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Formulario 014 – Versión 3.0
ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN UNA SOLA HOJA.
Expediente Nº
MATRÍCULA DE AGENTE
Fecha y Hora de presentación
Recibo de Pago De Tasa Nº
INSCRIPCIÓN
RENOVACIÓN
DATOS DEL SOLICITANTE
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Apellidos (*):
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RUC:
Domicilio (*):
Ciudad:
Nacionalidad (*):
Matrícula Corte Suprema de Justicia N° (*):
Matrícula de Agente N°:
Teléfono/s (*):
Correo Electrónico (*):
Página Web:
OBSERVACIONES
Firma del Solicitante
Firma y Sello del Funcionario
DIRECCIÓN GENERAL DE PROPIEDAD INDUSTRIAL
(*) Datos de llenado obligatorio