1. Ingeniería

Cuidados paliativos
Eusebio Pérez Flores y Ana Lorena Espadas Vargas
datos son estimados y probablemente fuera de la realidad si se toma en cuenta que aunque hay muchos
fumadores no se fuma tanto como en otros países.
Sólo entre 10 y 13% de todos los casos de cáncer de
pulmón tiene una supervivencia mayor de cinco años.
La supervivencia de los casos tratados con cirugía en
estadios I y II es de 50 a 60% a cinco años. Estos datos
demuestran que en la actualidad el cáncer de pulmón
es considerado un problema de salud pública muy importante. Existen pocas estadísticas de supervivencia a
largo plazo. Todo indica que hay un largo camino por
recorrer en los aspectos de prevención, diagnóstico
oportuno y tratamiento adecuado. Ya no aplica el “ya
no hay nada qué hacer” con quienes que ya padecen
esta enfermedad, pues se pueden utilizar los recursos
de la medicina paliativa para ayudar a estar bien el
tiempo que sea necesario, y eso es mucho qué hacer.
A partir del diagnóstico, los pacientes con cáncer
pulmonar pueden presentar síntomas leves. Sin embargo, en las fases más avanzadas, éstos son más aparentes
y modifican en mucho la “calidad de vida”, obviamente
la empeoran. La aparición de los síntomas se relaciona
con el cuadro clínico que antecedió al diagnóstico de la
enfermedad, y pueden agruparse en seis grupos:
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INTRODUCCIÓN
Los cuidados paliativos representan la mejor opción
para ayudar a tratar los síntomas de enfermedades que
no pudieron ser curadas. Sin embargo, en este caso sólo
se tratarán los síntomas en pacientes con cáncer de pulmón. Cabe mencionar que los cuidados paliativos son la
aplicación de los recursos de la medicina paliativa, pero
en el domicilio. Como preámbulo al tema principal es
importante puntualizar algunos conceptos epidemiológicos y conceptos generales sobre el cáncer de pulmón
que a continuación se detalla. Los datos epidemiológicos en México muestran que el cáncer pulmonar es un
tumor cuya frecuencia va en aumento. Las estadísticas
demuestran que en la actualidad ocupa el segundo lugar
como causa de mortalidad general; por neoplasias, en
1993 ya ocupaba el primer lugar como causa de muerte
por tumores en la población del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS). En el Instituto Nacional de Cancerología, institución de concentración de enfermos con
tumores, de 1980 a 1985 representaron 2.77% del total
de ingresos, y de 1989 a 1994 fue de 4.33%; es decir, el
porcentaje prácticamente se duplicó. La mayor parte de
los casos nuevos de cáncer de pulmón se encuentran
en un estadio avanzado, y con síntomas que necesitan
ser paliados; además, éstos muestran poca posibilidad
de curación debido a falta de diagnóstico adecuado en
estadios tempranos, por ignorancia de médicos y pacientes y mal manejo en el primer nivel de atención.
Se calcula que en México existen 15 millones de
fumadores, y alrededor de 10% de desarrollan cáncer
de pulmón, esto representa 15 mil casos al año. Estos
1. Asintomáticos, existe una lesión pulmonar descubierta en la radiografía del tórax tomada como
estudio de rutina.
2. Con síntomas respiratorios, la tos es el síntoma
más común, y aqueja hasta la muerte de los pacientes. También puede haber estridor o sibilan
cia, así como neumonitis distal con o sin infección agregada; la tos puede ser seca o con ex-
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2
Diagnóstico y tratamiento en neumología
4.
5.
6.
7.
par la tumoración; en las metástasis suprarrenales
el síndrome de Addison, los ganglios supraclaviculares aumentados de tamaño generalmente se deben a metástasis de tumores intratorácicos.
Los síntomas en estos pacientes se van presentan en
forma paulatina, pero sin seguir un orden, incluso hay
quienes casi no presentan pero son mínimos. En el
caso donde la enfermedad ha ido avanzando, el organismo va resintiendo estos cambios. El proceso de vivir
se lleva a cabo por medio de fases o etapas, no tendría
que ser diferente en el proceso de morir, por lo que al
aumento progresivo de síntomas que condicionan la
muerte física se le denomina “fase terminal” secundaria a una enfermedad terminal. Durante la enfermedad
terminal aparecen una serie de características importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica.
Los elementos fundamentales son:
1. Una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico.
3. De numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico, relacionado con la presencia
explícita o no de muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a seis meses.
Esta situación compleja produce una gran demanda
de atención y de soporte, y se debe responder adecuadamente.
Existen otras enfermedades que condicionan una
fase Terminal, como el SIDA o alguna enfermedad que
condicione insuficiencia de un órgano para continuar
funcionando de manera adecuada. La atención del enfermo de cáncer en fase terminal ha constituido la razón
de ser de los cuidados paliativos, pero es fundamental
no etiquetar de enfermo terminal y conocer la diferencia
de que pueda ser terminal.
Partiendo de las bases anteriores, es necesario definir cuáles son los objetivos de estos cuidados.
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS
Objetivo de confortabilidad
Hay que recordar las fases evolutivas de la historia natural
de la enfermedad en donde se busca recobrar la salud
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3.
pectoración escasa y mucosa, mucopurulenta
cuando existen infección o hemoptisis por sangrado directo del tumor.
El dolor torácico lo presenta la mitad de los pacientes cuando acuden a la primera consulta; se debe a
invasión de la pared y por lo general es de mal pronóstico. Cuando existe respiración silbante o estridor se debe a obstrucción parcial de tráquea o
bronquios, y se acompaña de disnea debido al
atrapamiento de aire por mecanismo de válvula. La
disnea es un síntoma frecuente, se puede presentar
por atelectasia, derrame pleural o parálisis del hemidiafragma por invasión del nervio frénico.
Síntomas producidos por la extensión del tumor
a las estructuras vecinas. La disfonía y voz bitonal
se deben a invasión del recurrente, sobre todo
del lado izquierdo. En el tumor de Pancoast existe dolor continuo, y por invasión del ganglio estelar del simpático cervical se produce síndrome
de Horner, que se identifica por enoftalmos, ptosis palpebral, falta de sudoración en la hemicara
del mismo lado; el dolor de hombro se debe a
compresión de la octava raíz cervical, primera y
segunda torácicas del plexo braquial.
El síndrome de vena cava superior es secundario
a compresión e invasión de la vena por el tumor,
se observa edema de cara y cuello, brazos y antebrazo hasta las manos, red venosa colateral en
la cara anterior del tórax, e ingurgitación de las
venas yugulares. La disfagia se debe a compresión del esófago por adenomegalia o a la invasión directa; secundariamente puede producirse
broncoaspiración de comida por alteraciones en
el mecanismo de deglución.
Síndromes paraneoplásicos u hormonales. Son
producidos por metástasis del tumor en el sistema endocrino: síndrome de Cushing; osteoartropatía con edema subungueal y dedos en palillo
de tambor; polimiositis, miastenia, neuritis periférica; manifestaciones cutáneas como dermatomiositis, anemia, agranulocitosis y tromboflebitis
venosa migratoria.
Síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia,
pérdida de peso y fiebre. Indican que se encuentra en estadio avanzado.
Síntomas por metástasis extratorácica como primera manifestación clínica. En algunos casos son
la primera manifestación clínica, como las metástasis cerebrales, en ocasiones semejando un accidente cerebrovascular; metástasis óseas con
dolor persistente e intenso, fractura espontánea
de huesos largos; las metástasis hepáticas dan
alteraciones en las pruebas funcionales hepáticas, hepatomegalia y en ocasiones se puede pal-
Cuidados paliativos
o ausencia de enfermedad. Sin embargo, si no se pudo
curar se fijarán otros objetivos terapéuticos encaminados
a brindar tratamiento paliativo conforme la enfermedad
avanza. Los tratamientos curativos y paliativos no son
mutuamente excluyentes, sino que son una cuestión de
énfasis. Así, se aplicará gradualmente un mayor número
y proporción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento
específico. En algunos tipos de cáncer esto sucede antes
que en otros (p. ej., cáncer escamoso de pulmón en comparación con algunos tumores hematológicos).
En el momento de agotamiento de tratamiento específico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, se enfrenta una situación de
progresión de enfermedad, dirigiéndose los objetivos
terapéuticos a la promoción de la confortabilidad del
paciente y su familia. El único papel del tratamiento
específico será ayudar en este sentido; por ejemplo, la
radioterapia en las metástasis óseas. Asimismo, el objetivo fundamental de estos cuidados es disminuir el
sufrimiento que ocasionan lo síntomas y ayudar a disminuir el miedo a la muerte y a los deudos a disminuir
las fases del duelo.
Fundamentos del tratamiento
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Las bases del tratamiento en pacientes terminales serán:
1. Atención integral, tomar en cuenta los aspectos
físicos, emocionales, sociales y espirituales. Se trata de una atención individualizada y continuada.
2. El paciente y la familia son la unidad a tratar. La
familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la
atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación.
3. La promoción de la autonomía y la dignidad al paciente tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran
con el enfermo los objetivos terapéuticos.
4. Concepción terapéutica activa, incorporando una
actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el “no hay nada más qué hacer”. Nada más
lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situación.
5. Importancia del ambiente. Una atmósfera de respeto, confortabilidad, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas.
La creación de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales de la salud y de la familia, así
como de medidas organizativas que den seguridad y
promocionen la comodidad del enfermo.
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Principios básicos
La calidad de vida y confortabilidad de nuestros pacientes antes de su muerte pueden mejorarse considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos
actuales de los cuidados paliativos, cuyos instrumentos
básicos son:
1. Control de síntomas: saber reconocer, evaluar y
tratar adecuadamente los numerosos síntomas
que aparecen y que inciden directamente sobre
el bienestar de los pacientes. Mientras algunos
se podrán controlar (dolor, disnea, etc.), en otros
será preciso promocionar la adaptación del paciente a los mismos (debilidad, anorexia, etc.).
2. Apoyo emocional y comunicación con el paciente, familia y equipo terapéutico, estableciendo
una relación franca y honesta.
3. Cambios en la organización que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a
los objetivos cambiantes de los pacientes.
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los cuidados paliativos sin un trabajo en
equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello.
PRINCIPIOS GENERALES DEL
CONTROL DE SÍNTOMAS
Es necesario evaluar antes de tratar para evitar atribuir
los síntomas sólo al hecho de tener cáncer, y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto (p. ej., disnea por infiltración del parénquima, derrame pleural o
anemia, etc.). Además de la causa, hay que evaluar la
intensidad, impacto físico y emocional y factores que
provoquen o aumenten cada síntoma.
Es importante explicar las causas de estos síntomas en términos que el paciente pueda comprender,
asicomo las medidas terapéuticas a aplicar, sin olvidar
que el paciente está preocupado y quiere saber por
qué tiene los síntomas. Explicar también, la etiología
de los síntomas y la estrategia terapéutica a la familia.
La estrategia terapéutica a aplicar siempre será
mixta, general de la situación de enfermedad terminal
y específica para cada síntoma que comprende a su
vez medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además, deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o
situaciones que puedan aparecer.
Se requiere vigilancia de los síntomas mediante instrumentos de medida estandarizados (escalas de pun-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología
USO DE ANALGÉSICOS
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Para empezar, se debe emplear el aforismo de
“cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir
que le duele”, por lo que hay que creer en su dolor.
Es frecuente infravalorar el dolor que el paciente
refiere, hay que recordar que el médico no está
para juzgar al paciente sino para ayudar a aliviarle.
El uso de los analgésicos, debe formar parte de
un control multimodal del dolor, pero es necesario evitar la polifarmacia.
Aunque los analgésicos son el eje del tratamiento
del dolor en los pacientes con cáncer, siempre
deben administrarse dentro del contexto de “cuidados globales”, de “atención integral” al enfermo, prestando mucha atención a las necesidades
psicológicas del paciente, escucharle y hablarle,
y también tomar en cuenta todo su entorno.
El uso de los analgésico debe ser lo más simple
posible, y recordar que la mejor vía de administración es la oral.
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●
●
La Organización Mundial de la Salud recomienda
utilizar tres grupos de fármacos para el control del
dolor: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los
coadyuvantes y opioides.
Ahora se conocen combinaciones analgésicas más
útiles que realmente potencializan su efecto, tal es
el caso del diclofenaco con codeína o con tramadol, y pueden ser muy necesarias, pero hay que
considerar que en las personas mayores los miligramos de estas combinaciones pueden potenciar también efectos secundarios, como náuseas,
vomito y sedación. Y en este mismo sentido nunca se deben mezclar dos opioides, menos agonistas-antagonistas con un agonista, por ejemplo,
nalbufina con tramadol, ya que el primero antagoniza o quita el efecto del segundo. Algunos son
compatibles entre sí (p. ej., codeína y morfina). Sin
embargo, es farmacológicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ningún sentido y hace
difícil su dosificación. Muchas ocasiones son incompatibles entre sí (p. ej., morfina y pentazocina,
morfina y bupremorfina), anulando uno el efecto
del otro. Lo mejor es no mezclarlos nunca.
Las dosis serán reguladas individualmente y se
debe vigilar intensidad del dolor.
Son tantos los factores capaces de modificar el umbral del dolor en este tipo de pacientes, que con
frecuencia las dosis varían de un paciente a otro. En
otros tipos de dolor (p. ej., en el dolor posoperatorio),
las dosis necesarias son muy similares y se puede hacer un promedio. Sin embargo, en el paciente con de
cáncer hay que regularlas con frecuencia, por lo que
es necesario avisar tanto al encargado principal como
al paciente que el tratamiento del dolor puede cambiar en forma constante, y que los rescates o dosis extras son necesarias y siempre serán del opioide de la
misma potencia que se utilice; si se usa clorhidrato de
tramadol se debe rescatar con tramadol o con morfina nunca con un AINE, ya que no hay compatibilidad
farmacológica.
A pesar de los esfuerzos para utilizar opioides que
por su efectividad son los más adecuados para el control del dolor de estos pacientes, específicamente el
sulfato de morfina, que es el más recomendado, en
México todavía existen mitos que obstaculizan su uso.
La mayoría de los pacientes con cáncer sufren dolor de diversa intensidad porque no se les suministran
los analgésicos que precisan, tanto cualitativamente
como cuantitativamente. Ello se debe en gran medida
a que tanto los médicos como la población general,
tienen una serie de prejuicios acerca de los analgésicos
opioides, de forma que no se utilizan o se utilizan de
forma inadecuada e insuficiente.
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tuación o escalas analógicas) y esquemas de registro
adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas, etc.). La correcta vigilancia ayudará a clarificar los
objetivos, sistematizar el seguimiento, y mejorar el trabajo al poder comparar los resultados. Es necesaria la validación previa por el equipo del instrumento de medida.
Es necesario atender los detalles para optimizar el
grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terapéuticas
que se aplican.
Las actitudes y conductas adecuadas por parte del
equipo (escuchar, risa, terapia ocupacional, contacto
físico, etc.), contribuyen no sólo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que
además elevan el umbral de percepción del dolor por
parte del éste.
La rigurosidad y minuciosidad de la actuación del
médico tendrá una traducción clínica evidente en los
pacientes sobre su nivel de confortalidad, siendo necesario conjuntar una gran experiencia clínica en el manejo de estos pacientes con un alto nivel de sentido
común al momento de tomar decisiones, evitando las
medidas de diagnóstico que no vayan a alterar la estrategia de forma notable, así como no retrasando el
tratamiento por el hecho de no disponerlas.
Es imprescindible que el equipo terapéutico completo elabore, asuma, practique y evalúe los objetivos
terapéuticos en cada síntoma y en especial en el caso
del dolor.
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Cuidados paliativos
A continuación se mencionan algunos de los mitos
más frecuentes.
La morfina es peligrosa porque causa depresión
respiratoria. Es extremadamente raro que la morfina
oral provoque una depresión respiratoria cuando se utiliza para neutralizar el dolor provocado por el cáncer. El
dolor es un potente antagonista de la depresión respiratoria provocada por los narcóticos. Por este motivo, se
debe tener precaución cuando un paciente recibe morfina para controlar su dolor, y se realiza alguna técnica
antiálgica específica, por ejemplo un bloqueo nervioso
neurolítico. Al desaparecer el dolor por el bloqueo, se
debe disminuir la dosis de morfina.
La morfina no es peligrosa. No hay riesgo que si se
ajusta la dosis —paciente individualmente y asegurándose de que el dolor a tratar es sensible a este analgésico.
La morfina por vía oral es ineficaz. Desde hace
más de 20 años, miles de enfermos de cáncer han controlado su dolor por medio de la morfina por vía oral en
las instituciones inglesas llamadas Hospice, y su uso se
está extendiendo a muchos países. La morfina por vía
oral se absorbe mal, por eso hay que administrar del
doble al triple de la cantidad que se usaría por vía parenteral. Desconocer esto hace que algunos miembros
del personal de salud se asusten cuando ven que a un
paciente se le aplican 200 ó 300 mg de morfina cada 4 h.
La morfina provoca euforia. Generalmente se
confunde la euforia con la sensación de bienestar que
experimenta el paciente al aliviar su dolor. Esta creencia se deriva en parte de las obras literarias de escritores que consumían opio o sus derivados, como Quincy
y Cobridge, y de los estudios clínicos realizados con
fármaco dependientes. Ninguna de estas circunstancias son aplicables a los pacientes que consumen morfina para controlar su dolor.
La morfina provoca acostumbramiento. A este
fenómeno actualmente se le denomina farmacodependencia, y la OMS lo define así: “Un estado psíquico
y a veces también físico, que resulta de la interacción
de un organismo vivo y de un fármaco, caracterizado
por reacciones comportamentales y de otro tipo que
incluyen siempre una pulsión a ingerir el fármaco de
manera continua y periódica para experimentar el
efecto psíquico y/o evitar el sufrimiento causado por
su ausencia. Puede o no haber tolerancia”. Respecto a
esta definición, el Comité de Expertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comunicado ningún caso de
drogodependencia iatrógena en pacientes con cáncer.
La experiencia diaria lo demuestra cuando a un paciente que ya no precisa la morfina se le suprime sin
ningún problema (con la precaución de hacerlo progresivamente si la tomaba desde hace 3 a 4 semanas o
más). Sin embargo, hay que tener precaución con los
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pacientes que tienen antecedentes de abuso de fármacos. Con ellos se corre el riesgo de infravalorar el dolor
y no suministrarle las dosis suficientes (“es un drogadicto”), o por el contrario, no su situación y suministrárselo en exceso.
La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente. Aunque, en efecto, se produce el fenómeno de
tolerancia, cuanto más largo es el tratamiento con
morfina, menos importante es el fenómeno. Por este
motivo muchos médicos tienen el miedo infundado de
que a largo plazo la morfina no será efectiva. La mayor
parte de las veces en que la dosis de morfina debe
aumentarse de forma importante, se debe al progresivo crecimiento del tumor. Este hecho provoca un aumento del dolor que, lógicamente, requiere aumentar
de las dosis de analgésicos.
Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriendo. Desafortunadamente, esta observación con frecuencia cierta es, en
el contexto en que está formulada. Al enfermo sólo se
le concede el beneficio de un analgésico potente cuando está moribundo. En tales circunstancias, la morfina
(por lo general, por vía parenteral), parece precipitar la
muerte del paciente, ya agotado y desmoralizado.
Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán. Hasta el momento no se ha comunicado ni un
solo caso en este sentido. Siempre que se habla de la
morfina, pensamos en el submundo de la droga asociada a la delincuencia. Este mundillo está muy lejos de
un hogar anónimo donde un enfermo de cáncer tiene
un frasquito con solución de morfina.
El paciente usará la morfina para suicidarse. El
suicidio entre los pacientes con cáncer no es más frecuente que en la población general. De todas maneras,
cuando un individuo decide quitarse la vida, utiliza otros
métodos. No se ha reportado ningún caso de alguien
que haya utilizado la solución de morfina con este fin.
Es una especie de muerto que vive. En realidad,
quienes están condenados a ser “una especie de muerto que vive”, son quienes no se les suministran los
analgésicos adecuados. El uso correcto de la morfina,
si no se demora hasta que sea un moribundo, le permite vivir una vida más normal de cuanto sería posible de
otra manera. Una visita a cualquier Unidad de Cuidados Paliativos demuestra la verdad de esta afirmación.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
De los pacientes con cáncer avanzado, 60 a 80% tiene
dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la
presentan los cánceres óseos y la menor las leucemias.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología
ACTUACIÓN CON EL PACIENTE
Se define una escalera de analgésicos según su potencia progresivamente mayor. En primer lugar se
prescriben (ácido acetilsalicílico) los analgésicos del
primer escalón (ácido acetilsalicílico. Si no mejora, se
pasará a los analgésicos del segundo escalón (codeína o dihidrocodeína), combinados con los del primer
escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si el
paciente no mejora, se pasará a los opioides potentes
(morfina), combinados con los del primer escalón
(ácido acetilsalicílico), más algún coadyuvante si es
necesario.
Escalera analgésica de la OMS
Opioides
potentes
(morfina)
+/- coanalgésicos
Opioides
débiles (codeína,
Dihidrocodeína)
+/Coanalgésicos
Analgésicos
periféricos
(paracetamol,
AAS, AINE)
+/- coanalgésicos
IMPORTANTE: No mezclar nunca los opioides débiles (codeína) con los opioides potentes (morfina), ni
tampoco los opioides potentes entre sí.
Escalera analgésica
Primer escalón
Analgésicos periféricos:
●
●
●
Ácido acetilsalicílico.
Paracetamol.
AINE.
Segundo escalón
Analgésicos centrales opioides débiles:
●
●
Codeína.
Dihidrocodeína.
Tercer escalón
Analgésicos centrales opioides centrales:
●
Morfina.
Medicamentos del primer escalón
Ácido acetilsalicílico
Actúa mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
Su vida media es de 3 a 6 h.
Es muy efectiva en los dolores óseos.
Efectos secundarios:
Irritación gástrica.
Dolor epigástrico.
Hipoacusia.
Prurito.
Dosis máxima:
500 a 1000 mg cada 4 h.
Paracetamol
No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa
cuando por alguna causa no se puede usar ácido acetilsalicílico. Su vida media es de 3 a 4 h.
Dosis máxima: 1 000 mg cada 4 h.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Constituido por un grupo numeroso de fármacos, con
diferencias en farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares.
Medicamentos del segundo escalón
Codeína
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Náuseas.
Vómito.
Mareos.
Dosis máxima:
0 mg cada 4 h.
Dihidrocodeína:
Efectos secundarios:
Ídem anterior.
Dosis habitual:
1 comprimido cada 12 h.
Los comprimidos deben tragarse completos y sin
masticar.
Dosis máxima:
3 comprimidos cada 12 h.
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La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad, y éste va a ser uno de los factores
que más afecte la calidad de vida del paciente.
Cuidados paliativos
Medicamentos del tercer escalón
Morfina:
Es el fármaco de elección.
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Boca seca.
Náuseas y vómitos.
Astenia.
Sudoración.
Confusión con obnubilación; puede producirse sobre todo al comenzar el tratamiento.
Usos:
Dolor.
Disnea.
Tos.
Diarrea.
Vida media: ¡4 h¡
Presentaciones, vías de
administración y dosificación
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Forma oral soluble:
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Cuando se use, recordar que las dosis
deben darse cada 4 h
Forma oral sólida:
Preparado de morfina de liberación continúa. Administración: cada 12 h.
Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg.
Esquema de dosificación: en un paciente que esté tomando codeína a dosis máxima (60 mg cada 4 h), o
dihidrocodeína a dosis máxima (180 mg cada 12 h)
sin que haya alivio del dolor, se comenzará con 30 mg
cada 12 h. Si a las 24 a 48 h, la analgesia es insuficiente,
se aumentará la dosis en 50%. El aumento de dosis se
hará en función de la respuesta del paciente. Los comprimidos se deben de tragar enteros y no se pueden
masticar.
La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg.
La morfina no tiene tope terapéutico (no existe
dosis máxima).
Vía rectal:
No está comercializada y la tiene que preparar el
farmacéutico. Puede ser útil en situaciones de intolerancia oral, oclusión intestinal, o agonía. Debe administrarse cada 4 h en dosis equivalentes o iguales
a la vía oral.
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Vía parenteral-subcutánea:
Es una buena alternativa en casos de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía. Debe administrarse
cada 4 h o en perfusión continua, en dosis equivalentes
a 50% de la vía oral.
Coanalgésicos
Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar
con los analgésicos de los escalones, alguno de ellos
es el tratamiento de elección en ciertos tipos de dolor.
Corticoides, antidepresivos, anticonvulsivos, fenotiazinas.
Uso en cuidados paliativos
● Uso general: aumenta la sensación de bienestar.
● Uso como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneana, en la compresión nerviosa, y
medular, en grandes masas tumorales.
Efectos secundarios:
● Digestivos (hemorragias).
● Insomnio (por eso es conveniente darlos por la
mañana y al mediodía).
● Candidiasis oral.
Dosis orientativas:
En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg/día de dexametasona.
En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de vena cava superior,
se pueden dar de 16 a 24 mg día.
Antidepresivos, anticonvulsivos y fenotiazinas
Pueden ser de utilidad en algunos casos de dolor neuropático (por afectación de un nervio) y dolores resistentes de cabeza y cuello.
Algunos ejemplos de coanalgésicos:
Invasión ósea o de
tejidos blandos
AINE
Compresión neurológica
Corticoides
Espasmo muscular
Diazepam, masaje, calor
Espasmo digestivo
Hioscina, escopolamina
Dolor neuropático
Antidepresivos, anticonvulsivos,
anestésicos locales y sistémicos,
etc.
Otras medidas relevantes
●
●
Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico específico.
En algunos casos pueden ser de utilidad otras
medidas, como el uso de bloqueos, morfina por
vía espinal o radioterapia.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología
En caso de duda o dolor no controlado, consultar
a servicios especializados, como clínicas del dolor, unidad de cuidados paliativos o servicios de
oncología.
MANEJO DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS
Anorexia
Es la incapacidad del paciente para comer normalmente.
La causa principal es la propia carga tumoral, pero
también influyen el miedo al vómito, la saciedad precoz, disfunción autonómica, estreñimiento, dolor y fatiga, alteraciones en la boca, hipercalcemia, ansiedad y
depresión, y efectos secundarios del tratamiento.
Tratamiento:
Medidas generales:
● Preparación adecuada de los alimentos.
● Platos pequeños.
● Raciones pequeñas.
● Medidas farmacológicas.
Dexametasona (2 a 4 mg/día).
Acetato de megestrol. La dosificación es de 160 mg,
2 a 3 veces al día.
Estreñimiento
El estreñimiento es un síntoma frecuente, alrededor
de 60% en enfermos terminales, y causa preocupación
al paciente y a sus familiares debido a una serie de
molestias que puede ocasionar, así como por diversos
factores culturales bien conocidos. Por otra parte, también es cierto que a veces se observa una adaptación a
la situación con el razonamiento de que “al no comer
mucho, es natural que no haya evacuaciones”, cuando se sabe que al menos tiene que haber una deposición cada 3 o 4 días, incluso en estos casos. Llega un
momento en la evolución de la enfermedad en que el
estreñimiento deja de ser un problema, cuando el individuo presenta ya un estado general extremadamente
deteriorado fácil de identificar.
Las causas del estreñimiento, como la mayor parte
de los síntomas, son multifactoriales. Así, se pueden
sistematizar en:
●
Causas ocasionadas por la enfermedad de base:
disminución de la ingesta de sólidos y líquidos,
patología intraabdominal por cáncer o asociada,
paraplejía, etc.
●
●
●
Causas asociadas a tratamientos farmacológicos:
opiáceos, anticolinérgicos, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, etc.
Causas asociadas a debilidad: encadenamiento,
imposibilidad de llegar al baño cuando se presenta el estímulo, confusión, etc.
Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituación a laxantes, etc.
Las molestias que puede ocasionar el estreñimiento
son sensación de distensión abdominal, flatulencia,
mal sabor de boca, lengua saburral, retortijones o incluso náuseas y vómito en casos extremos. En pacientes muy deteriorados puede presentarse inquietud o
estado confusional. Es necesaria una exploración abdominal completa, que incluirá tacto rectal si lleva más
de tres días sin deposiciones, con el objetivo de descartar impactación rectal.
La estrategia terapéutica adecuada, después de
haberse realizado la valoración de posibles etiologías,
comprenderá la aplicación de una serie de medidas
generales combinadas con el uso de laxantes y, en su
caso, medidas rectales para conseguir una deposición
cada 1 a 3 días. Así, se intentará estimular la ingesta de
líquidos (agua y zumos de fruta) ya que, por razones
obvias, difícilmente podrá aumentarse el aporte de fibras, que incluso puede estar contraindicado si hay
oclusión o suboclusión intestinal; se debe responder
rápidamente al deseo de evacuación, estudio de las
posturas (adaptación del sanitario, evitar cuñas, etc.), y
por último, revisión del tratamiento farmacológico
para valorar posibles cambios si se están tomando varios fármacos que producen estreñimiento. En cuanto
al uso de laxantes, hay que decir que no hay un único
laxante o combinación de éstos que se prefiera a los
demás por varias razones, que van desde su efecto individual hasta su forma de administración y, gusto del
mismo (hay algunos jarabes que provocan náuseas).
Generalmente, el tratamiento se iniciamos con un laxante estimulante (aumenta el peristaltismo), por lo
común senósidos (12 a 72 mg/día) y/o lactulosa (20 a
90 cm3/día), pudiéndose asociar según la respuesta
observada, hecho frecuente en pacientes que siguen
tratamiento con opiáceos. Así, el 80% de éstos precisarán laxantes de forma regular, es importante adelantarse al estreñimiento severo. El siguiente paso será
añadir un agente humidificador de superficie para potenciar los anteriores, como la parafina líquida (15 a 45
mg/día). Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo, o micralax) si la ampolla rectal está llena o mientras se espera el efecto de los
laxantes por vía oral (de 1 a 4 días) y siempre que sea
necesario, según el efecto de aquéllos; casi 40% seguirán necesitando tratamiento. En caso de requerirse, se
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●
Cuidados paliativos
administrarán enemas con sonda rectal para aumentar
su eficacia, aunque son especialmente molestos en pacientes muy debilitados.
Una situación especial es la impactación fecal a nivel del recto o sigma, aunque a veces es más alto, pudiendo ocasionar obstrucción parcial y, en su caso, un
síndrome rectal con secreción rectal y retención vesical
ocasional. Si la impactación es alta requerirá la administración de uno o varios enemas de limpieza (enemas fosfatados), y si es rectal será necesario diferenciar
si es dura o blanda.
Si es blanda:
● Supositorios de bisacodilo diario hasta que responda (es necesario que entre en contacto con la
mucosa rectal para su absorción).
Si es dura:
● Enema de aceite (100 a 200 cm3) la noche anterior.
● Valorar posible sedación del paciente.
● Aplicación de compresas calientes para favorecer
la dilatación anal y lubricación con lubricante
anestésico.
● Movilizar en impactación, fraccionamiento y extracción.
● Seguir con enemas fosfatados hasta su total eliminación.
● En cualquier caso, es muy importante la prevención de la impactación fecal, ya que supone un
sobreesfuerzo muy importante y a menudo muy
doloroso para estos pacientes ya debilitados.
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Náuseas y vómitos
Las náuseas y vómito son frecuentes en el cáncer avanzado y terminal —40 y 30%, respectivamente— y pueden deberse a varias causas, es esencial el análisis de las
mismas para una correcta selección de los antieméticos,
ya que es común prescribir siempre el mismo fármaco.
Etiología
Las náuseas y vómito pueden tener su origen en diversos factores, que además pueden asociarse. Una
correcta valoración del paciente conducirá a identificar
la causa principal, la más común es el uso de opioides,
obstrucción intestinal parcial y estreñimiento. Otras
causas a considerar son la hipercalcemia en casos de
metástasis óseas masivas, y la hipertensión endocraneana si concurren metástasis cerebrales. Naturalmente, no se pueden olvidar los casos de gastritis por lo
general iatrógenas (AINE, sobre todo).
Vómito de gran volumen sugiere estasis gástrica, y
se acompaña de otros síntomas como reflujo esofágico, plenitud epigástrica o hipo. Las causas son reduc-
9
ción de la motilidad gástrica por fármacos u obstrucción
parcial intrínseca o extrínseca (tumor gástrico, hepatomegalia, ascitis).
En aquellos casos de sospecha o en los que no sean
explicables clínicamente, puede estar indicado determinar el nivel de calcio, urea y electrólitos.
Estrategia terapéutica:
● Medidas generales: se centran básicamente en
adecuación de la dieta (blanda fraccionada, predominio de líquidos, infusiones, etc.).
● Corrección de causas reversibles: hipercalcemia,
gastritis, fármacos irritantes de la mucosa gástrica.
Tratamiento farmacológico:
A nivel práctico, los principales antieméticos recomendados son:
●
●
●
●
●
Dimenhidrinato (VO, rectal, 50 mg c/4 a 6 h).
Haloperidol (VO, SC, 1.5 a 3 mg por la noche, hasta 15 mg/día).
Metoclopramida (VO, SC, 10 a 20 mg c/6 a 8 h).
Domperidona (VO, rectal, 10 a 20 mg. c/6 a 8 h<
vía rectal, 30 a 60 mg c/8 h).
Escopolamina (SC, sublingual, 0.30 a 1:2 mg/día
infusión SC o c/8 h repartido).
A veces es necesario administrar la primera dosis del
antiemético por vía parenteral (SC) para romper el círculo vicioso, prolongando su administración 24 a 48 h
más si el vómito es justo después de tomar la medicación o hay mucho vómito durante el día.
En algunos pacientes (5 a 30%) será necesario administrar dos antieméticos si coexisten varias causas de vómito (p. ej., metoclopramida y haloperidol). En caso de
infusión subcutanéa, se puede disponer del haloperidol,
metoclopramida y escopolamina, es necesario revisar su
tolerancia y estabilidad si se mezclan con otros fármacos.
Las indicaciones de sonda nasogástricas por vómito son muy escasas y se reducen a los casos de obstrucción gástrica total, y en casos de atonía gástrica
muy severa que no responda a otras medidas.
MANEJO DE SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS
Disnea
La disnea es una sensación subjetiva que se define
como la percepción desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilación, por lo que sólo el
Diagnóstico y tratamiento en neumología
paciente puede cuantificar su intensidad y características. Conviene tener presente que la taquipnea no implica disnea necesariamente y que, en caso de dificultades
de comunicación, el uso de la musculatura respiratoria
accesoria es el signo más evidente de disnea.
La disnea se presenta en 30 a 40% de todos los
cánceres avanzados y terminales, y en 65 a 70% de los
broncogénicos, en los que es el síntoma principal en la
fase de enfermedad avanzada. La disnea puede aparecer en los últimos días o semanas de la evolución de
diferentes enfermedades en el contexto de un fracaso
multiorgánico, comportándose entonces como factor
de mal pronóstico a muy corto plazo.
La sensación de disnea es pluridimensional, pues,
además de la percepción de esfuerzo ventilatorio, comprende una dimensión emocional y cognitiva en función
de experiencias previas, significado, nivel de impacto,
etc. Es frecuente conocer pacientes con bronquitis crónicas adaptados a grados de disnea incluso incapacitantes para muchas actividades de la vida diaria.
Etiología y valoración. Destacar que la disnea será de
difícil control en casos de infiltración masiva del parénquima pulmonar, linfagitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan a toracocéntesis o pleurodesis.
En la valoración de estos pacientes es básico descartar aquellas etiologías de la disnea que, en función del
pronóstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento
causal, como en el caso de anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obstrucción bronquial reversible.
En este sentido, es imprescindible una exploración
clínica exhaustiva en busca de signos clínicos de hipoxemia, anemia, debilidad, ansiedad, insuficiencia cardiaca,
etc., así como el acceso a una serie de exploraciones
complementarias básicas, como son radiología de tórax,
determinación de hemoglobina, electrocardiograma y,
de ser posible, oximetría transcutánea.
Estrategia terapéutica
1. Modificación del proceso patológico de base:
● Quimioterapia.
● Hormonoterapia.
● Radioterapia.
● Toracocentesis.
● Pleurodesis.
● Antibióticos.
● Transfusión, etc.
2. Tratamiento sintomático:
a) Medidas no farmacológicas o generales.
– Compañía tranquilizadora.
– Aire fresco sobre la cara.
– Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y espiración con labios semiocluidos).
– Técnicas de relajación.
– Posición confortable.
– Adaptación del estilo de vida (actividades
vida diaria, barreras arquitectónicas, etc.).
b) Medidas farmacológicas:
● Sulfato o clorhidrato de morfina por via oral:
5 a 15 mg cada 4 h. Es el tratamiento farmacológico básico de la disnea en el paciente
terminal. No altera los parámetros gasométricos ni de función pulmonar. En ausencia
de dolor, las dosis superiores a 15 mg cada
4 h no aportan beneficios. En pacientes que
ya tomaban morfina para tratamiento del
dolor, se aconseja aumentar la dosis hasta
50% para el control de la disnea.
● Fenotiazinas: clorpromazina 25 mg por la
noche. A menudo se asocia a la morfina
como tratamiento adyuvante.Tiene efecto
ansiolítico y sedante y algunos autores
sugieren que puede actuar directamente
sobre el nivel de percepción de la disnea.
● Corticoides: dexametasona 2 a 4 mg/día
cada/6 a 8 h, o prednisona 10 a 40 mg/día
mejoran la sensación de disnea que se asocia a obstrucción de la vía aérea, linfangitis
carcinomatosa, (Síndrome de compresión
de vena cava superior) y bronquitis crónica.
– Oxigenoterapia: precisa de la objetivación previa de hipoxemia severa y de
mejoría de los síntomas. No es imprescindible en estas situaciones.
● Benzodiazepinas: diazepam, 2 a 10 mg/día,
puede usarse por su efecto ansiolítico. No
actúan sobre el mecanismo de la disnea.
El uso de morfina inhalada es controversial. Eduardo
Bruera, en el MD Anderson, en Houston, confirma su
desuso en pacientes con disnea por la EPOC. Sin embargo, en la práctica paliativa 20 mg aforados a 5 mL,
de solución fisiológica y micronebulizar cada 4 h, puede ser muy útil y recomendado para disminuir la sensación de la disnea en este tipo de pacientes.
ATENCIÓN A LOS DETALLES
La alimentación es un símbolo de salud y actividad. En
la situación de enfermedad terminal es frecuente que
pacientes y/o familiares refieran problemas relacionados con ésta.
La elevada frecuencia de anorexia, sequedad de
boca, náuseas, vómitos, sensación de repleción precoz,
estreñimiento, trastorno del gusto, odinofagia, problemas obstructivos del tracto digestivo alto (disfagia) o
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10
Cuidados paliativos
bajo (suboclusiones) o infecciones orofaríngeas hace
que con frecuencia se tenga que adaptar la dieta.
En primer lugar, queremos recordar que, según
nuestra opinión, la nutrición y la hidratación no son
objetivos en sí mismos en la atención de enfermos terminales de cáncer, sobre todo cuando la desnutrición
se relaciona con la progresión de una enfermedad sistémica no susceptible de respuesta al tratamiento específico. Por otra parte, no hay que olvidar el principio
de confortabilidad como objetivo.
En seguida se presentan varios principios generales y algunas situaciones concretas.
●
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●
Debe comentarse con el enfermo y sus familiares
los aspectos específicos referidos a la alimentación; la educación de la familia y la adecuación a
los gustos individuales previos del paciente son
fundamentales.
Como normas generales, y considerando la anorexia, debilidad y sensación de repleción gástrica
precoz, es recomendable fraccionar la dieta en 6
a 7 tomas y flexibilizar los horarios según el deseo del paciente. Las dietas semiblandas o blandas suelen tolerarse mejor. La cantidad de cada
ingesta debe adaptarse al paciente, sin presiones
para una ingesta mayor, que inducen más sensación de fracaso (“Dado que ahora está encamado
muchas horas, no es preciso que tome tantos alimentos”, “Está débil porque la enfermedad avanza, no por falta de alimentación”). El gusto debe
mejorarse según el deseo de cada individuo y es
aconsejable la adición de algunas salsas. En cuanto a la composición, se cree que no se debe insistir en nutriciones hipercalóricas o hiperproteínicas,
que no tienen mucho sentido en esta situación, ni
tampoco en las dietas específicas ricas en fibras
para la prevención y tratamiento del estreñimiento (porque deben tomarse en cantidades importantes que los enfermos no toleran, y porque se
dispone de tratamientos específicos más eficaces). La adición de complejos vitamínicos o hierro
por vía oral es de dudosa eficacia en enfermos
terminales, excepto en situaciones muy específicas. La presentación de la dieta y la adecuación
del tamaño del plato a la cantidad de comida son
aspectos importantes, y con frecuencia olvidados
para mejorar la tolerancia.
En la enfermedad terminal, el uso de sonda nasogástrica
u otras formas intervencionistas debe quedar restringido
a la presencia de problemas obstructivos altos (orofaringe, esófago) que originan disfagia u odinofagia importantes, fístulas o disfunciones epiglóticas, en los casos
11
en los que la obstrucción es el elemento fundamental
para explicar la desnutrición, la debilidad o la anorexia.
En todo caso, debe valorarse bien con el paciente y sus
familiares. Cuando la debilidad y la anorexia se deben
al síndrome sistémico de progresión de enfermedad, la
sonda no resolverá ninguno de estos problemas.
Como se ha dicho, la hidratación no es un objetivo
en sí mismo en la atención de enfermos terminales. Para
los autores, el uso fraccionado de líquidos (agua, infusiones, etc.), junto con cuidados frecuentes de la boca
son muy eficaces. La sensación de sed se asocia a la sequedad de boca ocasionada por la enfermedad o al tratamiento (radiación, morfina, etc.) responden mejor a
este tipo de cuidados que a la hidratación oral o parenteral forzada. El uso de sueroterapia se reduce a 5 a 10%
de pacientes en el hospital cuando se aplican estos principios, y en el domicilio su uso es prácticamente nulo.
En la agonía, la dieta debe limitarse a pequeñas ingestas de líquidos y a cuidados de la boca; la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el estado de
los enfermos agónicos, y la mayor parte de la medicación puede administrarse por vía subcutánea o rectal.
Otro detalle valioso es establecer una comunicación abierta con el paciente en situación terminal, un
escollo difícil de salvar en la práctica diaria para los
profesionales de la salud. La muerte y el proceso de
morir evocan en los cuidadores reacciones psicológicas que conducen directa o indirectamente a evitar la
comunicación con el paciente y su familia. Para conseguir una comunicación adecuada es necesario vencer
la ansiedad que en los cuidadores genera dar malas
noticias, el miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no controlables, la posible sobreidentificación y el desconocimiento de algunas respuestas
como: ¿Cuánto me queda de vida?¿Cómo voy a morir?
¿Por qué a mí?
La comunicación es una herramienta terapéutica
esencial que da acceso al principio de autonomía, al
consentimiento informado, a la confianza mutua, a la
seguridad y a la información que el enfermo necesita
para ser ayudado y ayudarse a sí mismo. También permite la imprescindible coordinación entre el equipo
cuidador, la familia y el paciente. Una buena comunicación en el equipo sanitario reduce ostensiblemente el
estrés generado en la actividad diaria. Una familia con
acceso fácil a la información cuida mejor al paciente
crea menos problemas.
A. Definición
Comunicar es hacer partícipe o transmitir a otra persona algo que se tiene: información, sentimientos,
pensamientos o ideas. Lo que no se tiene no se puede
transmitir.
12
Diagnóstico y tratamiento en neumología
Informar
Orientar.
Apoyar.
C. Componentes de la comunicación
a)
b)
c)
d)
e)
Mensaje: algo que transmitir.
Emisor. alguien que lo transmita.
Receptor: alguien que lo reciba.
Código: lenguaje.
Canal: oral, escrito, telefónico, no verbal.
D. Lenguaje no verbal (lenguaje del cuerpo)
Un 93% de la comunicación es no verbal. Es primordial
analizar e interpretar los flujos de comunicación que se
manifiestan mediante las expresiones faciales, gestuales, posturales, contacto físico, tono de voz y dirección
e intensidad de la mirada. Los profesionales de la salud
subestiman el poder del contacto físico como forma de
comunicación. No puede valorarse en todo su contenido la importancia que para el paciente tiene sujetar
su mano, tocar su hombro, colocar bien su almohada
o secar su frente.
El lenguaje no verbal incluye:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Posición de pie o sentado.
Lugar (un pasillo o una habitación privada).
Dirección de la mirada.
Atención y escucha.
Tiempo dedicado.
Actitud.
Contacto físico.
Contacto ocular.
La expresión facial.
Los movimientos de la cabeza.
Postura y porte.
Proximidad y orientación.
Apariencia y aspecto físico.
E. Escuchar
La actitud adecuada de escucha es sentado al lado o
en la cama del paciente, nunca de pie ni con los brazos
cruzados. Escuchando se conocerá mejor las respuestas que el enfermo tiene que recibir y si está en condiciones de hacerlo. Hay que escuchar lo que dicen,
cómo lo dicen y lo que además implican esas palabras.
Escuchar implica una atención despierta, activa, que
formula preguntas y sugiere respuestas.
El mismo silencio a veces es más elocuente que las
propias palabras.
F. Habilidades en la comunicación
●
●
Escuchar de manera activa.
Empatía.
●
●
●
●
Evitar paternalismo.
Evaluar grado de información.
Identificar: lo que el paciente sabe, lo que quiere
saber, lo que le preocupa.
Evitar excesiva emoción.
CONOCIMIENTO DE LA VERDAD
¿Decir o no decir la verdad? Pregunta siempre presente
en los profesionales de la salud. Antes de contestarla
se deben haber resuelto las siguientes interrogantes:
¿Quiere el paciente más información?,
¿qué es lo que quiere saber?,
¿está preparado para recibir la información?
El conocimiento de la verdad supone para la persona:
●
●
●
●
Conciencia de la propia mortalidad.
Separación del pasado.
El presente debe vivirse intensamente.
El futuro es una incertidumbre.
La información de la verdad por parte del médico supone:
●
●
●
Legitimación de su desconocimiento.
Se ve como un “verdugo”.
Tiene que hacer frente a las nuevas demandas:
- Apoyo psicoemocional permanente.
- Receptor de angustias y agresiones.
- Solicitud de protección y no abandono.
- Conocimientos del control de síntomas.
La comunicación de la verdad no se alcanza en una
única entrevista, sino en múltiples. No es instantánea
ni inmediata. Se produce a través de un proceso continuo de maduración. La información debe darse de forma lenta, continuada y paulatina, respetando el ritmo
y las condiciones personales del paciente.
Importante: nunca quitar la esperanza.
Preguntas clave en la atención al moribundo:
1.
2.
3.
4.
¿Qué es lo que más le molesta?
¿Qué es lo que más le preocupa?
¿Necesita más información?
¿Cuáles son sus deseos?
La información de la verdad por parte del Médico supone:
●
●
Legitimación de su desconocimiento.
Se ve como un “Verdugo”.
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B. Objetivos de la comunicación
Cuidados paliativos
●
Tiene que hacer frente a las nuevas demandas:
Apoyo psicoemocional permanente.
Receptor de angustias y agresiones.
Solicitud de protección y no abandono.
Conocimientos del control de síntomas.
-
La comunicación de la verdad no se alcanza en una
única entrevista sino en múltiples. No es instantánea
ni inmediata. Se produce a través de un proceso continuo de maduración. La información debe darse de
forma lenta, continuada y paulatina, respetando el
ritmo y las condiciones personales del enfermo. Importante: nunca quitar la esperanza por mucha información que demos.
Preguntas claves en la atención al moribundo:
1.
2.
3.
4.
¿Qué es lo que más le molesta?
¿Qué es lo que más le preocupa?
¿Necesita más información?
¿Cuáles son sus deseos?
PREGUNTAS DIFÍCILES
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¿Tengo cáncer?
¿Voy a morir?
¿Cuánto tiempo me queda de vida?
¿No le dirá la verdad?
El paciente no podrá soportarlo. Dar un límite es irreal,
inseguro e inútil. Las familias deben aprender a vivir
con la duda. Asegurar al paciente cuidado y apoyo
continuado por todo el tiempo restante. El miedo al
futuro puede empañar el presente.
¿Cómo contestar?
●
●
●
●
Sólo el paciente puede indicar lo que quiere.
Devolverle la pregunta: “¿por qué lo pregunta?”
Evaluar las razones de por qué lo pregunta.
Valorar si está en condiciones de poder escuchar.
URGENCIAS EN CUIDADOS
PALIATIVOS
En este sentido, resulta difícil aceptar lo contrario a lo
que se enseña en la facultad de medicina salvar vidas,
pero en este caso, dejar que la historia natural de la
enfermedad continúe y termine con el proceso de la
13
vida y se inicie el proceso de la muerte es otro objetivo fundamental que se debe aprender en la facultad.
La muerte digna puede ser una paradoja, ya que cada
quien la tiene en el sentido necesario y no es abandono, pero por ejemplo, si se dice que muerte digna
es morir dormido ¿qué sucede para quien no muere
en su cama durmiendo y muere en un accidente de
avión, acaso ya no es digna esa muerte? Morir es un
solo instante y hay que preparase, ¿cómo? Aceptando que todos vamos a morir y no luchar contra eso,
aunque no hay que pensar en ella todo el día, ya que
podríamos caer en el error de olvidar vivir, que resulta
una maravilla. Sin embargo, en cuidados paliativos hay
algunas urgencias que ayudan a aumentar la calidad
del proceso de la muerte, y son:
SOFOCACIÓN (OBSTRUCCIÓN O
COMPRESIÓN AGUDA IRREVERSIBLE
DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS)
1. Es imprescindible la presencia física del profesional médico junto al paciente y la familia hasta el
fallecimiento.
2. Sedación hasta conseguir la desconexión/inconsciencia del paciente:
● Diazepam, 5 a 20 mg vía rectal o IV; midazolam, 20 a 40 mg via IM o IV.
● Pueden asociarse además escopolamina y
morfina por vía parenteral.
3. Soporte emocional inmediato a los familiares.
HEMORRAGIAS MASIVAS (CON
COMPROMISO VITAL INMEDIATO)
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
IDÉNTICO AL ANUNCIADO EN EL
APARTADO ANTERIOR
Es conveniente tener preparadas toallas o sábanas de
color verde o rojo si se prevé este tipo de desenlace.
CONVULSIONES
La primera crisis convulsiva produce siempre un gran
impacto en la familia, por lo que es importante conseguir su control lo más rápidamente posible.
14
Diagnóstico y tratamiento en neumología
●
●
●
Diazepam vía IV 5 a 10 mg, lento.
Midazolam vía IV o IM, 10 mg, luego 10 mg vía
IM o SC cada hora si persisten las crisis.
Posteriormente se administran anticonvulsivos
en dosis suficientes para mantener niveles plasmáticos terapéuticos (p. ej., difenilhidontoína,
valproato de sodio, midazolam).
CRISIS DE FRACTURA FAMILIAR
Como se ha apuntado ya en varias ocasiones, en el
transcurso de la enfermedad pueden aparecer crisis de
descompensación del paciente o de sus familiares, en
las que se acentúan los problemas o su impacto. Se
trata de un desajuste de la adaptación, originado por
una situación nueva o por la reaparición de problemas,
que es importante saber reconocer porque dan lugar
a muchas demandas de intervención médica o técnica,
siendo la primera causa de ingreso hospitalario.
Las causas más frecuentes de estas descompensaciones son:
●
●
●
●
Síntomas mal controlados o aparición de nuevos (especialmente dolor, disnea, hemorragia y
vómito).
Sentimientos de pérdida, miedos, temores o incertidumbre.
Depresión, ansiedad, soledad.
Dudas sobre el tratamiento previo o la evolución.
La respuesta terapéutica se orienta en el sentido de:
● Instaurar medidas de control de síntomas.
● Mostrar disponibilidad (sentarse en lugar tranquilo, sin prisa).
● Revisar los últimos acontecimientos, esclarecer
dudas sobre la evolución y el tratamiento.
● Volver a recordar los objetivos terapéuticos.
● No debe sorprender tener que repetir las mismas
cosas en situaciones parecidas varias veces durante la evolución de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Este apartado no es una guía estricta ni un dictamen
final y categórico de lo que se debe hacer con el cuidado de los pacientes que no pudieron ser curados por
el cáncer de pulmón, ya que la elasticidad de estos cui-
dados depende del cuidador, del médico y del enfermo, que son una tríada pero individualizada, aunque
siempre debe existir el buen juicio y aprender a seguir
las indicaciones, y lo más importante, no aferrarse a la
agonía ni subirse al carrusel del encarnizamiento terapéutico, ya que si sucediesen estos dos, el resultado
sólo sería sufrimiento. Por lo anterior, no se pueden
dar conclusiones, ya que se trata sólo de recomendaciones comprobadas por medio del sustento científico de la medicina. Por último, cabe mencionar que si
el lector tiene un familiar y no conoce la mejor forma
de manejar los síntomas de una enfermedad terminal,
es conveniente acercarse a quien sí conoce las bases
de la medicina paliativa para sufrir menos y no hacer
sufrir a otros. Asimismo, se debe disponer de toda lo
necesario y enfocarse a atender los detalles en forma
asertiva, sensible y compasiva, sólo hay que calzar los
zapatos del paciente, ésta es la verdadera forma de
apoyar, sentir como si fuera nuestra propia enfermedad o nuestra propia muerte.
NUTRICIÓN EN CÁNCER DE TÓRAX
ETIOLOGÍA DE LA
DESNUTRICIÓN EN CÁNCER
La desnutrición en el paciente con cáncer es un fenómeno frecuente que constituye un problema clínico.
La incidencia varía dependiendo del tipo de tumor, el
estadio clínico del mismo, así como el tratamiento que
reciba el paciente.
Su etiología es multifactorial. Dentro de sus casusas se encuentran la misma alteración metabólica, el
hipermetabolismo propio de la patología, la secreción
de mediadores inflamatorios (IL-1, IL-6, TNF-α) que interfieren en el centro hambre-saciedad, lo cual favorece la anorexia, y los cambios metabólicos derivados del
crecimiento tumoral como es el factor de inducción de
proteólisis (PIF por sus siglas en inglés) que induce la
degradación de proteínas en el músculo esquelético y
el factor movilizador de lípidos (LMF por sus siglas en
inglés) que promueve la degradación del tejido adiposo en ácidos grasos libres.
Asimismo, contribuye la sintomatología relacionada con los tratamientos antineoplásicos que tienen un
impacto nutricional como disgeusia, disfagia, mucositis, xerosotomía, náuseas, vómitos, esofagitis, estenosis esofágica, diarreas, entre otros; frecuentes en
quimioterapia y radioterapia; y aquellos derivados de
la cirugía. Estos efectos secundarios varían entre pa-
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Para controlar la primera crisis pueden emplearse:
Cuidados paliativos
cientes y deberán tomarse en cuenta en el tratamiento
nutricional.
Dentro de los cambios metabólicos en el paciente
con cáncer se encuentra el aumento en gluconeogénesis a partir de aminoácidos, glicerol y lactato, resistencia
a la insulina, incremento en la lipólisis, mayor recambio
de glicerol y ácidos grasos, alteraciones en la oxidación
de lípidos, lipogénesis disminuida, actividad disminuida
de la lipoproteina lipasa, catabolismo proteico incrementado, mayor recambio proteínico, producción hepática de proteínas incrementada, y disminución de la
síntesis proteica en músculo. Todos los anteriores contribuyen a la desnutrición en el paciente oncológico.
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EVALUACIÓN DEL ESTADO DE
NUTRICIÓN EN CÁNCER
Debido a que la frecuencia de desnutrición llega a ser
hasta de un 80 a 90% en etapas avanzadas de la enfermedad, es de suma importancia llevar a cabo una
evaluación del estado de nutrición certera, se pueden
utilizar herramientas de escrutinio nutricional como la
Minievaluación Nutricional, aunque actualmente no
validada en paciente oncológico, o la Evaluación Global Subjetiva. Aún más precisa se encuentra la Evaluación Global Subjetiva Generada por el Paciente, la cual
incluye historia clínica (cambios en peso, cambios en
consumo de alimentos, síntomas gastrointestinales y
cambios en capacidad funcional) y exploración física
(pérdida de grasa subcutánea, pérdida muscular, edema, entre otros), datos de pérdida de peso, historia
clínica y datos de toxicidad y sintomatología asociada.
De forma más concreta se deben evaluar cambios
en peso (comparar el peso actual contra el peso habitual). El índice de masa corporal (IMC) puede ser una
herramienta útil; sin embargo edemas y el crecimiento
tumoral limitan el uso del peso como indicador. La evaluación de la composición corporal (evaluación de
masa grasa y masa muscular) por medio del panículo
adiposo tricipital y circunferencia media de brazo tienen un efecto limitado en edema. Dentro de la evaluación bioquímica puede tomarse en cuenta valoraciones
de albúmina, valores inferiores a 2.5 mg/dL se relacionan con un mal pronóstico, así como transferrina y
proteína fijadora del retinol.
También deben monitorearse signos clínicos de
deficiencias nutricionales, así como una valoración
completa del estado hídrico. La bioimpedancia eléctrica ha sido validada para valoración nutricional y del
estado hídrico en el paciente oncológico con enfermedad avanzada.
15
Tratamiento nutricional
Los requerimientos energéticos deben cubrirse, se recomienda utilizar una calorimetría indirecta para tener
una medición certera del gasto, en caso de no ser posible, pueden emplearse ecuaciones predictivas agregando un factor de estrés de 0.9 a 1.3 al cálculo. Los
carbohidratos se conservan en una proporción del 60%
de las kilocalorías no proteínicas, deberán tomarse consideraciones especiales y cuidar el aporte de azúcares
simples en pacientes que presenten hiperglucemias. Se
debe favorecer un balance de nitrógeno, se recomienda
un rango de 1.2 a 2.0 g/kg/día en paciente oncológico
(15 al 20% de proteínas de alto valor biológico), con
una relación de kilocalorías no proteínicas/nitrógeno
de 150:1, pero en pacientes en estrés metabólico pueden necesitarse menores relaciones, de 100:1 o 80:1. De
igual manera deberá cuidarse el aporte de micronutrimentos cubriendo las recomendaciones.
En caso de presentarse sintomatología gastrointestinal deberán manejarse recomendaciones para disminuir las molestias y evitar que éstas tengan un impacto
en la hipofagia y por tanto, en la desnutrición del paciente. En caso de neutropenia, deberá extremarse las
medidas higiénicas en los alimentos. En el manejo de la
esofagitis inducida por radioterapia, muy común en
cáncer de pulmón, sobre todo cuando involucra al
mediastino se deberá seguir una dieta suave, libre de
alimentos fibrosos o ácidos; en caso de no cubrir requerimientos se deberá colocar una gastrostomía percutánea (PEG por sus siglas en inglés) para evitar la
pérdida de peso, las sondas nasoenterales están contraindicadas por la inflamación.
El uso de suplementos nutricionales queda indicado cuando el paciente no cubre sus necesidades energéticas, tiene riesgo de desnutrición por disgfagia, o
tenga un IMC menor a 18 o una pérdida de peso del
5% en 6 meses, en el paciente con cáncer se eligen
fórmulas densamente energéticas e hiperproteínicas
para detener las pérdidas de peso.
El uso de ácidos grasos omega 3 se ha estudiado
en cáncer, por sus efectos antiinflamatorios parece tener efectos positivos en la conservación de peso ya
que disminuye la producción de PIF y LMF, así como la
disminución de citosinas proinflamatorias que tienen
relación con la anorexia. Por otro lado, el ácido eicosapentaenóico (EPA) ha demostrado disminuir la metástasis y angiogénesis por diversos mecanismos, así como
una mejor tolerancia a los tratamientos antineoplásicos. Dosis terapéuticas de 1.5 a 2 gramos al día han
demostrado buenos efectos de acuerdo con una revisión de Colomer et al. Estos resultados han sido controversiales, ya que en una revisión Cochrane no se
Diagnóstico y tratamiento en neumología
demostraron diferencias significativas respecto a dietas hiperproteínicas y fármacos orexigénicos ya en uso.
La suplementación de glutamina ha demostrado
efectos positivos en la disminución de enteritis y mucositis secundaria a quimioterapia y radioterapia. Su
uso ha sido controversial en cáncer, ya que las células
tumorales también la consumen, una revisión sistemática que incluyó 36 estudios demostró que la suplementación mejora el metabolismo y las condiciones
clínicas, sin incrementar el crecimiento tumoral. La dosis terapéutica en neoplasias va de 0.3 a 0.57 g/kg/día
mientras que en mucositis 0.1 a 0.2 g/kg extras.
Apoyo nutricio en el paciente oncológico
Los criterios para iniciar nutrición enteral son a) el
riesgo de desnutrición, disfagia severa o anorexia que
cubra el 50% o menos de los requerimientos en 5 a
10 días, b) cuando hay pérdidas significativas de peso
(10% del peso en 6 meses). En cuanto a la nutrición
parenteral, usualmente se utiliza cuando hay mucositis
o enteritis severa o en pacientes con desnutrición por
periodos cortos de tiempo.
Tanto la Sociedad Americana de Nutrición Enteral
y Parenteral (ASPEN), como la Sociedad Europea para
Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) no recomiendan el uso rutinario de soporte nutricio en radioterapia
o quimioterapia, mientras que ambos recomiendan el
uso de soporte de nutricio en pacientes con desnutrición que se prevé no recibirán un aporte adecuado
(mínimo 60%) en siete días.
En términos de nutrición enteral, ESPEN recomienda que en el paciente quirúrgico con riesgo de desnutrición se administre nutrición enteral 7 a 14 días
previos a la intervención, en especial el uso de inmunonutrición (uso de nutrimentos específicos como ácidos grasos n-3, nucleótidos, arginina, etc.); en cuanto a
la vía de acceso recomienda el uso de gastrostomías
percutáneas en casos de mucositis y esofagitis severa.
En lo que respecta a nutrición parenteral (NP), ESPEN recomienda su uso en paciente que no cubren sus
requerimientos (mínimo 60%) por vía oral o enteral; en
el paciente quirúrgico sólo recomienda su uso previo a
la cirugía en pacientes desnutridos que no puedan utilizar la vía enteral; en pacientes con la vía enteral imposibilitada puede usarse por periodos largo mientras se
estime un tiempo de sobrevida de 2 a 3 meses y se
prevea que la NP mejorará la calidad de vida. En lo referente al crecimiento tumoral, cuya consideración ha
causado controversia, menciona que la NP no ha demostrado efectos deletéreos por lo cual dichas consideraciones no deberán tomarse en cuenta (nivel de
evidencia C).
Uso de stents esofágicos en el soporte nutricio
El uso de stents (o también conocidas como endoprótesis) esofágicos ha sido una alternativa a la colocación
de yeyunostomías en pacientes con cáncer de esófago, ya que su colocación vía endoscópica es sencilla y
resultan en un alivio rápido a la disfagia que frecuentemente enfrentan estos pacientes. La decisión del
material del stent dependerá de los fines con que se
coloque el mismo; por lo general se utilizan de acero
inoxidable o nititol en tratamientos neoadyuvantes, y
stents de poliuretano o silicona en manejos paliativos.
Una revisión Cochrane demostró que los stents de nitiol son una buena opción para la paliación de la disfagia en cáncer.
Cuando se coloca un stent con fines paliativos, la
finalidad es mejorar la calidad de vida por lo que sólo
se dará orientación alimentaria al paciente. Si dan líquidos durante las primeras 24 horas de la colocación
y después se puede llevar una dieta a libre demanda,
evitando alimentos con hojas grandes, y se orienta al
paciente a que coma trozos pequeños de alimentos,
que mastique muy bien de modo que se eviten obstrucciones del stent. Cuando el stent es colocado con
fines neoadyuvantes a un tratamiento antineoplásico
con intento curativo, se deberá cubrir los requerimientos mediante una dieta hiperenergética de poco volumen, se puede valorar el uso de inmunonutrición,
suplementación de n-3; muchos pacientes pueden cubrir sus requerimientos vía oral con estas estrategias.
Apoyo nutricio paliativo
En el paciente terminal de cáncer se presentan problemas para la alimentación por diferentes causas. Si bien
existe alguna evidencia de que el soporte nutricio (NE y
NP) puede mejorar la calidad de vida de estos pacientes, existe poca evidencia de que así sea en casos terminales. Siempre se debe considerar el costo-beneficio
que puede ofrecer, así como los innumerables riesgos
que pueden existir de dicho soporte; del mismo modo
también existen inconformidades a las que se pueden
someter a un paciente mediante la colocación de una
sonda, ostomía o catéter para una nutrición parenteral.
La literatura dice que en pacientes en cuidados paliativos, en los cuales la expectativa de vida es menor a tres
meses, el uso de este soporte hace poca diferencia.
Otro punto a tomar en cuenta es el factor psicológico que se enfrenta el paciente y su familia ante una
pérdida como ésta, puede ser que psicológicamente, el
proveer de nutrimentos al paciente les ayude. Sin
embargo, es importante hacerle saber a la familia y
al paciente el enfoque de la terapia, que entiendan
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Cuidados paliativos
que si bien puede mantenerlo más cómodo, difícilmente cambiará el curso de la enfermedad.
Otro punto controversial ha sido el tratamiento
nutricio, sobre todo NP en contra de la hidratación del
paciente con cáncer terminal, ya que algunos autores
han demostrado poca diferencia en la calidad de vida
con un manejo u otro. Para ello se requiere más investigación en este aspecto.
CONCLUSIONES
El manejo nutricio del paciente con cáncer de tórax es
de suma importancia, ya que la desnutrición constituye
una complicación frecuente que tiene un efecto negativo en la evolución de los pacientes y dificulta el avance de los tratamientos antineoplásicos; es por ello que
se recomienda tener herramientas de evaluación certeras e intervenciones tempranas que funcionen como
neoadyuvantes en el manejo del paciente oncológico.
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