1. No category

FIFA EVALUACION MEDICA DE PRETEMPORADA
(PCMA)
COPA AMERICA CENTENARIO – USA 2016
JUGADORA:
APELLIODO:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EQUIPO NACIONAL:
CLUB LOCAL:
PAIS DEL CLUB:
(DIA/MES/ANO)
1.
HISTORIAL OE COMPETICION
Posici6n de juego en el campo
D portero/arqueroD defensor
D mediocampista D delantero
Pierna dominante
D izquierda
D derecha
D ambas
Numero de partidos jugados en los ultimos 12 meses
2.
HISTORIA MEDICA
DOLENCIAS ACTUALES Y EN EL PASADO
General
Srntomas gripales
Infecciones (especialmente
virales)
Fiebre reumatica
Enfermedades causadas
por el calor
Concusi6n
Diarrea
Dismenorrea
Alergias a alimentos, a
insectos
Alergias a medicamentos
no
D
Coraz6n y pulmones
no
sr, en las ultimas 4
semanas
[]
D
LJ
D
]
D
D
D
D
D
D
D
]
lJ
D
D
D
D
D
lJ
]
en las ultimas 4 semanas
Dolor u opresi6n en el
pecho
Falta de aliento (disnea)
Asma
Tos
Bron_quitis
Palpitaciones I arritmias
Otros problemas cardfacos
Mareos
srncope
Hipertensi6n
Soplo cardraco
Perfilliprdico anormal
Convulsiones, epilepsia
Se le recomend6
abandonar el deporte
~e tatlgo mas rapldamente
que sus companeros de
equipo
sr, antes de las
ultimas 4 semanas
durante el
Idespues dei
ej ercici 0
en reposo
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
sr, en las ultimas 4
semanas
D
D
[
[
]
]
D
en reposo
D
D
D
no
antes de las ultimas 4
semanas
durante el
Idespues dei
ejercici0
D
D
D
sr, antes de las
ultimas 4 semanas
D
]
]
]
-
D
=:J
U
D
U
2
© F-MARC 2009
LEsta embarazada la jugadora?
I:J no
I:J si Ldesde cuando? ................... . .
Sistema musculo-esqueletico
Lesi6n grave que lIev6 a mas de cuatro semanas de participaci6n limitada 0 de inadividad en el
juego / entrenamiento:
der. - izq.
Dno
D D
D D
D D
D D
D D
D D
Esguince inguinal
Esguince de cuadriceps femoral
Esguince de isquiotibiales
Lesi6n de ligamentos de la rodilla
Lesi6n de ligamentos dei tobillo
Otras. Especifique, por favor: _ _ _
ultimo episodio
LCuando?
(aiio)
LCuando?
(aiio)
LCuando?
(aiio)
LCuando?
(aiio)
LCuando?
(aiio)
LCuando?
(aiio)
Para otras, indique el diagn6stico:_ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __
Operaciones en el sistema musculo-esqueletico:
der. - izq.
D no
D
D Cadera
D
D Zona inguinal (debido a pubalgia)
D 0 Ligamentos de la rodilla
D D Menisco 0 cartflago de la rodilla
D 0 Tend6n de Aquiles
D D Tobilio
D D Otras operaciones
ultima operaci6n
LCuando?
LCuando?
LCuando?
LCuando?
LCuando?
LCuando?
LCuando?
(aiio)
(aiio)
(aiio)
(aiio)
(aiio)
(aiio)
(aiio)
Para otras, indique el diagn6stico :_ _ _ _ _ __ _ __ _ _ __
Dolencias, dolores permanentes
D no
0
de corta duraci6n que sufre actualmente:
D si, especifique en que partes dei cuerpo
Cabeza / cara
Columna cervical
Columna toracica
Columna lumbar
Estern6n / costillas
Abdomen
Pelvis / sacro
Hombro
Brazo
Codo
Antebrazo
Muiieca
Mano
der. - izq .
Cadera
Ingle
Muslo
Rodilla
Pierna
Dedos de la mano
Tend6n de Aquiles
Tobillo
Pie, dedos dei pie
Diagn6stico actual y tratamiento:
der.
izq .
no
0 D pubalgia
D Esguince de isquiotibiales
D Esguince de cuadriceps
Esguince de rodilla
D Lesi6n de menisco
o
D reposo D fisioterapia
o
o reposo D fisioterapia
D reposo D fisioterapia
o
o reposo D fisioterapia
oD
D reposo D fisioterapia
o
o D Tendinosis de tend6n de Aquiles o reposo D fisioterapia
D reposo D fisioterapia
o D Esguince de tobillo
3
D
cirugia
o cirugia
D cirugia
D cirugia
o cirugia
o cirugia
o cirugia
© F-MARC 2009
D reposo D fisioterapia
D reposo D fisioterapia
D D Concusi6n
D D Lumbalgia
D cirugfa
D cirugfa
2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES {PARIENTES VARONES <55 ANOS , PARIENTES
MUJERES <65 ANOS}
no
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
Accidente de transito sin causa evidente D
Apoplejfa
0
Diabetes
D
Cancer
0
Otros (artritis, etc.)
D
Muerte cardfaca subita
Muerte infantil subita
Enfermedad cardiocoronaria
Cardiomiopatfa
Hipertensi6n
Sfncope recurrente
Arritmias
Trasplante de coraz6n
Cirugfa cardiovascular
Marcapasos/desfibrilador
Sfndrome de Marfan
Ahogos sin causa evidente
2.3
Padre
Madre
D
D
D
D
D
0
D
D
D
0
D
D
D
0
0
0
D
D
D
D
D
D
D
D
0
D
D
D
0
0
0
D
Hermano/a
D
D
D
D
D
0
D
D
D
0
D
0
D
0
0
0
0
MEDICAMENTOS TOMADOS REGULARMENTE EN LOS ULTIMOS
Antiinflamatorios no esteroideos
Medicamentos contra el asma
Antidepresivos
Medicamentos reductores de IIpidos
Medicamentos contra la diabetes
Anticonceptivo hormonal
Psicotr6picos
Otros
no
si
0
0
D
0
0
0
D
0
0
0
0
D
0
D
Otro
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
0
0
D
D
12 MESES
lRecurre la jugadora a metodos hormonales para suprimir 0 retardar la menstruaci6n
durante competiciones importantes?
D no
D sf ldesde cuando? .................... .
3.
EXAMEN FISICO GENERAL
Altura _ _ cm/_ _ pulgadas
Peso: _ _ kg/_ _ lbs
Glandula tiroides
Ganglios linfaticos/bazo
D
D
normal
normales
D anormal
D anormales
Pulmones
Percusi6n
D
normal
D anormal
Sonidos pulmonares
D
normales
D anormales
Abdomen
Palpaci6n
D
normal
D
D
no
Criterios de Marfan
anormal
D sr; por favor, especifique:
D T6rax anormal
D Brazos y piernas largos
D
D
D
D
4.
Pie plano
Escoliosis
Luxaci6n de cristalino
Otros: _ _ _ _ _ _ _ __
RESULTAOOS DEL ANAuSIS OE SANGRE (EN AVUNAS)
Hemoglobina
mg/dL
Hematocrito
%
Eritrocitos
mg/dL
Trombocitos
mg/dL
Leucocitos
mg/dL
Sodio
mmol/L
Potasio
mmol/L
Calcio
mmol/L
F6sforo
mmol/L
Creatinina
~mol/I
Colesterol (total)
mmol/L
Colesterol LDL
mmol/L
Colesterol HDL
mmol/L
Trigliceridos
mmol/l
5.
Glucosa
_ _ mmol/l
Proteina C-reaetiva
_ _
mg/I
Ferritina
_ _
ng/mL
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ritmo
o normal
0
Ruidos eardiacos
o normales
0
Soplos eardiacos
o no
0
arritmia
anormales; por favor especifique:
o Desdoblamiento
o Desdoblamiento parad6jico
o 3er ruido eardiaco
o 4° ruido eardiaco
si; por fa vor, especifique:
sist61ieos - intensidad: __/6
diast61ieos - intensidad: __/6
dies
o
o
o
o
o eambian euando se para abruptamente
cambian durante la maniobra de Valsalva
Edema periferico
o no
0
si
Venas yugulares (en posiei6n de 45°)
o normales
Reflujo hepatoyugular
Ono
Os!
Vasos sanguineos
Pulsos perifericos
o palpables 0
no palpables
Retraso en los pulsos femorales
0
si
Soplos vaseulares
Ono
Osi
Venas varicosas
Ono
o si
no
0
Ritmo cardiaco tras 5 minutos de reposo
_ _ Imin
o anormales
Tension arterial en posicion decubito supino tras 5 minutos de reposo
Brazo derecho
_
1_
mmHg
Brazo izquierdo
_1_mmHg
Tobillo
_1_mmHg
5.1 ECG* OE REPOSO (ON 12 OERIVA(IONES EN POSI(ION
5 MINUTOS OE REPOSO * Adjunte una copia, por favor
Ritmo cardfaco
___ Imin
Ritmo/Conducci6n
D
fnd ices de tiempo
normal
OE(UBITO SUPINO TRAS
D
anormal; por favor, especifique:
D
Bloqueo aurfculo-ventricular; por fa vor, especifique:
Primer grade
D Segundo grade tipo I
D Segundo grade tipo 11
D Tercer grade
D Latidos ventriculares prematuros
D Latidos supraventriculares prematuros
D Taquicardia supraventricular
D Arritmia ventricular
D Aleteo I fibrilaci6n auriculares
D Onda delta
D
PQ _ _ ms
QRS
ms
ms
mas ancho en V1, V2
D no D sr, izq. (porci6n negativa de la onda P en la derivaci6n
Agrandamiento auricular
V1 ~O.1 mV en profundidad y ~O.04 5 en duraci6n)
D sr, der. (onda P en pico en las derivaciones 11 y 111 6
V1~O.25mV en amplitud)
Despolarizaci6n / complejo QRS
Eje
D
normal
D
anormal (~+ 120° 6 -30° a -90°)
Tensi6n
D
normal
D
anormal
Hipertrofia VI
D
D
no
D
sf
Ondas Q
normales
D anormales (>0.04 s en duraci6n 6 >25%
de la altura de la onda R siguiente 0 patr6n QS
en dos 0 mas derivaciones)
D no D si; por favor, especifique:
Bloqueo de rama izquierda
o completo (>0.12 5) izq.
D completo (>0.12 5) der.
o incompleto izq. anterior
D incompleto izq. posterior
D incompleto der.
D normal D onda R 0
Onda R
R' patologica en la derivacion V1
(~ O.5mV en amplitud
D otros
+ relacion RlS
~1)
Repolarizacion (segmento ST, ondas T, intervalo QT)
D anormal; por favor, especifique:
D normal
Derivacion
I
Depresion de ST
Elevacion de ST
Aplanamiento
de onda T
Inversion
de onda T
11
111
aVR aVL AVF V1
V3
V4
VS
V6
D D D D D D 0 D D 0 0 0
D 0 0 0 0 0 D D 0 D D D
D D D D D D D D D
0
D 0
0
0 D D D D 0 D D 0
0
0
D normal D anormal
Resumen de la evaluacion dei ECG
5.2
V2
ECOCARDIOGRAFiA (valores normales de la poblacion general) * Adjunte, par favor, un
CD-ROM/DVD con imagenes en bude
Area de superficie corpora I (ASe):
m2
Ventriculo izguierdo (VI)
Diametro diastolico final
r3 <3.1 cm/m 2 )
(valores normales: ~ <3.2 cm/m 2 ,
Diametro sistolico final
_ _ cm
Espesor diastolico final dei tabique interventricular (valores normales: ~ <0.9 cm/m 2 ,
r3 <1.0cm/m 2)
Espesor diastolico de la pared posterior
(valores normales: ~ <0,9 cm/m 2 , r3 <1 ,Ocm/m 2 )
_ _ cm
Volumen diastolico dei VI
(valores normales: ~, r3 <75 ml/m 2 )
_ _ mi
Volumen sistolico dei VI
(valores normales: ~, r3 <30 ml/m 2 )
_ _ mi
IMMVI (indice de masa muscular dei VI/ASC; metodo lineal)
(valores normales: ~ <95 g/m 2 ), r3 <115 g/m 2 )
g/m 2
Fund6n sist61ica
Movimiento anterior de la valvula mitral
_ _ mm
-_ %
Acortamiento fracdonal (endocardico)
(valores normales: ~ >27 %,
> 25 %)
es
Fracd6n de eyecd6n (metodo biplano de Simpson 0 metodo de longitud de area)
_ _ % (valor normal:
~
55%)
o normal
Movimiento regional de pa red
0
E
_ _ cm/s
Onda A
_ _ cm/s
Fund6n diast61ica Onda
anormal
(relaci6n EIA)
Tiempo de desaceleraci6n
_
E' (Doppler tisular)
_ _ cmls
septal
_
ms
cm/s
pared lateral
EIE'
Auricula izquierda
Diametro (modo M, eje largo paraesternal)
_ _ cm
Area (vista de las 4 cavidades)
2(valor normal: <20 cm 2)
ml/m 2
Volumen (en metodo de Simpson 0 de longitud de area)
(valores normales: ~,
<28m11m 2 )
es
Auricula derecha/vena cava inferior
Area (vista de las 4 cavidades)
(normal: <20 cm 2)
_
_
cm 2
Diametro VCI
_ _ cm
Variabilidad respiratoria de la VCI
0 >50%
0<50%
Ventriculo derecho
Diametro medio VD (vista de las 4 cavidades, DVD 2)
cm (valor normal: <3,3 cm)
Longitud de la base al apex (vista de las 4 cavidades, DVD 3)
cm (valor normal:<7,9 cm)
FAC (cambio dei area fraccional)
% (valor normal: > 32%)
TAM (movimiento anterior de valvula tricuspide)
mm
Gradiente sist61ico VDI AD
_ _ mmHg
Movimiento regional de pared
D normal
D anormal
Aneurisma local
D no
D sr
Hipertrofia
D no
D sr
cm (normal: <0,5 cm)
Espesor de pared libre
Valvulas cardiacas
Valvula
Valvula
Valvula
Valvula
a6rtica
mitral
tricuspide
pulmonar
D
D
D
D
normal
normal
normal
normal
D anormal
D anormal
D anormal
anormal
o
Especifique aqur las anormalidades: _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Diametro de la raiz a6rtica (DAo, seno de Vansalva)
cm
Aorta ascendente
cm
Resumen de la evaluaci6n de la ecocardiografia
Comentarios
D normal
0
anormal
6.
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
6.1
COLUMNA VERTEBRAL Y NIVEL PELVICO
D normal D plana
D hipercifosis
D hiperlordosis
D escoliosis
Forma de la columna
D
Nivel pelvico
Articulacion sacroiHaca
equilibrado
_ _em mas bajo
D
normal
D anormal
°
con dolor
con dolor
Rotacion cervical
der.
izq.
°
Flexion de columna
Distancia desde las puntas de los dedos al suelo
6.2
D der.
Dizq .
D no D sr
D no D sf
_ _ em
EXAMEN OE CAOERA, INGLE Y MUSLO
Flexibilidad de la cadera
Flexion (pasiva)
der.
D normal
D limitada _ _0
con dolor
D noD sr
izq.
D normal
D limitada _ _0
eon dolor
D noD sr
D limitada _ _0
con dolor
D noD sr
eon dolor
D noD sr
Extension (pasiva)
der.
D normal
izq.
D normal
D limitada _ _0
Rotacion hacia dentro (en flexi6n de 90°)
der.
°
con dolor
izq.
___ 0
con dolor
D
D
Rotacion hacia fuera (en flexi6n de 90°)
der.
°
izq.
°
con dolor
con dolor
D no D sr
D no D sr
Abduccion
der.
izq.
con dolor
eon dolor
°
°
D
no
no
no
D si
D si
D sr
D no D si
Palpacion dolorosa de la ingle
der.
izq.
D
D
no
no
D
D
pubis
pubis
D eanal inguinal
D eanal inguinal
Hernia
der.
izq.
D no
D no
D sr; par favar, espeeifique _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
D sr; par favar, especifique _ __ _ _ __ _ __ __
Musculos
Aductores
o normales o acortamiento
o normales o acortamiento
der.
Izq.
O no
dolor:
Ono O sf
dolor:
O no
dolor:
O no
dolor:
O no
dolor:
D no
dolor:
D no
dolor:
D no
Isquiotibiales
o normales o acortamiento
o normales o acortamiento
der.
izq.
lliopsoas
der.
izq.
o normal
o normal
o acortamiento
o acortamiento
Musculo recto femoral
der.
izq.
o normal
o normal
o acortamiento
o acortamiento
o sf
dolor:
o sf
o sf
o sf
o sf
o sf
o sf
Musculo tensor de la fascia lata (banda iliotibial)
der.
izq.
6.3
o normal
o normal
o acortamiento
o acortamiento
Flexion (pasiva)
izq.
O no
O sf
dolor:
O no
Osf
EXAMEN OE LA RODILLA
Eje de la articulaci6n de la rodilla
der.
0 normal
Izq.
0 normal
der.
dolor:
0
0
o genu varo
o genu varo
o limitada _ _
o limitada _ _
normal
normal
o genu valgo
o genu valgo
0
con dolor
0
con dolor
0
0
con dolor
o noOsf
con dolor
o noOsf
noO sf
noO sf
Extension (pasiva)
der
izq .
o limitada
°
o hiperextensi6n
o limitada
°
o hiperextensi6n
00°
00°
Test de Lachman
der.
o normal
o normal
°
°
0+
0++
0.+++
0 +
0++
0+++
Signo de caj6n anterior (rodilla flexionada 90°)
der.
normal
0 +
0 ++
0 +++
0+
0++
0 +++
Izq .
izq .
o
o normal
Signo de cajon posterior (rodilla flexionada 90°)
der.
D normal
D +
D
0 ++
D+++
normal
D +
D ++
D+++
Valgo forzado, en extension
der.
D normal
D+
D ++
D +++
D +
D ++
D+++
0 +
0 ++
0 +++
normal
D+
D++
D+++
Varo forzado, en extension
der.
D normal
0 +
0 ++
0 +++
0 +
0 ++
D+++
0 +
D++
0 +++
0 +
0 ++
0 +++
izq.
D
izq.
normal
Valgo forzado, en flexion de 30 0
der.
D normal
D
izq.
D
izq.
normal
Varo forzado, en flexion de 300
der.
D normal
o normal
izq.
6.4
EXAMEN OE PIERNA, TOBILLO Y PIE
Palpacion dolorosa dei tendon de Aquiles
der.
Ono
izq.
Ono
Signo de cajon anterior
der.
izq.
o normal
o normal
O si
O si
0 +
0 +
0 ++
0 ++
0 +++
0 +++
Flexion dorsal
der.
izq.
°
°
con dolor
con dolor
o no 0
o no 0
Flexion plantar
der.
izq.
°
°
(on dolor
con dolor
o no 0 sr
o no D si
si
si
Supinacion total
der.
izq.
o normal
o normal
o reducida
o reducida
o aumentada
o aumentada
Pronacion total
der.
izq.
o normal
o normal
o reducida
o reducida
o aumentada
o aumentada
Articulacion metatarsofalangica
13
© F-MARC 2009
D normal
D normal
der.
izq.
7.
D patol6gica
D patol6gica
RESUMEN OE LA EVALUACIÖN
Historia medica
D Normal
D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento;
especifique,
por favor: _ _ _ _ _ _ __
D No se recomienda el juego;
especifique, por favor: _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __
Examen clinico
D Normal
D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento;
especifique,
por favor: _ _ _ _ _ _ _ __
D No se recomienda el juego; especifique, por favor: _ __ _
Examen ortopedico
D Normal
D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique,
por favor: _ _ _ _ __ _ __
D No se recomienda el juego; especifique, por favor: _ _ __
ECG de reposo con 12 derivaciones
D Normal
D AptO para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique,
por favor: _ _ _ __ _ _ _ _
D No se recomienda el juego;
especifique, por favor: _ _ _ __ _ _ _ _ __
Ecocardiografia
D Normal
D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique,
por favor: _ _ _ _ _ _ _ __
D No se recomienda el juego; especifique, por favor: _ _ __
Otros hallazgos
D Normal
D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique,
por favor: _ _ __ _ _ _ __
No se recomienda el juego; especifique, por favor: _ _ __
D
APTITUO PARA EL FUTBOL OE COMPETICIÖN
14
o SrO no
© F-MARC 2009
8.
MEDICO QUE REALlZÖ El EXAMEN E INSTITUClÖN
Nombre dei medico que realiz6 el examen:
Direcci6n:
Telefono: Fax:
Correo electr6nico:
Fecha:
Firma: