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FORMATO DE ELECCION DEL REGIMEN PENSIONARIO
I. DATOS DEL TRABAJADOR:
1. APELLIDO PATERNO:
2. APELLIDO MATERNO:
3. NOMBRES:
4. TIPO DE DOCUMENTO:
5. SEXO
6. FECHA DE NACIMIENTO
7. DOMICILIO
DNI
Carné de extranjería
Pasaporte
Otro
F
M
Dia
Avenida
Calle
Mes
Jirón
Año
Otros:
Distrito
Provincia
Departamento
EMAIL PERSONAL
TELEFONO FIJO:
EMAIL PERSONAL (Alternativo)
CELULAR:
II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
1. NOMBRE O RAZON SOCIAL:
2. Nº DE RUC:
3. DEPARTAMENTO DE DOMICILIO FISCAL:
III. DATOS DEL VINCULO LABORAL
1. FECHA DE INICIO DE LA RELACION LABORAL:
2. REMUNERACION:
Día
Mes
Año
IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO
1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP)
2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES
Firma del trabajador:
Ayacucho, …………. de
…………………………………………….
de 201…..
Gobierno
___Regional
____de
__Ayacucho
_________________________________________________________Dirección
_____Regional
_____de_Salud
___de_Ayacucho
Gerencia Regional de Desarrollo Social
DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS
YO,…...................................................................................................................... de
Profesión............................................................................................... egresado (a) de
la Universidad ......................................................................................................... con
Colegiatura N°...................... identificado (a) con DNI
documento
(en caso de extranjeros)
N°…............................. u otro
..................................................................domiciliado (a)
en ................................................................................................................del Distrito
de ............................................ Provincia de.......................................Departamento
de.....................
Declaro bajo juramento, NO HABER REALIZADO, NI ESTAR REALIZANDO EL SERUMS en
ningún establecimiento del Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las FFAA y PNP o
Institución alguna.
Declaro que soy conocedor (a) de las responsabilidades en que incurriría en el supuesto
que mi declaración no sea cierta (Artículo IV (1.7) de la Ley N° 27444.
Ayacucho,............ de........................................ 201__.
Firma-------------------------------------------------N y A _________________________
DNI Nº:________________
Teléfono fijo: ____________________
Celular: ____________________
HUELLA:
DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHO HABIENTES
I.
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
……………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO
………………
…………………………………..
DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirón, avenida, pasaje, urbanización, distrito,
otros)
…………………………………………………………DISTRITO…………………………………….
II.
DATOS LABORALES
DIRECCION, OFICINA, ESTABLECIMIENTO ……………………………….……………………..
INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRA (DE SER EL CASO)
D. LEY 20530
(
)
D. LEY 19990 - ONP
(
)
D. LEY 25897 – AFP (
)
UNION VIDA
(
)
HORIZONTE
(
)
PRIMA
(
)
……………..
(
)
SI ESTA AFILIADO EN UNA AFP, INDICAR:
PROFUTURO
INTEGRA
III.
(
)
(
)
DATOS DEL (LA) CONYUGE
APELLIDOS Y NOMBRES
……………………………………………
DNI
………………
FECHA DE NACIMIENTO
…………………………………..
DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirón, avenida, pasaje, urbanización, distrito,
otros)
……………………………………………………DISTRITO……………………………………….
(Adjuntar copia ampliada del documento nacional de identidad DNI, legible)
IV.
DATOS DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AÑOS)
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
……………………………………………
………………
…………………………………..
……………………………………………
………………
…………………………………..
……………………………………………
………………
…………………………………..
……………………………………………
………………
…………………………………..
……………………………………………
………………
(Adjuntar copia de carné autogenerado (ampliada y legible)
AYACUCHO, ……. DE ………………………. DE 20106
…………………………………..
………………………….
FIRMA DEL DECLARANTE
Dirección Regional de Salud de Ayacucho
Gobierno Regional de Ayacucho
Gerencia Regional de Desarrollo Social
_________________________________________________________________________________
DECLARACIÓN JURADA DE HABILIDAD LABORAL
(Solo en el caso de NO ser nombrado o contratado, pagado a través de Planilla Única de
Haberes, en alguna entidad del Estado)
Yo , ……………….................................................. ............................................... de
(Apellidos y Nombres)
profesión
...................................................................................... egresado (a) de
la Universidad ......................................................................................................... con
Colegiatura N° …................ identificado (a) con DNI N° …...................Domiciliado (a) en
……………………..................................................................................... del distrito de
........................................ provincia de .............................. y departamento de …………..
Declaro bajo juramento, NO LABORAR actualmente en alguna entidad del Estado.
Declaro que soy conocedor (a) de las responsabilidades en que incurriría en el supuesto
que mi declaración no sea cierta (Artículo IV (1.7) de la Ley N° 27444.
Ayacucho, ............ de ........................................ 201__.
Firma-------------------------------------------------N y A _________________________
DNI Nº:________________
Teléfono fijo: ____________________
Celular: ____________________
HUELLA: