CAMEN Behavioral Services
CAMEN Behavioral Services www.CamenBehavioral.org Referral Form/Forma de referencia Thank you for choosing Camen Behavioral Services! Please take a few minutes to fill out the information below, so that we may start putting together the necessary documentation to begin service provision. Once your documentation has been submitted, we will contact you to setup services and develop your ABA team! Gracias por escoger Camen Behavioral! Porfavor tomese unos minutos para llenar el formulario, para que nosotros podamos empesar a poner los formularios de informacion juntos y podamos empezar servicios. Una vez que su documentacion alla sido mandada, nosotros contactaremos para desarrollar sus servicios y crear su equipo de ABA! Child Name/Nombre del nino(a): ______________________________ Date of Birth/ Dia de nacimiento: _____________________ Parent(s) Name/ Nombre de padres: _____________________________________________________________ Address/ direccion: ___________________________________________________________________ Contact Number/ Numero de contacto: _______________________ Email/Correo electronico: ___________________________ Caseworker or Waiver Support Coordinator/ Asistente social (personal de soporte): ________________________________________ Contact number for Coordinator/ Numero de contacto para personal de soporte: ________________________________________________ Medicaid Number/ Numero de Medicaid: ___________________________________________________________ Funding Source for ABA/ Forma de pago: ___ Medicaid Waiver ___CDC+ ___Medicaid State Plan ___Private pay/Pago privado Available for Therapy/Disponibilidad para terapia: Days and Times/Dias y horas: _______________________________________________ Interested in clinic services?/Interesado en dias de clinica? Days and times/Dias y horas: _________________________________________ Supporting Documents Needed: Orlando Office Kissimmee Office 148 Wilshire Blvd. 1200 N Central Ave. Suite 112 Casselberry, FL 32707 Kissimmee, FL 34741 (321) 972-‐4039 (407) 978-‐6085 CAMEN Behavioral Services www.CamenBehavioral.org • • • • • • Medicaid State Plan: Complete Physician Request form or submit Medicaid ABA approval letter. CDC+: CDC+ Representative will need to submit CDC+ Change of Provider packet to APD when Camen submits documentation to you. Medicaid Waiver: No documentation necessary. WSC will transfer all necessary documentation. Documentos necesitados: Medicaid plan del estado: Completar formulario medico oh entregue carta aprobando terapia de ABA CDC+: CDC+ representativo tendra que mandar el formulario de CDC+ con el cambio de proveedor a APD cuando Camen te entregue documentacion. Medicaid Waiver: No documentacian nessesario. WSC transferira todos los documentos necesitados. FAX TO: 321-‐445-‐9760 Please submit documention or questions to/ porfavor mande documentacion oh preguntas a: [email protected] Thank you/Gracias, Andrea Richards, Samantha Denegri Referrals Coordinators/ Corrdinadoras de referencia Orlando Office Kissimmee Office 148 Wilshire Blvd. 1200 N Central Ave. Suite 112 Casselberry, FL 32707 Kissimmee, FL 34741 (321) 972-‐4039 (407) 978-‐6085
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