2015 INFORME ANUAL 2015 – DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Contenido 1. PRESENTACIÓN .............................................................................................. 3 2. INFORMACIÓN ESTADÍSTICA GENERAL .............................................. 4 3. RECLAMACIONES ........................................................................................... 5 4. QUEJAS ............................................................................................................ 14 5. CRITERIOS GENERALES CONTENIDOS EN LAS RESOLUCIONES 15 2 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA 1. PRESENTACIÓN El presente informe resume la actividad realizada por el Departamento de Atención al Asegurado de la Mutualidad General de Previsión del Hogar, Divina Pastora, mutualidad de previsión social a prima fija (en adelante, “Divina Pastora”) durante el ejercicio 2015. Este Departamento es el encargado de resolver las quejas y reclamaciones que los tomadores de seguro, asegurados y beneficiarios puedan presentar ante la entidad, relacionados con sus intereses y derechos legalmente reconocidos, de conformidad con lo previsto en el artículo 63 del Real Decreto legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (en adelante, “LOSSP”), en la actualidad artículo 97.5 de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras (en adelante, “LOSSEAR”) Con la publicación de este informe se da cumplimiento a lo establecido y dispuesto en el artículo 17 de la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras. 1.1. Información estadística Este informe se inicia con un capítulo dedicado a la información estadística, evolución de las quejas y reclamaciones, donde detallamos en cifras la actividad realizada por el Departamento de atención al Asegurado durante el ejercicio 2015. Del análisis general de este primer apartado estadístico podemos destacar: - Análisis del aumento/reducción de quejas y reclamaciones en datos generales comparados con el año anterior: expedientes iniciados Cifra de expedientes resueltos. Sentido general de las resoluciones del DAA: proporción favorable o desfavorable reclamante/entidad aseguradora Como en años anteriores y para una mayor claridad expositiva, separamos las inadmisiones, reclamaciones y quejas presentadas ante la entidad aseguradora, dotando al informe de una adecuada estructura que permita conocer claramente cuales han sido los motivos y decisiones adoptadas en cada caso. 1.2. Reclamaciones y quejas Continúa el informe con unos capítulos dedicados en exclusiva a las reclamaciones y a las quejas y en el que se recogen: 3 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA - Cifras generales donde se proporcionan diversos cuadros informativos sobre los expedientes iniciados y resueltos por tipos de prestaciones. 2. INFORMACIÓN ESTADÍSTICA GENERAL En este apartado se recoge la actividad desarrollada por el Departamento de Atención al Asegurado durante el año 2015. 2.1. Cifras generales Cuadro I Evolución anual de expedientes iniciados AÑO Reclamaciones Quejas Inadmisiones 2.2. 2013 810 102 45 2014 598 153 22 2015 466 155 23 Expedientes resueltos El cuadro que se inserta a continuación nos proporciona un análisis completo total sobre los expedientes resueltos por el Departamento de Atención al Asegurado durante el año 2015. En este sentido, debemos aclarar que se hace referencia a expedientes cuya resolución se ha producido durante el ejercicio informado, con independencia de cuando se hubieran iniciado. Cuadro II Expedientes resueltos Expediente Reclamaciones Quejas -Reclamaciones -Quejas Totales Iniciados antes Iniciados en Total del ejercicio el ejercicio 2015 2015 68 409 477 11 130 141 Inadmisiones (Reclamaciones/Quejas) 0 21 21 0 2 2 79 562 641 A continuación, insertamos un cuadro que nos proporciona información global sobre las decisiones adoptadas por el DAA en términos generales. 4 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Cuadro III Análisis de expedientes resueltos Número Reclamaciones Informe favorable al reclamante Informe favorable a la entidad aseguradora Archivo Quejas Informe favorable al reclamante Informe favorable a la entidad aseguradora Archivo Inadmisiones Expedientes resueltos % 42 432 3 6.55 67.39 0.47 21 115 5 3.28 17.94 0.78 23 3.59 641 100 3. RECLAMACIONES 3.1. Expedientes iniciados En este apartado proporcionamos información sobre la evolución por tipo de prestación de los expedientes iniciados. Cuadro IV Expedientes iniciados por tipo de prestación Prestación Incapacidad Temporal Enfermedad Autónomos Accidentes Autónomos Intervención Quirúrgica Incapacidad Parcial Permanente Accidente Incapacidad Permanente Profesión Declarada Accidente Incapacidad Absoluta Accidente Inc.Absoluta Enfermedad 2013 548 % 66.99 2014 415 % 68.48 2015 326 % 68.92 5 0.61 0 0 0 0 0 0 1 0.16 0 0 199 24.33 129 21.29 99 2 0.24 5 0.82 0 0 12 1.47 10 1.65 13 2.75 5 0.61 4 0.66 5 1.06 21 2.57 16 2.64 20 4.23 20.93 5 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Gran Invalidez Accidente Gran Invalidez Enfermedad Muerte por accidente Auxilio Fallecimiento AVAF Fallecimiento PJ P. Perman. Natalidad Nupcialidad Aliança 0 0 1 0.16 0 0 6 0.73 6 0.99 3 0.63 6 0.73 3 0.49 2 0.42 2 0.24 0 0 1 0.21 5 0 0.61 0 5 1 0.82 0.16 2 0 0.42 0 2 2 2 1 0.24 0.24 0.24 0.12 1 2 4 3 0.16 0.33 0.66 0.49 0 1 0 1 0 0.21 0 0.21 Total 818 100 606 100 473 100 En este cuadro proporcionamos información sobre las reclamaciones presentadas sobre prestaciones de diversos productos comercializados por la entidad. Como se ha venido observando en años anteriores, la prestación que da lugar a la mayor cantidad de reclamaciones a la entidad es la de incapacidad temporal por accidente seguida de la de intervención quirúrgica por enfermedad. En términos generales, las reclamaciones son fruto de una disconformidad del cliente con la denegación de la prestación solicitada o con la cuantía otorgada por la misma. 3.2. Expedientes resueltos Cuadro V Expedientes resueltos por prestaciones Prestación Incapacidad Temporal Enfermedad Autónomos Accidentes Autónomos Intervención Quirúrgica Incapacidad Parcial Permanente Accidente Incapacidad Permanente 2013 513 % 67.23 2014 438 % 69.30 2015 325 % 66.46 5 0.65 0 0 0 0 0 1 0.16 0 0 183 23.98 137 21.68 105 21.60 3 0.39 5 0.79 0 0 12 1.57 9 1.42 16 3.27 0 6 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Profesión Declarada Accidente Incapacidad Absoluta Accidente Incapacidad Absoluta Enfermedad Gran Invalidez Accidente Gran Invalidez Enfermedad Muerte por accidente Auxilio Fallecimiento AVAF Fallec. PJ Natalidad Nupcialidad P. Permanc. IQ y Hospit. (Aliança) Total 5 0.65 3 0.47 6 1.23 20 2.62 15 2.37 21 4.29 0 0 0 0 1 0.20 5 0.65 7 1.11 3 0.61 5 0.65 3 0.47 3 0.61 2 0.26 0 0 1 0.20 4 0 2 2 1 1 0.52 0 0.26 0.26 0.13 0.13 4 1 2 2 2 3 0.63 0.16 0.32 0.32 0.32 0.47 2 0 1 2 0 0 0.41 0 0.20 0.41 0 0 763 100 632 100 486 100 Cuadro VI Expedientes resueltos en el ejercicio 2015 por tipo de resolución adoptada Prestación Incapacidad Temporal Intervenció n Quirúrgica Incapacidad Parcial Permanente Accidente Incapacidad Permanente Profesión Declarada Accidente Incapacidad Absoluta Favora ble a la entidad 303 89 % 93.23 84.76 Favora ble al reclam ante 20 Archivo 6.15 2 0.62 325 15 14.29 1 0.95 105 % % Total 0 0 0 0 0 0 0 16 100 0 0 0 0 16 6 100 0 0 0 0 6 7 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Accidente Incapacidad Absoluta Enfermedad Gran Invalidez Accidente Gran Inv. Enfermed Muerte por accidente Auxilio Fallecimient o AVAF Fallec. PJ Natalidad Nupcialidad P.Perman. IQ y Hospit. (Aliança) Total 20 95.24 1 4.76 0 0 21 1 100 0 0 0 0 1 2 66.67 1 33.33 0 0 3 3 100 0 0 0 0 3 0 0 1 100 0 0 1 1 50 1 50 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 441 90.74 42 8.64 3 0.62 486 3.3. Análisis de los motivos de reclamación Relación porcentual de los motivos principales de las reclamaciones planteadas, en relación con las diferentes prestaciones. En el primer cuadro estadístico se considera la disconformidad con la cuantía concedida con los restantes motivos de las reclamaciones originadas por una denegación, ya que creemos oportuno continuar con el criterio iniciado en el informe de ejercicios anteriores de empezar a tener en cuenta la importancia del descontento que puede originar en el asegurado también una concesión de prestación que no responda a sus expectativas. Cuadro VI Distribución de las reclamaciones, según la resolución del expediente, en cuanto a la concesión o no de la prestación. Prestación Incapacidad Temporal Intervención Quirúrgica Incapacidad Permanente Profesión Declarada Accidente Incapacidad Absoluta Total 325 105 16 6 Resolución anterior Aprobada Denegada 91 234 19 86 0 16 0 6 8 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Accidente Incapacidad Absoluta Enfermedad Gran Invalidez Accidente Gran Inv. Enfermed Muerte por accidente Auxilio Fallecimiento AVAF Natalidad Nupcialidad Totales 21 3 18 1 0 1 3 3 1 2 1 2 486 1 0 0 0 0 0 114 2 3 1 2 1 2 372 Las reclamaciones tienen diversas motivaciones, siendo la más frecuente la denegación de una determinada prestación o cobertura (76.54% del total de expedientes tramitados ante el DAA). En los siguientes cuadros y por los diferentes motivos de reclamación, tratamos de una manera diferenciada las distintas prestaciones que otorga la Mutualidad estableciendo de manera singular aquellos casos en los que la resolución del departamento ha sido favorable al reclamante. En la interpretación de los cuadros siguientes, hay que tener en cuenta los criterios seguidos para su realización: 1.- El número de motivos de reclamación excede el de expedientes, ya que hay expedientes con más de un motivo de denegación. 2.- El porcentaje se calcula sobre el número total de expedientes, no de motivos, porque el dato de interés es saber el número de reclamaciones a que ha dado lugar el motivo de denegación. 3.- En el caso de los cuadros referentes a incapacidad temporal por accidente e intervención quirúrgica por enfermedad, el segundo porcentaje se refiere al número de reclamaciones admitidas en relación con cada motivo de denegación, pues el dato de interés es saber el porcentaje en que no se ha mantenido el criterio adoptado en un principio por la Entidad. Cuadro VIII Motivos de reclamación de la prestación de Incapacidad Permanente Total para la Profesión Declarada derivada de Accidente En la prestación por Incapacidad Total para la profesión declarada ha habido un aumento en el número de reclamaciones con respecto a los años anteriores, tal y como se muestra en el siguiente resumen: 9 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Año 2013 12 Año 2014 10 Año 2015 13 En el siguiente cuadro podemos observar cuales han sido los motivos de las reclamaciones. Motivo reclamación Disconformidad con la valoración Fuera de cobertura de riesgo No origen accidental No incapacitante Patología previa / Inicio anterior Insuficiente acreditación Período carencial Prescripción Suspensión de derechos Infracción. Imprudencia temeraria No acreditación invalidez Otros Nº 0 1 6 0 6 0 0 0 0 0 3 0 % 0% 0.13% 46.15% 0% 46.15% 0% 0% 0% 0% 0% 23.08% 0% Cuadro IX Motivos de reclamación Incapacidad Parcial Permanente por Accidente En el ejercicio presente han descendido el número de reclamaciones por incapacidad parcial permanente por accidente a 0, tal y como se muestra en el siguiente cuadro resumen evolutivo. Año 2013 2 Año 2014 5 Motivo reclamación Disconformidad con la valoración Fuera de cobertura de riesgo No origen accidental No incapacitante Patología previa / Inicio anterior Insuficiente acreditación Período carencial Prescripción Suspensión de derechos Infracción. Imprudencia temeraria No acreditación invalidez Otros Año 2015 0 Nº 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 % 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 10 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Cuadro X Motivos de reclamación Incapacidad Absoluta por Accidente Esta prestación ha sido objeto de reclamación en 5 ocasiones, cuyos motivos fueron, el no haber justificado haber sufrido lesiones o pérdidas anatómicas o funcionales de carácter permanente, por tener antecedente patológico previo o por no tener su origen en un accidente. Habiéndose producido respecto de los años anteriores un aumento, tal y como muestra el cuadro resumen siguiente: Año 2013 5 Año 2014 4 Motivo reclamación Disconformidad con la valoración Fuera de cobertura de riesgo No origen accidental No incapacitante Patología previa / Inicio anterior Insuficiente acreditación Período carencial Prescripción Suspensión de derechos Infracción. Imprudencia temeraria No acreditación invalidez Otros Año 2015 5 Nº 0 1 1 0 3 0 0 0 0 0 2 0 % 0% 20% 20% 0% 60% 0% 0% 0% 0% 0% 40% 0% En todos los supuestos, la resolución fue ratificada por el Departamento de Atención al Asegurado. Cuadro XI Motivos de reclamación Muerte por Accidente En este ejercicio han disminuido las reclamaciones planteadas por Muerte por Accidente, pasando de 6 expedientes en el año 2013 a 2 en 2015 según cuadro evolutivo. Año 2013 6 Año 2014 3 Año 2015 2 11 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Motivo reclamación Nº Disconformidad con la valoración Fuera de cobertura de riesgo No origen accidental No incapacitante Patología previa / Inicio anterior Insuficiente acreditación Período carencial Prescripción Suspensión de derechos Infracción. Imprudencia temeraria No acreditación invalidez Otros 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 % sobre expediente s 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% Cuadro XII Motivos de reclamación Incapacidad Temporal por Accidente Se trata de la prestación más frecuente y con mayor tipología de motivos de denegación de las prestaciones, habiéndose producido respecto de los años anteriores un descenso, tal y como muestra el cuadro resumen siguiente: Año 2013 548 Año 2014 415 Año 2015 326 En el siguiente cuadro se reflejan los motivos de denegación empleados sobre los que ha existido reclamación, cuantía total de reclamaciones a las que dichos motivos han dado objeto, porcentaje sobre el total de reclamaciones de incapacidad temporal, casos en que han sido admitidas y porcentaje de admisión de la reclamación por cada motivo de denegación. Incapacidad Temporal por Accidente Motivo reclamación Disconformidad con la valoración Fuera de cobertura de riesgo No origen accidental. No incapacitante Patología previa / Inicio anterior Insuficiente acreditación Período carencial Prescripción Suspensión de derechos Nº 90 0 94 120 41 9 0 0 2 % sobre expedientes 27.61 0 28.83 36.81 12.57 2.76 0 0 0.61 Favorables % 4 0 2 9 4 1 0 0 0 4.45 0 2.13 7.5 9.75 11.11 0 0 0 12 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Infracción. Imprudencia temeraria No acreditación invalidez Otros 4 0 0 1.23 0 0 1 0 0 25 0 0 El objetivo de este análisis es visualizar la frecuencia de cada motivo de denegación en las reclamaciones efectuadas, así como su empleo en las denegaciones de la Entidad, calibrando si ha sido posible mantener el criterio o ha sido necesario variarlo. Cuadro XIV Motivos de reclamación Intervención Quirúrgica Finalmente, reflejaremos en un cuadro los motivos referentes a los expedientes de intervenciones quirúrgicas, de manera similar y con los mismos criterios seguidos en el cuadro comparativo anterior, habiéndose producido igualmente un descenso respecto de años anteriores. Año 2013 199 Año 2014 130 Año 2015 99 El cuadro contempla el articulado con los distintos motivos de denegación a que da origen cada uno. Intervención Quirúrgica Motivo reclamación Nº 17 % sobre expedientes 17.17 Favorable s 6 Disconformidad con la valoración Inicio anterior No requisitos Reintervención / Exploratoria Período carencial Origen accidental Otros % 35.30 21 32 12 0 9 10 21.21 32.32 12.12 0 9.09 10.10 3 3 2 0 0 2 9.37 9.37 16.67 0 0 20 Conclusiones estadísticas: De conformidad con lo expuesto, se desprende que se mantienen las principales causas de reclamación por parte de los asegurados, si bien se ha producido una ligera disminución de las resoluciones favorables al mismo por falta de acreditación de los requisitos necesarios para la obtención de la prestación o cobertura denegada. 13 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Cuadro XIV Evolución anual de las resoluciones favorables al reclamante Total Expedientes tramitados Expedientes favorables al asegurado Porcentajes % 2013 810 2014 598 2015 465 78 53 40 9.63% 8.86% 8.60% 3.4. Análisis de los motivos de inadmisión Cuadro XV Motivos de inadmisión Motivo Resolución anterior del mismo expediente Carecer de legitimación Transcurso del plazo para reclamar Otros Total Número 13 % 56.52 1 8 4.35 34.78 1 23 4.35 100% Los escritos no admitidos a trámite son todos aquellos que no cumplían los requisitos formales o de competencia establecidos por la normativa aplicable y que se recogen en el artículo 24 del Reglamento del Departamento de Atención al Asegurado. Aun cuando un expediente iniciado adolezca de algún requisito que podría provocar la inadmisión automática del mismo, desde el DAA se procede, tras el examen del posible motivo de inadmisión, a la solicitud de la oportuna subsanación o concesión de trámite de alegaciones por diez días, produciéndose la oportuna finalización del expediente siempre por resolución expresa. 4. QUEJAS En el ejercicio 2015 se han atendido 154 quejas, sobre cuestiones muy distintas. Respecto de los motivos de queja, resulta muy difícil establecer una tipología u objeto común a las quejas planteadas, dado que se trata de un 14 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA mecanismo empleado por los asegurados para la manifestación de su descontento ante la actuación de la Entidad. No obstante lo anterior, hemos agrupado los distintos motivos de queja tal y como se refleja en el cuadro siguiente. Cuadro XVI Motivos de quejas Motivo queja Cobertura Disconformidad denegación Disconformidad valoración Gestión contratos / Información Documentación Aumento de prima/ Recibos / Copagos Gestión baja / Reactivación Otros Total Nº 63 0 1 24 3 11 31 21 154 % 40.91 0 0.65 15.58 1.95 7.14 20.13 13.64 100% 5. CRITERIOS GENERALES CONTENIDOS EN LAS RESOLUCIONES Siguiendo la línea marcada en anteriores ejercicios, los criterios de las resoluciones responden a tres principios fundamentales, presentes en toda la actuación del Departamento de Atención al Asegurado. 1º. Principio de beneficio al asegurado: principio presente en nuestro Ordenamiento jurídico en aras a la aplicación de los criterios de defensa del consumidor que exige la legislación reguladora de los departamentos de atención al cliente regulados mediante la Orden ECO/734. . 2º. Principio de carga de la prueba. Este principio obliga a las partes a probar lo que se trata de afirmar. La mera afirmación de hechos por parte del asegurado no ha de suponer la aprobación inmediata de las prestaciones sino que el asegurado tiene el deber de aportar, en su propio beneficio, documentación suficiente que acredite sus pretensiones. 3º. Principio de seguridad jurídica. Se ha mantenido un criterio de actuación en una doble vertiente, tanto en resolver de forma idéntica situaciones similares como en tratar de sostener una independencia de criterio que permitiera efectuar una objetiva valoración de la decisión adoptada por la Entidad. 15 INFORME ANUAL 2015 – Departamento de atención al asegurado MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA Fdo. Norma María Padín Martín Titular del Departamento de Atención al Asegurado 16
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