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REPARTICIÓN
INFORME DE DEVOLUCIÓN DE HABERES
CÓDIGO
SUCURSAL
CONCEPTO:
ESTABLECIMIENTO………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DOMICILIO………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..
BOLETA
Nº
AFILIADO
Nº
APELLIDO Y NOMBRE
PERIODO DE
DEVOLUCIÓN
FECHA DE
CESE
C.U.E. …………………………………………………………
TELÉFONO……...………….…………………….….
IMPORTE
LÍQUIDO
EN CARÁCTER DE RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO CUYOS DATOS SE CONSIGNAN EN EL PRESENTE FORMULARIO, INFORMO QUE
LAS DEVOLUCIONES DETALLADAS DEL CONCEPTO INDICADO NO SE CORRESPONDEN CON LOS SERVICIOS PRESTADOS EN EL PERIODO.
MOTIVO DEVOLUCIÓN
FIRMA Y SELLO DIRECTOR/A