos están presentes en
muchas gomas, a las que se les añade para acelerar el
proceso de la vulcanización.
51
» Resina Epoxi: se utiliza en la vida diaria como adhesivo,
fibra de vidrio y como aditivo al cemento.
» Bálsamo del Perú: es la resina natural que surge del tronco
del Myroxylon pereirae. Consiste de un aceite esencial y
una resina, y se encuentra en perfumes.
» Resina Butilfenol Paraterciario: la PTBP se usa en la
fabricación de zapatos y objetos de cuero.
» Kathon CG: es una mezcla de isotiazolinonas que se han
utilizado extensamente como conservante para mantener
intacto el contenido de agua de los cosméticos, productos
de higiene personal, productos industriales y domésticos,
como aceites de corte, emulsiones de látex, sistemas de
aire acondicionado.
» Formaldehido: sensibilizante a nivel industrial y médico. Se
halla presente
en tejidos
textiles,
medicaciones,
antitranspirantes, cosméticos, pinturas y barnices.
» Mezcla de perfumes: se utilizan para la creación de
perfumes
y
productos
perfumados:
detergentes,
suavizantes, limpieza doméstica, dentífricos, bebidas.
»Quaternium
15: este compuesto es un liberador del
formaldehido utilizado en la industria cosmética como
conservante. Se incorpora asimismo en ceras de suelo,
barnices, tintas, pir;J)urasbasadas en látex, soluciones de
acabado textil, pastas de imprenta, cementos, aceites de
corte y pulpa de papel.
» Primina: es el alergeno mayor de la dermatitis por prímula,
Prímula obcónica. Otras plantas que contengan quinonas
pueden presentar reacciones cruzadas con la primimina.
52
~ Mezcla de Lactonas: se encuentran en plantas de la familia
de las compuestas.
Los géneros más frecuentes
sensibilizantes
son
la Ambrosía,
Chrysanthemum,
Heleníum y Partheníum.
~ Mercaptobenzotiazol: se encuentra en guantes de goma,
calzado deportivo, mascarillas, cintas elásticas, piernas
artificiales.
¿QUIÉN ORDENA LA REALIZACiÓN
PRUEBAS EPICUTÁNEAS?
DE
LAS
Los especialistas que con mayor frecuencia solicitan las pruebas
son los dermatólogos, los de salud ocupacional y médicos de
empresas. Sin embargo, cualquier médico conocedor de las
indicaciones para su realización pueden solicitarlas.
¿CUÁLES
SON
REALIZARLA ?
LAS
INDICACIONES
PARA
Hacer un diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica, o
cuando se sospeche una dermatosis de origen laboral, previo
análisis de la historia clínica. El paciente ideal es aquel con una
dermatitis eczematosa y pruriginoso recurrente.
En numerosas ocasiones se pueden parchear ciertos tipos de
dermatitis como la seborreica, el eczema numular, el pom-folix
(dishidrótico), la dermatitis atópica, la dermatitis por estasis
venosa y la psoriasis pustulosa, especialmente cuando exista
sospecha de una sensibilización por contacto que pueda estar
superpuesta y/o agravando estas otras patologías.
En ciertos casos, también puede resultar útil la realización de
este tipo de test antes de recomendar la utilización de productos
cosméticos o de cuidado personal.
53
¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS
REALIZAR EL EXAMEN?
PARA PODER
Las pruebas se colocan ambulatoriamente. El paCiente debe
disponer de tiempo para asistir a tres citas en la semana: el día
de la colocación, a las 48 horas para retirar el parche y hacer la
primera lectura, y a las 96 horas para una segunda lectura.
No se debe mojar la espalda en esa semana, ni realizar
ejercicios fuertes que den excesiva sudoración. Si es una prueba
para detectar una dermatosis ocupacional y el paciente trabaja
en un ambiente húmedo o de mucha actividad física, se debe
incapacitar por esa semana.
El paciente debe estar libre de lesiones eczematosas en la
espalda. Se deben suspender los antihistamínicos mientras se
realicen las pruebas; los corticoesteroides orales una. semana
antes, y los corticoesteroides tópicos que se estén aplicando en
la espalda. Inmunomoduladores como la ciclosporina y la
pentoxifilina deben suspenderse durante la aplicación de la
prueba por lo menos una semana antes.
¿CÓMO
SE
EPICUTÁNEAS?
REALIZAN
LAS
PRUEBAS
Los parches se aplican en la parte superior de la espalda y se
cubren con un adhesivo hipoalergénico. La permanencia o
tiempo de exposición será de 48 horas; al cabo de este intervalo
se procederá a levantar los parches. Se señalan su exacta
localización con un marcador resistente al agua y se realiza una
primera lectura, que se repetirá 48 horas más tarde.
Los resultados se definen y se ciñen a los recomendados por la
ICDRG, con una escala de valores que se informan de la
siguiente manera: (ver Anexo 11)
I
54
\
'>
¿+ Reacción dudosa
+
Reacción positiva leve: eritema, edema
+ + Reacción positiva fuerte: pápulas, vesículas
+
++
Reacción positiva extrema:
vesículas coalescentes
IR
Reacción irritante
extenso
infiltrado
y
NT No testado
,
I
r
55
CAPITULO
6
TRATAMIENTO
Y
Al TERNATIVAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN GENERAL
En dermatología son numerosas las enfermedades que se
pueden controlar mediante la administración, a largo plazo, de
corticoides. Estas enfermedades generalmente poseen una
patogenia inmune, siendo en este caso útil clasificarlas como de
naturaleza alérgica y de naturaleza autoinmune (ver tabla).
Las primeras tienen como signo principal la picazón, por lo que
hablaremos del «control esteroide del prurito». La base de la
terapia en estos procesos es evitar o reducir el contacto con los
alergenos implicados, lo cual suele ser factible en los casos de
dermatitis alérgica a la picadura de pulgas (DAPP) -mediante un
control estricto del ectoparásito-, en la alergia a los alimentos dieta carente en los alimentos nocivos-, y en la dermatitis de
contacto. Sin embargo, en los animales atópicos, aunque existe
la posibilidad de la hiposensibilización, hoy en día aún se
controlan en gran proporción mediante la sola administración de
antipruriginosos.
Los corticoides, como es sabido, poseen numerosos e intensos
efectos secundarios cuando se usan a largo plazo, destacando la
aparición del síndrome de Cushing iatrogénico que, aunque es
más probable observarlo cuando se usan formas inyectables
retardadas de manera reiterada, puede ser provocado incluso
tras la aplicación continua de corticoides tópicos. Los signos
principales que aparecen son la poliuria, polidipsia, polifagia y
aspecto cushingoide, con abdomen péndulo, alopecia bilateral
simétrica, etc, además de favorecer la presentación de diabetes
mellitus
y
hepatopatía
esteroidea,
e
incrementar
la
susceptibilidad del paciente a las infecciones.
56
Igualmente, la administración a largo plazo de corticoides se
caracteriza por la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal,
debido a la inhibición de la secreción de la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) a nivel hipotalámico y de la hormona
estimulante de la corteza adrenal (ACTH) a nivel hipofisario, lo
que produce atrofia de la corteza adrenal y disminución de la
secreción endógena de cortisol. El cese brusco en la
administración de corticoides exógenos o la aparición de una
situación de estrés intenso -traumatismos, cirugía, infeccionespuede desencadenar
una crisis aguda de insuficiencia
adrenocortical.
MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PRURITO.
Antes de entrar en detalle, pensamos que es preferible resumir la
tendencia actual existente en el control del prurito.
En las personas salvo en la alergia a los alimentos, funcionan
muy bien los corticoides, aunque sus efectos secundarios a largo
plazo inducen a buscar alternativas, las cuales no son tan
eficaces, lo que obliga a realizar ensayos en cada paciente.
Por el contrario, el uso de antihistamínicos H1 permite un control
adecuado del prurito, con pocos efectos secundarios. Además el
uso de corticoides a largo plazo plantea efectos secundarios
mucho menos intensos que en perros, lo que permite incluso el
uso de formulaciones parenterales retardadas, evitando la
«molesta» administración diaria de formas orales.
TERAPIA ESTEROIDEA.
Existen unas condiciones que definen el uso de los corticoides a
largo plazo, al objeto de retardar la aparición de los efectos
secundarios; si es posible se deben usar:
57
)o>
sólo cuando son imprescindibles;
)o>
con la menor dosis que controle el proceso;
)o>
a días alternos, usando corticoides de vida corta;
prednisona, prednisolona, metilprednisolona- (ver tabla);
)o>
solamente cuando otros tratamientos han fallado;
)o>
siempre vía oral, nunca parenteralmente -una inyección
)o>
puede alterar la función adrenal 1 mes-;
)o>
en el pico de liberación endógena de glucocorticoides:.
I
Supresión eje
hipotálamohipófisisadrenal
Corticoide
¡-
no
20
sí
5
sí
5
sí
I
Acción intermedia
4
+
I
Prednisolona
+
I
Prednisona
+
I
IMetilprednisolona I
I
I Triamcinolona
I
I
I
I
I
+
++
I
0,5-1,0
no
I
1,3
no
I
0,5
no
I
0,4
ISí, cada 72 h
Larga acción
I
Flumetasona
Dosis
equivalente
(mg)
Corta acción
I Hidrocortisona
I
Posibilidad
días
alternos
+++
Dexametasona
I
I
I Betametasona
I
+++
+++
I
I
I
58
I
En adultos la dosis de iniciación de prednisona o similares es de
0,5-1,0 mg/kg y día, vía oral, durante 5-10 días, en una o dos
tomas. A los 3 ó 4 días, una vez controlado el prurito, se pasa a
una administración en días alternos. Para ajustar la terapia,
aproximadamente se reduce cada semana la dosis un 25-50ok
hasta el nivel adecuado para controlar el proceso. En el ejemplo
adjunto resumimos el protocolo que aplicamos, aceptando que
en cada paso se mantiene el control del prurito.
Este tratamiento puede provocar efectos secundarios aceptables
en menos del 10% de los pacientes: poliuria, polidipsia, polifagia,
depresión, somnolencia, diarrea, infecciones urinarias, pelo seco
y mate. Se ha descrito la aparición de cistitis en un 40% de los
pacientes con terapia a días alternos durante más de 6 semanas.
En caso de existir poliuria-polidipsia se puede sustituir la
prednisona y la prednisolona por metilprednisolona, la cual tiene
menor efecto mineralocorticoide, si bien es más costosa.
A veces, la administración de una forma de corticoide en un
paciente pierde efectividad con el tiempo, respondiendo
adecuadamente a otra forma a dosis de igual potencia;
generalmente tras un período variable de tiempo el paciente
vuelve a responder a la primera forma. Este fenómeno, poco
conocido, se denomina taquifilaxis esteroidea.
Cuando el prurito sólo es controlado por dosis elevadas de
prednisona o similares-1 mg/kg cada 48 horas-, se puede
sustituir por triamcinolona vía oral, la cual suele controlar el
prurito con dosis menores -5 a 10 veces respecto a las anteriores
(ver tabla anterior)-. Se intenta en este caso administrar el
esteroide cada 72 horas, ya que su vida media es ligeramente
superior.
59
Algunos pacientes son menos sensibles a los corticoides que
otros, debido a que poseen un menor número de receptores para
glucocorticoides, por lo que la dosis de iniciación utilizada es el
doble que la de otros. Esta mayor resistencia a los corticoides
permite el uso a largo plazo de formas retardadas parenterales,
lo cual frecuentemente agradece el paciente debido a la
resistencia que presentan ciertos individuos a la administración
vía oral de medicamentos. Así, se pueden administrar formas
retardadas de metilprednisolona -4 mg/kg- y de triamcinolona -5
mg/persona-, cada 8 días inicialmente; las inyecciones se irán
retrasando según evolucione el paciente, siendo deseable poder
controlar el proceso con 3-4 inyecciones al año.
Recientemente se cita que en un 20% de los pacientes puede
existir transformación hepática de la prednisolona, pudiendo
usarse en dicho caso la dexametasona-0,2-0,4 mg/kg y día-o
Hasta hace poco tiempo muchos clínicos utilizaban como
antipruriginoso, el acetato de megestrol. Sin embargo, su uso
está contraindicado debido a los efectos secundarios tan
intensos que posee -letargo, poliuria, polidipsia, polifagia y
obesidad, diabetes mellitus, piómetras, disminución de la
espermatogénesis, hiperplasia fibroadenomatosa de las
glándulas mamarias, etc- y, más aun cuando se disponen de un
gran número de alternativas sin efectos secundarios de
importancia.
60
1
Dosis
D' I prednisona
la i o similares
! (mg/kg)
1
~IO,5
cada 12
1 I horas
2 10,5 cada 12
3 Ii horas
4 I
5 I
6
7
8
9
10
11
1,0
1,0
0,5
1,0
0,5
1,0
1,0
12
13
1,0
14
15
16
0,75
etc
TERAPIA NO ESTEROIDEA:
Las
alternativas
-antihistamínicos
y
ácidos
grasos
poliinsaturados- son raramente tan potentes como los corticoides
y, a menudo, sus efectos son menos ipmediatos y amplios.
Muchas veces se deben experimentar
distintos protocolos
terapéuticos y se requerirá una terapia combinada. Este hecho,
unido a la urgencia que muestran los pacientes de que cese el
rascado, hace que frecuentemente sea recomendable iniciar una
terapia
esteroidea
durante
7-15
días
hasta
controlar
completamente el proceso y, posteriormente, tras informar al
61
paciente, intentar una terapia no esteroidea o combinada con
corticoides. Generalmente el prurito se controlará bien sin
corticoides o se logrará disminuir su dosis: la terapia no
esteroidea puede ser capaz de controlar el prurito de un 50 y
75% de los perros y gatos atópicos, respectivamente, reduciendo
la intensidad del mismo en parte del resto de los animales.
Un punto esencial de la terapia no esteroidea es que existe un
sinergismo claro entre los distintos fármacos, observándose que
el uso de antihistamínicos disminuye la dosis esteroidea, y que
un 30-50% de los pacientes que no responden a un
antihistamínico ni a la suplementación con ácidos grasos por
separado, sí lo hacen cuando ambos se administran juntos.
Antihistamínicos:
Los antagonistas H1 son los más útiles para controlar el prurito
ya que las respuestas de la piel a la histamina son mediadas por
estos receptores, debiéndose tener en cuenta que la cascada del
ácido araquidónico y otros mediadores no son controlados por
los antihistamínicos.
Desafortunadamente no es posible predecir qué agente será el
más apropiado en cada caso de prurito. En la clínica diaria se
recomienda ensayar durante un mes los cuatro anti-H1 que
mayor eficacia hayan demostrado
(ver tabla anterior),
administrando uno cada semana, comprobando cuál funciona en
dicho paciente.
Los antagonistas H1 de primera generación tienen cierta
efectividad, mientras los de segunda generación -terfenadina,
astemizol, loratadina-, que son poco liposolubles, por lo que no
atraviesan la barrera hematoencefálica, y no poseen efecto
sedante ni anticolinérgico, no son efectivos.
62
El uso de algunos antidepresivos tricíclicos con actividad
antagonista H1, como la amitriptilina y la doxepina, consigue
resultados variables. Aunque se citan por ciertos autores,
nosotros
preferimos
no utilizarlos, salvo en procesos
relacionados con trastornos del comportamiento.
La administración de antihistamínicos H1 produce excelentes
resultados con bajos o nulos efectos secundarios, en especial,
con la clorfeniramina.
Los ácidos grasos poliinsaturados pertenecen a distintas series;
el organismo necesita dos de ellas (ver gráfico): la serie omega3 incluye ácidos grasos como el ácido alfa-Iinolénico y el
eicosapentaenoico,
encontrándose
en
la
naturaleza
principalmente en algas y pescados; la serie omega-6, presente
en plantas y animales terrestres, incluye el ácido Iinoleico, el
gamma-linolénico, el dihomo gamma-linolénico y el araquidónico.
De éstos, el ácido linoleico es un ácido graso esencial pero
también requieren el ácido araquidónico.
Existen evidencias de que su suplementación mejora, y a veces
elimina, los signos de prurito de dermopatías alérgicas,
incluyendo la atopia y la alergia a la picadura de pulgas, del perro
e, igualmente, del prurito alérgico e idiopático de los gatos (ver
tabla anterior). La suplementación dietética, especialmente con el
ácido gamma-linolénico y el ácido eicosapentanoico, puede tener
acciones antiinflamatorias. Recientemente se ha introducido en el
mercado una dieta con una relación controlada entre ácidos
grasos de la serie omega-6 y omega-3, que aparentemente
consigue buenos resultados.
Existen distintas hipótesis que intentan explicar su mecanismo de
acción, en base a su efecto sobre el balance de mediadores pro
y antiinfiamatorios.
63
El ácido dihomo gamma-linolénico competiría con el ácido
araquidónico por las ciclo- y lipo-oxigenasas para la formación de
prostaglandinas y leucotrienos. Del ácido dihomo gammalinolénico surge la serie 1 de prostaglandinas, anti-inflamatorias,
mientras
que
del
ácido
araquidónico
se
sintetizan
prostaglandinas de la serie 2, pro-inflamatorias. Se debe tener
presente que la principal vía metabólica, a partir del ácido dihomo
gamma-Hnolénico, es la síntesis. de prostaglandinas y no la
formación de ácido araquidónico.
El ácido linolénico provocaría competición por la delta 5
desaturasa -ambas series utilizan las mismas enzimas-,
aumentando en la serie omega-6 el ácido dihomo gammalinolénico -prostaglandinas de la serie 1- y disminuyendo el ácido
araquidónico -prostaglandinas de la serie 2-.
El ácido eicosapentaenoico actuaría debido a que compite por
con el .ácido araquidónico por las mismas enzimas, teniendo la
serie omega-3 mayor afinidad por las enzimas que la serie
omega-6, disminuyendo así la metabolización de esta última.
Además, del ácido eicosapentaneoico surge la serie 3 de
prostaglandinas, con papel poco importante en la inflamación o
anti-inflamatorias.
Se observa que los ácidos grasos, especialmente los de la serie
omega-6, son efectivos en el manejo de la dermatitis. En
estudios realizados por investigadores europeos se demuestra
que tanto la suplementación con aceite de girasol, rico en ácido
linoleico sólo, como con aceite de «prímula», rico en ácidos
linoleico y gamma-linolénico, mejora el cuadro de dermatitis de
distinta etiología -DAPP, atopia e idiopática- con éxitos de hasta
el 75%. La combinación de aceite de «prímula» con aceite de
pescado, rico en omega-3, funciona igualmente, mientras que el
uso sólo de aceite de pescado no produce ningún resultado.
64
Sin embargo, hoy en día aún existe confusión sobre los efectos
de la suplementación con ácidos grasos. Los estudios realizados
en EEUU y Canadá encuentran que los ácidos de la serie
omega-3 -principalmente
el eicosapentaenoico-,
a dosis
superiores a las recomendadas por las casa comerciales -hasta 7
veces-, son los más activos, mientras que en Europa se está a
favor de los de la serie omega-6, especialmente del gammalinolénico, como se ha detallado en el párrafo anterior. A pesar
de ello, existe el consenso del hecho de que ambos son
requeridos para un efecto antipruriginoso óptimo y benéfico a
largo plazo. De todas formas, todavía no está claro qué ácidos
grasos, o qué combinación, o en qué proporción, o qué dosis es
la que consigue mejores resultados, debiendo. probar distintas
marcas comerciales en cada caso ya que puede funcionar una
cuando no lo hace otra. Todos estos datos se deben tener
presentes a la hora de escoger un producto comercial, ya que
éstos difieren notablemente en su composición.
Un punto importante a considerar es que el efecto de los ácidos
grasos depende de la dosis administrada -las cantidades que se
usan en medicina, como antiinflamatorias, son 10 a 100 veces
superiores, y que tardan de 6 a 12 semanas en hacer efecto.
TERAPIA ADITIVA:
Existen otra serie de productos que pueden complementar el
tratamiento, como antibióticos, champús antimicrobianos peróxido de benzoílo, lactato de etilo-, antiseborreicos, champús
poco irritantes o con efectos calmantes. En general, los champús
eliminan detritus y metabolitos bacterianos, y la carga alergénica
en el caso de la atopia. Además, los champús a base de ácidos
grasos -ácido linoleico y gamma-linolénicoson buenos
hidratantes de la piel, disminuyendo el exceso de escamas que
aparece en numerosas dermopatías, responsable a su vez del
prurito.
65
Actualmente se están comercializando en EEUU y Europa
nuevos champús antipruriginosos a base de avena coloidal sola
o combinada con antihistamínicos -difenhidramina- o con
anestésicos locales. También se pueden encontrar corticoides en
forma de champús,
aunque
sus efectos
secundarios
recomiendan prudencia en su uso.
MANEJO DE PROCESOS AUTOINMUNES.
El primer concepto a tener presente respecto al tratamiento de
los procesos autoinmunes es que siempre se deben adaptar, en
fármaco y dosis, a cada paciente. Es útil dividir a los enfermos en
dos grandes grupos terapéuticos: aquéllos que padecen
procesos intensos y/o generalizados, como suelen ser los casos
del pénfigo vulgar o el lupus eritematoso sistémico, a los que se
les somete a inmunosupresi6n sistémica; y los que muestran
procesos leves y/o localizados, como el lupus eritematoso
discoide o el pénfigo eritematoso, los cuales se manejan con
terapias sistémicas menos agresivas -procesos leves extensos- o
con tratamientos tópicos -procesos localizados-.
Un punto fundamental a tener presente en la terapia de estas
enfermedades es que el objetivo a conseguir es controlar las
lesiones y no suprimir completamente la enfermedad. De esta
manera la dosis farmacológica utilizada es mucho menor,
paralelamente a los efectos secundarios, que siempre son
importantes con estos tratamientos.
TERAPIA ESTEROIDEA:
Los
corticoides
también
se
pueden
utilizar
como
inmunosupresores en distintas dermopatías. La dosis de
iniciación para la prednisona y similares es de 2-4 mg/kg vía oral
durante unos 20 días y 4-6 mg/kg.
66
Posteriormente se administra en días alternos. Para ajustar la
terapia, se reduce lentamente cada semana la dosis hasta el
nivel adecuado para controlar el proceso.
Si la prednisona o similares no controlan el proceso se puede
probar con triamcinolona vía oral, 0,2-0,3 mg/kg cada 12 horas,
7-14 días de inducción, intentando mantener al paciente con 0,10,2 mg/kg cada 48-72 horas.
Los efectos secundarios de las dosis inmunosupresoras son
importantes: desde una pancreatitis aguda con muerte en 7-10
días, hepatopatía, depresión severa, poliuria, polidipsia y
polifagia extrema.
Alrededor de la mitad de los casos no se controlan
adecuadamente con corticoterapia. Así, si a los 10 días de iniciar
el tratamiento no se observa mejoría, o si en un tiempo razonable
no se consigue una dosis menor de 1 mg/kg prednisona o
similares cada 48 horas, se deben buscar alternativas
terapéuticas.
AL TERNATIVAS:
Como ya se ha indicado, el tratamiento inmunosupresor siempre
se debe adaptar a cada paciente, pudiendo combinar corticoides
con otros fármacos (ver tabla), cuando no funcionan solos.
En algunos la tendencia es a sumar al tratamiento esteroideo la
azatioprina, añadiéndose clorambucilo a este protocolo cuando el
paciente sigue sin responder. En el caso de algunos,
últimamente está de moda el uso de clorambucilo, con o sin la
combinación a corticoides. Algunos autores en ciertos procesos,
como el pénfigo, prefieren el uso de sales de oro o crisoterapia.
67
Estas terapias también tienen efectos secundarios
de
importancia, principalmente la aplasia de la médula ósea, por lo
que se deben realizar recuentos periódicos, cada 4-6 meses, de
eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Igualmente es recomendable
comprobar la funcionalidad hepática una o dos veces al año.
En procesos autoinmunes que cursan con lesiones menores o
con lesiones muy localizadas existen alternativas a los
inmunosupresores. Se ha ensayado la. administración oral de
vitamina E -alfa-tocoferol acetato-, 400-800 UI, 2 veces al día, 2
horas antes o después de comer, con éxitos en el lupus
eritematoso discoide, tardando 1-2 meses en manifestar su
acción.
Últimamente, se ha descrito un 66% de éxitos en el control del
lupus eritematoso discoide, a las 6 semanas de utilizar
conjuntamente tetraciclina y niacinamida a dosis de 500 mg de
ambos tres veces al día -250 mg en animales menores de 10 kg-.
Este tratamiento ha mostrado un 25% de éxitos en el control del
pénfigo eritematoso.
Finalmente, los procesos localizados se pueden controlar con el
uso exclusivo de corticoides tópicos. Al inicio se aplica uno
potente, 3-4 veces al día, y cuando se observa mejoría de las
lesiones, se mantiene el control con uno débil aplicado cada 2436-48 horas. La administración reiterada de corticoides tópicos
puede producir alteraciones en la piel -atrofia, despigmentación-,
por lo que se recomendará al paciente que no los aplique
directamente, sino mediante el uso de una gasa.
68
1
Dosis
IDía prednisona o
la
similares
I
(mglkg)
1
I
1- I 1,5 cada 12
14 I
horas
15- 3,0 cada 24
21
horas
22
1,5
23
3,0
24
25
26
1,5
3,0
1,5
27- 3,0 cada 48
34 I
horas
35- 2,0 cada 48
42
horas
43- 1,5 cada 48
50
horas
51- 1,0 cada 48
58
horas
59- 0,8 cada 48
66
horas
67- 0,7 cada 48
74
horas
75- 0,6 cada 48
82
horas
83- 0,5 cada 48
horas
(dosis mínima
recomendada)
si se puede
disminuir más,
hacerlo muy
lentamente
I
69
70
CONCLUSiÓN.
La dermatitis es una inflamación de la piel. No es nada que sea contagioso
ni tampoco que sea una infección o bacterias.
En la Dermatitis por contacto, las manos se enrojecen produciéndose
además picazón con descamación y ampollas. En la fase aguda las lesiones son
exudativas, mientras que en los casos crónicos las manos se cuartean y
resquebrajan al mismo tiempo que se secan, y la piel luce delgada.
La dermatitis puede ser producida en muchas personas, especialmente las
ama de casa, que mantienen con frecuencia sus manos con solventes, jabones y
limpiadores por mucho tiempo y durante muchos días. Estos productos son
potentes agentes desengrasadores e irritantes por lo que es comprénsible que las
manos expuestas a ellos se afecten de vez en cuando.
La dermatitis de contacto puede involucrar una reacción a una sustancia a la
que la persona está expuesta o utiliza r~petitivamente y, aunque no hay una
reacción Inicial. el uso repetitivo puede causar una eventual sensibilización y la
reacción al producto, como en el caso de los removedores de esmalte para uñas,
preservativos en las soluciones para lentes de contacto o el contacto constante
con metales de los aretes o del reverso de los relojes de pulsera.
Las peluqueras (os) , cocineras (os), y enfermeras (os) son ejemplos de
personas particularmente de riesgo debido a que sus manos están frecuentemente
en contacto con sustancias químicas como limpiadores, soluciones y antisépticos,
y . además. con otras sustancias que normalmente están presentes en casa y que
también pueden llegar a ser irritantes.
Algunos productos causan reacciones con sólo tocar la piel y ser expuestos
a la luz solar (fotosensibilidad). como las lociones para afeitarse, bloqueadores
solares, ungüentos con sulfa. algunos perfumes, productos con alquitrán de hulla,
aceite de la piel de la lima y otros. Son muy pocos los alergenos transportados por
el aIre, como la ambrosía y los insecticidas, que pueden causar una dermatitis de
contacto La dermatitis de contacto puede ser el resultado de una exposición a las
sustancias causantes en actividades ocupacionales (relacionadas con el trabajo) o
recreativas. Con todas las precauciones que se están tomando contra el virus VIH
y otros patógenos transportados por la sangre, la dermatitis de contacto causada
por la expOSición al látex (encontrado en los guantes quirúrgicos, condones y
productos similares) es cada vez más común.
Por todo lo anterior, se puede procurar que sus manos estén protegidas y
evitar el contacto con irritantes y solventes tanto como se le sea posible. Elimine
estas sustancias de sus manos lo más rápidamente que pueda y si muestra signos
de desarrollo de dermatitis debe procurar protegerlas usando guantes cuando
tenga que manejar cualquier cosa que usted encuentre molesta para sus manos
debe utilizar guantes de algodón y, encima de estos, guantes de plástico o de
goma cada vez que vaya a realizar trabajos con materiales húmedos. Los guantes
de algodón deben estar secos para que absorban la transpiración y no irriten por si
mismo o sean permeables a los irritantes del plástico o goma.
Es por todo lo expuesto y analizado en la anterior revisión, En primer lugar,
como médicos y personal de salud, podemos instruir a personas susceptibles a
todas los pacientes sensibles, con relación a las sustancias que causan la
irritación pero que ellos no reconocen como culpables. Ellos pueden pensar que
sus manos no manejan detergentes, pero quizás no sepa que el shampoo es un
detergente. En segundo lugar, podemos formularle un corticosteroide y otra
preparación según sea la dermatitis, o , en casos severos, consideraremos la
supresión del problema con un tratamiento oral o inyectable.
En tercer lugar, si la erupción es del tipo alérgico, le haremos una historia
médica detallada para identificar la causa de su problema. Pero sino es posible
identificar un alergeno, podríamos realizar algunas pruebas sobre la piel.
Pero lo mas importante ante todo, es que el paciente aprenda a protegerse.
Debe evitar por algún tiempo las sustancias que le irritan sus manos, porque aun
cuando estas luzcan curadas, la piel puede permanecer "susceptible.
¡La dermatitis se puede curar? Sí, Evitando la causa. Además, la dermatitis se
puede suprimir con varias aplicaciones de los medicamentos prescritos.
¿ Que ocurriría si el tratamiento no funciona? A veces es necesario cambiar de
tratamiento ya que la piel podría acostumbrarse a algún medicamento después de
un tiempo. Pero si el medicamento que se le aplica funciona bien durante cierto
periodo y luego disminuye su eficacia, ello significa que una nueva aplicación
podrá ayudarle de nuevo Pero de no ser así, existen otras alternativas.
Una vez esclarecida la causa, si se realizan bien las medidas de evitación,
la evolución y el pronóstico de la dermatitis de contacto son buenos. No obstante,
un paciente que sufre este proceso está de alguna forma más predispuesto a
padecer dermatitis de contacto por nuevas sustancias en un futuro. Por ello, se
debe evitar que tenga un excesivo contacto con agentes irritantes contenidos en
metales, gomas o cosméticos.
"
. \
CAPITULO 7
ANEXOS
Anexo 1.
--
.•.
.-
En ambas imágenes muestran lesiones ocasionadas por
exposición a Níquel.
Anexo 2.
La imagen muestra las lesiones causadas por exposición
a Cromo.
'
Anexo 3.
La imagen muestra las lesiones
eXP9sición a Mercurio.
ocasionadas
por
Anexo 4.
"#.
:.!'i~:.
La imagen muestra las lesiones ocasionadas por la
exposición a AINES.
Anexo 5.
La .imagen muestra las lesiones ocasionadas por
exposición a Corticoides.
Anexo 6.
La imagen
Antibióticos.
muestra
las
lesiones
ocasionadas
Anexo 7.
Eccema en la región anterior del antebrazo.
por
Anexo 8.
Eccema en la región dorsal de las manos.
Anexo 9.
La ..ilJlagen muestra lesión eritematosa en región axil.{ir
posterior a la aplicación de perfume o desodorante.
Anexo 10. :~
\\
La imagen muestra lesiones ocasionadas por el uso de
materiales de plasticos o hule en zapatos: (Gomas
negras)
Anexo 11.
f
i
Imágenes representativas de la realización de las
pruebas ipicutaneas utilizadas en los estudios
diagnósticos
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