1. No category

ANATOMÍA QUIRÚRGICA PARA GRADUADOS
mamente relacionados con la prevalencia de algún cáncer en particular, y cuyo estuCapítulo dio tiene importancia fundamental para la estadificación y/o tratamiento de dichos
cánceres (esto ocurre por ejemplo en el estómago y el pulmón), por ello es que el
estudio de los linfáticos mediastinales, a pesar de derivarse tanto de la caja torácica
Torax
como de los órganos que contienen, su estudio se centra casi con exclusividad hacia
el estudio de los linfáticos pulmonares.
Nuestro sentido riguroso nos obliga a hacer un mayor estudio, comenzando por
una descripción netamente anatómica básica, para luego comprender la anatomía
quirúrgica, con un obvio detalle en los linfáticos pulmonares y con un sentido amplio,
la clasificación quirúrgica y las implicaciones quirúrgicas que presentan los mismos.
2
Capítulo
ANATOMIA QUIRURGICA
DE LOS LINFATICOS
MEDIASTINALES
2
Torax
Mucho se ha escrito sobre los linfáticos de cualquier parte del cuerpo,
conocimientos muchas veces no aplicables a técnicas o tácticas quirúrgicas, por lo cual
cayó en desuso su uso y su estudio, a excepción de ciertos grupos ganglionares íntimamente relacionados con la prevalencia de algún cáncer en particular, y cuyo estudio tiene importancia fundamental para la estadificación y/o tratamiento de dichos
cánceres (esto ocurre por ejemplo en el estómago y el pulmón), por ello es que el
estudio de los linfáticos mediastinales, a pesar de derivarse tanto de la caja torácica
como de los órganos que contienen, su estudio se centra casi con exclusividad hacia
el estudio de los linfáticos pulmonares.
Nuestro sentido riguroso nos obliga a hacer un mayor estudio, comenzando por
una descripción netamente anatómica básica, para luego comprender la anatomía
quirúrgica, con un obvio detalle en los linfáticos pulmonares y con un sentido amplio,
la clasificación quirúrgica y las implicaciones quirúrgicas que presentan los mismos.
CORRIENTES LINFÁTICAS
INTRATORÁCICAS
Con este nombre designamos a las vías linfáticas (capilares, vasos y troncos
colectores) y sus sectores ganglionares dependientes, las cuales se hallan dentro del
tórax divididas en corrientes linfáticas parietales y mediastinales.
1.- Corrientes Parietales: son las vías que se hallan formando
parte de la pared torácica , en la cual se observan netamente tres cadenas principales:
a.- Vía Intercostal: como su nombre lo indica acompañan a los vasos
homónimos, recorriendo todo el espacio, uniéndose hacia delante con los linfáticos
mamarios internos (ver mas adelante), suelen tener dos grupos ganglionares, uno
anterior (mas notorio en los espacios 3 a 6) a unos 2 cm del borde lateral del esternón,
y otro posterior (llamado por otros pre o laterovertebrales) que se disponen acompañando las venas del sistema de la ácigos, anastomosándose hacia abajo con los
troncos lumbares ascendentes, y terminando en el conducto torácico. Reciben anastomosis de los vasos pleurales parietales y hacia atrás de los linfáticos de los canales
vertebrales.
116
117
ANATOMÍA QUIRÚRGICA PARA GRADUADOS
b.- Vía Mamaria Interna: satélite de los vasos homónimos, se componen de
Capítulo 2 o 3 vasos linfáticos macroscópicos, los cuales se unen abajo con los epigástricos
(que provienen de dentro de la vaina del recto anterior), reciben además anastomosis de los vasos diafragmáticos superiores. En su trayecto se hallan de 6 a 10 ganglios
Torax
linfáticos pequeños que se escalonan hasta el 1° espacio intercostal. Terminan a cada
lado generalmente en un solo tronco que desemboca en el conducto torácico o la gran
vena linfática .
Se ubican sobre la convexidad diafragma, dentro de un poco de tejido celular
y tapizado por la pleura parietal (si no son muy centrales). Se distingue clásicamente
un grupo anterior, otros laterales y un posterior (pegado a los pilares), los primeros
drenan en la cadena mamaria interna y los segundos en la intercostal.
2
2.- Corrientes Mediastinales: sin duda alguna las que mas
interés presenta al estudio anatomoquirúrgico, antes de ver las vías de diseminación
linfática de los órganos mediastinales, debemos ver como se ubican los grupos ganglionares mediastinales.
CLASIFICACION
El estudio abordado desde un sentido netamente anatómico y su denominación
no nos es de utilidad práctica actualmente, donde se ha adoptado como terminología
usual la clasificación de Mountain/Dresler para el AJCC , la cual es una modificación a
la clasificación previa de Naruke/ATS-LSCG , la cual es actualmente el lenguaje "universal" en medicina para referirse a los linfáticos mediastinales. Por ello es que veremos dicha clasificación en detalle, utilizando a la vez una denominación de grupos
fácilmente reconocible en nuestro medio.
Se denominan a los grupos ganglionares según un numero, el cual será
de una cifra si su ubicación es extrapulmonar y de dos cifras si se halla en el
pulmón. Los grupos son los siguientes:
1. Ganglios Mediastinales
Altos: son aquellos ubicados sobre una
línea horizontal trazada sobre el margen
superior de la vena innominada izquierda, los cuales se hallan clásicamente en
la línea media uno y 1 o 2 en cada lado
de la traquea.
2. Ganglios Mediastinales
Superiores: los ganglios ubicados
inmediatamente por arriba del arco aórtico y por debajo del limite inferior del
grupo 1
2
6. Ganglios Paraaorticos: también llamados por algunos de la aorta ascendente, se hallan en la cara anterior y lateral de la aorta ascendente, cayado y arteria
innominada, bajo la línea tangencial del margen superior de la aorta.
7. Ganglios subcarinales (antes llamados intertraqueobronquicos) los cuales
se hallan caudalmente con respecto a la carina, pero sin relación con los bronquios
lobares inferiores o arterias dentro del pulmón .
8. Ganglios Paraesofagicos
(infracarinales) llamados así a los ganglios ubicados en las envolturas fasciales adyacentes a la pared del esófago, tanto a la izquierda como derecha
de la línea media, excluyendo los ganglios subcarinales.
9. Ganglios de los
ligamentos pulmonares:
ubicados entre las capas del
ligamento
pulmonar,
incluyendo
aquellos ubicados en la pared posterior y en la parte baja de la vena pulmonar inferior.
Tomado de Mountain-Dressler, con permiso por
fines didácticos
118
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS LINFATICOS MEDIASTINALES
3. Ganglios Prevasculares y Retrotraqueales: los cuales se designan
clásicamente como 3 A y 3 P (por anteriores y posteriores). Si bien se ubican en la Capítulo
línea media, son considerados a fines de estadificación quirúrgica como homolaterales
4. Ganglios Paratraqueales Bajos: ubicados en forma distinta a derecha
Torax
que a la izquierda (4R y 4L), los 4R se extienden entre una línea extendida entre una
línea horizontal tangencial al borde superior del arco aórtico a una línea extendida
entre el nacimiento del bronquio fuente derecho y el margen superior del nacimiento
del bronquio lobar superior derecho contenidos dentro de la pleura mediastinal. Los
ganglios 4L se extienden entre una línea ubicada entre la tangencial al borde
superior del cayado aórtico hacia arriba y otra línea extendida por el bronquio fuente
izquierdo al nivel del bronquio lobar superior izquierdo, mediales al ligamento arterioso, también contenidos dentro de la pleura mediastínica.
Ciertos investigadores designan a los ganglios como superiores e inferiores (4S
o 4I) para propósitos de estudio, el límite lo traza el borde superior del cayado de la
vena ácigos.
5. Ganglios Subaorticos: (o de la ventana aortopulmonar), estos ganglios se
ubican lateralmente al ligamento arterioso de la aorta o vena pulmonar (extendiéndose por su para anterior), hasta la salida del primer ramo de la arteria pulmonar
izquierda.
Los ganglios siguientes, que
para la estadificación son ganglios tipo
N1, se hallan distales a la reflexión de
Tomado de Mountain-Dressler, con permiso por
la pleura mediastinal y dentro de la fines didácticos
119
ANATOMÍA QUIRÚRGICA PARA GRADUADOS
Capítulo
2
Torax
pleura visceral.
10. Ganglios Hiliares: ubicados lateralmente a la reflexión pleural mediastinal (pleura hiliar) y por dentro de la emergencia de los bronquios lobares respectivos.
A la derecha comprende además a los ganglios adyacentes al bronquio intermedio.
lobares
11. Ganglios Interlobares: son los nodos ubicados entre los bronquios
12. Ganglios Lobares: ubicados alrededor de los bronquios
lobares
13. Ganglios
Segmentarios: adyacentes a
la emergencia de los bronquios segmentarios
14. Ganglios
Subsegmentarios: ubicados
en las divisiones de los segmentarios,
de visualización quirúrgica difícil.
Esquema de biopsia supraclavicular de Daniels
X. Ganglios Supraclaviculares: designados así desde la clasificación
anterior de la ATS, sin hacer ninguna distinción sobre homo o contralateral.
ESTADIFICACION DEL CANCER DE PULMON
(TNM)
Lo científicamente aceptable es utilizar la clasificación TNM de la UICC, la cual
esquemáticamente es la siguiente:
Estadio
T
N
M
0
CIS
1A
1
0
0
1B
2
0
0
II A
1
1
0
2
1
0
II B
3
0
0
3
1
0
IIIA
1-3
2
0
4
0-2
0
IIIB
1-4
3
0
IV
Any
Any
1
La explicación de la tabla presedente sería:
120
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS LINFATICOS MEDIASTINALES
- TUMOR PRIMARIO (T)
Capítulo
CIS= Carcinoma In Situ
T1= Tumor menor a 3 cm sin invasión proximal a los bronquios lobares
T2= Tumor mayor a 3 cm con invasión pleural visceral o con atelectasia o con
neumonía extendida proximalmente al hilio
T3= Tumor que invade la pared torácica, del diafragma, la pleura mediastinal,
el pericardio, o esta a menos de 2 cm de la carina traqueal
T4= Tumor que envuelve mediastino, corazón, grandes vasos, traquea, esófago, cuerpos vertebrales, carina, o derrame pleural maligno
- COMPROMISO GANGLIONAR (N)
N0= Sin ganglios metastásicos
N1= Metastasis ganglionares en ganglios hiliares ipsilaterales o peribronquiales
N2= Metastasis a ganglios ipsilaterales mediastinales y/o subcarinales
N3= Metástasis a ganglios linfáticos mediastinales contralaterales o ganglios
supraclaviculares o cualquier ganglio escalénico.
- METASTASIS A DISTANCIA (M)
M0= Sin metástasis a distancia
M1= Con metástasis a distancia
NUMERO Y TAMAÑO NORMAL
Una vez que los analizamos, con una obvia gran significación practica, debemos analizar cuantos ganglios y de que tamaño tenemos en cada grupo linfático, los
presentaremos a continuación en una tabla, promediando sus valores:
GRUPO
2R
2L
4R
4L
5
6
7
8R
8L
9R
9L
10R
10L
Cantidad
(Media)
2.5
2.1
4.8
4.5
1.1
4.7
2.9
1.2
1.1
0.1
0.5
3.5
2.4
Diámetro Menor
Máximo estándar 1
7.8
5.6
9.2
9.2
8.5
7.2
12.3
8.2
6.1
3.9
6.5
10.8
6.8
Diámetro Mayor
Máximo estándar
11.2
8.3
15.9
15.3
18.7
13.7
26.7
11.3
11.1
7.3
9.8
20.8
13.1
121
2
Torax
ANATOMÍA QUIRÚRGICA PARA GRADUADOS
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS LINFATICOS MEDIASTINALES
Si bien esto es una verdad estadística, en la practica nos interesa saber cuanCapítulo do un ganglio tiene una alta posibilidad de ser normal basados en su tamaño (quirúrgico o tomográfico). Esto a sido bien estudiado por la ATS, en los cuales se obtienen
resultados levemente distintos según los grupos que se analicen:
Capítulo
2
2
Torax
Torax
Diámetro Transverso Menor
Regiones
Normal
Máximo (mm)
2-5-6-8-9-10L 8
4-10R
7
10
12
Diámetro Transverso Mayor
Regiones
Normal
Máximo (mm)
2-8-9
10
4-6-10L
15
5-10R
20
7
25
Al compararse los estudios imagenológicos con los estudios de biopsias quirúrgicas o cadavéricas, se produjo el cambio estableciéndose que se tome el diámetro
menor del ganglio, como un índice mas fidedigno que el diámetro mayor que era el
anteriormente utilizado.
Por ello es que se utiliza como parámetro imagenológico como anormal todo
ganglio mediastinal que supere en su diámetro menor los 10 mm. Se debe valorar
como dudoso un ganglio del grupo 7 que puede ser ligeramente mayor (además de
tener estos una gran tendencia a la confluencia).
ANATOMIA IMAGENOLOGICA GANGLIONAR
Corte axial a nivel del
disco entre D3 y D4
NOTA: las imágenes corresponden a Naruke, la denominación de los ganglios
corresponde al esquema estándar de Mountain-Dressler. Descripción en el texto.
Si bien los linfáticos pueden ser vistos muy fácilmente en una investigación
anatómica o quirúrgica, la mayoría de los pacientes deben ser analizados mediante
estudios imagenológicos que los muestren, para lo cual veremos al principal método
imagenológico estándar en tórax que es la Tomografía Axial Computada. Mostraremos
a continuación cortes tomográficos a distinto nivel con un esquema de la localización
de los grupos ganglionares con su denominación estándar.
Corte axial a nivel de
la 2° Dorsal.
Modificado de Naruke
122
Corte axial a nivel de la 4°Dorsal
123
ANATOMÍA QUIRÚRGICA PARA GRADUADOS
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS LINFATICOS MEDIASTINALES
salvedad de que mas frecuentemente metastatiza en forma contralateral.
En forma esquemática, a continuación mostraremos los grupos que deben ser Capítulo
mapeados en el curso de una lobectomía según el lóbulo que se trate:
Capítulo
2
2
LOBULO
Superior
Medio
Inferior
Torax
GRUPOS
3-4-8-9-11s-12
4-7-10-11s-11i7-8-9-10-11i
Torax
Puntos De Interés Anatomoquirúrgicos
Corte axial que pasa por la
5°dorsal
VIA LINFATICA
A grandes rasgos, la vía linfática de un determinado órgano, es un fiel reflejo
de cómo se disemina un tumor de cada lóbulo, analizaremos así la vía linfática de cada
lóbulo:
- Superior Derecho: metastatizan hacia los ganglios peribronquiales, lobares,
interlobar, hiliar y mediastinales superiores, por vía retrógrada es rara su diseminación
hacia el lóbulo inferior o medio, y el grupo subcarinal solo infrecuentemente está afectado. Por ello es que la lobectomía superior debe ser combinada con la disección
mediastinal superior, subcarinal y del tronco intermedio.
- Lóbulo medio: las metástasis ocurren primero hacia el hilio, la bifurcación
traqueal y el mediastino superior, llegando a los ganglios de terminación de la vía de
los lóbulos superiores e inferiores, los cuales si están comprometidos, deben resecarse
dichos lóbulos ya que acá si es frecuente la diseminación retrograda (Naruke)
- Lóbulo inferior derecho: tiende a metastatizar en los ganglios de drenaje
del lóbulo medio y los ganglios alrededor del bronquio fuente, bifurcación traqueal,
mediastino superior, por ello es que es necesario muchas veces la bilobectomía
(incluyendo lóbulo medio).
- Superior Izquierdo: metastatiza hacia los ganglios subaorticos y paraaorticos, siendo menos frecuente las metástasis en el mediastino superior, subsecuentemente la probabilidad de metástasis a los ganglios subcarinales y subcarinales existe,
por lo cual es necesario realizar una disección completa alrededor del bronquio fuente
y lobar.
La diseminación del inferior izquierdo es similar a la del derecho, con la
124
Los ganglios pretraqueales superiores (llamados anteriormente Delficos) están
relacionados frecuentemente a un cáncer de tiroides, aunque además es sitio de
metástasis en cáncer pulmonar primario. Es encontrado primeramente durante el
comienzo de una mediastinoscopia cervical durante la disección del plano
pretraqueal. Los grupos 2, 3, 4, y 7 son hallados alrededor de la traquea, en su
envoltura fascial, fácilmente accesible a la mediastinoscopia.
También son fácilmente identificables en una toracotomía a excepción de los
grupos 2L y 4L los cuales pueden estar
tapados por el arco aórtico.
Por mediastinoscopia cervical no se
pueden obtener los grupos 5 y 6, los
cuales pueden ser obtenidas por una
mediastinoscopia cervical extendida
(Ginsberg) o una mediastinostomia
anterior (de Chamberlain), toracoscopia o
toracotomia.
Los ganglios Interlobares (11) son
hallados en las cisuras, alrededor de las
arterias o bronquios lobares.
La vía de drenaje clásico de los linfáticos pulmonares comienza en los linfáticos subpleurales, los que continúan con
los linfáticos alrededor de los canales linfáticos asociados a las venas pulmonares
que corren alrededor de las arterias y
bronquios. Estos linfáticos profundos
drenan en los ganglios segmentarios,
lobares, interlobares, hiliares y mediasti- Imagen esquematica de una mediastinoscopia
nales.
cervical tipica, accediendo al grupo 7
Riquet demostró un drenaje segmentario de los linfáticos subpleurales en el 90.5%, en el 9.5% el drenaje es intersegmentario. En el 77.8% se demostró una correcta diseminación intrapulmonar, pero
en el 22.8% puede existir un drenaje directamente a los ganglios mediastinales,
bypaseando el patrón pulmonar linfático. Esto es mas común (en el 25% de los estudios) en el lado izquierdo.
El drenaje de los vasos linfáticos mediastinales es generalmente ipsilateral y
125
ANATOMÍA QUIRÚRGICA PARA GRADUADOS
dirigida hacia la traquea. Las anomalías de drenaje son levemente mas frecuentes a
Capítulo la izquierda, los lóbulos inferiores izquierdos pueden drenar a través de los ganglios
linfáticos subcarinales hacia los ganglios mediastinales derechos en un tercio de los
pacientes, y desde allí a los ganglios supraclaviculares izquierdos .
Torax
En los pacientes con carcinoma broncogénico y mediastinoscopia positiva, se
halla una gran incidencia de metástasis contralaterales mediastinales en tumores del
lóbulo inferior izquierdo.
2
Capítulo
MEDIASTINO,
CLASIFICACIONES Y
ANATOMIA QUIRURGICA
2
Torax
MEDIASTINO (PNA Mediastinum)
DEFINICIÓN
Se denomina mediastino (del latín mediastinus; de medius, en medio, y stare
estar) al espacio topográfico que se encuentra ubicado en medio de los dos pulmones, entre el esternón por delante y la columna vertebral por detrás, entre el opérculo torácico superior por arriba y el diafragma por debajo.
Por extensión en cierta literatura se le da dicho nombre a la masa de tejidos y
órganos que se encuentra en dicho espacio topográfico, recordemos que entre otros
contiene al corazón y grandes vasos, tráquea, esófago, timo, ganglios linfáticos, etc.
LIMITES
SUPERIOR: Opérculo torácico superior
INFERIOR: Diafragma
LATERALES: Ambas pleuras mediastínicas
ANTERIOR: Espacio retroesternal interpleural
POSTERIOR: Columna vertebral.
Analizaremos con detenimiento cada uno de sus límites.
1.- SUPERIOR: El opérculo torácico superior o estrecho superior del
tórax, es el espacio topográfico comprendido por delante de la primera vértebra dorsal, entre el borde interno de ambas primeras costillas, y por detrás del borde
superior de la horquilla esternal, es de forma elíptica, de diámetro mayor transversal
y su borde posterior está escotado en la línea media por al saliente del cuerpo de la
primera vértebra dorsal, lateralmente su borde anterior está unos 4 cm por debajo del
borde posterior, por lo cual su plano mira hacia arriba y adelante.
Los elementos que contiene son de atrás para adelante :
- Venas subclavias y yugulares internas
- Arterias subclavias y carótidas primitivas
126
127