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Dr Enrique Martínez
Unidad de Pie y Tobillo
Clínica Vistahermosa.
Alicante
INTRODUCCION
 Una lesión por inversión de tobillo /10.000
personas/día
 85% son esguinces del LLE (buen pronóstico)
 10% Sindesmosis; 5% Deltoideo
 “Esguince atípico”: Dolor, fallos, inflamación >
6-8 semanas, a pesar de un correcto tratamiento
 ¿Cuál es la causa del dolor…?
Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor CD. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic
population. Foot Ankle Int. 1998; 19: 653-660.
DIAGNOSTICO
 Anamnesis: Mecanismo lesional
 Exploración física
 Pruebas de imagen
 Artroscopia de tobillo
PRUEBAS DE IMAGEN
Dolor persistente de tobillo tras esguince
 Rx simple
 Tomografía computerizada
 Resonancia magnética
 Ecografía
 Gammagrafía
 ¿Prueba de elección?
Mansour R, Jibri Z, Kamath S, Mukherjee K, Ostlere S. Persistent pain following a sprain: a review of imaging. Emerg Radiol. 2011; 18: 211-225.
¿Artroscopia diagnóstica?
Pruebas de imagen negativas o confusas
 Visualizar y palpar estructuras intraarticulares
 Diagnóstico y tratamiento al mismo tiempo
 Superior a la RM en lesiones sindesmosis,
osteocondrales e impingement de partes blandas
Mori R, Ochi M, Sakai Y, Adachi N, Uchio Y. Clinical significance of magnetic resonance imaging for focal condral lesions. Mag Reson
Imaging. 1999; 17: 1135-1140.
Takao M, Ochi M, Oae K, Naito K, Uchio Y. Diagnosis of a tear of the tibiofibular syndesmosis: the role of arthroscopy of the ankle.
J Bone Joint Surg Br. 2003; 85:324-329.
Diagnóstico
Dx
preoperatorio
Dx
artroscópico
Detectado solo
por artroscopia
Lesiones
ligamentosas
50
53
3
Ligamento PAA
39
39
0
Sindesmosis
14
17
3
Ligamento PAA +
PC
3
3
0
Lesiones
osteocondrales
21
29
8
Os subfibulare
sintomático
13
13
0
Impingement
anterior óseo
3
3
0
Impingement ant
de p blandas
0
3
3
No diagnosticados
16
2
--
Takao M, Uchio Y, Naito K, Fukazawa I, Ochi M. Arthroscopy assessment for intraarticular disorders in residual ankle disability
after ankle sprain. Am J Sports Med. 2005; 33: 686-692.
Clasificación según localización
Lesiones osteocondrales
Impingement anterior
Lesiones sindesmosis
Anterior
Medial
Lesiones deltoideo
Lesiones tibial posterior
Fr proceso posteromedial astrágalo
Tuberosidad escafoides/accesorio
Dolor
Tobillo
Lateral
Impingement anteroexterno
Inestabilidad crónica
Sdr Seno tarso
Lesiones tendones peroneos
Fr proceso lat astrégalo
Fr proceso ant calcáneo
Fr base 5º MTT
Posterior
Impingement posterior tobillo
Fr cola astrágalo /Sdr “Os Trigonum”
Lesiones FHL
Clasificación estructura lesionada
Tobillo doloroso
Lesiones
ligamentosas
Fracturas
ocultas
Lesiones
tendinosas
Lesiones combinadas
“Impingement
syndromes”
Lesiones
osteocondrales
Lesiones del LLE
Inestabilidad Crónica de Tobillo (ICT)
 La ICT complic más frecuente de un esgince 3º grado
 10-20% de todos los esguinces acaban en ICT
 Inadecuada curación del ligamento: elongado, debilitado, incompetente
Collard XR, Danse EM, Rombouts JJ. Le syndrome de l´entorse externe de la cheville. Acta Orthopaedica Belgica. 2000; 66(3):
229-241.
Lesiones LLE
Valoración integridad ligamento
PRECISIÓN
 RMN: 97%
 Ecografía: 91%
 Rx estrés: 67% ?
Oae K, Takao M, Uchio Y Ochi M. Evaluation of anterior talofibular ligament injury with stress radiography, ultrasonography and
MR imaging. Skeletal Radiol. 2010; 39(1): 41-47.
RM: LLE + Deltoideo
Lesiones del ligamento deltoideo
 Dos fascículos: superficial y profundo (intraarticular)
 Lesiones aisladas son muy raras
 Se asocian con lesiones del LLE, sindesmosis y
fracturas maleolares
 Mecanismo lesional: eversión del tobillo
Chhabra A, Subhawong K, Carrino JA. MR imaging of the deltoid ligament pathologic findings and associated impingement
syndromes. Radiographics. 2010; 30: 751-761.
Lesiones de la sindesmosis
 Sindesmosis T-P distal: L interóseos ant y post
 Esquí y fútbol (alta prevalencia de lesones por torsión)
 Mecanismo: “rotación externa forzada del pie
combinada con rotación interna de la pierna”
 Diagnóstico Rx en carga o de estrés
 RMN “elección”: asociación con fracturas, LOA, etc
Brown KW, Morrison WB, Schweitzer ME, Parellada JA, Nothnagel H. MRI findings associated with distal tibiofibular syndesmosis
injuries. A Journal Roentgenol. 2004; 182(1): 131.136.
Esguince subastragalino / Sdr seno del tarso
 Ligamentos cervical e interóseos
talo-calcaneos, grasa y el origen
del retináculo extensor inferior.
 La causa más común del SST es el
esguince de ligamentos T-C
 Otras causas: Procesos
reumáticos, quistes sinoviales,
cuerpos libres…
Collard XR, Danse EM, Rombouts JJ. Le syndrome de l´entorse externe de la cheville. Acta Orthopaedica Belgica. 2000;
66(3): 229-241.
Sdr Seno del tarso
RMN
Alteración de la señal grasa
normal en forma de infiltración
difusa
LESIONES TENDINOSAS
Tendones peroneos
Tenosinovitis /Roturas
/Luxación
peroneos/fracturas del “os
peroneum”
P
Tendón tibial posterior
 Arco longitudinal medial
 Su rotura puede diagnosticarse
como esguince medial
 Puede arrancarse de la tuberosidad
medial escafoides
 Deformidad en pie plano-valgo
LESIONES OSTEOCONDRALES
Clasificación Brendt-Harty
 Se asocian a esgunces por inversión
 Lesiones externas: Anteriores, dolor anteroexterno,
agudas
 Lesiones mediales: Posteriores, dolor posteromedial,
crónicas
Externa
Media
Diagnóstico
Lesiones osteocondrales
Radiología simple
 Fragmentos grandes
desplazados y cuerpos
libres

Inicialmente son normales
TC: tamaño real de la lesión
Planificación quirúrgica
Resonancia
 Mejor método para
establecer el estadio
 Integridad del cartílago
 Cambios en la médula ósea
(edema subcondral)
 Necrosis / viabilidad
fragmento
Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral
lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT? J Bone Joint Surg. Br. 2005; 87 (1): 41-46.
Lesión estadio III
Lesiones osteocondrales TC
IMPINGEMENT SYNDROMES
 Restricción dolorosa del rango de movilidad del tobillo
 El esguince/ICT pueden ser causa de estas lesiones
 Localización: Anterolateral, anterior y posterior
 Óseos /P blandas/Combinados
Impingement Anterolateral
 Hipertrofia sinovial y formación de
cicatrices provocado por esguinces (3%)
 Ligamento TPA accesorio (Bassett)
 Masa tejidos blandos atrapada en el
receso anterolateral, produciendo
inflamación y dolor con la dorsiflexión
del tobillo
 Diagnóstico clínico y atroscópico
Bassett FH, Gates HS, Billys JB, Morris HB, Nikolaou PK. Talar impingement by the anteroinferior tibiofibular ligament. J Bone Joint
Surg. 1990; 72 A: 55-59.
Cerezal L, Abascal F, Canga A. et al. MR Imaging of ankle impingement síndromes. Am J Roentgenol. 2003; 181 (2): 552-559.
Impingement Anterior
óseo
 Rx simples lateral y oblícua
 Fútbol, baloncesto, …
 Osteofito tibial/astragalino
 Degeneración condral focal por
dorsiflexión repetida o trauma
directo
 Puede verse en deprotistas
asintomáticos
VanDijk CN, Wessel RN, Tol JL, Maas M. Oblique radiograph for the detection of bone spur in anterior ankle impingement. Skeletal
Radiol. 2002; 31 (4): 214-221.
Impingement Anterior
RMN-TC
 Sinovitis y
engrosamiento capsular
en receso anterior del
tobillo
 Edema de óseo en tibia
distal y parte anterior del
astrágalo
Haller J, Brent R, Seeger T, Weissenback A, Tuchler H, Resnick D. MR-imaging of anterior tibiotalar impingement syndrome: agreement, sensitivity and
specificity of MR-imaging and indirect MR- arthrography. Eur J Radiol. 2006; 58 (3): 450-460.
Impingement Posterior
óseo o de tejidos blandos
 Os trigonum sintomático
 Fractura cola del astrágalo
 Patología del FHL
Hillier JC, Peace K, Hulme A, Healy JC. Pictorial review: MRI features of foot and ankle injuries in ballet dancers. Br J Radiol. 2004;
77 (918): 532-537.
Impingement posterior TC
LESIONES OSEAS
Fracturas ocultas
 Causa de esguince de tobillo de evolución tórpida
 Son fracturas que pasan desapercibidas más del 50% de
las veces en las Rx iniciales
 El retraso en la detección de estas fracturas, en
ocasiones puede traer serias consecuencias
 La TC es la prueba diagnóstica de elección
Judd DB, Kim DH. Foot fractures misdiagnosed as ankle sprains. Am Acad Famil Phys. 2002; 66 (5): 785-795.
Proceso lateral del astrágalo
Snowboarder’fracture
 Clínicamente indistinguible del esguince lateral de tobillo
 Mecanismo: dorsiflexión + inversión / eversión
 Segunda en frecuencia tras las fracturas osteocondrales
 Jóvenes, deportistas
 Fractura intraarticular que puede acabar en pseudoartrosis
y dolor crónico
Boon AJ, Smith J Zobitz ME, Amrami KM. Snowboarder`s talus fracture. Mechanism of injury. Am J Sports Med. 2001; 29 (3): 333338.
Bonvin F, Montet X, Copercini M, Martinoli C, Bianchi S.Imaging of fractures of the lateral proces of the talus, a frecuently missed
diagnosis. Eur J Radiol. 2003; 47 (1): 64-70.
Fracturas del proceso posterior del astrágalo
 Formado por dos tubérculos: Lateral y medial
 La superficie inferior de ambos: ¼ parte de la articulación S-A
 Se confunden con frecuencia con esguinces de tobillo
Fractura del proceso posterior astrágalo
Tubérculo medial
 Cedell 1974 / poco frecuentes
 Mecanismo: dorsiflexión con el pie en eversión
 Dolor: posterior maleolo interno
 TC (prueba de elección)
Cedell CA. Rupture of the posterior talotibial ligamento with the avulsion of a bone fragment from the talus. Acta Orthop Scand.
1974; 45: 454-461.
Fractura proceso anterior del calcáneo
 15% de las fracturas del calcáneo
 Frecuentemente desapercibidas
 El paciente puede seguir apoyando
 Mecanismo: Avulsión (inversión+ flexión
plantar)
Compresión (dorsiflexión
forzada)
Fracturas proximales del 5º metatarsiano
 La más frecuentemente
asociada con el esguince
 Inserción distal del PLC
 Inversión + plantarflexión
 Fractura por avulsión por
tracción del PLC
 Dolor base 5º MTT
 Rx AP y oblícua pie
Fractura base 5º metatarsiano
Otras fracturas
Edema óseo postraumático
 Mecanismo de compresión: impacto de un hueso contra otro
 Mecanismo de distracción: tracción de tendón o ligamento
 Desestructuración travéculas / reparación / respuesta
inflamatoria /depósito de líquido/edema óseo
 Dolor, inflamación, impotencia funcional…
 RM prueba elección: localización precisa, extensión y afectación
tejidos blandos adyacentes
Edema óseo astrágalo