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VOL. 1 / No 2 / AÑO 2016
Prueba broncodilatadora
Autores
Andrea Trisán Alonso
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. Madrid
Correspondencia
Andrea Trisán Alonso
Manuel de Falla, s/n. 28222 Majadahonda, España
E-mail: [email protected]
Introducción
La prueba broncodilatadora (PBD) evalúa la reversibilidad de
la obstrucción bronquial. Es una de las pruebas más sencillas,
baratas y útiles de las que se realizan en la práctica clínica habitual en neumología, con utilidad diagnóstica, pronóstica y
terapéutica1.
La obstrucción de la vía aérea es determinada por el diámetro
de la luz de la misma y está influenciada por el edema y la inflamación de la pared bronquial, la hipersecreción de moco y la
contracción del músculo liso bronquial.
La administración de medicación broncodilatadora induce
una respuesta bronquial física integrada, que incluye el epitelio bronquial, las terminaciones nerviosas, los mediadores y el
músculo liso bronquial, condicionando una disminución de la
resistencia al flujo aéreo, con el consiguiente incremento del volumen espirado.
La PBD se encarga de medir la mejoría que se produce en un
determinado parámetro funcional más allá de la variabilidad
biológica espontánea y de la respuesta biológica existente en sujetos sanos.
Lo habitual es medir la respuesta broncodilatadora mediante
una espirometría, aunque también se pueden valorar los cambios producidos en las resistencias de la vía aérea (o mediante la
conductancia), en la tolerancia al esfuerzo o incluso en el grado
de disnea.
Otra forma de medir la reversibilidad también puede ser determinada como una mejoría en el FEV1 tras dos semanas de tratamiento con corticoides orales (prednisona 40mg/d o equivalen60 |
te) o tras 2-8 semanas de tratamiento con esteroides inhalados
(1.500-2.000 mcg de fluticasona o equivalente)2,3.
La reversibilidad de la obstrucción bronquial ha sido clásicamente considerada como la característica determinante del asma,
estando siempre presente en su definición. Pero existen otras
enfermedades que pueden cursar con cierta reversibilidad, como
son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las
bronquiectasias y la fibrosis quística.
Esta revisión se refiere a la determinación de la PBD mediante
la espirometría.
Metodología
Para la PBD el paciente debe realizar una espirometría forzada
antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida a dosis terapéuticas.
Las normativas actuales (SEPAR, ERS, ATS) recomiendan
la utilización de beta agonistas adrenérgicos de acción rápida
(SABA), y en especial aconsejan el uso del salbutamol1,4-5.
En algunos pacientes con antecedentes de mala tolerancia al salbutamol por temblores y/o taquicardia, se puede utilizar bromuro de ipratropio o incluso beta agonistas adrenérgicos de acción
prolongada, como el formoterol, que tienen un rápido inicio de
acción6.
La Normativa SEPAR recomienda la administración de 400
mcg de salbutamol (4 inhalaciones) separadas por intervalos
de unos 30 segundos, o en el caso del ipratropio 160 mcg (8
inhalaciones), administrados en cartucho presurizado mediante
cámara de inhalación.
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A los 15 minutos de administrarse el salbutamol, o a los 30
minutos en el caso del ipratropio, se debe realizar una segunda
espirometría, siguiendo los criterios habituales de aceptabilidad
y reproducibilidad.
El uso de dosis altas asegura que el efecto broncodilatador se
aproxime a la zona máxima de la curva dosis-respuesta, minimizándose la posible variabilidad debida a la distribución del
aerosol y a la técnica del paciente.
Uno de los factores más importantes que influyen en el resultado de la PBD es la toma de medicación broncodilatadora. Por
tanto, teniendo en cuenta la vida media de los fármacos, estos se
deben suspender antes de la prueba según los tiempos recomendados en la Tabla 1.
Tabla 1. Intervalos de tiempo libre de fármacos previo a
una prueba broncodilatadora
Medicamento*
Tiempo
SABA
6 horas
LABA
24 horas
Teofilinas
48 horas
SAMA
6 horas
LAMA
24 horas
Cromonas
24 horas
Interpretación de los resultados
Aunque puede valorarse el cambio producido en cualquier parámetro espirométrico, el FEV1 y la FVC son los más adecuados
por su menor variabilidad y mejor reproducibilidad.
Es posible observar una mejoría de un solo parámetro o de los
dos a la vez. La FVC puede verse influida por la duración de la
espiración y por la repetición de las espirometrías, por lo que el
FEV1 es mejor parámetro.
La respuesta broncodilatadora en asma y EPOC difiere cuantitativamente, así como en el patrón espirométrico. Chhabra y
Bhatnagar7 estudiaron a 133 pacientes con asma y a 116 con
EPOC, encontrando tres patrones diferentes: aumento del
FVC, aumento del FEV1 y aumento de ambos. En asma predominaba el aumento del FEV1 solo o asociado al FVC, mientras
que en EPOC el aumento de la FVC fue más frecuente, siendo
el aumento cuantitativo del FEV1 mayor en los asmáticos.
Se desaconseja el uso de los mesoflujos (FEF25-75%), puesto
que son los que tienen mayor variabilidad, al depender de la
FVC8. En una PBD se pueden determinar tres índices: % de
incremento sobre el valor basal, % de incremento sobre el valor
predicho e incremento absoluto9.
Se han propuesto varias fórmulas (Tabla 2), aunque lo recomendado es utilizar el incremento absoluto de FEV1 (FEV1 postBD
− FEV1 preBD) y el incremento porcentual sobre el FEV1 basal
(FEV1 postBD − FEV1 preBD / FEV1 preBD x 100).
FEV1 postBD − FEV1 preBD
-------------------------------------------- x 100
* SABA: β2 agonistas de acción corta; LABA: β2 agonistas de
acción prolongada; SAMA: anticolinérgicos de acción corta;
LAMA: anticolinérgicos de acción prolongada.
FEV1 preBD
Tabla 2. Fórmulas para medir la respuesta al broncodilatador
Parámetro
Fórmula
Criterio PBD positivo
Variación FEV1 en valor absoluto
FEV1 postBD − FEV1 preBD
≥ 200 ml
Aumento porcentual de FEV1 respecto al
valor basal
FEV1 postBD − FEV1 preBD
≥ 15%
------------------------------------------x 100
FEV1 preBD
Porcentaje ponderado
FEV1 postBD − FEV1 preBD
≥ 12%
----------------------------------------- x 100
(FEV1 preBD + − FEV1 postBD)/2
Aumento porcentual del FEV1 respecto al
teórico
FEV1 postBD − FEV1 preBD
≥ 12%
----------------------------------------- x 100
FEV1 teórico
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La expresión del incremento como % del valor predicho normaliza los valores para el sexo, el FEV1 inicial y la edad, eliminando
el sesgo matemático (a menor FEV1 basal mayor % de respuesta), aunque tiene menor sensibilidad, sobre todo en pacientes
con baja función pulmonar10-11.
La ERS4, para evitar los sesgos derivados de la edad, sexo y talla
del paciente, recomienda usar la siguiente fórmula, que además
tiene la ventaja de incluir información acerca de si existe o no
obstrucción antes y después de la broncodilatación:
FEV1 postBD − FEV1 preBD
----------------------------------------- x 100
FEV1 teórico
Resulta evidente que para considerar una PBD como positiva,
debe superar la variabilidad espontánea observada en sujetos sanos. Por tanto, se considera como significativa una mejoría del
FEV1 o de la FVC ≥ 200 ml del valor absoluto y ≥ 12% sobre
el porcentaje con relación al valor basal4, aunque dependiendo
de la normativa utilizada se considera como positivo diferente
valor12. En la Tabla 3 se muestran los diferentes puntos de corte
aceptados4-5,13-19.
Tabla 3. Puntos de corte para la PBD según diferentes
normativas
Publicación*
Punto de corte
ACCP13
∆ FEV1 ≥ 15% basal
ATS 19915
∆ FEV1 o FVC > 12% y >
200 ml basal
Quanjer et al. (ERS,
1993)14
∆ FEV1 > 9% predicho
Siafakas et al. (ERS,
1995)15
∆ FEV1 > 10% predicho
BTS 200316
∆ FEV1 > 15% y > 200ml
basal
NICE 200417
∆ FEV1 > 400 ml
Pellegrino et al. (ERS/
ATS, 2005)4
∆ FEV1 > 12% y > 200 ml
basal
GOLD 200718
∆ FEV1 > 12% y > 200 ml
basal
BTS/SIGN 201219
∆ FEV1 > 400 ml
VARIABILIDAD DE LA PBD
La PBD mide la mejoría que se produce en un determinado parámetro de la espirometría, más allá de la variabilidad biológica
y de la respuesta observada en sujetos sanos.
En todos los sujetos existe un ritmo circadiano diurno del tono
broncomotor que se relaciona con cambios químicos de histamina, AMP y adrenalina. Por tanto, resulta evidente que para
que la respuesta broncodilatadora sea claramente positiva deberá
superar esta variabilidad fisiológica observada en sujetos sanos.
A finales de la década de los setenta, Pernock et al.20 encontraron
que al realizar espirometrías seriadas en sujetos sanos, el grado
de variabilidad día-día en la FVC fue del 11%, y del 13% en el
FEV1.
Además de la variabilidad diaria, otros estudios poblacionales
clásicos han demostrado que existe una amplia variabilidad de
los parámetros funcionales tras una PBD en población sana
asintomática de diferentes edades, sin tener una implicación
diagnóstica (Tabla 4)21-23. Otros estudios más recientes24 también han corroborado estos resultados, encontrando que en
3.922 sujetos sanos asintomáticos nunca fumadores existía un
incremento del FEV1 basal del 12% (11,2-12,8%), y de un 10%
(9,5-10,5%) con respecto al FEV1 predicho.
Pero esta variabilidad no solo depende del broncodilatador,
puesto que Sourk et al.25 demostraron que en población sana
asintomática tras la inhalación de placebo también existía un
aumento del 5,2% de la FVC, un aumento del 10,5% del FEV1
y hasta un 49% para el FEF25-75%, siendo esta variabilidad
aún mayor en pacientes con patologías respiratorias (14,9% de
la FVC [0,34 litros] y 12,3% del FEV1 [0,18 litros]).
El hecho de tener una PBD negativa en una ocasión no implica
que lo vaya a ser siempre, pudiendo ser positiva en otras determinaciones. Se ha demostrado que hasta un 35% de pacientes
con PBD negativa en una espirometría positivizan en las espirometrías posteriores. Es más, Gross et al.26 demostraron que en
pacientes con EPOC, al realizar tres tests independientes aumentaban la posibilidad de tener un test positivo hasta el 80%.
* ACCP: American College of Chest Physicians; ATS: American Thoracic Society; ERS: European Respiratory Society; BTS: British Thoracic Society; NICE:
National Institute for Clinical Excellence; GOLD: Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease; SIGN: Scottish Intercollege Guidelines Network.
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Tabla 4. Variabilidad de la PBD en población sana
Estudio
Muestra
Lorber et al.21
1.063 sujetos
8-75 años
Dales et al.22
Watanabe et al.23
2.609 sujetos
75 sujetos sanos
Fármaco
200 mcg s
albutamol
∆ FVC
∆ FEV1
10,70% (0,4 litros)
7,7% (0,31 litros)
♂9% (0,34 litros)
500 mcg
terbutalina
200 mcg
salbutamol
Correlación de la PBD con otros
marcadores
La reversibilidad de la obstrucción y la hiperreactividad bronquial (HRB) no son equivalentes. La correlación entre broncodilatación y broncoconstricción es imperfecta, y no es posible
asegurar con certeza la presencia de una por la otra. Existen pacientes que, teniendo una PBD negativa, presentan HRB.
♀9% (0,22 litros)
5,1% (0,23 litros)
10,1% (0,36 litros)
UTILIDAD CLÍNICA
En pacientes con espirometrías dentro de los valores de referencia, también es posible encontrar una PBD positiva, ya que un
FEV1 inicial > 80% del teórico no descarta la posibilidad de que
exista reversibilidad35, puesto que puede ser que los valores de
FEV1 estén por debajo del mejor valor personal.
UTILIDAD DIAGNÓSTICA
No obstante, existen estudios que han objetivado que la respuesta broncodilatadora se correlaciona inversamente con la HRB,
especialmente la medida mediante AMP27-28.
Cuando por la clínica exista una sospecha de asma, la GEMA3
recomienda en su algoritmo diagnóstico la realización de una
PBD.
Otros estudios relacionan la PBD con marcadores inflamatorios, como la determinación de la fracción exhalada de óxido
nítrico (FeNO) y eosinofilia en biopsias bronquiales29-31.
En cualquier caso, una PBD negativa no permite descartar el
diagnóstico, siendo necesario realizar otras pruebas, como la determinación de FeNO o una prueba de hiperreactividad bronquial36.
Un estudio llevado a cabo por Busse et al.32, en el que se estudió
de forma retrospectiva a pacientes con asma grave, parcialmente
o mal controlada (ACQ ≥ 1,5), con PBD positiva, dividiéndolos
en dos grupos (HR [cambio FEV1 > 20%] y LR [cambio FEV1
entre 12 y 20%]), demostraron que los pacientes del grupo HR
tenían menor FEV1 basal, mayor FeNO basal, mayor IgE y mayor puntuación en el ACQ7; es decir, existe una asociación entre
la PBD positiva y el perfil Th2 alto.
También hay estudios más recientes que han relacionado la existencia de mayor reversibilidad en pacientes asmáticos con un
cromosoma específico (ARG1 y CRHR2)33-34.
Trisán Alonso A. Rev Asma. 2016;1(2):60-67
Clásicamente, la existencia de reversibilidad ha sido un parámetro distintivo del asma que la diferenciaba de la EPOC. Una
PBD positiva según los puntos de corte definidos con anterioridad no permite diferenciar asma de EPOC, aunque elevando el
punto de corte aumenta la especificidad de la prueba, y así, algunos estudios estiman que una mejoría > 400 ml sugiere asma, o
al menos un síndrome de solapamiento asma-EPOC37-39.
La PBD también está indicada en la evaluación prequirúrgica
de un paciente con limitación al flujo aéreo y cuando se quiera
determinar el grado de discapacidad de un paciente1.
| 63
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de asma3
Síntomas asmáticos
Espirometría con prueba broncodilatadora
PATRÓN OBSTRUCTIVO
Rel. FEV1 / FVC < 0,7
EN MARGEN DE REFERENCIA
Rel. FEV1 / FVC > 0,7
Respuesta
broncodilatadora
negativa
FEV1 < 12%
Variabilidad
domiciliaria del
flujo espiratorio
máximo (PEF)
Óxido nítrico
(FENO)
Prueba de
broncoconstricción
Respuesta
broncodilatadora
positiva*
FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml
Respuesta
broncodilatadora
positiva*
FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml
Óxido nítrico (FENO)
≥ 20%
< 20%
≥ 50 ppb**
< 50 ppb
Positiva
Negativa
Respuesta
broncodilatadora
negativa
FEV1 < 12%
ASMA
(Se confirmará el
diagnóstico cuando
además se constate
una buena respuesta
al tratamiento. En
caso contrario, reevaluar)
≥ 50 ppb
< 50 ppb
Glucocorticoide vo (prednisona
40 mg/día) 14-21 días***
y repetir espirometría
Normalización
del patrón
Persistencia
del patrón
obstructivo
Reevaluación
*En niños un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque este sea < 200 ml.
**En los casos en que la prueba de broncoconstricción sea negativa debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.
***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas (1.500-2.000 μg de fluticasona), en tres o cuatro tomas diarias, durante 2-8 semanas.
UTILIDAD PRONÓSTICA
Diversos estudios han demostrado que la magnitud del compromiso del FEV1 en pacientes con EPOC se correlaciona débilmente con los síntomas y con la capacidad de ejercicio, los
cuales se relacionan mejor con el grado de atrapamiento aéreo y
la capacidad inspiratoria1.
Se sabe que una PBD positiva sugiere un asma mal controlada.
Así, un estudio reciente40 de 246 asmáticos adultos con tratamiento de mantenimiento, seguidos durante un año, demostró
que existe correlación entre la PBD y el ACT (a mayor PBD
menor puntuación en el ACT).
En niños, varios estudios han demostrado que una PBD positiva se asocia a una peor función pulmonar, mayor número
de exacerbaciones, más necesidad de ciclos de corticoides orales, mayor absentismo escolar y un peor control del asma41-43.
64 |
En adultos, varios estudios poblacionales han demostrado que la
PBD es un factor independiente de mortalidad44-46.
La utilidad de la PBD como herramienta diagnóstica en el asma
está bien definida, pero en cambio no queda clara cuál puede ser
su aplicabilidad en pacientes ya diagnosticados y tratados.
No es infrecuente que en la práctica clínica la PBD, durante el
seguimiento de pacientes asmáticos, se realice sin suspender el
tratamiento habitual previo a la realización de la prueba, ya que
el clínico quiere conocer la situación funcional con el tratamiento de mantenimiento; en estas circunstancias, el significado de
una PBD positiva no es conocido, pero se puede especular que
tenga valor como predictor de riesgo futuro. Existen algunos
trabajos que parecen relacionar la PBD positiva con más riesgo
de exacerbaciones durante el seguimiento, aunque son necesa-
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rios más estudios bien diseñados y con tamaño muestral suficiente que lo demuestren.
UTILIDAD TERAPÉUTICA
Múltiples trabajos han tratado de valorar la capacidad predictiva
de la PBD para determinar la respuesta al tratamiento broncodilatador (esteroides inhalados, broncodilatadores o incluso
corticoides sistémicos) en pacientes con asma y EPOC, aunque
con resultados muy dispares47-48.
Un estudio reciente en asma grave mal controlada con brodalumab ha demostrado que el subgrupo de pacientes con FEV1
PBD ≥ 20% presentaba una mejor respuesta en el ACQ49 en
comparación con los pacientes no reversibles, lo cual parece
indicar que la reversibilidad podría ser un marcador específico
para predecir la respuesta a IL-17.
CONTRAINDICACIONES
Son las mismas que las de la espirometría, y únicamente hay que
añadir el caso de que exista reacción adversa conocida al broncodilatador que se va a utilizar.
Conclusiones
La PBD es una herramienta sencilla que evalúa la reversibilidad
de la vía aérea. Consiste en medir los cambios que se producen
en una espirometría basal tras la administración de un fármaco
broncodilatador, habitualmente salbutamol a dosis terapéuticas,
repitiendo la espirometría unos 15 minutos después.
Existe cierta variabilidad inter- e intraindividual, por lo que se
considera como significativa una mejoría del FEV1 o de la FVC
≥ 200 ml del valor absoluto y ≥ 12% sobre el porcentaje con
relación al valor basal.
La reversibilidad es una característica del asma y, por tanto, la
PBD está especialmente indicada en aquellos pacientes con sospecha de esta enfermedad. Sin embargo, la ausencia de reversibilidad significativa no permite descartar el diagnóstico de asma.
La respuesta a broncodilatadores, con los puntos de corte utilizados, no permite diferenciar entre EPOC y asma.
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