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Iglesia Cristiana (Discípulos de Cristo) en Espinosa, Dorado
MATRÍCULA DE PARTICIPANTES
Escuela Bíblica de Verano 2016
ADOLESCENTES (12-15 años): 30 de mayo-3 de junio
_____ Sesión nocturna (5:30-9:30 p.m.)
NIÑEZ (4-11 años): 13-17 de junio
_____ Sesión Diurna (7:30 a.m.-12:00 p.m.)
_____ Sesión Nocturna (5:00-9:00 p.m.)
Apellidos: __________________________________
Nombre: _____________________________
Nombre/apodo a escribir en el gafete (“name tag”): _____________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Edad (al comienzo de la EBV): ___________
Dirección Postal:
__________________________________________________________________
____________________________________________________________Zip Code:_______________
Teléfonos: _____________________________
correo electrónico: ___________________________
Persona que matricula a participante: _____________________________________________________
Persona a llamar en caso de emergencia
Nombre: ____________________________________________________________________________
Relación con la/el menor: ______________________________________________________________
Teléfonos: _____________________________
correo electrónico: ___________________________
INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE LA/EL PARTICIPANTE
Ha padecido o padece de:
_____ Alergias (¿Cuáles?): _____________________________________________________________
¿Es alérgica/o a algún medicamento o alimento? _____ SÍ
_____ NO
Mencione: __________________________________________________________________________
_____ Otras condiciones (especifique): ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Qué tratamiento recibe para la condición? _________________________________________________
Recomendaciones especiales para su cuidado. Explique: ______________________________________
____________________________________________________________________________________
EBV 2013
1
matrícula
PERSONAS AUTORIZADAS A RECOGER LA/EL PARTICIPANTE (DEBEN SER MAYORES DE EDAD)
Cantidad recibida por concepto
deentregarán
pagos:
(NO se
participantes a personas que no estén autorizadas en esta lista.)
Matrícula: _______________
Fecha de pago: _______________
# recibo: _______________
Nombre persona autorizada: ____________________________________________________________
con Eina
la/el menor: ______________________________________________________________
RecibidoRelación
por: Gisela
Ivette
Zoar
Sary
Aurea Glorimar
Jumila
Teléfono/celular: _____________________________________________________________________
Nombre persona autorizada: ____________________________________________________________
Relación con la/el menor: ______________________________________________________________
Teléfono/celular: _____________________________________________________________________
Nombre persona autorizada: ____________________________________________________________
Relación con la/el menor: ______________________________________________________________
Teléfono/celular: _____________________________________________________________________
COSTO DE MATRÍCULA
(Favor de marcar la alternativa correspondiente a la matrícula.)
_____ 1participante: $12.00
_____ 3 participantes ó más: $10.00 c/u
_____ 2 participantes: $22.00 ($11.00 c/u)
PARA USO OFICIAL DEL COMITÉ ORGANIZADOR
Iglesia Cristiana (Discípulos de Cristo) en Espinosa, Dorado
Escuela Bíblica de Verano 2016
EBV 2013
2
matrícula