Certificado Médico Este certificado es obligatorio presentar para correr tanto el III Ultra de Gredos (82Km) como el III Medio Ultra de Gredos (53km.). Este certificado médico debe ser rellenado con fecha y firma del médico, quien aplicará también su sello e indicará su número de colegiado. Este certificado tiene una validez de 6 meses y debe ser reenviado ANTES DEL 31 DE AGOSTO DE 2016. En caso de no recibir el certificado médico en la fecha mencionada, la inscripción será anulada sin derecho a reembolso. Datos del corredor Nombre: ………………………………………. Apellidos:……………………………………………………………………….. D.N.I. ……………………………………………. Fecha de nacimiento ____ /____ /________ Carrera en la que participará:…………………………………………………… Dorsal asignado:……………………. Firma del corredor: Datos del médico colegiado Este certificado tiene que ser válido para participar en el Ultra de Gredos (82Km) y Medio Ultra de Gredos (53Km), que se celebrara el día 1 de octubre de 2016. Nombre: ………………………………………. Apellidos:……………………………………………………………………….. Nº de colegiado ……………………………………………. Fecha ____ /____ /________ Certifico que el corredor cuyos datos figuran en este documento no presenta ningún impedimento físico, enfermedad, ni cualquier otra contraindicación que le impida realizar carreras de montaña de larga distancia. Firma y sello del médico: * Una vez rellenado adjuntar y enviar en el apartado habilitado en la web de la inscripción. 1 y 2 de octubre de 2016 Candeleda (Ávila) www.UltraTrailGredos.com / [email protected]
© Copyright 2024